Принципы формирования диагноза

Реферат на тему:

«Принципы формулирования диагнозов с учетом требований международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем»

В целях реализации Государственной программы перехода Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го пересмотра) (5) и достижения сопоставимости отечественной и зарубежной медицинской информации директивой начальника ГВМУ МО РФ №161/2/1 797 с 1 января 2000 г. введены в действие Указания по ведению медицинского учета и отчетности в Вооруженных Силах РФ на мирное время и Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ -10).

Эта классификация группирует болезни, травмы и патологические состояния для установления единой терминологии обозначения болезней, травм и причин смерти, что позволит проводить достоверный статистический анализ заболеваемости и смертности населения России в сравнении с зарубежными странами. Основными критериями выбора названия нозологических форм являются его специфичность, отсутствие двусмысленности, простота, выражение сущности болезни и, насколько это возможно, вызывающей ее причины.

Клинические и патологоанатомические диагнозы рубрифицируются с выделением основного заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний. Обозначение каждой болезни в диагнозе должно начинаться с ключевого слова, «унитерма», имеющегося в международной номенклатуре (3 -й том МКБ -10) или в 3- м разделе «Пособия по классификации болезней, травм и причин смерти военнослужащих Вооруженных Сил РФ, медицинских диагностических исследований, операций и лечебных процедур (на мирное время)» (6). Это позволяет кодировать анализируемый материал.

Коды МКБ -10 предназначены для шифровки как диагнозов и причин смерти, так и причин обращения за врачебной помощью, что позволяет проводить статистический анализ патологических состояний, приведших к госпитализации и по поводу которых проводилось лечение. Наряду с нозологическими формами МКБ -10 включает синдромы, симптомы, патологические состояния, травмы, условия получения повреждений и травм. Но не все коды МКБ могут быть использованы для шифровки окончательного клинического и патологоанатомического диагнозов, а также причин смерти. Следует ознакомить медицинский персонал в новой статистической классификации болезней.

Часто при составлении диагнозов и оформлении другой медицинской документации о причинах смерти (особенно при сличении диагнозов у врачей -патологоанатомов и у клиницистов) возникают различные толкования. Без единых принципов трактовки и регистрации патологических процессов взаимодействие клиницистов и патологоанатомов оказывается неэффективным.

Заключительные клинические и патологоанатомический диагнозы не должны представлять собой перечень обнаруженных симптомов, синдромов или нозологических единиц. В любом диагнозе указывается название нозологической единицы, имеющейся в Международной номенклатуре болезней, а далее следует его обоснование (морфологические характеристики, клинические, лабораторные и др.). Все эти элементы должны быть расположены в последовательности, в основе которой лежит нозологический принцип, требуемый правилами ВОЗ.

При изучении заболеваемости и смертности населения МКБ -10 рекомендует повсеместно использовать базовые понятия: основное состояние и первоначальная причина смерти. В клиническом диагнозе основное состояние соответствует понятию основного заболевания и трактуется (при анализе заболеваемости по единичной причине) как состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. При составлении заключительного клинического диагноза в качестве основного заболевания учитывают состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого, главным образом, пациента лечили или обследовали. При наличии у больного более одного заболевания выбирают то, на долю которого пришлось наибольшая часть использованных медицинских ресурсов.

Другие состояния -заболевания которые сосуществуют или возникают в ходе данного эпизода оказания медицинской помощи и оказывают влияние на лечение пациента. Необходимо иметь в виду важное ограничение этой рубрики: состояния, которые связаны с более ранним эпизодом и не влияют на текущий, регистрировать в клиническом диагнозе не следует.

Эквивалентом основного заболевания могут быть и обстоятельства несчастного случая (ятрогенная патология), в практике судебно -медицинской экспертизы -акт насилия, вызвавший смертельную травму.

В процессе лечения характер основного заболевания может меняться, однако для корректировки и статистического анализа должен быть представлен только заключительный клинический диагноз. Особенно важно учитывать это требование при летальных исходах, так как будут составляться клинические и патологоанатомический диагнозы и выноситься решение об их совпадении или расхождении.

Важная особенность МКБ -10 -признание возможности кодирования двух сосуществующих заболеваний (бикаузальные случаи). Эти состояния в практике отечественных патологоанатомов начали выделять с 1971г. в качестве «комбинированного основного заболевания». Последнее включает два конкурирующих или два сочетанных заболевания, объединенных общим танатогенезом. Кодируют две указанные нозологические единицы с помощью двух кодов. Если у больного более двух тяжелых заболеваний, то устанавливают мультикаузальную патологию (полипатию), которая может быть представлена или «семействами» болезней (патогенетически между собой связанными состояниями), или «ассоциациями» болезней (случайно совпадавшими по времени развития у одного больного). В этих случаях основное заболевание выделяют по ведущей клинической симптоматике и в зависимости от величины затраченных на его лечение медицинских ресурсов. В случаях летальных исходов следует выделить только заболевание, предшествовавшее непосредственной причине смерти (нозологическую единицу, но не проявления механизма смерти. Это заболевание принимается в качестве одной первоначальной причины смерти и соответствующим образом кодируется. Все остальные болезни считаются сопутствующими.

При оформлении клинического диагноза в качестве основного заболевания (и первого заболевания в «комбинированном основном заболевании», и основного заболевания при полипатиях) при прочих равных условиях отдают предпочтение: нозологической единицы, имеющей наибольшую вероятность быть причиной смерти (танатогенез которой был ведущим); нозологии, более тяжелой по течению, характеру и высокой по вероятности смертельных исходов; болезни, более значимой в социальном и санитарно -эпидемиологическом отношении (инфекции, новообразования, инфаркт миокарда и др.). В случаях, когда применение этих положений не позволяет выявить приоритет одной из нозологий, первый указывается та, которая была выставлена первой в клиническом диагнозе и отражает профиль отделения (медицинского учреждения).

При летальных исходах в заключительном клиническом диагнозе необходимо выделить заболевание (травму), которое само или через связанное с ним осложнение привело больного к смерти, то есть явилось первоначальной причиной смерти, подлежащей статистическому учету.

Патологоанатомический диагноз имеет такую же рубрификацию, как и клинический, однако в качестве основного заболевания в нем выставляется первоначальная причина смерти.

По МКБ -10 первоначальной причиной смерти следует считать болезнь или травму, вызвавшую последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно пришедших к смерти, и обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

При монокаузальном диагнозе основное заболевание - это первоначальная причина смерти, представленная одной нозологической единицей (болезнью, травмой, синдромом, патологическим состоянием, ятрогенией), кодируемой по ключевому слову, определяющему выявленную патологию.

При бикаузальном диагнозе кодируют две причины или при анализе заболеваемости и смертности по одной причине из «комбинированного основного заболевания» кодируют первой заболевание, а второе состояние -записывают и кодируют во второй части свидетельства о смерти как болезни, способствовавшие наступления смерти. «Комбинированное основное заболевание» может включать два комбинирующих, два сочетанных, а также комбинацию основного заболевания с фоновым. Конкурирующими заболеваниями считают те, которыми больной страдал одновременно, и каждое из них, несомненно, привело бы к его смерти. Сочетанными считаются болезни, случайно совпавшие по времени и взаимно отягощающие друг друга. В отдельности они не могли бы привести к летальному исходу. Фоновое заболевание имеет собственный патогенез и создает неблагоприятные условия для течения основного заболевания.

При полипатиях патологоанатомический диагноз составляется подобно рекомендованному выше клиническому диагнозу. Определяют непосредственную причину смерти и предшествующую ей первоначальную причину, которую и принимают за основное заболевание, кодируя соответствующим образом.

Осложнениями основного заболевания считают нозологические формы, травмы, синдромы и патологические состояния, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны, но не являются проявлением первоначальной причины смерти. Осложнения перечисляются в патогенетической последовательности с выделением смертельного осложнения, регистрируемого в качестве непосредственной причины смерти больного.

Соответствующие заболевания -одна или несколько нозологических форм, которые не связаны ни с основным заболеванием, ни с танатогенезом, но нуждаются в дополнительных затратах на лечение.

Реанимационные осложнения рассматриваются отдельно в качестве патологоанатомических изменений, возникших в связи с реанимационными вмешательствами. Эти осложнения не могут рассматриваться в качестве первоначальной причины смерти, как это иногда представляется в исках к лечебным учреждениям.

Правильно оформленные клинический и патологоанатомический диагнозы отвечают медицинским, статистическим и социально-правовым требованиям, являясь медико-социальными заключениями (см. таблицу).

Формирование клинического и патологоанатомического диагнозов (Г.Г. Автандилов, ).

Представленный материал свидетельствует о многообразии сочетаний патологических процессов у человека и необходимости дифференцированного подхода к оформлению клинических и патологоанатомических диагнозов в соответствии с требованиями международных классификаций болезней.

Расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов считается неправильная диагностика нозологической формы в рубрике основного заболевания с учетом ее сущности ( при хроническом гломерулонефрите выставлен диагноз хронического пиелонефрита) или отсутствие указаний на нее в клиническом диагнозе (при раке прямой кишки выставлен диагноз опухоли брюшной полости); неверное определение локализации патологического процесса (например, при раке желудке -рак яичника, или при раке левого легкого -рак правого легкого); неправильно установленная этиология заболевания (при фолиево-дефицитной анемии выставлен диагноз железодефицитной анемии) или характер патологического процесса (например, по особенностям инсульта -ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние).

Понятие «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сличения рубрик « основное заболевание» в клиническом и «основное заболевание» (первоначальная причина смерти) в патологоанатомическом диагнозах. Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности по осложнениям, смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям, проводится и анализируется отдельно и при несовпадении не учитывается как расхождение диагнозов ( указывается дополнительно, например, в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение). Так же отмечается расхождение сопутствующих заболеваний.

При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в посмертном эпикризе или с медицинской книжке умершего. Нерубрифицированные или клинические диагнозы со знаком вопроса не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по причине неправильной формулировки или оформления диагнозов.

Аналогичная ситуация складывается в случаях, когда в качестве основного заболевания в окончательном клиническом диагнозе указан лишь симптом или синдром (например, желтуха, уремия, объемный процесс).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологии, указанные в основном заболевании. В случае комбинированного основного заболевания расхождением считают недиагностированное одно из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностику, если по поводу этого диагноза проводили серьезные медицинские вмешательства. В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим может измениться порядок расположения конкурирующих или сочетанных заболеваний. Этого следует избегать и в тех случаях совпадения диагнозов, сохраняя последовательность, принятую в клиническом диагнозе. Если есть убедительная объективная причина для изменения очередности записи нозологии в диагнозе, но все нозологии, входящие в комбинированное основное заболевание, совпадают, устанавливают совпадение диагнозов, а в клинико- анатомическом эпикризе обосновывают причину изменения структуры диагноза.

Таким образом, с введением Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра сохраняется общепринятый порядок составления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Ее требования ужесточаются в выборе первоначальной причины смерти основного заболевания, что обусловлено причинами социально- правового характера.

Литература.

1 Автандилов Г.Г. Патологоанатомическое заключение о причине смерти.//Арх. патол. -1993.-№4.-С. 3-5.

2 Автандилов ГГ. Основы патологоанатомической практики: Руководство. -М.: РМАПО, 1994.

3 Автандилов Г.Г. Особенности 10-го пересмотра Международной классификации болезней и применение ее в патологоанатомической практике.// Арх. патол.-1998.-№1. -С.-56-59.

4. Автандилов Г.Г., Райнова Л.В., Преображенская Т.М. Основные требования к составлению патологоанатомического диагноза и оформлению свидетельства о смерти: Учебное пособие.-М.: РМАПО, 1995.

5 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).-Женева: ВОЗ,Т.1-3, 1995-1998.

6 Пособие по классификации болезней, травм и причин смерти военнослужащих Вооруженных Сил РФ, медицинских диагностических исследований, операций и лечебных процедур (на мирное время). -М., 2000.

7 Приказ Минздрава РФ от 04.12.1996 года. №398 « О координировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации».

8 Приказ Минздрава РФ от 27.05.1997 года. №170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на МКБ-10».