КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

Тема: ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ЧАСТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА В РОССИИ

1.1 Предпринимательская деятельность в здравоохранении

Предпринимательство - это деятельность, направленная на получение прибыли путем создания и реализации определенной продукции или услуг.

Предпринимательство может осуществляться лишь в условиях рыночной экономики.

Основные характеристики, компоненты предпринимательства регламентированы Гражданским Кодексом (ГК) РФ. [1]

Предпринимательская деятельность (предпринимательство) представляет собой инициативную самостоятельную экономическую деятельность граждан и их объединений, направленную на получение прибыли или дохода. При этом имеется в виду не просто получение какой-то массы прибыли, а получение такой ее величины, которая позволит предприятию развиваться нормальными темпами.

В Российской Федерации медицинскую предпринимательскую деятельность могут осуществлять юридические лица - коммерческие предприятия различных организационно-правовых форм (открытые и закрытые акционерные общества, общества с ограниченной ответственностью, общества с дополнительной ответственностью и т.п.), а также некоммерческие организации (учреждения, общественные и религиозные организации (объединения), фонды, ассоциации и союзы и др.) в той мере, поскольку это необходимо для достижения их уставных целей и задач - и физические лица - граждане, зарегистрированные в качестве лиц, занимающихся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица (индивидуальные предприниматели, иными словами - частнопрактикующие врачи).

Становление любого дела начинается с решения вопроса об источнике финансирования,

В медицине можно выделить по крайней мере следующие источники:

1) Средства государственного бюджета.

2) Целевые взносы предпринимателей, предприятий.

3) Средства общественных благотворительных организаций.

4) Личные средства граждан.

5) Заработанные лечебно-профилактическими учреждениями средства.

Многообразие источников существования здравоохранения, с одной стороны, предопределяет многообразие форм собственности и предпринимательской деятельности в этой сфере и в то же время, с другой, показывает ограниченный характер предпринимательства, что связано и с сутью, и со сложившимися методами финансирования этой отрасли.

Какие же формы предпринимательства или, точнее, ведущие к организации предпринимательства в медицине имеются на сегодня?

Очень распространено (в виде переходной формы) оказание частично платных медицинских услуг населению государственными лечебно-профилактическими учреждениями. Это позволяет накапливать средства для будущего самофинансирования.

Переходной является и аренда. Конечно, это не форма предпринимательства, но на ее базе возможна организация различных форм; это способ изыскания первоначального капитала. Он не делает медицинских работников собственниками, но расширяет их экономические права.

Еще одной формой предпринимательства в здравоохранении, получившей широкое распространение в 90-х годах, стали кооперативы, однако в настоящее время эта форма затухает. Она развивалась в уродливом виде и дискредитировала себя в глазах населения; хотя с точки зрения правовой защищенности - это самая лучшая форма.

Начиная с 1992 г., в моду и получили наибольшее развитие акционерные общества. Это - наиболее распространенная в мире форма предпринимательской деятельности. Широкое распространение в медицине имеет также и индивидуальная предпринимательская деятельность. [18, c. 9]

Наиболее перспективными, на взгляд многих исследователей, являются акционерные общества открытого типа. Эта форма позволяет ускорить распространение акций (внутри коллектива может не хватить личных средств), привлекать больше средств от их продажи (так как акции можно распространять не на льготных условиях, а по рыночной цене), более тесно взаимодействовать с другими лечебными учреждениями. Но какая бы форма предпринимательской деятельности не была выбрана, формула ее одна: вернуть первоначально авансированные деньги, с приращением, то есть получить прибыль. А для этого очень важно иметь критерии учета полезного эффекта труда медиков, его стимулирования, сопоставления в стоимостной форме затрат и результатов.

Если выбрана независимая форма предпринимательской деятельности, то медицинская услуга имеет такую цену, которую готов заплатить пациент. В этом случае цена формируется на основе спроса, предложения, конкуренции и под влиянием других факторов рынка. Если же это лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее частично платные медицинские услуги (где часть коечного фонда отдана для коммерческой деятельности, но сохраняется в основном бюджетное финансирование), то на цену продолжает оказывать влияние государство5. Это, безусловно, ограничивает возможности предпринимательской деятельности таких лечебно-профилактических учреждений, средства для самофинансирования накапливаются медленно, снижается стимулирующая роль цены.

Как элементы себестоимости, в цену медицинской услуги включаются: основная заработная плата медицинского персонала, отчисления на социальное страхование, стоимость питания больного, стоимость медикаментов, мягкого инвентаря, накладные расходы.

Существенной особенностью современного расчета цены медицинской услуги по данной нозологической форме является то, что в ней необходимо учитывать влияние инфляционных процессов и социальные факторы. Таким образом корректируются тарифы на медицинские услуги, которые существовали как фактически сложившиеся и выводились из практики. Фактически они являются стандартом для данной нозологической группы.

Цена медицинской услуги должна включать стоимость диагностических, лечебно-реабилитационных манипуляций и процедур; в ней должны отразиться стоимость материально-технической базы, затраты на социальное развитие и дополнительное материальное стимулирование коллектива.

От цены медицинской услуги зависит прибыль данного ЛПУ, оплата труда медицинских работников, а значит, успехи предпринимательства в здравоохранении. Эти успехи зависят также от действующей системы налогообложения.

Влияние государства на рынок коммерческих медицинских услуг противоречиво. Государство способно влиять не только на ситуацию в общественном здравоохранении, но и посредством этого на уровень цен в коммерческом секторе: чем более доступны, чем более качественны бесплатно оказываемые медицинские услуги, тем сложнее положение тех, кто оказывает рыночные платные (коммерческие) услуги, тем ниже спрос и ниже цены на платные медицинские услуги, и наоборот. Поэтому имеет место неравномерность распределения медицинских услуг между рынками платных и бесплатных услуг. В свою очередь это ведет к ценовой диспропорции, когда, с одной стороны, высокие цены на коммерческие услуги вызываются невозможностью или сложностью получения каких-либо услуг бесплатно (высокотехнологичные услуги, нетрадиционные виды услуг и т.п.), а с другой стороны, низкие цены на другие услуги связаны с широкой возможностью получения этих услуг бесплатно (виды услуг, входящие в программу ОМС или финансируемые из бюджета).

Интересно рассмотреть влияние государства на рынок медицинских услуг предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения общественного сектора. Зададимся вопросом: почему цены частных медицинских учреждений значительно выше, чем цены на аналогичные услуги в бюджетных учреждениях? Нередко приходится слышать, что специфика рынка медицинских услуг (их высокая жизненная важность и т.д.) ведет к тому, что цены на медицинские услуги оказываются завышенными. В нормальной рыночной обстановке это действительно может иметь место. В настоящее время оказанием платных услуг занимаются практически все бюджетные медицинские учреждения, которые имеют различную подчиненность, различные каналы и системы финансирования и т.д. Поэтому одни и те же медицинские услуги в различных учреждениях предоставляются на разных условиях - в одних учреждениях бесплатно, в других - с доплатой, в третьих - только платно. Соответственно, и уровень цен колеблется в широком диапазоне. Это является следствием того, что одни учреждения получают финансирование на оказание этих видов услуг в полном объеме, другие - только частично, а третьи - вообще не получают.

Естественно, что учреждения, не получающие финансирования, необходимого для оказания данного вида медицинских услуг, должны оказывать платные услуги за полную стоимость. Но учреждения, имеющие частичное финансирование для оказания данного вида услуг, должны через цену возмещать только часть затрат (покрывающую недостаток финансирования) и поэтому они устанавливают цену на более низком уровне. А учреждения, имеющие полное финансирование вообще оказывают эту услуги бесплатно. Вот тут-то и начинают сказываться рыночные факторы. Рыночная цена под влиянием предложения бесплатных и дешевых услуг (отражающих частичные затраты) оказывается ниже полной стоимости. Поэтому бюджетные учреждения, не получающие финансирования, необходимого для оказания данного вида медицинских услуг, а также частные учреждения, уже далеко не всегда могут продавать свою услугу по полной стоимости, отражающей затраты. Они вынуждены жертвовать частью или всей прибылью, а порой (например, чтобы не потерять рынок) оказывать услуги себе в убыток. Либо они ищут свою нишу дорогостоящих, но качественных услуг, услуг с повышенной сервисностью и т.д., которые слабо представлены в общественном секторе.

Таким образом, одной из важнейших особенностей рынка медицинских услуг является наличие альтернативности. Альтернативность - это возможность получения тех же видов медицинской помощи бесплатно или за меньшую цену. В настоящее время альтернативность довольно высокая, поскольку не только в различных регионах, но и в районах и даже отдельных медицинских учреждениях по-разному подходят к проблеме платности, предоставления льгот. С точки зрения рыночного ценообразования наличие альтернативы -это сильнейший фактор сдерживания роста рыночных цен.

Экономические условия, в которых приходится конкурировать государственным и частным медицинским учреждениям, неодинаковы - государство по сути дела субсидирует предпринимательскую деятельность государственных медицинских учреждений. Это не только ведет к деформации рынка коммерческих медицинских услуг, ставя частные медицинские учреждения в заведомо невыгодные условия, но и имеет целый ряд других негативных последствий:

- низкая эффективность, которая характерна практически для любого субсидируемого производства;

- субсидии достаются и производству тех видов медицинских услуг, на которые не распространяются гарантии бесплатной медицинской помощи (т.е. на те, которые в любых обстоятельствах должны оставаться чисто коммерческими), например, сервисные услуги, оказание медицинской помощи на анонимной основе, иностранцам и т.д.;

- реальными получателями выгод от предоставления субсидий является не беднейшее население, а как раз наиболее обеспеченное, которое больше всего пользуется платными услугами. Причем, чем более состоятельный человек, чем более дорогостоящими услугами он пользуется (сервисные, комфортные и т.д.), тем больший размер субсидий он получает.

Таким образом, можно сделать следующие выводы: государственные (муниципальные) учреждения на рынке коммерческих медицинских услуг работают по демпинговым ценам, поэтому по многим видам медицинских услуг, частные медицинские учреждения не могут составить им ценовую конкуренцию; основная причина, по которой государственные (муниципальные) медицинские учреждения могут позволить себе продавать медицинские услуги по демпинговым ценам заключается в несовершенстве финансового механизма отрасли, а также в том, что бюджетные учреждения не несут целого ряда затрат, характерных для частных учреждений (аренда помещений и оборудования и т.д.); существует корреляция между уровнем дифференциации цен на однотипные услуги государственных и частных учреждений и удельным весом не возмещаемых государственными учреждениями затрат в структуре цены на конкретные виды услуг; государственные и частные медицинские учреждения, конкурируя на рынке медицинских услуг, находятся в неравных экономических условиях не только по ценам, но и по целому ряду других позиций, что сдерживает формирование нормального рынка медицинских услуг; диспропорции, существующие на рынке медицинских услуг, в свою очередь ведут к тому, что рынок демонстрирует низкую эластичность предложения по цене - объем предложения медицинских услуг на коммерческой основе зачастую не покрывает спроса на эти виды услуг; следствием низкой эластичности предложения является наличие неудовлетворенного спроса на официально представляемые на коммерческой основе платные медицинские услуги, что ведет к развитию теневого рынка медицинских услуг.

1.2 Принципы предпринимательства в медицине

Предпринимательское хозяйствование означает наличие у субъекта определенной совокупности прав и свобод по:

· выбору вида хозяйственной деятельности;

· осуществлению ее планирования;

· выбору источников финансирования;

· доступу к ресурсам;

· организации и управлению предпринимательской деятельностью;

· сбыту продукции.

Предпринимательство означает наличие прав и свобод собственности на средства производства, произведенный продукт и доход. При этом необходимы определенная экономическая среда и климат, которые бы реально обеспечивались, а не декларировались.

Экономическая среда подразумевает такие понятия как самоуправление; свобода хозяйственного выбора; возможность инвестирования дохода.

Необходимым также является наличие конкурентной среды или конкурентного режима хозяйствования.

Основная цель предпринимательства - это обеспечение прироста первоначально затраченных денег или получение необходимого объема прибыли.

Содержание предпринимательской деятельности можно иллюстрировать следующей формулой, отражающей процедуру увеличения получаемых средств или дохода:

Д-Т ... П ... Т*-Д*,

Где:

Д - объем первоначального капитала;

Т - стоимость приобретенных основных фондов и оборотных средств, рабочей силы;

П - производство продукции (товара) или услуг;

Т* - вновь произведенные товары, обладающие большей стоимостью;

Д* - сумма денег, полученная за проданный товар.

Предпринимательская деятельность возможна, если на длительный период обеспечено условие:

Д*>Д

К основным принципам предпринимательства следует отнести:

· привлечение на добровольных началах для ведения предпринимательской деятельности имущества и денежных средств физических и юридических лиц;

· самостоятельное формирование программы своей деятельности, самостоятельный выбор поставщиков и потребителей производимой продукции, установление цен в соответствие с законодательством;

· свободное привлечение в своей деятельности любых необходимых ресурсов (материальных, трудовых, природных, финансовых), за исключением видов, запрещенных законодательством РФ;

· самостоятельный найм и увольнение работников согласно законодательству;

· свободное распоряжение чистой прибылью;

· самостоятельное осуществление внешнеэкономической деятельности.

1.3 Правовые аспекты предпринимательского медицинского права

Складывающиеся в Российской Федерации в последние годы рыночные отношения в сфере оказания медицинских услуг, то есть появление новых видов возмездных медицинских услуг, а также перевод многих бесплатных ранее видов медицинской помощи на платную основу, привели к необходимости появления новых форм регулирования возникающих в связи с этим отношений, использующих как правовые, так и иные методы.

В здравоохранении в организационно-правовой форме учреждения действуют и органы исполнительной власти в области охраны здоровья (органы управления здравоохранением), и организации практического здравоохранения (учреждения здравоохранения).

Категория учреждения является частноправовой оболочкой (организационно-правовой формой) облеченного в нее юридического лица (организационно-правовая форма юридического лица определяет его корпоративные качества субъекта гражданского права).

В самым в здравоохранении существуют три вида учреждений:

1) органы управления здравоохранением как публичные учреждения, которым запрещается совмещение функций федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления с функциями хозяйствующих субъектов[4] и деятельность которых является материально-безэквивалентной как в отношениях с собственником (в качестве учреждения), так и в отношениях с неопределенным кругом лиц (в рамках публичной компетенции, а не на основе сделок).

2) учреждения здравоохранения как партикулярные учреждения-организации, которые не являются хозяйствующими субъектами постольку, поскольку ограничены в своей внеоборотной деятельности исключительно отношениями с собственником, строящимися на материально-эквивалентной основе. Если такие учреждения вступают в отношения с неопределенным кругом лиц, то такие отношения носят материально-безэквивалентный характер и формируются не на основе сделок.

3) учреждения здравоохранения как партикулярные учреждения-организации, которые являются хозяйствующими субъектами постольку, поскольку не только состоят в материально-эквивалентных отношениях с собственником, но и с его разрешения осуществляют приносящую доходы (предпринимательскую) деятельность в отношениях с неопределенным кругом лиц на основе возмездных сделок, т.е. на материально-эквивалентных условиях.

В целом, учреждения здравоохранения в той мере, в какой финансируются исключительно собственником (за счет бюджетного финансирования), хозяйствующими субъектами не являются. Внеоборотная деятельность, которой они занимаются, не имеет экономического характера. Их деятельность не состоит из оказания услуг (медицинских услуг) постольку, поскольку услуги как материальные блага являются объектами гражданских прав в обороте (ст.128, ст.129 ГК).[1] Оказывая медицинскую помощь, эти учреждения (например, лепрозории, хосписы и т.д.) предоставляют ее не в экономической форме медицинской услуги.

Если учреждения здравоохранения воспроизводят материальные блага, т.е. медицинские услуги, взамен их оплаты, т.е. в порядке товарообмена, то в качестве участников экономического оборота они являются субъектами хозяйствования. Реализация ими медицинских услуг осуществляется по сделкам (договорам): по общему правилу - о возмездном оказании услуг (гл.39 ГК) либо в пользу третьего лица (ст.430 ГК), включая такую разновидность, как договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию (ст.23 Закона РФ «О медицинском страховании граждан»), в зависимости от того, совпадает или не совпадает получатель в одном лице с плательщиком за услугу. Тем самым поступления от деятельности учреждений здравоохранения по договорам обязательного или добровольного медицинского страхования, от платных медицинских услуг и другие средства от участия в возмездных сделках составляют имущество, создаваемое от приносящей доходы (предпринимательской) деятельности.

Обращает внимание, что закон не предусматривает выделение категории платной услуги, поскольку услуга в качестве материального блага всегда имеет стоимостное выражение и, будучи объектом экономического оборота, всегда предоставляется за плату, которую производит не обязательно получатель медицинской услуги, но и любое иное лицо в его пользу[5]. Выделенное на подзаконном уровне понятие платных медицинских услуг[6] не является основанным на законе.

Таким образом, при осуществлении деятельности в обороте медицинских услуг учреждение здравоохранения является хозяйствующим субъектом; при оказании медицинской помощи в рамках финансирования собственником учреждение здравоохранения медицинские услуги не осуществляет и субъектом хозяйствования не является. Все полученное учреждением здравоохранения от сделок с третьими лицами - за изъятием имущества, приобретенного за счет средств, выделенных собственником по смете - поступает в его самостоятельное распоряжение и является объектом его хозяйствования как созданное (а не поступившее от собственника) имущество.

Однако, не являясь абсолютным (как при праве собственности), правомочие учреждения в распоряжении созданным имуществом имеет ограничения самостоятельности, возникающие в интересах собственника. В целях исключения злоупотребления правом (п.1 ст.10 ГК) самостоятельного распоряжения имуществом, остающегося в принадлежности собственника, учреждению надлежит озаботиться обеспечением рисков самостоятельной хозяйственной деятельности. Самостоятельность учреждения в распоряжении созданным им имуществом лишь в той мере может быть полной, в какой им предприняты необходимые обеспечительные меры покрытия возможных рисков, избавляющие от них собственника, несущего дополнительную (субсидиарную) ответственность по всем долгам учреждения (п.2 ст.120 ГК).

В той мере, в какой собственник не поступается и не рискует поступиться имуществом, хозяйственная самостоятельность учреждения является правомерной.

В хозяйственной деятельности учреждение ориентировано на получение имущественных выгод, притом что осуществляет ее на свой риск. Такой риск отсутствует, если учреждение осуществляет деятельность в отношениях с собственником по его заданию и за его счет (за счет имущественных поступлений от собственника), но и имущественные выгоды такой деятельности несвойственны. В возмездных же отношениях с неопределенным кругом лиц по сделкам, предметом которых является взаимовыгодный обмен встречными предоставлениями, на учреждение ложатся присущие этому обмену имущественные риски.

Риски, возникающие для учреждения, несет собственник. И не только за счет возможной субсидиарной ответственности по долгам учреждения при нехватке у него денежных средств. Любые имущественные потери учреждения влекут умаления имущества собственника.

Кроме того, по меньшей мере часть поступившего от собственника имущества используется учреждением при осуществлении предпринимательской (приносящей доходы) деятельности: здания и помещения, оборудование и т.д., что не может быть изолировано путем выдела в натуре от использования в целях приносящей доходы (предпринимательской) деятельности учреждения. Это и другое поступающее от собственника имущество в случае его использования учреждением в целях приносящей доходы (предпринимательской) деятельности подвергается более интенсивному износу (амортизации) в сравнении с тем, если бы такая деятельность не осуществлялась. Не будучи покрываем соответствующими компенсациями, подобный - ускоренный - износ имущества собственника влечет для него убытки. [10]

Баланс взаимных интересов собственника и учреждения достигается в зависимости от того, как факт и последствия хозяйствования учреждения проявляют себя в имущественной сфере каждого. Несмотря на отсутствие применимых норм права, собственник в отношении учреждения и учреждение в отношении собственника могут иметь имущественные притязания, порождаемые действиями каждого, влекущими имущественные последствия.

В той мере, в какой: собственник заинтересован в сохранности пассивно используемого имущества учреждения (имущественном покое), он не может быть заинтересован в имущественной активности (приносящей доходы или предпринимательской деятельности) учреждения; собственник допускает самостоятельную имущественную активность учреждения, он заинтересован в рентабельности (эффективности, положительном имущественном результате) хозяйствования учреждения; собственник заинтересован в эффективности хозяйствования учреждения, он смиряется с сопутствующими приносящей доходы (предпринимательской) деятельности имущественными рисками и возможностью умаления его имущества; собственник соглашается с рисковой имущественной активностью учреждения, он вправе на компенсацию учреждением стоимости наступающих для него (его имущества) рисков; собственник допускает самостоятельность имущественной активности учреждения, он вправе требовать от учреждения создания имущественных (денежных - п.2 ст.120 ГК) резервов для покрытия возможных рисков; учреждение использует поступающее от собственника имущество, он вправе на компенсацию износа этого имущества; учреждение обеспечивает воспроизводство принадлежащего ему имущества, по мере расширения воспроизводства оно должно утрачивать право на притязания к собственнику по имущественному содержанию (сохраняя таковые при простом и соразмерно лишаясь - при расширенном воспроизводстве).

Из сказанного следует, что учреждение обладает такой хозяйственной самостоятельностью, которая позволяет соблюсти имущественные интересы собственника[7].

Собственник не имеет право на часть прибыли, как в случае унитарного предприятия (п.1 ст.295 ГК), но вправе рассчитывать на компенсацию своих издержек, равно как на минимизацию своих рисков при осуществлении учреждением приносящей доходы (предпринимательской) деятельности.

Тем самым учреждение здравоохранения, самостоятельно распоряжаясь имуществом, создаваемым от приносящей доходы (предпринимательской) деятельности, должно производить отчисления на амортизацию используемых при этом основных средств и на создание соответствующих резервных денежных фондов (своего рода аналога уставного капитала хозяйственных обществ) в порядке и на условиях, установленных в отношениях с собственником.

Соответственно, управление имуществом учреждений здравоохранения осуществляется либо не хозяйственным (по смете собственника в соответствии с его заданием - п.1 ст.298 ГК), либо хозяйственным способом - на условиях распорядительной самостоятельности учреждения здравоохранения (п.2 ст.298 ГК): вместе - в рамках сметы доходов и расходов, в которой должны быть отражены все доходы бюджетного учреждения, получаемые как из бюджета (от собственника), так и в порядке приносящей доходы деятельности (по сделкам) - из государственных внебюджетных фондов, от осуществления предпринимательской деятельности, в том числе доходы от оказания платных услуг, другие доходы, получаемые от использования государственной или муниципальной собственности, закрепленной за бюджетным учреждением на праве оперативного управления, и иной деятельности (п.3 ст.161 БК).

Принципиальное отличие управления имуществом нехозяйственным способом от такового - хозяйственным состоит в том, что положено в основу конечного результата отношения к имуществу: его сохранность или продуктивность воспроизводства.

Управление имуществом учреждений здравоохранения, поступающим от собственника, ориентировано на цели имущественного покоя, сохранности этого имущества - поступления из бюджета неприкосновенны.

Хозяйственное управление имуществом учреждений здравоохранения, создаваемым ими от приносящей доходы (предпринимательской) деятельности, преследует цели воспроизводства имущества, т.е. извлечения имущественных выгод за счет экономической эффективности участия в обороте - как юридическое лицо учреждение действует в своем интересе (п.2 ст.1 ГК).

Следует различать цели, которыми руководствуется субъект хозяйствования при участии в экономическом обороте и при распределении доходов (прибыли) - они не тождественны. Если учреждение в качестве хозяйствующего субъекта ориентировано на извлечение имущественных выгод от своего участия в экономическом обороте, то обращать оно может их только на цели, ради достижения которых было создано (п.3 ст.50 ГК) - не факт осуществления приносящей доходы (предпринимательской) деятельности учреждения является определяющим, а запрет обращения их на нецелевое использование (помимо целей воспроизводства).

В целом, такова юридическая форма хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения. Однако ей не соответствует существующая практика организационного содержания этой деятельности:

1) Прежде всего, не делается различий между режимами имущества учреждений здравоохранения, осуществляющими и не осуществляющими деятельность в обороте медицинских услуг.

2) Медицинская помощь отождествляется с медицинскими услугами, в силу чего признаются существующими медицинские услуги как обладающие (платные), так и не обладающие (остальные) экономическим содержанием (или, по крайней мере, пораженные в нем)[8].

3) Поступления от собственника в контексте сметы финансирования учреждения (п.1 ст.298 по смыслу п.1 ст.120 ГК) рассматриваются в обобщении с приобретениями учреждения от приносящей доходы (предпринимательской) деятельности в контексте сметы доходов и расходов (п.3 ст.161 БК).

4) К поступлениям от собственника приравниваются опосредуемые в сделках в качестве платы за медицинские услуги поступления из государственных внебюджетных фондов.

5) К приносящей доходы (предпринимательской) деятельности учреждений здравоохранения отнесено оказание не любых медицинских услуг (в возмездных договорных отношениях), но лишь тех (платных), плательщиком за которые (хотя бы и опосредованным) не являются государственные внебюджетные фонды, да и вообще страховщики (несмотря на неприменимость к отношениям прямой оплаты медицинских услуг понятия страхового риска[9]).

6) Поскольку медицинская услуга не рассматривается ни как имущество (материальное благо), ни как объект эквивалентного товарообмена, оплата медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, не покрывающая ее стоимости из-за неадекватных тарифных ограничений, создает хронический дефицит имущества в сравнении с производимыми затратами, хотя призвана создавать его профицит.

7) Структурирование доходной части баланса учреждений здравоохранения сложилось иначе, чем это необходимо для целей их участия в оборотной деятельности (мерой охранительного покоя имущества вместо меры имущественной активности).

8) Управление имуществом учреждений здравоохранения осуществляется мерой публичного управления социальными процессами в области охраны здоровья в расчете на достижение соответствующих медико-организационных (койки, посещения и т.п.), а не имущественных показателей.

9) Тем самым в управлении имуществом учреждений здравоохранения не делается различий не только отдельно при осуществлении ими оборотной (в качестве хозяйствующего субъекта) и внеоборотной деятельности, но также в обособлении от управления социальными процессами.

10) В той мере, в какой не определены и не дифференцированы объем и содержание управления применительно к субъектам управления и субъектам экономической деятельности в области охраны здоровья, происходит неоправданное смешение сферы управления со сферой хозяйствования.

Проблема поиска эффективной системы управления в здравоохранении сходится на двух ключевых моментах:

- четком определении задач, которые необходимо поставить перед учреждениями здравоохранения;

- нахождении правильного соответствия поставленным задачам тех или иных методов управления[14].

Если перед учреждениями здравоохранения ставятся задачи исполнять указания органов управления здравоохранением, то такие задачи безотносительны к управлению имуществом, поскольку разрешаются не в гражданско-правовой, а в административной сфере.

Если перед учреждениями здравоохранения ставятся задачи освоения сметы по заданию собственника, от лица которого выступают органы управления здравоохранением, то эти задачи сводятся к экономному употреблению имущества, находят разрешение в гражданско-правовой сфере и не могут разрешаться административными средствами.

Наделение учреждений здравоохранения при осуществлении приносящей доходы (предпринимательской) деятельности задачами, идущими вразрез с их имущественными интересами (например, когда на них переносятся задачи самих органов управления здравоохранением - обеспечения территориальных медико-организационных нормативов, в частности), равно как применение к этой деятельности не соответствующих ее характеру методов управления влечет паралич этой деятельности. Приходится признать, что применительно к управлению имуществом административные, равно как экономические методы управления всем ходом взаимного противопоставления доказывают свою несостоятельность.

Таким образом, отношения учреждения здравоохранения как субъекта хозяйствования с собственником, от лица которого действует соответствующий орган управления здравоохранением, нуждаются прежде всего в организационном реструктурировании, основные направления которого могут быть представлены в следующем виде:

1. Органы управления здравоохранением, осуществляя управление социальными процессами в области охраны здоровья, организуют управление распределением финансовых средств между субъектами практической здравоохранительной деятельности, освоением которых достигаются цели удовлетворения территориальных потребностей граждан в медицинской помощи. Такое распределение финансовых средств должно происходить не в порядке бюджетного финансирования медицинских организаций публичной принадлежности (учреждений здравоохранения), а посредством конкурсного размещения целевых публичных заказов.

2. Органы управления здравоохранением, осуществляя управление корпоративным имуществом здравоохранения, обеспечивают бюджетное содержание учреждений здравоохранения, которое необходимо для материально-безэквивалентных предоставлений (медицинской помощи) нуждающимся.

3. Учреждения здравоохранения самостоятельно осуществляют хозяйственное управление имуществом, создаваемым от оборота материально-эквивалентных предоставлений (медицинских услуг) в отношениях иных, чем с собственником, в пределах, в которых собственник не поступается и не рискует поступиться имуществом, принадлежащим учреждению.

Здесь же следует отметить такую немаловажную сторону медицинской практики, как ответственность предпринимателей на рынке медицинских услуг за нарушение правил ведения предпринимательской деятельности.

Следует помнить, что за нарушения правил ведения предпринимательской деятельности могут быть применены не только меры финансовой и налоговой ответственности к организации, но и уголовной - к руководителю.

В соответствии со статьей 34 Конституции РФ любой гражданин РФ вправе заниматься предпринимательской и иной незапрещенной законом экономической деятельностью. Для того, чтобы вести предпринимательскую деятельность, необходимо зарегистрироваться в соответствующем государственном органе и получить свидетельство о регистрации, а если нужно (в случаях, установленных законом), то и лицензию.

В противном случае деятельность лиц (которая при наличии регистрации и лицензии могла бы быть признана предпринимательской) классифицируется как незаконное предпринимательство.

Уголовная ответственность за осуществление предпринимательской деятельности без регистрации или без лицензии предусмотрена статьей 171 Уголовного кодекса РФ (далее - УК РФ).

Лицо, осуществляющее предпринимательскую деятельность без лицензии или с нарушением условий и требований, указанных в лицензии, может быть привлечено к уголовной ответственности, если одновременно: нарушены условия лицензирования; причинен крупный ущерб или извлечен доход в крупном размере; установлено, что крупный ущерб или доход в крупном размере возник именно из-за нарушения условий лицензирования

2. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

2.1 Некоторые аспекты правового регулирования

На основании результатов исследования ВОЗ, посвященного реформам здравоохранения в Европе, правовое понятие реформы было определено как целенаправленный, динамичный и устойчивый процесс, который приводит к систематическим структурным изменениям, обеспечивающим сохранение здоровья, улучшающим уровень и качество жизни населения [8].

В связи с этим можно предположить, что в основу политики развития отечественного здравоохранения, особенно на уровне субъектов РФ, должна быть положена настоятельная необходимость создания перспективного законодательного и нормативно-правового обеспечения не только стратегии, но и тактики проведения реформ в сфере охраны здоровья населения, в том числе в области оказания гражданам медицинских услуг [1].

Следовательно, подобно другим службам социального профиля большое значение в совершенствовании деятельности системы здравоохранения имеет надлежащее управление процессом проведения реформ. Для более эффективного правового обеспечения этого процесса требуется принятие нормативных документов, позволяющих создать необходимые управленческие структуры с более четким распределением обязанностей, установлением ведущих органов управления и конкретных исполнителей на разных уровнях, а также определением области и уровня их правовой ответственности.

Преобразование всех сфер жизни нашего общества, в том числе сферы охраны здоровья населения, выдвинуло на первый план проблему управленческого профессионализма. Некоторые авторы считают, что основными показателями профессионализма являются минимальность напряжения и максимальность повторяемости успеха [4]. Исходя из этого мнения, управленцами в здравоохранении можно считать руководителей отрасли или ее структурных подразделений, создающих нормы и развивающих их, тогда как исполнителями являются лица, реализующие эти нормы в практической работе лечебно-профилактических учреждений и других медицинских организаций [3].

При рассмотрении процесса управления необходимо иметь представление об управленческой деятельности, которая может быть определена как нормативно организованная система человеческой активности, направленная на удовлетворение какой-либо социально значимой потребности человека, включая обеспечение граждан медицинской помощью [6].

Системообразующий характер процесса управления в медико-социальной сфере позволяет утверждать: насколько эффективна в государстве управленческая деятельность, настолько благополучно общество в отношении здоровья его граждан и медико-демографических показателей уровня жизни населения в целом. Такой статус управления полностью соответствует деятельности в системе здравоохранения, особенно в современных условиях.

В настоящее время в РФ проведено разделение здравоохранения на государственное, муниципальное и частное. Возникла новая система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая имеет два сектора - бюджетный и страховой.

Проблема реформирования управленческой вертикали и утраты управляемости отраслью усугубляется еще и нерациональным механизмом ее экономического компонента, основанным на дезинтеграции финансовых потоков по линии ОМС, местных администраций и органов управления здравоохранением (ОУЗ). Данная ситуация привела к тому, что ОУЗ и ОМС не могут реально влиять на эффективность использования ресурсов и структуру оказания медицинской помощи.

Таким образом, на современном этапе развития российского общества задачей первоочередной важности для здравоохранения является надлежащее управление процессом проведения реформ в отрасли. По-видимому, учитывая создавшееся положение, в последнее десятилетие на федеральном уровне был принят ряд правовых актов о состоянии медицинского обслуживания и обеспечения лекарственными средствами населения Российской Федерации.

Как известно, уже в конце 90-х гг. состояние охраны здоровья граждан в стране определялось как критическое из-за высокого уровня смертности во всех возрастных группах, отсутствия достаточного воспроизводства жителей страны в связи с низкой рождаемостью и естественной убылью численности населения, составляющей ежегодно около 500 тысяч человек. Кроме того, следует отметить значительное увеличение в РФ заболеваемости инфекционными болезнями, болезнями нервной системы, высокую заболеваемость и смертность среди детей и подростков, резко возросшую наркоманию и смертность от употребления наркотических препаратов, устойчивый рост психических нарушений, самоубийств, убийств, алкоголизации и инвалидизации населения. Исходя из этого следует констатировать, что создавшаяся ситуация является следствием ослабления государственного правового регулирования в области охраны здоровья граждан, смещения акцентов в сторону первичной медицинской помощи, обеспечиваемой врачами общей практики, отсутствия достаточного обеспечения надлежащим финансированием и невыполнения федеральных целевых программ в области здравоохранения, медицинской науки, охраны материнства и детства, поддержки семьи.

В целях выхода из возникшей ситуации предпринимаются определенные усилия по разработке новых нормативных правовых актов и рассмотрению в Госдуме таких федеральных законов, как: «О здравоохранении в Российской Федерации», «Об основах организации и деятельности муниципальной системы здравоохранения», «О частной медицинской деятельности», «О правах пациентов», «О государственных гарантиях медицинской помощи», «Об обязательном медицинском страховании». Их принятие может способствовать разработке более эффективных мер по усилению роли государства в регулировании объема и качества медицинской помощи населению, обеспечению финансирования федеральных целевых программ в области здравоохранения и осуществлению безусловного исполнение федеральных законов о федеральном бюджете по разделу «Здравоохранение», предусмотреть в последующих подобных проектах федеральных законов увеличение бюджетных ассигнований по указанному разделу, а также выполнять ряд других положений, жизненно важных для здоровья населения и эффективного функционирования отрасли в ходе медицинского обслуживания граждан и при решении медико-социальных задач.

Осуществленный нами анализ вышеуказанных документов показал, что изложенные в них материалы и положения свидетельствуют об актуальности и своевременности постановки вопроса о необходимости комплексного проведения исследований правовых основ деятельности здравоохранения и изучения проблемы нормативно-правового обеспечения медицинской деятельности в процессе реформирования отрасли, особенно на уровне субъектов РФ.

В настоящее время в стране, на наш взгляд, отсутствуют фундаментальные комплексные, тем более системно-аналитические, исследования не только по проблеме правового обеспечения управления органами и учреждениями здравоохранения, но и по реализации прав различных субъектов правовых отношений в сфере охраны здоровья. На современном этапе проведения реформ в стране российское здравоохранение представляет собой важнейшую отрасль социальной сферы, состоящую из многочисленных медико-санитарных органов и учреждений разных организационно-правовых форм хозяйствования, которые участвуют в оказании населению медицинской помощи и в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия [7]. Следовательно, наиболее важным условием проведения реформ в области здравоохранения является создание фундаментальной правовой базы, обеспечивающей их перспективы и стратегии для дальнейшего развития отрасли. Ряд основных законов, принятых в 90-е гг., позволил приступить к проведению правовой реформы в отечественном здравоохранении, что имеет непосредственное отношение к защите прав пациентов в области охраны их здоровья. Однако формирующийся в России рынок медицинских услуг требует своего дальнейшего развития в части правового регулирования взаимоотношений между ЛПУ и населением. В то же время действующая организационно-правовая модель медицинской политики в настоящее время не обеспечивает граждан страны гарантированным Конституцией РФ бесплатным медицинским обслуживанием, а также не способствует соблюдению прав человека на предоставление пациентам качественных медицинских услуг. Актуальность проблемы заключается в том, что в связи с закреплением в Конституции РФ (ст. 76) права на принятие законов и иных НПА на уровне субъектов Федерации, действующее федеральное и региональное законодательство нуждается в дополнении и изменении нормативно-правового обеспечения ряда вопросов охраны здоровья населения и деятельности органов и учреждений здравоохранения, прав пациентов и медицинского персонала. Усиление роли права в сфере охраны здоровья населения сегодня приобретает особое значение, так как многие правоотношения в здравоохранении до сих пор остаются неурегулированными.

Некоторые авторы отмечают, что процессы демократизации нашего общества неизбежно ведут к расширению прав потребителей, к которым относятся и пациенты. Одновременно усиливается профессиональная ответственность медицинских работников. В связи с этим возникает потребность в разумной правовой защищенности каждой из сторон. Как известно, юридическая наука должна уделять значительное внимание деятельности по созданию, изменению или отмене устаревших правовых актов, разработке научно-методических рекомендаций по осуществлению правотворчества. При этом совершенствование нормотворчества обычно предполагает в первую очередь научно, а затем законодательно обоснованную деятельность соответствующих государственных органов власти и других субъектов права, обладающих законотворческими полномочиями.

Существует мнение, что осуществляемые в Российской Федерации социально-экономические и правовые реформы приобрели длительный и затянувшийся, в ряде случаев застойный характер, что привело к кризисному положению [2, 5]. Как следствие этого произошло снижение духовного и нравственного потенциала общества. В России возникла так называемая системная ситуация, которая охватила политическую, экономическую, социальную и другие сферы жизни общества. К сожалению, она оказала катастрофическое влияние и на такую сферу, как охрана здоровья населения, особенно в области здравоохранения. Все это способствовало существенному ухудшению в стране медико-демографических показателей. Как в РФ в целом, так и в большинстве ее субъектов наметилась устойчивая тенденция роста общей и младенческой смертности, постоянно увеличивается общая заболеваемость, заболеваемость и смертность от туберкулеза и других социально значимых болезней. В связи с этим происходит ежегодное снижение численности российского населения. Вследствие такого положения в стране возникла реальная угроза физическому и психическому здоровью нации. В то же время обеспечение здоровья населения в целом и каждого отдельно взятого человека - гражданина РФ должно являться неотъемлемой составной частью одной из приоритетных задач Российского государства и общества, что, по-видимому, будет способствовать преодолению возникшего кризиса в данной сфере. При этом следует обратить особое внимание на необходимость неукоснительного выполнения принимаемых постановлений об улучшении медицинского обслуживания и обеспечения лекарственными средствами населения страны.

Все сказанное определяет особую значимость системного медико-юридического исследования состояния законодательства в области здравоохранения, а также технологии правового регулирования в сфере охраны здоровья населения субъектов РФ.

Список литературы

1. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ч. 1,2- М, 2002.

2. Гражданское право. Том 1.Учебник. Изд.5-е, перераб. и доп. /Под ред. А.П.Сергеева, Ю.К.Толстого. - М.,ПБОЮЛ Л.В. Рожников, 2001, с.180.

3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 18 января 1996 г. N 16 «О введении форм штатных расписаний учреждений здравоохранения»

4. Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. № 27.

5. Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги от 26 ноября 1992 № 19-15/5 (Д)

6. Указание № 219-У «О штатно-организационной структуре центров планирования семьи и репродукции»

7. Письмо Минздрава России от 03.02.97 N 2510/790-96-32 "О норме рабочего времени и порядке определения часовой тарифной ставки из установленной месячной тарифной ставки в 1997 году".

8. Алексеева В.М., Орлова О.Р., Шамтурина Н.Г. Экономический анализ эффективности альтернативных методов медицинской помощи / Здравоохранение. 2001. № 3, с. 19-30.

9. Бахрушина М.Н. Вопросы эффективности управления в здравоохранении / Экономика и жизнь. 2002. № 10, с. 12-15.

10. Гуев А.Н. Предпринимательская деятельность в медицине: Справочник. - М.: Русский врач, 2002.

11. Дрокин О.Г. Игнатенко А.А., Изотова С.В., Мовчан С.Н., Невменова Н.С. Некоммерческие фонды и организации. Правовые аспекты. - М., ФилинЪ, 1997, с.86.

12. Стародубов В.И. , Тихомиров А.В. Юридические основы хозяйственного управления имуществом учреждений здравоохранения // Главврач, 2002, № 12, С.13-21.

13. Гончаров Д.В. Медицинское предпринимательство: уголовная ответственность за нарушение правил осуществления предпринимательской деятельности// Экономика здравоохранения, 2000. - № 10.

14. Русак Н.А. Экономический в условиях самофинансирования - М.: Финансы и статистика, 2000

15. Тихомиров А.В. Режим имущества государственных и муниципальных учреждений. Общая часть. Научно-практическое пособие. - М., РИГР, ЦНИИОИЗ, 2002, с.49.

16. Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. - М., Статут, 1998, с.198.

17. Тихомиров А.В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. - М., Статут, 2001, с.162.

18. Тихомиров А.В. Медицинская услуга: Правовые аспекты. - М., ФилинЪ, 1996, с.33.

19. Тихомиров М.Ю. Гражданское право. Словарь-справочник. - М., 1996, с.31

20. Стародубов В.И., Гончаренко В.Л., Кадыров Ф.Н., Шиляев Д.Р. О разумном сочетании административных и экономических методов управления здравоохранением. //Здравоохранение 2000. - № 2, с.9.

21. Лисицын Ю.П., Акопян А.С. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении. - М., ЦРЧ МЗ РФ, 1998, с.15.

22. Воронов А.А., Валькович О.Н. Новые идеи в повышении качества медицинского обслуживания в России в XXI веке. // Экономика здравоохранения. 2001. № 7-8. С. 62-65.

23. Герасименко Н.Ф. Реформа здравоохранения: некоторые итоги и перспективы. // Экономика здравоохранения. 1999. № 1. С. 5-7.

24. Гусев Е.В. Правовое положение руководителя организации. // Экономика здравоохранения. 2001 .№ 7-8. С. 77-82.

25. Емельянов А.Л. Уровни профессионализма в управленческой деятельности. // Экономика здравоохранения. 1999. № 12 (35). С. 40-44.

26. Комаров Ю.М., Иванова А.Е., Ермаков СП. и др. Разработка национальной стратегии «Здоровье для всех россиян». // Экономика здравоохранения. 1998. № 3/27. С. 15-20.

27. Конгстведт П.Р. Управление медицинской помощью. Практическое руководство: Пер. с англ. / Под общ. ред. акад. РАМН О.П.Щепина. М.: ГОЭТАР Медицина, 2000. -- 743 с.

28. Магульская Е.Е. Право социального обеспечения. М.: Книжный мир, 1998.

29. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: Пер. с англ. М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 2000. -- 432 с.