Тактика обследования с жалобами психического и эмоционального характера

24

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

РЕФЕРАТ

на тему:

«Тактика обследования с жалобами психического и эмоционального характера»

Пенза

2009

План

Введение

1. Динамика жалоб

2. Психиатрическое обследование

Литература

Введение

Очень часто больные обращаются к врачу с жалобами субъективного характера, такими как усталость, напряжение, нервозность, вялость, страх, подавленное состояние, головокружение, которые бывает трудно отнести к какому-то конкретному заболеванию. Один больной может жаловаться, что он постоянно «на взводе», другой--на то, что его мысли транслируются по местному теле видению, третья -- на то, что потеряла всякий интерес к жизни после рождения последнего ребенка. Кроме того, могут возникать жалобы соматического характера: на головокружение, одышку, неустойчивость или боль (головная боль, боль в спине, колики); однако выраженность жалоб обычно не соответствует выявляемым при осмотре объективным данным, если таковые вообще имеются. У таких людей, как правило, встревоженный вид, слезы, отчаяние; потоотделение повышено, несмотря на то, что в помещении довольно прохладно. На наличие какого-либо расстройства нервной системы могут указывать и другие особенности поведения: открывая дверь в кабинет, больной может пользоваться носовым платком, избегать смотреть прямо в глаза, разговаривает с секретаршей в снисходительной и покровительственной манере, неоднократно требует назначения анальгетиков. Строго говоря, подобные особенности поведения не являются жалобами, и если спросить о них больного, то он может с возмущением отрицать их или же иметь готовое оправдание своему поведению. Тем не менее, врачу следует обращать внимание на подобное поведение, поскольку оно часто бывает обусловлено определенными заболеваниями.

Если жалобы больного нечеткие, их не удается, уточнить данными осмотра или нет признаков эмоционального расстройства, следует выяснить, имелось ли стрессовое состояние. В ответ на вопрос, были ли у него в последнее время какие-либо напряженные ситуации, больной может рассказать о том, что у него недавно умер родственник, были крупные финансовые затраты или на работе возникли стрессовые ситуации, причем все эти неприятности начались или усугубились незадолго до появления симптоматики. Зачастую обсуждение этих бытовых стрессовых ситуаций и эмоционально обусловленных ими симптомов может в значительной степени улучшить самочувствие больного. Подобные воздействия не требуют доказательств, поскольку основными компонентами обследования являются тщательное наблюдение и беседа с больным.

В каких случаях умственные и эмоциональные расстройства являются отклонениями от нормы? Любой человек в течение дня подвергается различного рода стрессовым ситуациям. Тревога или упадок духа могут быть нормальными реакциями в ответ на угрозу или разочарование. У большинства людей в течение жизни развиваются различные характерологические особенности. Психиатрия как часть медицины не акцентирует внимания на отклонения поведения у здоровых лиц. Основным объектом диагностических исследований врача является болезнь. При всех встречах с больными, предъявляющими жалобы или имеющими объективные признаки патологического изменения мышления, ощущений или поведения, врач в первую очередь должен не столько оценить «психическое здоровье» (которое невозможно определить), сколько выяснить, не являются ли данные объективные и субъективные признаки проявлениями психического расстройства.

В тех случаях, когда имеется нечеткая и не объяснимая данными осмотра симптоматика и больной отвергает все возможные психологические причины, установление диагноза, который мог бы объяснить подобные симптомы, часто бывает затруднено. Как правило, такие жалобы бывают вызваны известными и поддающимися лечению психическими расстройствами, такими как состояния тревоги или аффекта, которые возникают у 8,3 и 6% американцев соответственно [Robins et al., 1984]. Врач, ошибочно полагающий, что психиатрический диагноз является чисто субъективным, не имеющим четких критериев, и ставится методом исключения, может не включить эти общеизвестные расстройства в дифференциальную диагностику жалоб больного. Трудности возникают также в тех случаях, когда больному по поводу какого-либо заболевания, например болезни Паркинсона, назначается соответствующее лечение, приводящее к значительному уменьшению ригидности и брадикинезии, в то время как жалобы на крайнюю усталость, бессонницу и невозможность сосредоточиться продолжаются. В этом случае необходимо лечение, как болезни Паркинсона, так и депрессивного состояния. С другой стороны, этот же самый больной мог бы обратиться к врачу с первоначальными жалобами на крайнюю усталость, подавленность. В таком случае эти жалобы могли быть отнесены к разряду эмоциональных расстройств, а болезнь Паркинсона не была бы диагностирована.

1. Динамика жалоб

Осмотр больного с психиатрическими объективными и субъективными симптомами должен быть столь же тщательным и системным. Исходным пунктом в постановке диагноза являются анамнестические данные. Необходимо учитывать следующие факторы.

Начало заболевания. Необходимо установить, с чего начались затруднения у больного, было ли начало внезапным или постепенным, возникло ли ощущение подавленности после какой-либо потери, рождения ребенка, начала лечения, развития общего заболевания (инсульт, инфекционный мононуклеоз, злокачественное новообразование), прекращения лечения или после приема препаратов без назначения врача (бензодиазепины или кокаин).

Длительность заболевания. Важно знать, возникли симптомы заболевания впервые или уже наблюдались ранее. Например, возникновение гипоманиакального психоза у 70-летнего больного при отсутствии указаний в анамнезе на предшествующие депрессии или мании явно свидетельствует о наличии органического поражения нервной системы. Протекает ли болезнь с периодами ремиссий и нормальной деятельности или же симптоматика устойчива--на этот вопрос также следует ответить. Повторные приступы паранойи с периодами ремиссий и полностью нормальной психической деятельности характерны скорее для депрессивного психоза, чем для шизофрении. Необходимо установить, обращался ли больной когда-либо к врачу по поводу данной симптоматики; назначалось ли какое-либо лечение и насколько оно было эффективным.

Семейный анамнез. Необходимо установить, возникали ли подобные симптомы или какое-нибудь другое психическое заболевание у родственников больного. Следует обязательно наводить справки о депрессии, мании, приступах панического состояния, фобии, алкоголизме, психозе, эпилепсии. Большая депрессия относится к семейным заболеваниям. Поэтому при наличии сходных симптомов лекарственные препараты, которые успешно применяли для лечения близких родственников, могут быть особенно эффективными для данного больного.

Особенности поведения больного на доклинической стадии развития болезни. Правильно диагностировать заболевание могут помочь особенности поведения каждого больного на доклинической стадии развития болезни. Например, для хронической шизофрении более характерны плохие межличностные взаимоотношения и другие трудности в доклинической стадии, чем для маниакально-депрессивных психозов, при которых у больных до наступления непрерывного периода психического расстройства могут отмечаться определенные успехи в учебе, спорте, общественной и личной жизни. В анамнезе у больных с психическими расстройствами, приводящими к формированию антисоциальной личности, всегда имеются данные о довольно ярких нарушениях поведения в возрасте до 15 лет (например, прогулы, кражи, бессмысленные разрушения, лживость). Если больные не сообщают подобные сведения из своего прошлого, а также особенности наследственного анамнеза добровольно, информацию следует получать от родственников больного, а также от врачей, наблюдавших его ранее. Больные с психическими расстройствами могут быть не в состоянии (вследствие психоза, ухудшения памяти, потери адекватной самооценки) или не желать (вследствие нерешительности, стремления ввести в заблуждение или боязни не быть принятым всерьез) давать сведения о прошлом.

Ипохондрические, конверсионные состояния, злоупотребления различными лекарственными средствами, соматические нарушения психогенной природы и искусственно созданные расстройства относятся к таким состояниям, при которых наиболее важная диагностическая информация содержится в анамнезе заболевания.

Объективные и субъективные симптомы заболевания, выявляемые при осмотре. Во время осмотра врач может определить, не находится ли больной в состоянии депрессии; кроме того, если в прошлом у него диагностировали гипоманиакальный психоз или биполярное состояние у его родственников, может быть рекомендовано лечение солями лития. Лекарственные препараты и некоторые другие вещества могут оказывать отрицательное влияние на состояние больного, поэтому данные об их применении являются необходимым компонентом каждого анамнеза.

2. Психиатрическое обследование

Несмотря на то, что психические и эмоциональные проявления могут быть первыми и даже единственными симптомами заболевания, врач не должен делать поспешных выводов. Систематическое психиатрическое обследование является лучшей гарантией правильной постановки диагноза.

Ниже перечислены факторы, которые необходимо учитывать при осмотре больного:

1. Внешний вид: а) одежда (цвет, наличие драгоценностей); б) кожа (гирсутизм, наличие татуировок); в) поза; г) ухоженность.

2. Телосложение.

3. Зрительный контакт.

4. Речь: а) интенсивность; б) качество (громкость, отчетливость, плавность); в) содержание (логичность).

5. Двигательная активность: а) интенсивность (повышенная или недостаточная активность); б) качество (тикообразная, судорожная, хорееподобная).

6. Сознание: а) бодрствование; б) снижение уровня бодрствования: помраченное, ступорозное сознание.

7. Настроение.

8. Общая познавательная способность.

9. Контактность.

Данный перечень не является полным, однако и он убеждает, что психиатрическое обследование не должно ограничиваться выводами, основанными на предчувствиях или интуиции. Оно должно быть тщательным и подробным, выходящим за рамки исследования речевой продукции больного.

Психические заболевания вызывают расстройства пяти сфер умственной деятельности: познавательных способностей, эмоций, поведения, восприятия и памяти. Так же как терапевт последовательно исследует внутренние органы -- сердце, легкие, печень, почки и т. д., психиатр оценивает мышление, ощущения, поведение.

Познавательная способность. Познавательная способность включает в себя ориентировку, уровень бодрствования, мышление, внимательность, речь, рассудительность и способность понять характер своего заболевания. При отсутствии других заболеваний, вызывающих изменения в данной сфере, дифференциальную диагностику обычно проводят среди неврологических заболеваний, включая деменции и психозы. Особое значение имеет оценка памяти. Больной может утверждать, что он «потерял память», основываясь преимущественно на неспособности помнить имена и подробности. Исследование памяти может выявить первичные ослабления собранности и внимательности, выраженные в такой степени, что больной адекватно ведет себя только под влиянием определенных раздражителей. Для описания этого состояния ошибочно употребляют термин «псевдодеменция при депрессии». У больных с депрессивными расстройствами иногда бывает трудно выделить изменения познавательной деятельности, хотя сама по себе большая депрессия не вызывает ухудшения памяти. О наличии большой депрессии свидетельствуют ухудшение способности к сосредоточению, а также другие диагностические признаки. При лечении депрессии и восстановлении способности сосредоточиваться (а также способности проявлять интерес к обсуждаемой теме) подобные дефекты памяти исчезают. С другой стороны, у больного с аналогичными жалобами в анамнезе могут появиться незаметно нарастающие затруднения в решении простых материальных проблем, в выполнении инструкций и в межличностных отношениях. При осмотре отмечают нарушение способности называть предметы, ухудшение памяти, умеренную выраженную апраксию, ослабление абстрактного мышления. В таком случае наиболее вероятным заболеванием является деменция. У больного могут одновременно диагностировать деменцию и депрессию. В таком случае лечение деменции приведет к заметному улучшению психической деятельности больного. Однако этот эффект будет обусловлен не восстановлением кратковременной памяти, которая необратимо нарушается при деменции, а повышением собранности, внимательности и мотиваций.

Эмоции. Все чувства человека можно свести к четырем основным состояниям, каждое из которых имеет свой диапазон выраженности проявлений: депрессии (грусть, печаль), эйфории (радость, маниакальный синдром), тревоге (страх, паническое состояние) и гневу (раздраженность, ярость). Одни люди довольно точно различают и контролируют свои ощущения, у других это затруднено. Соответствующее выражение лица, повышенный голос, гримасничанье, скрежетание зубами, сжатые кулаки, сверкающие глаза, повышенное потоотделение, слезы и др. не только свидетельствуют о наличии определенных эмоций, но и позволяют отнести их к соответствующей категории. Когда больной в кабинете врача кладет ноги на стол или стряхивает пепел, на ковер, кажется, что он настроен враждебно. Подобное поведение производит неблагоприятное впечатление на врача, даже если больной категорически отрицает тот факт, что он раздражен. Больной может разразиться бурными рыданиями при упоминании о смерти супруга или родителей, хотя и утверждать при этом, что он не находится в состоянии депрессии. Слова больного, что у него все в прошлом, свидетельствуют лишь о несоответствии между субъективной оценкой больным своего поведения и его объективным состоянием. Эмоциональные расстройства часто возникают у человека, находящегося в состоянии аффекта или тревоги.

Поведение. Нарушения поведения могут проявляться расстройством двигательной функции или изменениями во взаимоотношениях больного с окружающими. При сборе анамнеза и осмотре обычно выявляют автоматизм, стереотипию и компульсивные побуждения -- наиболее яркие примеры нарушений поведения. Для оценки социального поведения больного необходимо иметь сведения о его семье, работе, развлечениях, а также о предыдущих контактах с врачами. Нарушения мышления и эмоциональные расстройства часто оказывают неблагоприятное влияние именно на эти стороны жизни человека. При психозе или тяжелой депрессии больные обычно теряют способность к эффективной деятельности в любой из этих сфер. Сведения о поведении больного в прошлом могут иметь большое значение в тех случаях, когда врач не находит изменений мышления и эмоций на момент осмотра. Иногда основной причиной обращения больного к врачу является преждевременная эякуляция. В таком случае говорят о сексуальном расстройстве, которое может возникать без какого-либо психического заболевания. Иногда больной не может или не хочет реально оценивать свое поведение, а в нарушении поведения может проявляться изменение личности. Например, после выздоровления некоторые зависимые люди могут продолжать предъявлять соответствующие жалобы, поскольку во время болезни им был обеспечен заботливый уход и внимание. Признаков депрессии нет, больной может показаться несколько встревоженным, но не настолько, чтобы это укладывалось в диагноз тревожного состояния. Больной с ипохондрическим синдромом может иметь толстую историю болезни, в которой описываются посещения десятков врачей по поводу разнообразных нарушений. При этом больной всегда испытывает страх, что их причиной является злокачественное новообразование. Обследования не выявляют органической патологии, однако больной, искренне убежденный в наличии у него рака, добивается консультации другого специалиста.

Восприятие. К нарушениям восприятия относятся галлюцинации и иллюзии, которые могут возникать при участии любой из первичных сенсорных систем как по отдельности, так ив комбинации. При депрессивном психозе больной обычно слышит обвиняющие его голоса в то время, как вокруг никого нет. Для шизофрении более характерны такие слуховые галлюцинации, когда больной слышит, например, что его мысли передают по радио всем остальным покупателям в магазине. Зрительные галлюцинации могут возникать вследствие органического поражения, наиболее частыми причинами их бывают височная эпилепсия, алкогольный абстинентный синдром и отравление препаратами наперстянки.

Память. Память--это процесс накопления информации мозгом, для последующего ее воспроизведения. Различают кратковременную и долговременную память. При оценке памяти следует учитывать ее тесную взаимосвязь с внимательностью и собранностью. Оценивая кратковременную память, больного просят повторить названия нескольких перечисленных предметов или прочитанный рассказ. Неспособность сделать это обычно бывает обусловлена деменцией, хроническим алкоголизмом или злоупотреблением лекарственными препаратами. Нарушения долговременной памяти иногда называют амнезией. Прогрессирующая деменция приводит к ухудшению долговременной памяти. Иногда органическое поражение (например, транзиторная глобальная амнезия) или функциональные расстройства (например, истерическая реакция бегства) могут быть причиной случая амнезии у больного с неизмененной памятью. Типичной особенностью является то, что такой больной может внезапно покинуть местожительство, затем предстать как бы другой личностью и быть неспособным вспомнить свое прошлое. Психогенная амнезия возникает в тех случаях, когда больной не может вспомнить травмирующее происшествие, например, сексуальные притязания родителя в детстве. Если больной делает вид, что не в состоянии вспомнить события, происшедшие с ним в прошлом, это называют симуляцией. Иногда к истинным обстоятельствам дела присоединяются выдуманные подробности, как это бывает в так называемых охотничьих рассказах. Нарушения памяти могут возникать при многих патологических процессах. Органическое поражение головного мозга часто вызывает конфабуляции: больной пытается заполнить пробелы в памяти выдуманными, но правдоподобно звучащими рассказами. Deja vu означает такое искажение реальной обстановки, при котором больному кажется, что все происходящее с ним уже имело место в прошлом.

Постановка вопроса. Проводя дифференциальную диагностику, психиатр учитывает сведения о прошлом и настоящем больного, данные семейного анамнеза, историю предшествовавших заболеваний, характер медикаментозного лечения и результаты последнего обследования, включая данные лабораторных методов исследования. Диагностику осуществляют в два этапа: сначала исключают органическое поражение, затем ставят психиатрический дифференциальный диагноз. Такую последовательность в определении окончательного диагноза должен соблюдать каждый врач.

Исключение органического поражения. Диагностику болезней, сопровождающихся психическими нарушениями, следует начинать с исключения органических заболеваний, которые могли бы привести к комплексу объективных и субъективных признаков, выявленных при обследовании больного. Чем более запутаны и нечетки симптомы, тем труднее убедиться, что в основе их появления не лежит органическое заболевание. Необходимо только учитывать, насколько выраженными могут быть изменения мышления, чувств и поведения, вызванные тяжелой гипогликемией, гипертонической энцефалопатией, энцефалопатией Вернике, острой гипоксией, субарахноидальным кровоизлиянием, менингитом или передозировкой лекарственных препаратов. Например, больного, страдающего сахарным диабетом, в состоянии гипогликемии вначале можно принять за человека, находящегося в нетрезвом состоянии, поскольку у него наблюдается помрачение сознания, нечеткость речи и неадекватность поведения. Врачу следует опасаться, что его небрежность или слишком большое доверие клинической «интуиции» без тщательного осмысления проблемы, требующего уточнения анамнеза, учета показателей жизненно важных функций, данных лабораторных методов исследования, могут привести к ошибке. Весь этот учебник посвящен вооружению врача всесторонними знаниями о различных заболеваниях. В настоящей главе вам напоминают, что во многих случаях психиатрическая симптоматика возникает при органических поражениях. Из-за многообразности проявлений сифилис был назван «великим имитатором». Если у больного с нейросифилисом возникает маниакальный психоз, это сможет определить только тот врач, который будет учитывать это заболевание при дифференциальной диагностике.

Психические расстройства могут проявляться следующими состояниями: депрессией, тревогой, психозом, спутанностью сознания, эйфорией. Разные заболевания могут вызывать у больных одинаковые нарушения психики. Например, при микседеме или в результате приема какого-либо лекарственного препарата могут развиться симптомы, характерные для большой депрессии.

Симптомы депрессии. Многие внешние и внутренние причины могут обусловливать жалобы на бессонницу, усталость, несобранность и т. д. Депрессивное состояние часто развивается на фоне приема алкоголя, антигипертензивных препаратов -- резерпина, метилдофа и бета-адреноблокаторов -- и кортикостероидов. Применение циметидина вызывает спутанность сознания и другие характерные признаки депрессии. Депрессивный синдром часто возникает при приеме кокаина, барбитуратов и фенамина. Депрессия может быть предвестником гипотиреоза, гиперпаратиреоза, болезни Кушинга и Аддисона, субкортикальных деменций типа болезней Гентингтона и Паркинсона. При анемии, гипо- и гипергликемии, гипонатриемии, гиперкальциемии, гипокалиемии, энцефалите и скрытых злокачественных новообразованиях больные, как правило, чувствуют слабость и усталость, состояния, присущие депрессии. Апатия, ошибочно принятая родственниками или обслуживающим персоналом лечебного учреждения за состояние депрессии, может быть следствием поражения лобной доли мозга или правополушарного инсульта.

Симптомы тревоги. Симптомы тревоги очень демонстративны и часто выражаются соматическими признаками: «бабочки или узлы» в желудке, чрезмерное потоотделение, дрожь, сердцебиение, покраснение или бледность кожных покровов, одышка, онемение конечностей, напряжение мышц, сухость во рту, учащенные позывы к мочеиспусканию. Кофеин и глутамат натрия, содержащиеся в продуктах питания, могут способствовать возникновению острого или хронического (кофеин) тревожного состояния. Алкогольная абстиненция и синдром отмены барбитуратов, мепробамата и бензодиазепинов могут приводить к выраженному состоянию тревоги, достигающему иногда степени, опасной для жизни человека. Ощущение тревоги, пугающее больного, может быть обусловлено заболеваниями, о которых он и не подозревает. Чувство страха может вызвать любое происшествие или заболевание, сопровождающееся тахикардией или активацией адренергической системы, например гипертиреоз, пароксизмальная предсердная тахикардия, пролапс митрального клапана, феохромоцитома, инсулинома, инфаркт миокарда или гипогликемия. Прием избыточных доз тиреотропных препаратов, симпатомиметиков, бронхолитиков типа теофиллина также может вызвать тахикардию и тревожное состояние. Симптомы тревоги часто развиваются у больных с застойной сердечной недостаточностью и легочными заболеваниями, сопровождающимися одышкой, такими как астма, обструктивные заболевания легких, пневмоторакс, эмболия легочной артерии, а также при отеке легкого. Подобные состояния редко путают с эмоциональными расстройствами, даже при самой стертой и запутанной симптоматике, как это, например, бывает при асимптомных повторных эмболиях ветвей легочной артерии.

Страх очень часто возникает при сложных фокальных судорожных припадках. Особый интерес представляет карциноид, опухоль эндокринных структур пищеварительного тракта, поскольку вызываемые им приступы тахикардии и приливы крови к голове провоцируются сильным волнением. В таком случае больной может рассказывать, что гнев вызвал ощущение, как будто бы он весь «в огне». У лиц, получающих нейролептики, в некоторых случаях развиваются акатизия, побочный эффект, характеризующийся чрезвычайным беспокойством, неусидчивостью больного с постоянным стремлением к движениям, а также состояние, напоминающее тревожное возбуждение. Неправильно оценив данную ситуацию, врач может увеличить дозу нейролептиков, что приведет лишь к усугублению акатизии. Парадокс заключается в том, что тревога является наиболее частым и тяжелым симптомом большой депрессии, несмотря на то, что депрессивные и тревожные состояния выделяют в виде двух самостоятельных категорий психического расстройства. Если врач не включит депрессивное состояние в дифференциальную диагностику симптомов тревоги, диагноз может быть поставлен неверно.

Психоз, протекающий с ясным сознанием. Психозом обычно называют состояние, при котором познавательная способность нарушается бредовыми расстройствами, галлюцинациями или их сочетанием. Главенствующее положение среди психотических расстройств занимает шизофрения. Эта болезнь не является наиболее частой причиной психоза, но, как правило, приводит к потере трудоспособности вследствие характера психических нарушений. Одним из признаков психического заболевания является бред. Для шизофрении наиболее характерен причудливый нелепый бред, например бред управления со стороны, транслирования или навязывания мыслей. Сходные вычурные бредовые идеи также часто возникают при маниакальном психозе. Сенестопатические бредовые идеи (организм разлагается или дурно пахнет), бред величия (больной открыл секрет всеобщего мира), параноидный бред и различные галлюцинации (слуховые, зрительные, обонятельные, осязательные) требуют систематической дифференциальной диагностики. Все эти симптомы, как правило, возникают при спутанности сознания, но даже если больной находится в ясном сознании и полностью ориентирован, подобные проявления могут быть признаком какого-либо заболевания или воздействия внешних причин. Параноидные состояния часто возникают при злоупотреблении фенамином и кокаином. Применение леводопы для лечения болезни Паркинсона может привести к развитию параноидных, маниакальных состояний, спутанности сознания. Лизергиновая кислота (ЛСД), мескалин (Mescaline), фенциклидин (Phencyclidine) и другие психомиметики могут вызывать галлюцинации, бред или их сочетание; фенциклидин наиболее часто приводит к выраженной спутанности сознания, характеризующейся возбуждением и ожесточенностью. Характерные бредовые состояния, вызванные нарушениями органического происхождения, наблюдаются в случае некоторых неврологических поражений, например, отказ больного признать свою слепоту при двусторонних очагах в затылочной доле (синдром Антона) или отрицание гемипареза при поражении теменной доли. Последнее может сопровождаться бредовыми идеями о том, что на пораженной стороне туловища имеется множество конечностей. Другой неврологический бред, редупликационная парамнезия -- это состояние, при котором больной убежден, что он находится одновременно в двух разных местах. Подобные лица могут быть психически здоровыми в других отношениях. Бред отношения, например внезапное настойчивое убеждение больного, что комментатор телевизионных новостей обращается именно к нему, может возникать в результате сложного фокального эпилептического припадка. Кроме того, при сложных фокальных припадках может развиться психоз, сходный с функциональным.

При депрессивных расстройствах чаще всего бредовые идеи имеют параноидный или депрессивный характер. Бредовые состояния, отмечаемые у людей пожилого возраста, убежденных, что они больны паразитарными болезнями, или у молодых людей, считающих, что их носы (мужчины) или молочные железы (женщины) слишком велики, называют моносимптомным ипохондрическим психозом. Помочь молодым людям обычно бывает крайне тяжело, а у пожилых больных с навязчивыми идеями о паразитарном заболевании отмечают хороший эффект от применения пимозида -- антагониста дофамина. Диффузное поражение головного мозга органической (как при болезни Альцгеймера) или токсической (метаболической) этиологии может сопровождаться психогическими проявлениями, которые иногда бывают первыми симптомами, заставляющими обратиться к врачу.

Галлюцинации часто возникают в случае органических поражений. В первую очередь органическое поражение следует исключить при наличии зрительных галлюцинаций. Алкогольный галлюциноз в отличие от белой горячки обычно сопровождается слуховыми галлюцинациями параноидного содержания (обвиняющие голоса). Сознание, как правило, ясное, тремор отсутствует, возникает во время употребления спиртных напитков, а не в период абстиненции, обычно развивается у людей, хронически злоупотребляющих алкоголем. Синдром отмены наркотических веществ, особенно алкоголя, может сопровождаться организованными зрительными галлюцинациями. Они могут также возникать на фоке приема дигоксина и пентазоцина, при вирусном энцефалите, болезни Крейтцфельда--Якоба, сенсорной депривации. Макропсия, микропсия (иллюзорное увеличение или уменьшение предметов), организованные зрительные галлюцинации, обонятельные галлюцинации deja vu и jainais vu являются характерными симптомами фокальной эпилепсии, возникающей при поражении височной доли мозга или подкорковых лимбических образований.

Спутанность сознания и делирий. Спутанностью сознания называют общее функциональное расстройство, характеризующееся нарушением ориентации, внимания, бодрствования, мышления и памяти. Симптоматика может быть скрытой, как, например, у больного, у которого родственники отмечали депрессивное состояние, а при обследовании выявили болезнь Альцгеймера, или же явной, как при белой горячке. Внезапное нарушение сознания наиболее характерно для отравления. Потенциальной причиной глобального нарушения психической деятельности может быть токсическое действие лекарственных препаратов или резкая их отмена. Резкое прекращение приема алкоголя, барбитуратов, мепробамата, бензодиазепинов, других седативных снотворных средств, препаратов опия обычно приводит к повышенному возбуждению адренергических систем, выражающемуся в треморе, тахикардии, мидриазе, повышении потоотделения, бессоннице и в тревожном возбуждении, которое может усиливаться вплоть до развития делирия. К быстрому появлению сходных симптомов может привести отмена противосудорожных препаратов из группы барбитуратов у детей. У взрослых людей резкая отмена трициклических антидепрессантов может вызвать бессонницу, кошмары, желудочно-кишечные расстройства и двигательные нарушения с брадикинезией и ригидностью. Считают, что подобная симптоматика вызывается «холинергическим ускорением», которое возникает при прекращении поступления этих сильнодействующих антихолинергических веществ в организм. По той же причине к аналогичным проявлениям может привести резкая отмена антихолинергического нейролептика тиоридазина. У больных с маниакально-депрессивным психозом после резкой отмены депрессантов может возникнуть реактивное-маниакальное состояние. В наиболее тяжелых формах его бывает трудно отличить от делирия. Реактивное маниакальное состояние также отмечали при резкой отмене фенелцина (Phenelzine), ингибитора моноаминоксидазы, лишенного антихолинергической активности.

Чаще всего спутанность сознания бывает обусловлена непосредственным воздействием лекарственных препаратов на организм больного. К ним относятся антихолинергические средства (атропин, скополамин, трициклические антидепрессанты) и средства для лечения паркинсонизма, барбитураты, бензодиазепины длительного действия и бромиды, а также часто применяющиеся для лечения маниакальных и депрессивных состояний препараты лития в избыточных дозах. Спутанность сознания может быть обусловлена действием практически любого лекарственного препарата, чаще это бывает при использовании средств для наркоза, антиаритмических препаратов, антибиотиков, дигоксина и других препаратов наперстянки, циметидина, (3-адреноблокаторов, метилдофа, метризамида (Metrizamide), ингибиторов простагландинсинтетазы, теофиллина, леводопы, бромокриптина, клофелина. Спутанность сознания могут вызывать противоопухолевые препараты, такие как прокарбазин, метотрексат, цитарабин, иногда винкристин и винбластин, и в редких случаях циклоспорин (Cyclosporine), используемый с целью предотвращения реакции отторжения при пересадке органов.

Когда в палату интенсивной терапии поступает больной в делириозном состоянии, следует помнить о том, что оно может быть следствием возможного злоупотребления некоторыми лекарственными препаратами, такими как фенициклидин и другие галлюциногены, кокаин, фенамин, а также несовместимости некоторых лекарственных веществ с алкоголем.

Делирий и спутанность сознания часто бывают проявлениями неврологических заболеваний. Внезапное развитие спутанности сознания может наблюдаться при травме, церебральной гипоксии, опухоли головного мозга, эпилептическом статусе сложных фокальных припадков, вирусном энцефалите и менингите, болезни Крейтцфельда--Якоба. Внезапная спутанность сознания может возникать у больных с деменциями, госпитализированных по поводу органических заболеваний.

Аналогичные расстройства психической деятельности могут быть следствием системных нарушений; ухудшение познавательной способности может развиться при гиперкапнии, гипоксемии, почечной недостаточности, печеночной недостаточности и нарушении баланса электролитов. Спутанность сознания могут вызвать недостаточность тиамина, витамина Bis, фолиевой и никотиновой кислот, эндокринные расстройства, гипер- и гипотиреоз, гипер- и гипопаратиреоз, болезни Кушинга и Алдисона, пангипопитуитаризм, нарушения обмена глюкозы, системная красная волчанка, гипертоническая энцефалоцатия. К неожиданному появлению энцефалопатии могут привести хирургические манипуляции, не затрагивающие непосредственно ЦНС. Наиболее часто встречается делирий, который возникает на 3-й или 4-й день после операции на сердце и может длиться в течение нескольких суток. Причину этого можно установить далеко не всегда. У больных с патологическим ожирением, которым провели операцию еюноилеостомии, описаны случаи спутанности сознания после приема пищи, содержащей большое количество углеводов, что связывают с повышенной концентрацией D-лактата в крови.

Эйфория (раздражимость). Чрезмерная активность больных-- экспансивность, бурная радость, словоохотливость, высокое самомнение, повышенная отвлекаемость и беспредельная энергия при сниженной потребности в сне -- может быть проявлением определенного склада личности, а может свидетельствовать о маниакальном или гипоманиакальном состоянии, или быть проявлением органического поражения. Наиболее частыми причинами поражения являются применение лекарственных препаратов и патологические изменения в головном мозге. Чаще других симптомы, напоминающие маниакальный психоз, возникают на фоне применения кортикостероидов, АКТГ, стимулирующих средств типа фенамина, кокаина, симпатомиметиков, передозировке препаратов щитовидной железы, антидепрессантов и средств, применяемых для лечения паркинсонизма.

В некоторых случаях маниакальный психоз могут вызывать опухоли головного мозга, опухоли, вырабатывающие АКТГ, вирусный энцефалит, височная эпилепсия, нейросифилис, рассеянный склероз, болезнь Гентингтона, уремия, гипертиреоз, недостаточность витамина B12, карциноидный синдром, синдром диализной деменции. Когда маниакальный синдром выявляют у больного в возрасте старше 50 лет, в анамнезе которого нет указаний на депрессивные и маниакальные состояния в прошлом, данный синдром почти всегда является вторичным, возникающим вследствие одного из вышеперечисленных условий, а не первичным психическим заболеванием.

Психиатрическая дифференциальная диагностика. Терапевт не должен ставить диагноз психического заболевания. Однако некоторые психические заболевания, например большая депрессия, настолько распространены, что терапевты встречаются с ними чаще, чем психиатры. Предполагают, что до 60% больных с депрессиями наблюдаются терапевтами, 20% -- психиатрами и специалистами по психогигиене, а 20% больных вообще не получают квалифицированной помощи по поводу своего заболевания. Терапевт, вовремя обративший внимание на симптомы депрессивного состояния, сможет своевременно диагностировать болезнь и назначить адекватное лечение.

Что это означает в практическом смысле? Примерами послужат два психических расстройства: большая депрессия и панический страх. Для краткости мы можем сказать, что для постановки диагноза депрессии врачу необходимо установить, что у больного имеется хотя бы 4 из 8 признаков болезни, а для диагностирования состояния панического страха--4 из 12 (отличающихся от предыдущих) признаков. Поскольку оба заболевания часто встречаются среди населения, то их симптомокомплексы должны быть известны всем врачам и доступны для дифференциальной диагностики. В этом случае дифференциальная диагностика должна происходить следующим образом. Если больной жалуется на выраженную тревогу, беспокойство и рассеянность, следует собрать анамнез, провести обследование с использованием лабораторных методов исследования для исключения органического заболевания. Установив наличие у больного психомоторного возбуждения и несобранности (2 из 8 симптомов большой депрессии), врач должен выяснить наличие остальных--расстройства сна или аппетита, притупление интересов, снижение активности, чувство вины, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве. Если у больного выявляют 4 и более симптомов то наиболее вероятным заболеванием является большая депрессия. Тем не менее, необходимо исключить другие болезни, способные привести к подобному симптомокомплексу. Убедившись, что у больного отсутствует скрытое органическое поражение, врач может приступать к лечению депрессивного состояния.

Что делать, если обследование завершено, а точный диагноз органического или психического заболевания не установлен? Термин «невротический» или «психоневротический», охватывающий некоторые проблемы, которые могут возникать у больного, не относится в настоящее время к психиатрическому диагнозу. Некоторые другие термины, такие как неврастения, психастения, нейроциркуляторная дистония и кардионевроз, также были удалены из перечня психиатрических диагнозов, поскольку их заменили более точные диагностические категории. Так как основной задачей медицины является диагностика и лечение, выявление патологических изменений мышления, чувств и поведения будет иметь важное значение до тех пор, пока не установят правильный диагноз. После этого врач может назначить лечение и облегчить патологическое состояние, побудившее больного обратиться за медицинской помощью.

Литература

1. Внутренние болезни Редактор первого издания Т.Р.Харрисон, Под редакцией Е.Браунвальда, К.Дж.Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа, Д.Д.Вилсон, Д.Б.Мартина, А.С.Фаучи. Перевод с английского д-ра мед. наук А.В.Сучкова, канд.мед.наук Н.Н.Заваденко, канд.мед.наук Д.Г.Катковского. Москва, Медицины 1992-1997 год.

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х