Инсомния и ее лечение

Расстройства сна являются фактором, влияющим на качество жизни человека, и представляют важную социальную и медицинскую проблему. Инсомния составляет значительную часть нарушений сна, распространенность ее в популяции колеблется в пределах 12-45 %. Практически же каждый человек в течение своей жизни сталкивается с расстройствами сна, в связи с чем диагностика и лечение инсомнии являются актуальными задачами современной медицины.

Определение и причины инсомнии

Инсомния - расстройство, связанное с трудностями засыпания или поддержания сна. В Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM_4) инсомния характеризуется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ_10 инсомиия, гиперсомния и нарушения ритма сна в целом определяются как «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна».

По течению выделяют острую, подострую и хроническую инсомнию, по степени выраженности - слабовыраженную, средней степени выраженности и выраженную.

Среди причин нарушения ночного сна выделяют следующие: стресс (психофизиологическая инсомния); неврозы; психические заболевания; неврологические заболевания; соматические заболевания; применение психотропных препаратов; злоупотребление алкоголем; токсические факторы; эндокринно-обменные заболевания; синдромы, возникающие во сне (апноэ, двигательные нарушения); болевые феномены; неблагоприятные внешние условия (шум, влажность и т. п.); сменная работа; смена часовых поясов; нарушенная гигиена сна. Наиболее часто инсомния связана с психическими факторами (важнейшие - тревога и депрессия) и потому может рассматриваться как психосомническое расстройство.

Дневная сонливость как следствие инсомнии часто приводит к травмам на производстве, в быту и к возникновению техногенных катастроф. У пациентов с инсомнией вероятность развития психических расстройств в течение года выше, чем у людей без нарушений сна. По данным А.М. Вейна, расстройства сна могут провоцировать развитие и изменять (ухудшать) течение многих неврологических и соматических болезней. Инсомния, в том числе в сочетании с другими расстройствами (например, апноэ во сне), увеличивает риск внезапной смерти.

Клиническая картина

Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.

Пресомнические расстройства - это трудности засыпания, которые и являются наиболее частой жалобой. При длительном течении могут формироваться патологические «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологической миоклонией. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3-10 мин), то у больных оно иногда затягивается до 120 мин и более. При полисомнографическом исследовании у этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из первой и второй стадий I фазы сна в бодрствование. Нередко засыпание больными не замечается, и все это время представляется им как сплошное бодрствование.

Интрасомнические расстройства - это частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущение «поверхностного» сна.

Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей с хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими признаками этих ощущений являются значительная доля поверхностного сна (первая и вторая стадии фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (дельта-сон), увеличение двигательной активности.

Постсомнические расстройства - это нарушения, возникающие в ближайший период после пробуждения. Они развиваются сразу после окончательного утреннего пробуждения или проявляются нарушениями бодрствования в течение всего дня. В утренние часы часто отмечаются вялость, «разбитость», чувство «невыспанности» и другие признаки плохого сна. Нарушения бодрствования после плохого сна могут характеризоваться, в частности, снижением или повышением активности в дневное время. Для первого варианта, как правило, типично появление неимперативной дневной сонливости, вялости, апатии, снижения настроения и т. д. Особенностью дневной сонливости является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна. В другом варианте жалоб на дневную сонливость не бывает, у пациентов может возникнуть ощущение тревоги, повышенная возбудимость, активность, которая, как правило, непродуктивна, отсутствие желания спать днем.

Дагностика

В диагностике инсомнии и установлении ее причин используют:

* клинические методы (сбор жалоб, анамнеза, оценка соматического и неврологического статуса);

* анкетные методы (как дополнение к клиническому подходу), позволяющие уточнить степень нарушения цикла сон - бодрствование и лучше отследить динамику состояния (наиболее часто анкеты применяют для оценки выраженности жалоб на нарушения сна и степени дневной сонливости);

* тестирование психической сферы для выявления причин, лежащих в основе инсомнии (тревога, депрессия и др.);

* объективное исследование цикла сон - бодрствование (ночная полисомнография, множественный тест латенции ко сну и др.), которое позволяет уточнить как степень расстройств сна, так и их возможную причину. Полисомнография - это параллельная регистрация значительного числа электрофизиологических параметров в течение сна, важнейшими для идентификации структуры сна являются электроэнцефалография (ЭЭГ), электроокулография (ЭОГ) и электромиография (ЭМГ);

* лабораторные и инструментальные исследования центральной нервной системы и соматической сферы для уточнения возможных причин инсомнии.

При сборе анамнеза особое внимание необходимо уделять:

* оценке индивидуального хронобио логического стереотипа человека (сова - жаворонок, короткоспящий - долгоспящий), который, возможно, является генетически обусловленным;

* учету культурных особенностей (например, сиеста в Испании);

* профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты);

* оценке сопровождения инсомнии (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия).

Исследования сна у больных инсомнией. С позиции полисомнографического анализа сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга - разные стадии фазы медленного сна (сон без сновидений, ортодоксальный сон) и фазу быстрого сна (сон со сновидениями, парадоксальный сон, сон с быстрыми движениями глаз). Каждая из стадий и фаз имеет свои специфические особенности ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики. Продолжительность сна здорового человека - 6,5-8,5 ч, причем длительность каждого функционального состояния за период сна неодинакова. Бодрствование у здоровых людей занимает не более 5 % сна, первая стадия внутри сна - 2-5 %, вторая стадия - 45-55 %, дельта-сон - 13-23 %, быстрый сон - 20-25 %.

При инсомнии отмечается сокращение продолжительности сна, увеличение доли бодрствования и поверхностной первой стадии, уменьшение третьей и четвертой стадий медленного сна, при выраженных нарушениях - сокращение времени быстрого сна.

Субъективные оценки сна и его объективные характеристики иногда не совпадают. Порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании выясняется, что продолжительность их сна превышала 5 ч (иногда до 8 ч), а структура его была не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как искаженное восприятие сна («агнозия сна»). Чаще подобный феномен отмечается у больных с психическими заболеваниями. В подобных случаях назначение снотворных средств (особенно при длительности сна 6 ч и более) нерационально.

Лечение

Переходя к вопросу терапии инсомнии, прежде всего необходимо говорить о лечении вызвавшей ее болезни, несмотря на то, что в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно (или причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны). Другими словами, назначение только снотворных средств с целью коррекции нарушений сна без учета разнообразных факторов, сопровождающих инсомнию (психических, неврологических, соматических), может быть малоэффективным, так как часто сопутствующая патология может не быть основной причиной расстройств сна, но при этом способствовать усугублению инсомнических расстройств.

Существующие методы лечения инсомнии можно условно разделить на немедикаментозные и медикаментозные.

Немедикаментозные методы - это соблюдение гигиены сна, психотерапия, фототерапия, энцефалофония, физиотерапия.

Гигиена сна является важным и неотъемлемым компонентом лечения любых форм инсомнии и включает следующие рекомендации:

* ложиться спать и вставать в одно и то же время;

* исключить дневной сон, особенно во второй половине дня;

* не употреблять на ночь чай или кофе;

* снизить риск стрессовых ситуаций, умственную нагрузку, особенно в вечернее время;

* обеспечить физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за 3 ч до сна;

* регулярно использовать водные процедуры перед сном: прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания); теплый душ (комфортной температуры) - до ощущения легкого мышечного расслабления; контрастные водные процедуры, излишне горячие или холодные ванны не рекомендуются;

* сократить время пребывания в постели, если время сна по отношению ко времени пребывания в постели составляет менее 75 %.

Данные рекомендации необходимо индивидуально обсуждать с каждым пациентом и объяснять важность именно данного подхода.

Роль психотерапии в лечении инсомнии состоит в коррекции существующих психопатологических симптомов и синдромов. Особое внимание необходимо уделять снижению уровня тревожности (наиболее частый симптом, сопутствующий нарушениям ночного сна и являющийся важным патогенетическим фактором повышения уровня активации мозга). Значительное место в рамках психотерапии должен занимать аутотренинг. Данный метод позволяет самостоятельно научиться управлять своими эмоциями, настроением, работоспособностью без применения каких-либо лекарственных препаратов, и его можно использовать в домашних условиях по мере необходимости.

Фототерапия - метод лечения, основанный на современных представлениях о влиянии яркого света на нейротрансмиттерные системы мозга и позволяющий через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркадианными ритмами.

Отдельного внимания заслуживает новый метод «Энцефалофония - музыка мозга». Он заключается в преобразовании биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) в музыку с помощью специальных компьютерных программ, разработанных на базе алгоритмов, основанных на многолетних исследованиях у больных с неврологическими и психическими расстройствами и здоровых людей, работающих в экстремальных условиях. Прослушивание музыки, являющейся результатом обработки собственной ЭЭГ и записанной в состоянии расслабленного бодрствования, приводит в условиях эмоциональной нагрузки к оптимизации психофизиологических параметров в цикле сон - бодрствование.

Медикаментозные методы лечения инсомнии - это использование лекарственных средств, дающих снотворный эффект (как единственный, так и в сочетании с другими эффектами). К ним относятся препараты на основе лекарственных трав, мелатонина, имидазопиридины, циклопирролоны, бензо-диазепины, нейролептики, антидепрессанты, этаноламины (блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов), барбитураты.

В последнее время все больший интерес вызывают имидазопиридиновые и циклопирролоновые снотворные (золпидем и зопиклон). Возрастающее применение этих лекарственных средств в сомнологической практике объясняется их физиологичностью, коротким периодом полувыведения (в пределах длительности обычного сна), отсутствием значимых побочных эффектов (не вызывают привыкания, зависимости и не нарушают дневного бодрствования). Особенно актуальным становится их использование в соответствии с принципом «по потребности» (то есть у практически здоровых людей) и у пожилых больных.

В целом коррекция нарушений ночного сна должна базироваться на следующих общих положениях:

* учет всего разнообразия вызывающих инсомнию факторов, соответствия субъективных оценок и результатов объективных исследований сна (в частности, полисомнографии);

* использование медикаментозных и немедикаментозных подходов как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом;

* гигиена сна может быть самостоятельным методом, но обязательна при лечении инсомнии вне зависимости от использования других подходов.

Список литературы

1. Вейн A.M., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. - М., 1989.

2. Левин Я.И. Клиническая сомнология: проблемы и решения // Неврол. журн. - 2004. - Т. 9. - № 4.-С. 4-13.

3. Левин Я.И., Ковров Г.В. Антигистаминные препараты и седация // Аллергология. - 2002. - № 3.

4. Левин Я.И., Ковров Г.В. Нарушения сна и их коррекция // Consilium provisorum. - 2003. - № 3.-C. 29-31.

5. Kryger M.H., Roth Т., Dement W.C. Principles and Practice of Sleep Medicine. - W.B. Saunders company, 1994. - 16 p.