Мигрень

Проблема головной боли -- одна из самых важных в современной медицине, так как до 60% населения с разной частотой жалуются на головную боль и 20-30% из них отмечают снижение социальной и трудовой активности. Мигрень -- один из наиболее часто встречающихся видов первичной головной боли.

В соответствии с критериями Международной классификации головных болей второго пересмотра, мигрень определяется как пароксизмальные состояния, проявляющиеся приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, периодически повторяющиеся, локализующиеся преимущественно в одной половине головы, в основном в глазнично-лобно-височной области, сопровождающиеся в большинстве случаев тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, сонливостью, вялостью после приступа.

Мигренью чаще болеют женщины (соотношение больных женщин и мужчин -- 3:1, 4:2) обычно в возрасте 18-33 лет. Практически все люди (по данным мировой статистики -- 75--80%) перенесли хотя бы один раз в жизни приступ мигрени. Начало болезни в детстве регистрируется реже, хотя известны случаи мигрени у 5-летних детей. После 50 лет мигрень как самостоятельное заболевание встречается редко, однако в литературе есть описания случаев типичной мигрени, возникшей у пациентов старше 60 лет. При этом замечено, что частота мигрени у людей старшего возраста почти одинакова у мужчин и женщин.

Этиология

Важную роль в возникновении мигрени играют наследственные факторы. У родственников больных мигрень возникает значительно чаще, чем в общей популяции: при наличии мигрени у обоих родителей риск заболевания потомков достигает 60-90%, тогда как в контрольной группе -- 11%, при наличии мигрени у матери риск заболевания ее детей составляет 72% . Механизм наследования не совсем ясен: одни авторы указывают на рецессивный, другие -- на доминантный тип. Возможно, существенное значение имеет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма монаминов мозга, особенно серотонина). Возможно наследование не самой болезни, а предрасположенности к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители.

Классификация

В МКБ-10 выделены следующие основные формы мигрени:

* мигрень без ауры (ранее -- простая мигрень) -- 70% случаев;

* мигрень с аурой (ассоциированная мигрень), при которой приступу боли предшествует комплекс очаговых неврологических симптомов (зрительные, чувствительные, двигательные нарушения); она встречается в 30% случаев. В зависимости от типа ауры различают типичную форму (ранее классическая офтальмическая мигрень), формы с длительной аурой, с острым началом ауры, мигрень с аурой без последующей головной боли, при этом аура часто характеризуется зрительными нарушениями и чередуется с типичными мигренозными атаками. В зависимости от сосудистого бассейна, включенного в патологический процесс, выделяют оф-тальмоплегическую, ретинальную, базилярную и другие формы мигрени.

В классификации представлены также детские периодические синдромы, которые могут быть предшественниками мигрени или сочетаться с ней, например доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей (как эквивалент мигрени при наличии мигренозного анамнеза). Выделены и осложнения мигрени: мигренозный статус (серия тяжелых следующих друг за другом приступов или один, необычно тяжелый и продолжительный, как правило, с рвотой, встречается редко -- 1-2% случаев) и мигренозный инсульт (мозговая сосудистая катастрофа на фоне мигрени с аурой).

Автором статьи на основании исследований вегетативных изменений у больных мигренью выделена вегетативная, или паническая, мигрень, которая характеризуется появлением на фоне типичного мигренозного приступа симптомов панической атаки (согласно классификации в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств): тахикардии, чувства страха, тревоги, дыхательных расстройств (ощущение нехватки воздуха, удушье), ознобоподобного гиперкинеза, полиурии. Эти приступы отличаются более тяжелым и длительным течением и требуют специального терапевтического подхода.

Диагностическими признаками мигрени без ауры служат:

* локализация боли, как правило, в половине головы;

* пульсирующий характер боли;

* интенсивность болевых ощущений, усиливающихся при физической работе, ходьбе;

* наличие одного-двух или всех сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, свёто- и звукобоязнь);

* длительность атаки от 4 до 72 ч;

* не менее пяти атак в анамнезе, отвечающих перечисленным выше критериям.

Для мигрени с аурой, кроме названных признаков, обязательны также следующие:

* продолжительность любого симптома ауры не более 60 мин;

* полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих об очаговой церебральной дисфункции;

* длительность «светлого» промежутка между аурой и началом головной боли не более 60 мин.

Клинические проявления Приступ мигрени без ауры состоит из трех фаз. Первая фаза -- продромальные явления в виде изменения настроения (тревога, беспокойство, депрессия, реже -- эйфория), раздражительности, плаксивости, снижения работоспособности, сонливости, зевоты, изменения аппетита, жажды, появления локальных отеков. Продолжительность этой фазы -- несколько часов, нередко при мигрени без ауры она отсутствует.

Вторая фаза -- возникновение, боли. Приступ может начаться в любое время суток, при этом ночные приступы (атаки, возникающие во время сна) имеют более тяжелое течение, чаще сопровождаются отеками, хуже купируются.

В начале приступа боль обычно локализуется в лобно-височной области, глазном яблоке, преимущественно с одной стороны (справа -- до 50%, слева -- до 30%), но бывает и двусторонней (20%). Характер боли -- пульсирующий, реже -- ломящий, распирающий; интенсивность боли нарастает на протяжении 2-5 ч. Боль сопровождается снижением порога возбудимости органов чувств, что проявляется усилением болевых ощущений от яркого света, громких звуков, резких запахов. Любое прикосновение к телу может стать нестерпимым. Каждый удар пульса, по выражению больных, «ощущается в голове, словно удар молота» . Характерно поведение больного во время приступа мигрени: он старается уединиться, лечь в постель, затемнить помещение, закрыть уши подушкой, укутаться одеялом.

У некоторых пациентов определяется набухшая височная артерия, иногда видна ее пульсация. Больные нередко сильно сдавливают артерию, так как прекращение кровотока может уменьшить пульсирующую боль. На стороне боли сосуды конъюнктивы инъецированы, глаз слезится, окологлазничные ткани и височная область отечны. В результате отека мягких тканей лица сдавливается капиллярная сеть, лицо бледнеет, кожа около глаза цианотична. В течение приступа головная боль может распространиться на всю половину головы или реже -- на всю голову, тогда пульсируюпзая боль сменяется ощущением распирания, «раскалывания», сдавливания, появляется тошнота, в ряде случаев возникает многократная рвота, которая иногда ослабляет дальнейшие проявления приступа, похолодание дистальных отделов конечностей, озноб. Средняя продолжительность этой фазы -- 8-20 ч.

Третья фаза -- постепенное уменьшение, «затухание» боли, сопровождающееся вялостью, сонливостью, разбитостью (от нескольких часов до суток).

Частота приступов мигрени без ауры различна, периодичность их индивидуальна.

При мигрени с аурой также может быть фаза продромальных явлений, но чаще первая фаза -- это аура, клиника которой зависит от локализации патологического процесса, затем следуют фаза боли и постприступная фаза.

Из форм мигрени с аурой наиболее часто (до 28% случаев) встречается офтальмическая форма, для которой характерны различные зрительные расстройства. В большинстве случаев они проявляются мерцающей скотомой: больной видит сверкающие зигзаги, точки, шары, огненные фигуры, молниеподобные вспышки, ломаные линии, напоминающие зубцы крепостной стены, и т. п., после чего развивается приступ головной боли (описана впервые в 1887 г. выдающимся французским неврологом Ж.М. Шарко). Сверкающие фотопсии могут сменяться выпадением отдельных участков полей зрения или половины поля зрения (гемианопсия).

Если зрительные нарушения возникают в правой половине поля зрения, то головная боль локализуется слева, и наоборот, хотя у 10-15% пациентов боль возникает на той же стороне. Аура, как правило, стереотипна для каждого больного. У некоторых перед приступом головной боли возникают зрительные иллюзии: все люди, вещи, предметы кажутся удлиненными («синдром Алисы», получивший название от подобного явления, описанного в книге Л. Кэрролла «Алиса в стране чудес»), либо уменьшенными, иногда с изменением окраски. Подобные нарушения зрительного восприятия чаще встречаются при мигрени в детском возрасте.

Отклонений в неврологическом статусе больных мигренью в межприступном периоде, как правило, не отмечается. По наблюдениям О.А. Колосовой, в 14-16% случаев имели место нейроэндокринные расстройства гипоталамического генеза (церебральное ожирение, нарушения менструального цикла, гирсутизм и т. п.), наиболее частые в группе больных панической мигренью. У 11-20% больных выявлена патология желудочно-кишечного тракта, более выраженная у мужчин. У них также обнаружена склонность к артериальной гипертензии.

Многочисленные работы посвящены особенностям личности и состоянию психической сферы у больных мигренью. Известны имена многих выдающихся людей, страдавших мигренью: Кай Юлий Цезарь, Э. По, Г. Гейне, Г. Мопассан, Р. Вагнер, Ф. Шопен, П. Чайковский, Ч. Дарвин, 3. Фрейд. Считают, что существует особая мигре-нозная личность, характеризующаяся повышенной возбудимостью, обидчивостью, совестливостью, поведенческой активностью, высоким уровнем притязаний, нетерпимостью к ошибкам других людей. «Любитель совершенства» -- распространенное определение людей, страдающих мигренью. Однако многие авторы не признают существования особого типа личности больного мигренью.

С уверенностью можно сказать, что людям, страдающим мигренью, свойственна особая чувствительность к дистрессу -- высокая стрессодоступность и низкая стрессоустойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, поведенческая, эмоциональная лабильность, что в сочетании с выраженными вегетативными нарушениями позволяет рассматривать их как пациентов с психовегетативным синдромом.

«Сигналами опасности» при постановке диагноза мигрени являются: изменение характера и/или интенсивности приступов при длительном «мигренозном» анамнезе, позднее начало (50 лет и более), появление неврологической симптоматики и отсутствовавших ранее сопровождающих симптомов. Они требуют тщательного обследования пациентов с применением методов нейровизуализации для исключения симптоматической формы мигрени, являющейся маской сосудистой патологии и других заболеваний.

Лечение

В период приступа в связи с кратковременностью вазоконстрикторной фазы анальгетики целесообразно применять в самом начале, до появления сильной боли. Но, как правило, их принимают на болевом пике, что, естественно, неэффективно. Базовые препараты, непосредственно влияющие на механизм развития болевого приступа, можно разделить на три группы.

Первая группа. При легких и среднетяжелых приступах используют парацетамол по 0,5-1 г до 4 раз в сутки внутрь или в свечах. Показаны также ацетилсалициловая кислота (АСК) и ее производные, лучше в начале приступа. Если приступ сопровождается рвотой, применяют метоклопрамид. Эффективен седалгин.

Вторая группа -- это препараты алкалоидов спорыньи (эрготамина), оказывающие мощное констрикторное действие на гладкую мускулатуру стенок артерий (дигидроэрготамин). При повышенной чувствительности к эрготаминовым препаратам возможны симптомы эрготизма -- загрудинные боли, угнетение дыхания, мышечная слабость, боли и парестезии в конечностях, сопровождающиеся цианозом и ослаблением пульсации на периферических сосудах, ишемические изменения пальцев кисти и стопы (редко), рвота, диарея, делирий, судороги, коматозное состояние. В этих случаях необходимы немедленная отмена препарата, местные согревающие компрессы, назначение вазодилататоров.

Третья группа -- препараты серотонинового ряда, в первую очередь суматриптан -- селективный агонист серотонина. Его применяют внутрь по 50-100 мг (не более 300 мг/сут). Через 20-30 мин, максимум через 1 ч, он купирует самые тяжелые приступы, а через 2-3 ч полностью восстанавливает работоспособность. Из других агонистов серотонина: (наратриптан, золмитриптан и др.) наиболее часто в настоящее время, назначают золмитриптан, который обладает максимальной биодоступностью, редко дает побочные эффекты, обеспечивает быстрое начало действия (15-20 мин). В большинстве случаев для купирования приступа достаточно одной таблетки (2,5 мг).

Для купирования приступа применяют также нестероидные противовоспалительные средства.

При тяжелых приступах (мигренозный статус) больной должен быть госпитализирован. Проводят внутривенное капельное введение дигидроэрготамина, однако длительное использование эрготамина в анамнезе является противопоказанием к его назначению для купирования мигренозного статуса.

Приступ может быть купирован также седативными, дегидратационными средствами, антидепрессантами. Рекомендуют использовать следующую комбинацию: диазепам внутривенно медленно и имипрамин внутримышечно, а также фуросемид внутримышечно. В случае неукротимой рвоты, кроме антигистаминных препаратов, можно применять галоперидол или трифлуоперазин внутримышечно.

Лечение в межприступный период. К средствам, которые можно назначать длительно (то есть не только для купирования приступа, но и с целью его профилактики), относятся антагонисты серотонина -- пизотифен, ципрогептадин. В высоких дозах эти препараты купируют приступ, а затем в течение нескольких месяцев проводят курсы поддерживающей терапии.

Следующая группа -- бета-адреноблокаторы (пропранолол и др.). В последние годы появились сообщения об эффективности в лечении мигрени антагонистов кальция (нимодипин, верапамил и др.). Часто и с хорошим результатом используют антидепрессанты -- трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Показана высокая профилактическая эффективность некоторых противосудорожных средств -- вальпроевой кислоты, габапентина, топирамата. Профилактически лекарственные средства применяют только при более двух приступах в месяц. В остальных случаях целесообразны лишь немедикаментозные мероприятия.

При частых приступах средней тяжести и особенно при панической (вегетативной) форме мигрени рекомендуется комплексная терапия. При мигрени с аурой в комплексное лечение желательно включать вазоактивные препараты, улучшающие микроциркуляцию: ноотропные средства, пентоксифиллин, ницерголин и др. При ночных формах мигрени предпочтителен прием препаратов во второй половине дня.

Кроме медикаментозной терапии, при всех формах мигрени можно использовать рациональную психотерапию, а также такие методы, как аутотренинг, иглоукалывание, чрескожная электро-нейростимуляция, биологическая обратная связь. Учитывая частое «включение в процесс» мышц перикраниального и шейного корсета, полезны массаж, изометрическая релаксация, определенные физические упражнения, местные физиотерапевтические воздействия с добавлением миорелаксантов. Существенное значение имеет поведенческая терапия, цель которой -- научить больного купировать и предупреждать приступы. Важны регулярное питание и диета, исключающая продукты, содержащие тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры), а также напитки (сухие, особенно красные, вина, шампанское, пиво). Длительность курсов профилактической терапии должна быть не менее 3 мес (до 4-6 мес).

Список литературы

1. Головная боль. В кн.: Неврология для врачей общей практики / Под ред. A.M. Вейна.- 2-е изд.- М.: Эйдос Медиа, 2002.- С. 18-48.

2. Колосова О.А. Головная боль. В кн.: Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. A.M. Вейна.- 2-е изд.- М.: Медпресс, 2001.-С.106-166.

3. Левин Я.И. Сон и головная боль // Медицина для всех.- 1998.- №4.- С. 27-29.

4. Осипова В.В. Международная классификация головных болей // Лечение нервных болезней.-2003.-№4.-С. 3-10.