Классификация смерти

Реферат

«Классификация смерти. Смерть скоропостижная»

Классификация смерти. Согласно официальной судебно-медицинской классификации различают два вида смерти: насильственный и ненасильственный.

Насильственная смерть наступает в результате того или иного повреждения (травмы) и может быть определена как травматическая. Смерть ненасильственная наступает вследствие какого-либо заболевания, не связана с травмой.

Травматическая смерть разделяется на 3 рода: убийство, самоубийство и несчастный случай.

Убийство -- лишение жизни одним человеком другого. При самоубийстве человек сам себя лишает жизни. При несчастном случае смерть наступает от различных случайных обстоятельств.

Судебно-медицинский эксперт, исследуя труп, должен установить вид смерти. Если смерть была травматическая, то эксперт -- в случаях, когда в его распоряжении имеется достаточно данных, -- отмечает ее род. Это его основная и крайне важная задача, так как часто именно от заключения эксперта зависит весь ход следственного процесса, а нередко и раскрытие преступления.

Некоторые теоретики-юристы указывали, что установление рода насильственной смерти не может входить в компетенцию судебных медиков, поскольку с их точки зрения «убийство» -- понятие не медицинское, а юридическое, правовое, которое должно определяться представителями судебно-следственных органов. Такое мнение основывалось на указании, имеющемся в нашем уголовном праве, что убийство -- «противоправное, умышленное или неосторожное лишение жизни другого человека». Эта формулировка может быть отнесена только к убийству, наказуемому законом. Убийство может быть не только противоправным, но и не противоправным.

В. И. Ленин в своей книге «Детская болезнь «левизны» в коммунизме» пишет: «Бывают случаи убийства, когда очень нелегко решить, было ли это вполне справедливое и даже обязательное убийство (например, необходимая оборона) или непростительная небрежность или даже тонко проведенный коварный план».

Противоправность убийства устанавливается юристами, судебные медики на основании строго научных сведений и данных практического опыта высказывают свое авторитетное мнение о роде насильственной смерти, в том числе и об убийстве. По этому поводу и было выпущено циркулярное письмо Главного судебно-медицинского эксперта МЗ СССР № 306 от 29/V 1956 г.

В методическом письме от 8/VIII 1958 г. Прокуратура СССР указала, что «эксперт имеет возможность на основании данных медицинского исследования высказать свое мнение и о том, имело ли место убийство, самоубийство или несчастный случай».

Скоропостижная смерть. Смерть нетравматическая, казалось бы, не должна подлежать судебно-медицинскому исследованию, так как трупы лиц, умерших от болезни, вскрываются патологоанатомами, однако судебно-медицинскому эксперту почти в 50% секций приходится констатировать на вскрытии именно нетравматическую смерть. Это бывает тогда, когда грозные болезненные симптомы проявляются внезапно и неожиданно, среди кажущегося благополучия и ведут к смертельному исходу, когда причина смерти непонятна, а обстоятельства, предшествовавшие смерти, часто подозрительны на возможность причинения здесь насилия. В таких случаях лишь после судебно-медицинского вскрытия трупа выявляется нетравматический характер смерти, наступившей от протекавшего скрыто заболевания. Смерть, наступающая неожиданно, обычно довольно быстро, подозрительна на травматическую, называется скоропостижной.

Какие же болезненные процессы могут вызвать скоропостижную смерть?

В 60--70% всех случаев скоропостижной смерти основной причиной ее являются заболевания сердца и сосудов. Эти заболевания наиболее часто носят длительный, хронический характер, нередко протекают без особых симптомов и прогрессируют постепенно.

Остановимся сначала на заболеваниях сердца, которые могут повести к скоропостижной смерти. Сюда следует отнести хронический слипчивый перикардит, патологические изменения в коронарных сосудах, миокардиты, гипертоническую болезнь, ожирение сердца, эндокардиты и пороки клапанов.

Хронический слипчивый перикардит. При хроническом слипчивом перикардите констатируется сращение внутренней поверхности сердечной сумки с эпикардом, выстилающим наружную поверхность сердца, которое возникает после перенесенных острых воспалительных явлений. Вскрытие сердечной сумки нередко затруднено вследствие значительной облитерации ее полости. Сердце представляется гипертрофированным, соединительная ткань прорастает в глубь миокарда. Наиболее неблагоприятно приращение сердца к диафрагмальной стороне сердечной сумки, так как в этих случаях при каждом своем сокращении сердце стеснено не только приросшей к нему сердечной сумкой, но и диафрагмой. Нагрузка в таких случаях на сердце чрезвычайно значительна. При усилении деятельности сердца в результате физического перенапряжения, алкогольной интоксикации, эмоций и т. п. может возникнуть резкое нарушение и ослабление его функций, которое и может привести к смерти.

Изменения в коронарных сосудах и инфаркт миокарда. В патогенезе скоропостижной смерти при заболеваниях сердца особое значение имеют изменения, происходящие в коронарных сосудах. При выраженных сужениях их в результате внезапно наступающего ангиоспазма, чаще на базе атеросклеротического процесса или при эмболии, значительно уменьшается поступление крови, а следовательно, ухудшается питание сердечных тканей, ведущее к резкому ослаблению деятельности сердца, что может привести к внезапной его остановке.

Обычно сужение просвета коронарных сосудов имеет место при выраженном их склерозе, когда внутренняя стенка сосудов прорастает беловатыми или желтоватыми плотными атеросклеротическими бляшками, иногда достигающими консистенции кости. При этом в просвет сосуда часто не проходит желобоватый зонд, с трудом удается провести тонкий, пуговчатый зонд, а в отдельных случаях и он проходит лишь частично.

Следует иметь в виду, что спазм коронарных сосудов может наступить и тогда, когда атеросклеротический процесс в них выражен весьма слабо (извилистость сосудов, единичные мелкие бляшки).

Как показатель бывшего ангиоспазма или резкого нарушения питания отдельных участков сердечной мышцы в ней могут обнаруживаться небольшие (диаметром 1--2 см, реже больших размеров) участки инфаркта.

Если просвет какой-либо веточки коронарного сосуда закрывается полностью (эмбол, тромб, атеросклеротическая бляшка) и кровь не поступает к определенному участку сердечной стенки, то этот участок, лишенный питания, прорастает соединительной тканью, постепенно истончается, иногда выпячивается кнаружи (аневризма сердца) и при усиленной сердечной деятельности может разорваться. Тогда кровь из полости сердца изливается в сердечную сумку, тампонирует ее, свертывается, сплошной сгусток крови обволакивает сердце, и оно останавливается.

Чаще всего разрывы сердечной стенки отмечаются в области левого желудочка (более мощная мышца и более сильные сокращения). Они имеют обычно неправильно-линейную форму, с кровоподтечными, неровными краями, длиною до 1--2 см, иногда больше. Разрыв сердца может произойти и при наличии обширного инфаркта миокарда, пронизывающего всю толщу сердечной стенки.

Обширные инфаркты миокарда, особенно локализующиеся в местах, где находятся нервные узлы, регулирующие автоматическую работу сердца, могут привести к смерти и без разрыва сердца.

Миокардит. Острый миокардит крайне редко ведет к скоропостижной смерти, так как обычно вызывает болезненные ощущения, которые заставляют больного обращаться к врачам, и диагноз заболевания устанавливается клинически. Такие случаи, как правило, при смертельных исходах исследуются патологоанатомами, а не судебными медиками. К скоропостижной смерти наиболее часто ведет хронический миокардит, при котором в сердечной мышце обнаруживаются многочисленные сероватые прослойки соединительной, рубцовой ткани. Такая мышца плотновата на ощупь.

Эти изменения могут наступать не только в результате воспалительного процесса в миокарде, но и в связи с развитием коронаро- и кардиосклероза.

Указанные поражения наиболее опасны, когда они находятся в межжелудочковой перегородке. Импульсы, ведущие к сокращению сердца, возникают в синусно-предсердном узле, расположенном в стенке правого предсердия между правым ушком и V. cava superior, и передаются в предсердно-желудочковый узел, находящийся в стенке правого предсердия близ основания трехстворчатого клапана. Отсюда импульсы идут к сердечной мышце по пучку Гиса, проходящему в межжелудочковой перегородке, где он делится на правую и левую ножки, которые идут в стенки соименных желудочков. Патологические изменения в этих местах могут вызвать блокаду сердца, когда прерывается или прекращается передача импульсов, и желудочки начинают сокращаться самостоятельно и реже, чем предсердия. В подобных случаях без своевременной медицинской помощи наступают явления острой сердечной недостаточности и смерть.

Гипертоническая болезнь характеризуется стойким повышением кровяного давления. Спазм артерий может привести к резкому нарушению кровообращения в головном мозгу, сердце и обусловить скоропостижную смерть в результате кровоизлияния в мозг, острой сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда.

Скоропостижная смерть от гипертонической болезни может наступить в любом ее периоде. Следует обязательно проводить микроскопическое исследование внутренних органов. При этом находят: гипертрофию левого желудочка сердца, утолщение папиллярных и трабекулярных мышц, утолщение эндокарда, атрофию и жировую дегенерацию сердечной мышцы, сморщенную мелкозернистую почку, множественные очаги некрозов в сосудах и пр.

Ожирение сердца. Ожирение сердца (жировая его инфильтрация) может быть весьма значительным и сильно отягощать его работу, в особенности если оно выражено в области правого желудочка, менее мощного по сравнению с левым. При этом работа правого желудочка заметно ослабляется. В результате получается застой крови в малом круге кровообращения. Если к тому же экскурсии легких неполноценны, что может иметь место, когда они сращены с пристеночной плеврой сухими, крепкими спайками, а тем более если в легочной ткани имеются хотя бы незначительные пневмонические очаги, то застой крови в малом кругу кровообращения еще более усиливается. В таких случаях при увеличении нагрузки на сердце наступает резкое нарушение сердечной деятельности, которое может привести к смерти.

Эндокардит и пороки клапанов. Острые бородавчатые или язвенные эндокардиты очень редко ведут к скоропостижной смерти. Последняя наступает иногда при выраженном порохе двухстворчатого клапана.

Чаще на секции обнаруживается сужение двухстворчатого клапана. По краям его обычно отмечаются плотные рубцовые разрастания. Трабекулярные и папиллярные мышцы уплощены, сухожильные нити укорочены и утолщены. Левое предсердие и правый желудочек при этом гипертрофированы. Атриовентрикулярное отверстие с трудом пропускает лишь кончик пальца (в норме оно свободно пропускает два пальца). В легких при этом наблюдаются застойные явления. Печень имеет вид мускатного ореха.

Изредка к скоропостижной смерти ведет порок аортального клапана. Полулунные заслонки последнего вследствие эндокардита или склероза сморщены, укорочены, не закрывают просвета аорты. Если в восходящую часть аорты налить воды, то она не удерживается сморщенными заслонками (в норме удерживается).

Нам пришлось исследовать случай скоропостижной смерти при наличии эхинококка сердца.

Имеются работы об исследовании содержания калия и натрия в мышце сердца, в норме и при различных заболеваниях. Интересна работа М. М. Хаита, который, проведя исследование на материале судебно-медицинского морга (с помощью пламенного фотометра ППФ УНИИЗ), выявил, что при скоропостижной смерти, последовавшей от болезни сердца, в миокарде происходят значительные биохимические сдвиги, проявляющиеся в снижении концентрации ионов калия и повышении концентрации ионов натрия и наиболее выраженные в левом желудочке. В неизмененном миокарде содержится 250-- 300 мг% калия. При скоропостижной смерти, даже когда морфологических изменений в миокарде не выявляют, концентрация калия бывает снижена до 120--190 мг%. Это важное объективное доказательство сердечной недостаточности, когда патоморфологические изменения в сердце выражены слабо, с нашей точки зрения оно может быть использовано для подтверждения диагноза скоропостижной смерти в результате нарушения сердечной деятельности.

Однако одной констатации болезненных изменений сердца, даже при отсутствии других патологических изменений или повреждений, которые могли бы обусловить наступление смерти, еще недостаточно для окончательного установления причины смерти.

Известно, что даже при значительных дефектах сердца человек может жить длительное время. В этом мы нередко убеждались, производя вскрытие трупа какого-либо старого человека, погибшего в результате травмы, и находя у него чрезвычайно значительные патологические изменения в сердце, с которыми он дожил до старости.

Во всех случаях скоропостижной «сердечной» смерти необходимо прежде всего выяснить причины, вызвавшие эту неожиданную остановку сердца.

Как показывает богатый практический материал, основной причиной остановки измененного болезнью сердца является физическое перенапряжение. Дополнительными осложняющими обстоятельствами могут быть: ослабление организма после перенесенного заболевания или травмы, алкогольное отравление, переполнение желудка пищей, чрезмерные эмоции.

Нередко обстановка, при которой произошла скоропостижная смерть, вызывает подозрение на возможность травмы.

Если из обстоятельств дела не удается установить этиологический момент, поведший к внезапной остановке измененного болезнью сердца, то необходимо направить внутренние органы трупа в судебно-химическую лабораторию с тем, чтобы исключить возможность отравления.

В патогенезе скоропостижной смерти большое значение имеют также и заболевания кровеносных сосудов.

При поражении стенок сосудов атеросклеротическим процессом, наличии мелких некротических очагов, истончении их в результате образования аневризм, повышении кровяного давления (вследствие физического перенапряжения, алкогольного опьянения, эмоциональных потрясений и т. п.) могут происходить разрывы кровеносных сосудов со смертельным исходом.

Нередко скоропостижная смерть наступает вследствие кровоизлияния в головной мозг. Если разрывается мелкий сосуд и кровоизлияние наступает постепенно, то в результате медленно нарастающего давления излившейся крови на отдельные участки головного мозга возникают те или иные неврологические симптомы (парезы, параличи и т. д.), кровоизлияние распознается клинически, и если оно усиливается и больной умирает, то такая смерть не подлежит судебно-медицинскому исследованию.

Если разрывается сравнительно крупный сосуд, то кровоизлияние нарастает быстро, происходит давление на жизненно важные центры головного мозга, появляются выраженные общемозговые симптомы (тошнота, неудержимая рвота и т.д.), и быстро наступает смерть. Подобные случаи требуют судебно-медицинского вскрытия.

При разрыве аневризм крупных сосудов, например, при разрыве аорты, пораженной атеросклеротическим или сифилитическим процессом (развивающемся, как правило, в восходящей ее части), наступают обычно быстро нарастающие кровотечения в плевральную полость или сердечную сумку, ведущие к быстрой смерти. Реже эти разрывы происходят постепенно, вызывая сильные боли в загрудинной области. Это бывает тогда, когда аневризма аорты разрывается послойно: сначала разрывается внутренняя, затем средняя оболочки, кровь отслаивает наружную оболочку, продвигаясь под ней кверху или книзу. Иногда наружная оболочка сосуда до вольно долго выдерживает давление крови; наконец, наступает полный разрыв, обильное внутреннее кровотечение и смерть. В таких случаях замедленный послойный разрыв аорты, как правило, при жизни не определяется, и смерть наступает неожиданно, скоропостижно.

Изредка разрывы аорты происходят при прорастании ее стенки злокачественной опухолью. Так же неожиданно и весьма быстро смерть может наступить при эмболии легочной артерии, что может иметь место при тромбофлебитах вен нижних конечностей или малого таза, воспалительных процессах, нагноении ран.

Скоропостижная смерть может наступить и в результате заболеваний головного мозга: при наличии опухоли или абсцесса мозга, которые, постепенно увеличиваясь, оказывают давление на жизненно важные центры мозга, вызывая в то же время значительные расстройства лимфо- и кровообращения; при менингитах, протекавших латентно и внезапно обострившихся.

Скоропостижная смерть может наступить при заболеваниях легких: пневмонии, туберкулезе, плеврите.

При крупозной пневмонии обычно одна, изредка две доли легкого увеличены, темно-красного или сероватого цвета (красное или серое опеченение), плотны на ощупь, покрыты фибринозными тонкими пленками, которые легко снимаются пинцетом. При разрезе ткань легкого мелкозернистая. Имеются дегенеративные изменения печени, почек, мышцы сердца.

При катаральной пневмонии легкие имеют пестрый вид (красноватые участки чередуются с сероватыми); на разрезе -- мелкие участки с темно-красной периферией, слегка плотноватые на ощупь, при давлении видна стекающая мутная жидкость. Из бронхов выдавливаются слизисто-гнойные пробочки (капиллярный бронхит).

Интерстициальная, или межуточная, пневмония, как правило, встречающаяся у маленьких детей, определяется лишь при гистологическом исследовании (утолщение альвеолярных перегородок, в альвеолах иногда -- серозный или серозно-фибринозный экссудат и пр.).

Изредка в легких людей, умерших скоропостижно, обнаруживаются туберкулезные очаги; могут быть и выпотные плевриты (1-2 л жидкости в полости плевры), ведущие к с давлению легких.

Казалось бы, каким образом при указанных заболеваниях легких может наступить скоропостижная смерть?

Дело в том, что у маленьких детей (обычно в течение первого года жизни), у стариков и алкоголиков заболевания легких в ряде случаев могут проходить скрытно, незаметно для окружающих. Маленькие дети реагируют на болезненные ощущения обычным для них криком, к которому окружающие привыкают и не всегда прибегают своевременно к врачебной помощи. Старики часто покашливают, жалуются на различные недомогания, так что на их жалобы уже не обращают особого внимания. Что касается алкоголиков, то у них, как правило, в значительной степени ослабляется болевая чувствительность. В состоянии возбуждения они нередко вступают в конфликты и получают при этом различные повреждения (ссадины, кровоподтеки и т. д.), и если в последующем наступает смерть, то она при некоторых обстоятельствах может оказаться подозрительной на насильственную.

Изредка скоропостижная смерть наступает в результате заглоточного абсцесса, когда внезапно происходит резкий отек голосовых связок при явлениях острой асфиксии.

Скоропостижная смерть может наступить вследствие заболевания желудка и кишечника, главным образом при прободении язв желудка, двенадцатиперстной кишки, иногда язв тонкого кишечника (после брюшного тифа) с последующим чрезвычайно быстро развивающимся перитонитом. При прободных язвах желудочное или кишечное содержимое обнаруживают в брюшной полости, брюшина резко гиперемирована, кишечные петли спаяны, на них видны гнойно-фибринозные пленки, в брюшной полости мутная жидкость.

Скоропостижная смерть может наступить вследствие заворота кишок, своевременно не распознанного. У детей непроходимость кишечника может быть обусловлена клубками аскарид. В раннем детском возрасте (на первом-втором году жизни) заболевания желудочно-кишечного тракта (острый гастроэнтерит или энтероколит) являются одной из наиболее частых причин скоропостижной смерти, причем на секции патоморфологические изменения часто весьма незначительны: небольшая гиперемия слизистой желудка с поверхностными кровоизлияниями, несколько набухшая и гиперемированная слизистая кишечника. Содержимое кишечника жидкое, с сероватым оттенком, с примесью слизи.

Здесь следует отметить, что при скоропостижной смерти детей, когда при вскрытии имеются незначительные патологические изменения во внутренних органах, часто обнаруживают заметное увеличение зобной железы и лимфатических желез. Это явление имеет место у детей с так называемой зобно-лимфатической конституцией (status thymico-lymphaticus). Наличие зобно-лимфатической конституции указывает на нестойкость данного организма к инфекциям, травмам, и, следовательно, такие дети хуже переносят заболевания или различного рода внешние воздействия.

Скоропостижная смерть может быть обусловлена кровоизлиянием в поджелудочную железу и наступает при явлениях шока или коллапса. Кровоизлияния в поджелудочной железе чаще всего определяются одновременно в теле и хвосте железы, они имеют разнообразную форму: в виде сплошного массивного кровоизлияния или отдельных полос, пятен и точек. В микроскопических препаратах, как правило, преобладают кровоизлияния в интерстициальной ткани, реже в паренхиме железы. Кровоизлияния в поджелудочной железе могут сопутствовать какому-либо другому патологическому процессу или травме, приведшим к смерти. Тогда они большей частью характеризуются малыми размерами.

Скоропостижная смерть может наступить при некоторых заболеваниях печени, селезенки, надпочечников и почек: при разрыве однокамерного эхинококка печени с последующим крайне быстро развивающимся перитонитом, при желчнокаменной болезни (болевой шок), при спонтанном разрыве резко увеличенной селезенки с последующим обильным внутренним кровотечением, при кровоизлиянии в надпочечники (или даже в один надпочечник), когда резко нарушается продукция адреналина, при заболеваниях почек в результате острой интоксикации организма.

Неожиданно смерть может наступить при припадках эпилепсии или эклампсии (например, у беременных). В последнем случае обычно отмечают мускатную печень. При эпилепсии нередки прикусы языка, незначительные синяки или ссадины на теле в результате ушибов во время судорог. Причину смерти здесь устанавливают, исключая другие заболевания или повреждения, которые могли бы повести к смерти, и изучая обстоятельства данного случая (указания на припадки, подтвержденные медицинскими документами, и т. п.).

Скоропостижная смерть изредка наступает и при некоторых инфекционных заболеваниях, переносимых на ногах и неожиданно обострившихся (малярия, грипп, тиф, сибирская язва и др.).

Известны случаи скоропостижной смерти в результате внематочной беременности (разрыв фаллопиевой трубы с последующим обильным и быстро нарастающим кровотечением в брюшную полость) .

Наконец, бывают (хотя исключительно редко) такие случаи скоропостижной смерти, когда при самом тщательном макро- и микроисследовании всех внутренних органов трупа не удается обнаружить в них каких-либо патологических изменений. Отрицательный результат дают бактериологические и судебно-химические анализы. Причину смерти так и не удается установить.

Возможно, что это небольшое число невыясненных случаев объясняется недостаточными еще познаниями в области патологии желез внутренней секреции (щитовидной, паращитовидных и др.).

В подобных случаях надо иметь в виду возможность наступления смерти в результате сравнительно легкой травмы, не оставляющей после себя ни малейших следов. Дело в том, что у некоторых особо чувствительных лиц даже незначительное повреждение, не вызывающее нарушений анатомической целости тканей, может привести к резкому нарушению функций нервной системы, шоку или рефлекторному угнетению (возбуждению) нервов, влияющих на деятельность сердца (блуждающего нерва и др.), что может послужить причиной быстрого смертельного исхода. Подобные случаи наблюдались при нанесении ударов в подложечную или в левую подреберную область, в область горла и половых органов.

Причину смерти удавалось выяснить лишь после ознакомления с обстоятельствами дела, а также путем исключения Других возможных причин.

Во всех случаях с невыясненной причиной смерти необходимо обращать особое внимание представителей следственных органов на возможность здесь легкой травмы, с тем чтобы они могли учесть это обстоятельство при дальнейшем расследовании данного случая.

При судебно-медицинском исследовании случаев скоропостижной смерти прежде всего необходимо исключить возможность влияния на нее травмы, а затем уже определять причину смерти.

Если на трупе обнаружены какие-либо повреждения, что может иметь место и при скоропостижной, нетравматической смерти, то в заключении обязательно нужно указать, что эти повреждения не имеют отношения к наступлению смерти, и объяснить их происхождение.