Судебно-медицинская экспертиза при установлении беременности

Реферат

«Судебно-медицинская экспертиза при установлении беременности»

1. Установление беременности

Судебно-медицинский эксперт в своей практике сталкивается с необходимостью установления или исключения беременности в ряде случаев: при освобождении заявляющих о беременности женщин от принудительных физических работ, в делах об отцовстве, при нанесении женщине повреждений (прерывание беременности в результате травмы относится к тяжким повреждениям), при подозрении на неосознанную или воображаемую беременность, при симуляции беременности и др.

Подобного рода освидетельствования женщин производятся обычно на амбулаторном судебно-медицинском приеме; при этом используются материалы данного дела, различные медицинские документы (карты консультаций, справки лечебных учреждений и т.п.), показания свидетельствуемой. К последним, однако, следует относиться с осторожностью. Заключение судебно-медицинского эксперта, в основном, должно быть построено на строго объективных данных, т.е. на имеющихся признаках беременности и результатах лабораторных исследований.

Установление факта и срока беременности, в особенности в первые ее месяцы, представляет иногда серьезные затруднения.

Одним из важных признаков беременности является прекращение менструации. При расспросе свидетельствуемой здесь следует иметь в виду, что прекращение менструации возможно и без наступления беременности, вследствие различных болезненных состояний; с другой стороны, беременность может произойти и у девушек, еще не менструировавших (появление овуляции и зачатия до начала месячных). Необходимо учитывать также и возможность систематических кровяных выделений при некоторых патологических состояниях во время беременности, как бы симулирующих менструацию; подобные кровянистые выделения наблюдались в течение 5- 6 месяцев и даже (правда, весьма редко) на протяжении всей беременности. Наконец, нужно иметь в виду возможность симуляции менструации с целью сокрытия от близких наступившей беременности.

Наибольшее значение при определении беременности и ее сроков имеет состояние матки: ее консистенция и величина. Уже на 2-м месяце беременности при бимануальном исследовании обычно удается отметить размягчение шейки матки у места ее соединения с телом; создается впечатление, что прощупывается два отдельных, не связанных между собою плотных участка матки: нижний (шейка) - неподвижный, верхний (тело) - легко подвергающийся баллотированию, подвижный (признак Гегара). Кроме того, наряду с заметным уже увеличением устанавливается некоторая неправильность, асимметричность очертания тела матки и изменение ее консистенции в отдельных местах: в месте прикрепления плодного яйца стенка матки выпячивается и становится мягче (признак Пискачека).

При дальнейшем развитии беременности происходит увеличение размеров матки. Так, на 4-м месяце беременности дно матки прощупывается на 2-3 пальца выше лонного сочленения, на 5-м - между лобком и пупком, на 6-м - на уровне пупка, на 7-м - на 2-3 поперечных пальца выше пупка, на 8-м- между пупком и мечевидным отростком грудины, на 9-м - у мечевидного отростка и на 10-м - опускается до уровня 8-го месяца, причем пупок к этому времени резко выпячен.

Одновременно с увеличением размеров матки уже в первые месяцы беременности наблюдаются и другие изменения: набухание грудных желез, выделение из сосков молозива (при сдавливании их), выступание и пигментация сосков и пигментация околососковых кружков, пигментация срединной линии живота, отечность наружных половых органов и пр. Однако указанные изменения могут рассматриваться лишь как второстепенные признаки беременности; они не являются достоверными и наблюдаются в ряде случаев и у небеременных женщин.

Во второй половине беременности женщина начинает ощущать движения плода; при объективном исследовании можно прощупать отдельные части плода и при аускультации выслушать его сердцебиение.

Таким образом, если во второй половине беременности определить наличие и срок ее при амбулаторном освидетельствовании, как правило, не представляет особых затруднений, то в первые месяцы ответить на данный вопрос не всегда легко. Трудность заключается в том, что увеличение размеров матки, а в первой половине беременности это важнейший и основной признак, может вызываться и другими причинами (воспалительные процессы, опухоли и т. п.). Известны случаи диагностических ошибок, допускаемых даже опытными врачами-акушерами.

Возможность беременности женщины, конечно, всегда следует иметь в виду, даже и в таких редких случаях, когда ранее рожавшая женщина не заявляет о своей беременности. В сомнительных случаях нельзя ограничиваться амбулаторным осмотром женщины. Ее необходимо подвергнуть стационарному наблюдению и произвести соответствующие лабораторные исследования. Иногда прибегают к рентгеновскому исследованию (при этом методе беременность может быть определена, однако, лишь на 4-м месяце).

Для диагностики ранних сроков беременности прибегают к биологическим методам, основанным на том, что в организме женщины уже с первых суток образуется большое количество хорионического гонадотропина, выделяемого с мочой (реакции Ашгейм-Цондека, Фридмана, Галли-Майнини).

Реакция Ашгейм-Цондека (с белыми мышами) и Фридмана (с крольчихами) состоят в том, что при инъекции этим животным мочи беременной в яичниках появляются кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов (созревание фолликул).

В настоящее время наиболее рациональной и простой следует признать сперматурическую реакцию, описанную Галли-Майнини в 1947 г. Суть ее заключается в том, что под влиянием инъекции мочи беременной женщины лягушкам-самцам в клоаку последних выбрасываются сперматозоиды. Эта реакция, поданным большинства авторов, дает правильный результат в 95-96% (уже через 2-4 ч после инъекции, а иногда и гораздо раньше - через 15-20 мин); техника ее проста, стоимость сравнительно низкая. В акушерских клиниках сперматурическая реакция нашла широкое применение. Ее следует рекомендовать и при производстве судебно-медицинской экспертизы для определения или исключения факта беременности.

К.И. Хижнякова предложила устанавливать сроки беременности и бывших родов на основании морфологического состава секрета молочных желез.

Молочная железа на протяжении жизни женщины продуцирует секрет, морфологический состав которого отличается особенностями, зависящими от секреторной функции в разные периоды. Он содержит жировые шарики и эпителиальные клетки, а также в небольшом количестве элементы белой крови (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты).

Методика исследования: несколько капель секрета молочной железы помещают на обезжиренное предметное стекло и приготавливают мазки; после высушивания их фиксируют в метиловом спирте и окрашивают краской Май-Грюнвальда. Затем краску смывают дистиллированной водой и красят азурэозином по Романовскому; после этого промывают дистиллированной водой и заключают в канадский бальзам.

При 2-3-месячной беременности в секрете преобладают эпителиальные пенистые клетки, в небольшом количестве содержатся свободные шарики жира, сегментно-ядерные лейкоциты, мелкие эпителиальные клетки и свободные ядра.

С увеличением срока беременности возрастает количество жировых включений. При 5-6-месячной беременности становится больше эпителиальных клеток, встречаются единичные гигантские базофильные клетки, число которых к концу беременности возрастает; среди большого количества жировых шариков видны обломки разрушающихся ядер.

Первые 3-7 дней после начала кормления еще есть небольшое количество эпителиальных клеток, лейкоцитов, голых ядер и их обломков. В последующие дни в молоке остаются только шарики жира. К окончанию кормления количество их значительно уменьшается.

Беременность наступает обычно у молодых женщин. После 40- 45 лет она встречается редко, после 50 лет - как исключение. Из литературных данных известны случаи родов в 59 лет и в 62 года. Очень редки случаи беременности у девочек в 10 лет и ранее.

Продолжительность беременности принято считать равной 280 дням (40 недель, 10 лунных месяцев). Однако в среднем беременность продолжается 273-274 дня. Известны случаи беременности, продолжающейся 300,306,311 и более дней. Я- Л. Лейбович упоминает о беременности длившейся год (365 дней). При переношенной беременности рост плода продолжается. Если длина доношенного зрелого плода в среднем равна 48-52 см, то в случаях переношенной беременности длина плода достигает 56-58 см (иногда свыше 60 см). Роды затяжные, обычно сопровождаются значительными разрывами промежности, ребенок нередко рождается в асфиксии или мертвым. При ознакомлении с историей родов диагностика переношенной беременности не представляет затруднений.

Мы считаем не убедительными сообщения отдельных зарубежных авторов (Поспен, Крениг, Керер и др.) о случаях беременности, продолжавшейся значительно менее обычного срока (210 и даже 200 дней), в то время как у родившихся детей наблюдались будто бы признаки доношенности и зрелости. Следует отметить возможность подобных выводов с целью извлечения определенной материальной выгоды (например, при утверждении ребенка в правах наследства), ибо в капиталистических странах судебно-медицинская экспертиза, как правило, носит частный характер.

Зачатие происходит в определенный период менструального цикла, а именно - в период овуляции, протекающей чаще всего между 12-м и 16-м днями менструального цикла. Учитывая, что не оплодотворенная женская половая клетка погибает в течение нескольких часов, тогда как сперматозоиды, попадая в женские половые органы, сохраняют свою оплодотворяющую способность до 48 ч, считают, что зачатие может происходить между 12-м и 19-днем, реже - между 12-м и 22-м днем менструального цикла. Применяемые в судебно-медицинской практике подобного рода вычисления при определении срока зачатия часто дают точный результат.

Несколько слов о некоторых аномалиях беременности. Как известно, при пузырных заносах происходит настолько резкое кистевидное разрастание ворсинок хориона, что размер матки значительно увеличивается, и срок беременности может казаться гораздо большим, чем на самом деле. При пузырном заносе, при 3-месячной, например, беременности, дно матки может прощупываться на уровне пупка или даже несколько выше; живот заметно увеличен. Однако резкое исхудание женщины, частые рвоты дают в таких случаях повод для направления ее на стационарное обследование. Обычно пузырный занос заканчивается выкидышем.

При внематочной (трубной) беременности может произойти разрыв трубы с последующим обильным внутренним кровотечением, ведущим, если своевременно не оказана помощь, к смерти. Такие случаи подлежат судебно-медицинскому исследованию.

Весьма интересным является вопрос о возможности неосознаваемой беременности вплоть до наступления родов. Некоторые авторы такую возможность исключают. Мы полагаем, основываясь на случаях из нашей практики, что при известных обстоятельствах женщина может до самых родов не считать себя беременной.

Весьма редки случаи так называемой воображаемой беременности, когда женщины, страдающие тяжелой формой истерии, но очень желающие иметь ребенка или, наоборот, боящиеся беременности, считают себя беременными. Несмотря на отрицательные результаты врачебных исследований, они продолжают посещать врачей и подавать на них жалобы за небрежное отношение к своим обязанностям и т.п. Бывают и случаи симуляции беременности.

2. Установление аборта

В СССР аборт имеют право производить только врачи в лечебных учреждениях. Если аборт производится с нарушением указанного положения, то он рассматривается как уголовное преступление. Отягощающими обстоятельствами незаконного аборта являются: производство аборта лицом, не имеющим специального медицинского образования, а также случаи, когда аборт вызвал длительное расстройство здоровья или смерть.

После криминального аборта, который, как правило, производят вне больничного учреждения, женщину нередко доставляют в больницу. Диагноз устанавливают на основании кровянистых выделений из половых органов, в которых иногда можно найти остатки плодных оболочек, ворсинки хориона или плаценты, а также по состоянию матки (увеличение ее размеров и раскрытие наружного зева) и другим дополнительным признакам бывшей беременности (выделение молозива при сдавливании грудных желез, пигментация сосков и околососковых кружков и пр.). Кровянистые выделения следует подвергнуть химическому исследованию - в них можно установить наличие веществ, введенных в матку: йода, марганца, скипидара и др. (О.А. Грищенко).

Если аборт произведен в первые два месяца беременности, то половые органы через 1-2 недели возвращаются к норме и определить аборт не представляется возможным.

Женщина, поступающая после криминального аборта в лечебное учреждение, обычно заявляет, что у нее произошел самопроизвольный выкидыш, после того как она упала или подняла тяжелый предмет. Однако при указанных условиях у здоровой женщины самопроизвольный выкидыш не может произойти, так как беременная матка, в особенности в первые месяцы беременности, хорошо переносит даже значительную травму. Самопроизвольный аборт может иметь место при наличии патологии - воспалительных процессах женские половых органов, резко неправильных положениях матки, резус конфликте, сифилисе (так называемые привычные выкидыши), при острых инфекционных заболеваниях, болезнях почек, декомпенсированных пороках сердца и т.п., которые устанавливают как при освидетельствовании женщины, так и на основании медицинских документов.

Искусственный аборт можно установить в случаях, когда на шейке матки или во влагалище заметны механические повреждения или ожоги от применения различных раздражающих веществ. Криминальный аборт производят механическими способами и путем принятия внутрь средств, оказывающих общее действие на организм и иногда ведущих к гибели плода (препараты спорыньи, хинин, пахикарпин и т.д.).

Механическими способами аборт производят путем выскабливания соответствующими медицинскими инструментами, а также путем введения через предварительно расширенный канал шейки матки бужей, проволоки, вязальных спиц, деревянных палочек или впрыскиванием различных раздражающих веществ (йода, мыльной пены, раствора соды, скипидара, керосина и др.).

В результате применения указанных механических способов нередко наступают тяжелые болезненные расстройства, которые могут привести к смертельному исходу (шок, прободение матки, перитонит, кровотечение, сепсис, воздушная эмболия и др.).

При судебно-медицинском исследовании трупа женщины, погибшей в результате аборта, обнаруживаются признаки бывшей беременности: выделение молозива при сдавливании грудных желез, пигментация сосков и околососковых кружков и пр., при вскрытии-увеличение матки, желтое тело беременности в одном из яичников, а в полости матки - отсутствие плода или наличие лишь его частей, кусочков плодных оболочек и кровянистых сгустков. На внутренней стенке матки обычно имеется плацентарная кругловатая площадка с неровной шероховатой поверхностью, пронизанная сгустками крови. Наружный зев и канал шейки расширены. Нарушение беременности в подобных случаях не вызывает сомнений.

При вскрытии трупа часто устанавливают и причину смерти: прободение матки с явлениями перитонита или обильная кровопотеря (резкое малокровие, пятна П.А. Минакова), сепсис (гнойные налеты в полости матки, гной в фаллопиевых трубах, резко увеличенная селезенка, дающая при разрезе обильный соскоб пульпы, множество мелких кровоизлияний во внутренних органах).

Если нет изменений и повреждений в области половых органов или они незначительны (ссадины, кровоподтеки, надрывы в области влагалища, наружного зева или шейки матки), следует иметь в виду возможность смерти от шока или воздушной эмболии. В этом случае всегда следует провести тщательное исследование на содержание воздуха в сердце (водяная проба), а также осмотреть вены, отходящие от матки, и нижнюю полую вену. Смерть от шока наступает обычно на месте производства аборта.

Большое значение для выявления криминального аборта имеет осмотр места происшествия.

Если причину смерти при исследовании трупа в случаях производства аборта нельзя установить, необходимо направить внутренние органы трупа в судебно-химическую лабораторию для установления возможности отравления.

Криминальный аборт обычно производится посторонним лицом, однако может выполняться и самой беременной.

На чердаке был обнаружен труп молодой женщины, лежащей на спине, лицом кверху, с резко разведенными ногами и вздернутой кверху юбкой. Рядом стоял таз, наполненный мыльной пеной. Расплесканной пены на полу не было видно. Возле таза лежала чистая спринцовка. По-видимому, мыльная пена была приготовлена для производства аборта, но не была употреблена. При тщательном осмотре на расстоянии около метра от трупа на полу была обнаружена небольшая палочка, на конце которой имелся мазок крови. При вскрытии в области наружного зева шейки матки была небольшая ссадина. Других повреждений не обнаружено. Нужно полагать, что палочка вводилась в начальную часть шейного канала. В этот момент наступил шок (палочка была отброшена), а затем и смерть.

3. Бывшие роды

Иногда бывают случаи экспертиз по поводу установления бывших родов. Если роды произошли недавно, то грудные железы резко набухшие, соски и околососковые кружки значительно пигментированы. При надавливании в первые два дня выделяется молозиво, с третьего дня - молоко. Если женщина не кормит, к 4-6-й неделям секреция молока прекращается. Покровы живота после родов вялые, на них видны синеватого цвета овальные рубцы беременных. Непосредственно после родов вход в матку широко открыт, шейка сглажена. К концу первого дня после родов начинается формирование шейки матки. Дня через три шеечный канал пропускает 1-2 пальца, на 10-12-й день внутренний зев уже закрытый. Через 4-6 недель шейка матки восстановлена полностью. Наружный зев вместо небольшой щели имеет вид широкой поперечной щели с неровностями от бывших разрывов. От девственной плевы остаются лишь миртовидные сосочки.

Непосредственно после родов дно матки прощупывается на 2- 3 пальца ниже пупка. К концу первого дня - на уровне пупка, так как матка приобретает нормальный тонус. В последующие дни высота стояния матки ежедневно уменьшается на один палец. На второй неделе после родов вся матка находится в тазу.

В первые 2-3 дня после родов лохии кровянистые, с 3-го по 6-й день - мутно-кровянистые: на 8-9-й день - гнойные, постепенно переходят в слизистые. Через 4 недели лохии прекращаются.

Используя указанные данные, можно установить время родов, причем до 2-х недель - сравнительно точно. После этого срока точность определения давности родов уменьшается. Впоследствии можно лишь отметить, что свидетельствуемая женщина рожала (рубцы беременных беловато-серебристого цвета, остатки девственной плевы - миртовидные сосочки, характерные особенности наружного зева матки), однако когда именно произошли роды (несколько месяцев или лет тому назад) установить уже нельзя.

Следует отметить, что судебно-медицинскую экспертизу по поводу беременности, аборта, бывших родов, способности к половой жизни желательно проводить с участием специалистов-консультантов.