Ишемический инсульт

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра нервных болезней

Заведующий кафедрой - Проф. Козелкин

Преподаватель - Асс. Сикорская М.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Паладийчук Григорий Трофимович

Клинический диагноз: Ишемический инсульт в левой гемисфере, русле средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез, моторная афазия

Куратор - студент 35 группы

IV курса Долженчук С.А.

Запорожье - 2001

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: Паладийчук Григорий Трофимович

Возраст: 63 года

Пол: мужской

Образование: среднее специальное

Домашний адрес: г. Запорожье ул.Союзная 54-117

Выполняемая работа и должность: пенсионер

Дата поступления: 5 февраля 2001г.

Клинический диагноз: Ишемический инсульт в левой гемисфере, русле средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез, моторная афазия.

ЖАЛОБЫ

Больной из-за выраженной моторной афазии сформулировать жалобы не может

АNAMNESIS MORBI

Данная патология развилась впервые, когда проснувшись утром, больной обнаружил, что не может двигать правыми конечностями, с невозможностью осуществления движений мимической мускулатуры правой половины лица, вследствие чего была затруднена речь.

Была вызвана машину "Скорой помощи" и неврологической бригадой он был доставлен в неврологическое отделение 6-й горбольницы.

Здесь больному был поставлен диагноз острое нарушение мозгового кровообращения.

ANAMNESIS VITAE

Родился в Саратове в 1938 году в семье рабочего. Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников. В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно.

По окончании школы обучался в среднем специальном учебном заведении

В данный момент пенсионер. Частых простудных заболеваний в детстве и взрослом состоянии не отмечает. Страдает мерцательной аритмией.

Лекарственной аллергии не отмечается. Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОЕ ДЕРЕВО

STATUS PRAESENS

При общем осмотре:

Состояние больного тяжелое, в сознании, не критичен, частично понимает обращенную речь. Телосложение правильное.

При осмотре кожных покровов: кожа бледно - розовая, нормальной влажности, теплая на ощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно, отеков нет.

Система дыхания

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет.

Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластична, при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. Аускультативные данные в норме.

Система кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме. При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме.

При аускультации сердца тоны аритмичные, ослабленный второй тон, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормальный по наполнению, напряжению и величине, обычный по форме.

Артериальное давление 120/100.

Система пищеварения и органы брюшной полости

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край печени выступает на 1 см из-под нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову в норме.

Мочеполовая система

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой по почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Черепные нервы

1 пара - обоняние сохранено, обонятельных галлюцинаций нет.

2 пара - острота зрения снижена(дальнозоркость OD=+2.0 OS=+2.0), ограничения или выпадения полей зрения нет, цветоощущение сохранено, глазное дно: гипертонический ангиосклероз.

3,4,6 пары - форма и величина зрачков равномерно нормальные, движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет сохранена S=D

5 пара - поверхностная и глубокая чувствительность на лице в норме, точки Валле безболезненны, корнеальный и конъюктивальный рефлексы сохранены.

7 пара - наморщивание лба, зажмуривание глаз нормальные, сглажена правая носогубная складка.

8 пара - пробы Вебера и Швабаха отрицательные, острота слуха в норме, нистагма и головокружений нет.

9, 10 пара - глотание безболезненное, голосообразование нарушено, глоточный abs

11 пара - повороты головы в стороны и вниз без затруденний.

12 пара - язык по средней линии, атрофии мышц языка нет.

Чувствительная сфера

1) Болей и парестезий нет

2) Точки Валле безболезненные. Симптомы Ласега, Нери, Бонне отрицательные

3) Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены и симметричны.

4) Мышечно-суставное чувство, вибрационное чувство и чувство давления в норме.

5) Стереогноз, двумерно-пространственное чувство, тактильная дискриминация двух точек не изменены. Больной осознает положение тела и его частей в пространстве.

Двигательная сфера

Проба Барре : рука - 2 балла

нога - 3 балла

Симптом Бабинского положительный справа

Сухожильные рефлексы S=D

Симптом Кернига справа 40

Отдельные синдромы

1) Менингиальные симптомы отрицательные

2) Моторная афазия

3) Эпилептический синдром не отмечается

4) Апраксии нет

5) Расстройств сна нет

6) Синдром половинного поражения спинного мозга отсутствует

7) Синдрома повышенного внутричерепного давления отсутствует

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови: 6.02.2001

Гемоглобин 130 г/л

Эритроциты 4.17*10^12

Лейкоциты 7.4*10^9

Палочкоядерные 3%

Сегментоядерные 67%

Лимфоциты 25%

Моноциты 4%

СОЭ - 11 мм/ч

Индекс Кребса - 3,4

Анализ мочи: 6.02.2001

Моча соломенно-желтого цвета, реакция слабощелочная, прозрачная, удельный вес 1015. Белок ,сахар и желчные пигменты не определяются.

Исследование ликвора: 5.02.2001

К-во проз.- 0,8пр 0,9 пр

Цвет до - б/ц б/ц

Цитоз - 2 1

Эр. Кол-во - 100 50

Эр. - неизм.

Белок - 0,21г/л

Р. Паади - отр.

Бензидиновая проба - отр.

Сахар - 3,13 ммоль/л

Хлориды - 125,5 ммоль/л

Компьютерная томография:

Очаг гомоденсивный, размеры -20-22 -50 мм, выражен перифокальный отек, с поражением височной и теменной доли, пат содержимого желудочков не обнаружено, расширение борозд полушарий большого мозга.

Заключение: КТ признаки ишемического инсульта мозга левой височной и теменной области.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования и дополнительных исследований у больного выявлен правосторонний гемипарез центрального генеза, обусловленного ишемическим инсультом в бассейне левой средней мозговой артерии с поражением прецентральной извилины левого полушария.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Данную патологию необходимо дифференцировать с геморрагическим инсультом. Для ишемического инсульта характерно постепенное развитие, сохранность сознания, тогда как для геморрагического характерно внезапное развитие заболевание с потерей сознания. У данной патологии имеется связь с заболеваниями сердца - нарушением сердечного ритма, тогда как у геморрагического инсульта имеется связь с гипертонической болезнью. Характерное чертой ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, а также отсутствие изменений в ликворе (отсутствие измененных эритроцитов), отсутствие очага на КТ в первые часы заболевания и индекс Кребса 3,4 в отличие от геморрагического инсульта где он более 4-х и в первые часы на КТ отмечается очаг кровоизлияния.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Инфаркт мозга - это зона некроза, которая образовалась вследствие грубых, стойких нарушений метаболизма неврональных и глиальных структур, которые образовались в результате недостаточного кровенаполнения вследствие стеноза магистральных артерий головного мозга ил в следствие тромбоза или эмболии их веток. Факторы ведущие к образованию инфаркта мозга: локальные - атеросклероз артерий головного мозга, артерииты, эндокардит

Системные: нарушение центральной гемодинамики, нарушение церебральной гемодинамики, коагулоапатия.

Развитию ишемического инсульта нередко предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Ишемический инсульт может развиться в любое время суток. Нередко он возникает под утро или ночью. Характерно постепенное нарастание неврологических симптомов - в течение нескольких часов (иногда 2-3 дней), реже в течение более продолжительного времени. При этом может наблюдаться ундулирующий тип нарастания симптомов, когда степень выраженности их то ослабляется, то снова усиливается ("мерцание" симптомов).

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

С 10.02 .2001 наблюдается улучшение состояния больного, обращенную речь понимает, пытается произносить слова, инструктаж выполняет, бульбарные расстройства отсутствуют, остается правосторонний гемипарез, +Бабинский справа. С 15.02.2001 больной самостоятельно сидит, наблюдаются элементы моторной афазии, обращенную речь понимает, критичен.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы лечения ишемического инсульта:

1) Базисная недифферинцированная терапия

- Нормализация артериального давления (гипо- или гипертензивные препараты, в зависимости от изначального АД)

- Коррекция сердечного ритма (поляризующая смесь, строфантин, эуфиллин)

- Коррекция дыхания (обеспечение внешнего дыхания путем отсасывания слизи и предупреждения западения языка - введение воздуховода)

- Профиллактика пневмонии (переворачивать больного, растирание, антибиотики)

- Борьба с отеком легких (мочегонные и др противотечные препараты)

- Нормализация гомеостаза (актовегин, ГОМК, транквилизаторы, витамин Е, унитиол, церебролизин, пирацетам)

Борьба с отеком мозга ( лазикс, маннитол, дексон)

Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния

2) Дифференцированная терапия

Нормализация коагуляционных свойств крови. Тромболитики: Актилизе (не более чем через 9 часов после инсульта). Антикоагулянты: гепарин, фраксипарин

Улучшение микроциркуляции: Ангиопротекторы-Циннаризин

Повышение уровня церебральной перфузии и оксигенации структур мозга

Нормализация реологических свойств крови

Метаболическая защита мозга - нейропротекторы :Пирацетам, Актовегин, Церебролизин

Rp.: Маnnitum -200,0

D.S.внутривенно капельно

#

Rp.:Sol.Реntoxуphyllini 2% 5,0

D.S. Внутривенно в 250 - 500 мл изотоническо-

го раствора натрия хлорида

#

Rp.:Pyracetamum 20%-10,0

D.S. Внутримышечно

#

Rр.: Sol. Еuphyllini 2,4 % 10 ml

D.t.d. 3 in ampull.

S. В вену (развести в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Вводить медленно!

#

Rp.:Fraxiparin 0,3

D.S.Подкожно 2-3 раза в день

#

Rp.: Cerebrolisini 5,0

D.S. По 5 мл внутримышечно

ПРОГНОЗ

Прогноз заболевания в отношении жизни и выздоравления сомнительный, в отношении восстановления трудоспособности не нуждается так как больной пенсионер. Рекомендуется дальнейшее лечение в отделении реабилитации.