ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ВОПРОСЫ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА

Научные основы учения о клинической микробиологии и значении микрофлоры для человека заложены И.И. Мечниковым (1845-1916 гг.). Он считал, что многочисленные ассоциации микробов, населяющих кишечник человека, в значительной мере определяют его духовное и физическое здоровье (1907 г.). В настоящее время, опираясь на известные знания о роли микробной флоры, населяющей кишечник человека, можно с уверенностью сказать, что мы имеем дело с мало известной системой, о значимости которой пока еще можно только догадываться.

Гениальное предвидение И.И. Мечникова.

И.И.Мечников был убежден, что кожа и слизистые оболочки человека подобно перчатке покрыты биопленкой, состоящей из сотен видов микроорганизмов, предназначенной для защиты организма от болезнетворных микробов, А.М. Уголев считал, что в тонкой кишке здорового человека заключительные стадии кишечного пищеварения и всасывание происходят в недоступной для микробов зоне щеточной каймы энтероцитов. Стерильная примембранная среда предупреждает микробный метаболизм олигомономерного субстрата, представляющего собой идеальную питательную среду для микробиоты. Тем не менее представлялось маловероятным, что известные химические вещества, находящиеся в составе пищеварительных секретов, способны обеспечить стерильность поступающих в тонкую кишку нутриентов. Действительно, многочисленными исследованиями показано, что в межпищеваритедьный период в тощей кишке находится до 105 ед./мл кишечного содержимого. Недавно с помощью метода газовой хроматографии -- масс-спект-рометрии (ГХ-МС) установлено, что на поверхности слизистой оболочки тонкой кишки находится до 1011 микроорганизмов на 1 г ткани, что на 6 порядков больше, чем в ее полости. Существенную долю микробиоты тощей кишки (1,3.1010 ед./г составляют аэробные и анаэробные актиномицеты и близкие к ним микроорганизмы. Это Propionibacterium, Actinomyces, Brevibacterium и коринеформные бактерии. До настоящего времени в некоторых руководствах по микробиологии род Bifidobacterium относят к семейству Actinomycetaceae, что подтверждает выявленный факт преобладания актиномицетов в пристеночной микробиоте кишечника. Такая оценка повышает значимость микробиоты кишечника для организма хозяина, так как актиномицеты превосходят все прочие микроорганизмы по продукции антибиотиков и витаминов и обладают мощным ферментативным аппаратом. Высокая степень колонизации кишечника актиномицетами не выглядит необычным явлением, если иметь в виду, что актиномицеты широко распространены в окружающей среде -- почве, воде, воздухе. Их обитание в организме человека при таких обстоятельствах выглядит естественным. Трудности их бактериальной диагностики и культивирования послужили препятствием широкой известности этих микроорганизмов в клинической практике.

Исходя из изложенных выше данных, ясно, что поверхность слизистой оболочки тонкой кишки, также как других отделов кишечника, покрыта микроорганизмами. Формирование подобной биопленки обеспечивается способность микроорганизмов к адгезии, т.е. прилипанию к мембранам.

Возникает вопрос о физиологической целесообразности такой тесной связи между микроорганизмами кишечника и человеком.

Наиболее обстоятельно изучена роль основных представителей симбионтной микрофлоры бифидо - и лактобактерий. Разнообразная удивительная роль их и некоторых других представителей микрофлоры кишечника довольно полно представлена в работах последних дет.

Наиболее важные и известные физиологические функции микрофлоры кишечника:

* Морфокинетическая (трофическая).

* Обеспечение колонизационной резистентности (защитная).

* Участие в метаболизме пищевых волокон (клетчатки).

* Синтез холестерина, витаминов и других биологически активных веществ.

* Стимуляция синтеза Ig и продукция цитокинов. Местные и системные симптомы дисбакгериоза. Традиционными бактериологическими методами установлено, что нарушение микрофлоры кишечника (дисбактериоз) характеризуется значительным ростом численности микробов в просвете тонкой кишки (>105 ед/мл) и изменением микробного состава толстой кишки (снижение бифидо- и лактобактерий, увеличение численности условно-патогенной микрофлоры).

Исследования мукозной микрофлоры разных отделов кишечника методом ГХ-МС при заболеваниях позволили нам обнаружить более разнообразные и глубокие изменения.

Во-первых, происходит существенное изменение доли эубактерий (род Eubacterium) среди других микроорганизмов кишечника (27% в тощей и 16% в ободочной кишках), а также их видовое изменение. Концентрация стрептомицетов, родококков и других представителей Actinomycetales в десятки раз увеличивается и/или уменьшается.

Во-вторых, при некоторых болезнях происходит увеличение в десятки раз концентрации маркеров лактобацилл и бифидобактерий. Это побуждает к дифференцированному применению широко распространенных пробиотиков на основе этих бактерий.

Клинические симптомы дисбакгериоза кишечника могут быть разделены на кишечные и системные.

К кишечным симптомам относятся секреторная диарея, метеоризм, дискомфорт или боли в животе, связанные с расширением кишечных петель. При тяжелых нарушениях микробиоценоза возможны нарушения кишечного пищеварения и всасывания, а также септические реакции от септицемии до сепсиса. Бактериемия появляется в случаях преобладания повреждения эпителиоцитов бактериальными токсинами над пролиферативными процессами, которые в значительной степени обеспечиваются сапрофитной кишечной микробиотой.

Системные проявления дисбактериоза менее известны, хотя также описаны в литературе.

Системные проявления дисбактериоза:

Аллергия

Канцерогенез

Ожирение

Гиперхолестеринемия

Артериальная гипертензия

Артриты

Оксалатурия и мочекаменная болезнь

* Болезнь Альцгеймера

* Реакция «трансплантат против хозяина»

* Бактериемия, септицемия, сепсис.

Связь микробиоценоза кишечника с перечисленными системными заболеваниями объясняется продукцией микроорганизмами веществ, вызывающих соответствующие биологические эффекты, изменениями барьерной функции кишечника, аутоиммунными нарушениями и т.д.

Дисбактериоз не диагноз, а заключение бактериологического анализа.

Диагноз «дисбактериоз кишечника» столь же неприемлем, как и диагноз «лейкоцитоз» и другие ему подобные заключения лабораторных исследований. К этому, естественно, не имеют никакого отношения все известные инфекционные заболевания кишечника (дизентерия, иерсиниоз и т.д.), являющиеся отдельными нозологическими формами с известной этиологией. Поэтому необходимо выяснить причину дисбактериоза и установить точный диагноз.

Вопросы традиционного лечения.

Подчеркнем, что лечение дисбактериоза должно осуществляться в составе и с учетом особенностей основного заболевания.

Оно включает: 1) устранение избыточного бактериального обсеменения кишечника условно-патогенной микрофлорой;

2) восстановление нормальной микробной флоры кишечника;

3) стимулирование реактивности организма.

Использование пробиотиков.

В настоящее время большое внимание сосредоточено на создании биологических препаратов, способных оказывать эффективное влияние на микробную флору кишечника. Задача состоит в том, чтобы регулярно доставлять в кишечник фармакологически значимые дозы нормальных представителей кишечной флоры (пробиотики), добавлять в рацион продукты, способствующие их размножению в кишечнике (пребиотики-1), или же продукты метаболизма нормальной флоры, способствующие обеспечению морфокинетической функции и колонизационной резистентности (пребиотики-2). Предпринимаются также попытки к созданию препаратов комбинированного действия (синбиотики).

Необходимость в таких лекарственных средствах давно созрела. На состояние симбионтной микрофлоры оказывают влияние многие факторы. К ним относятся болезни органов пищеварения, кишечные инфекции, лекарства (антибиотики), нерациональное питание, болезни иммунной системы и др.

Основное внимание сосредоточено на использовании хорошо изученных и полезных для организма представителях симбионтной кишечной микрофлоры -- бифидобактериях и лактобактериях.

Не умаляя значения указанных микроорганизмов, мы склонны считать, что перспективы в создании новых видов пробиотиков будут связаны с эубактериями. Учитывая физиолого-биохимическую активность эубактерий, можно ожидать не меньшего, чем от регуляции численности бифидобактерий и лактобацилл, эффекта от влияния на их численность. Поэтому представляется перспективной разработка пробиотиков и пре-биотиков на основе этой группы бактерий.

Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общего количества и способны в какой-то мере хотя бы временно поддерживать ее физиологическую функцию. Наибольшее распространение получили пробиотики линекс, бифидумбактерин, бифиформ, энтерол, пробифор. Курс лечения должен длиться 1-2 мес.

В этом списке комбинированный пробиотик Бифиформ имеет определенные преимущества за счет наличия про- и пребиотического компонента: комплекса анаэробов (Bifidobacterium longum) и аэробов (Enterococcus faecum), лактулозы, факторов адгезии и роста. Кроме того он выпускается в специальных капсулах, которые растворяются только в проксимальных отделах тощей кишки, сохраняя флору от гибельного воздействия желудочного сока и желчи. Таким образом, перспективы лечения дисбактериоза связаны с применением нормальной микрофлоры в оптимальных дозах, обеспечивающих реальное подавление пролиферации патогенных микробов в кишечнике. Для того чтобы обеспечить терапевтический эффект, пробиотики должны отвечать определенным требованиям. Они должны обладать устойчивостью к действию соляной кислоты и желчи, способностью к адгезии к стенке кишки, размножению, продукции антимикробных субстанций, антагонизмом по отношению к патогенным бактериям, клинически подтверждаемым эффектом.

Профилактика дисбактериоза

Первичная и вторичная профилактика дисбактериоза представляет одну из насущных задач здравоохранения, направленных на оздоровление населения. Ее решение связано с улучшением экологии, питания, рациональным применением антибактериальных и других препаратов, вызывающих дисбактериоз. Принципиально иное решение проблемы борьбы с дисбактериозом, направленное на профилактику многих болезней и увеличение продолжительности жизни населения, т.е. претворение в жизнь идей И.И.Мечникова, связано с развитием учения о функциональном питании. Но эта тема уже для другого сообщения.