Психологические аспекты боли и оказание помощи при боли

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему: «Психологические аспекты боли и оказание помощи при боли»

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

Пенза 2009

План

1. Психологические аспекты боли

1.1 Депрессия

1.2 Соматоформные расстройства

2. Оказание помощи больным с болевым синдромом

3. Помощь при хронической боли

Литература

1. Психологические аспекты боли

У некоторых больных с болевым синдромом, особенно хроническим, часто корреляция между тяжестью действительного заболевания и реакцией на боль выражена слабо.

Социальные и психологические факторы могут оказывать существенное влияние на восприятие такими больными болевых раздражителей.

Поэтому осмотр психиатром или психологом большинства больных со стойкими жалобами на боль должен быть составной частью клинического обследования. Психологические тесты, включая Миннесотский многостадийный профиль личности, могут помочь в его проведении.

Несколько категорий психологических диагнозов могут наблюдаться у больных с хроническим болевым синдромом. Чаще других встречаются депрессия и соматоформные нарушения.

1.1 Депрессия

Депрессия. Симптомы депрессии характерны для больных с хронической болью и обнаруживаются почти в 30% случаев. Многие больные с болевым синдромом отрицают депрессию и не демонстрируют депрессивную эмоциональную реакцию. У таких больных могут наблюдаться вегетативные признаки бессонницы, снижения полового влечения и утрата жизненного тонуса.

Взаимоотношения боли и депрессии довольно сложны.

У больных с клинически выраженной депрессией снижается болевой порог, и боль считается обычной жалобой у больных с первичной депрессией.

У больных с болевым синдромом, обусловленным хроническим соматическим заболеванием, часто также развивается депрессия.

Однако частота депрессии, определенная в соответствии со строгими клиническими критериями, недостоверно различается у больных с хронической болью и у больных без боли.

В попытке более ясно обрисовать отношение между болью и депрессией была описана подгруппа больных с хроническим болевым синдромом и с нарушением, названным «лежащий ничком от боли».

Такие больные демонстрируют ипохондрическое отношение к своему состоянию. Боль часто бывает продолжительной по своему характеру и неясной по происхождению. У больного с жалобами на боль могут иметь место следующие симптомы депрессии: бессонница, усталость и отчаяние.

В истории болезни пациентов, которые не могут подняться от боли, часто обнаруживаются указания на стресс и неудовлетворенные потребности. В семейном анамнезе могут содержаться сведения о депрессии среди близких родственников, алкоголизме или плохом физическом обращении. Такие люди до развития болевого синдрома имеют, однако, идеализированное мнение о себе и своих семейных отношениях, отрицают конфликты. Они могут заниматься принудительной трудовой деятельностью и несколько раз сменить профессию. Хроническая боль в этой группе лиц отчасти может быть связана с неразрешенными личностными и межличностными конфликтами.

В соответствии с существованием связи между болью и депрессией антидепрессанты могут стабилизировать сон и уменьшать симптомы дисфории у больных с хроническим болевым синдромом. При этом часто уменьшается интенсивность боли, что может сопровождаться снижением потребности в болеутоляющих средствах. Антидепрессанты, таким образом, могут играть важную роль в облегчении хронической боли, хотя еще предстоит выяснить, действуют ли эти лекарственные средства, главным образом потенцируя действие болеутоляющих средств или же уменьшая преклиническую депрессию.

1.2 Соматоформные расстройства

У больных с соматоформными расстройствами имеются симптомы, которые наводят на мысль об органном заболевании, но при этом отсутствуют сведения о физическом нарушении, которое могло бы объяснить эти симптомы. Раздел «Соматоформные нарушения» включает описание больных с соматическими нарушениями психогенной природы, расстройствами конверсии, ипохондрией или психогенным болевым синдромом. Хотя симптомы хронической боли часто являются лишь частью картины соматоформного расстройства, больные с этим диагнозом не имеют клинических признаков депрессии и обычно не реагируют на антидепрессанты. Однако такие больные вновь и вновь обращаются к врачам и подвергаются повторным обследованиям, чтобы объяснить неопределенные жалобы. Обычно прописываемые им разнообразные болеутоляющие средства, анксиолитики и миорелаксанты оказываются малоэффективными или же вовсе бесполезными. Часто не имеют успеха также применяемые для уменьшения боли хирургические методы.

Больных с соматоформными нарушениями приходится многократно убеждать, что их боль имеет доброкачественную природу; облегчение этих состояний поэтому носит в основном поддерживающий характер. Этим больным показано внебольничное наблюдение со стороны ограниченного числа добровольно ухаживающих за ними людей, чтобы свести к минимуму ненужные исследования и уменьшить число назначаемых лекарственных средств. В этой группе больных диагностирование новых болей, которые являются признаками истинной патологии органа, может служить признаком появления клинической симптоматики.

2. Оказание помощи больным с болевым синдромом

Острая соматическая боль обычно эффективно излечивается ненаркотнческими болеутоляющими средствами, которые уменьшают боль, не вызывая изменений сознания (табл. 1). Часто эффективными оказываются ацетилсалициловая кислота в дозе от 300 до 600 мг перорально каждые 4 ч или ацетаминофен в дозе 600 мг, также перорально каждые 4 ч. Можно использовать другие нестероидные противовоспалительные средства, включая фенацетин, напроксен, сулиндак или ибупрофен; однако еще недостаточно накоплено доказательств того, что эти лекарственные средства значительно лучше, чем менее дорогие ацетилсалициловая кислота или ацетаминофен. Все нестероидные противовоспалительные средства обладают побочными действиями, вызывая раздражение желудочно-кишечного тракта, и могут привести к аллергическим реакциям. Побочные действия ацетилсалициловой кислоты, особенно диспепсия, желудочно-кишечные кровотечения и подавление агрегации тромбоцитов, не наблюдаются при использовании ацетаминофена; однако ацетаминофен не обладает противовоспалительными свойствами. Комбинация обоих препаратов не более эффективна, чем каждый в отдельности, но любое из них в комбинации с кодеином более эффективен, чем один кодеин.

Таблица 1 - Ненаркотические болеутоляющие средства: рекомендуемые дозы и интервалы между введением

Таблица 2 - Наркотические болеутоляющие средства в сравнении с 10 мг морфина сульфата

Для облегчения сильной боли обычно требуются наркотические болеутоляющие средства. Как правило, в течение определенного отрезка времени больных следует лечить только одним наркотическим средством, причем лечение следует начинать препаратом умеренной силы, таким как кодеин в дозе 30 мг каждые 4 -- 6 ч. При пероральном применении кодеин относительно безопасен, обладает сильным действием и хорошо переносится. Однако, если кодеин перорально в дозе 60 мг каждые 4 ч не приносит облегчения, эту попытку необходимо прекратить и заменить кодеин более сильными наркотическими средствами, такими как морфин или меперидин, назначаемые по определенной схеме. Увеличение дозы кодеина выше рекомендованной увеличит частоту возникновения побочных реакций и не повысит болеутоляющий эффект.

Пациентов с болью, обусловленной заболеванием какого-то внутреннего органа, часто лечат такими парентерально вводимыми болеутоляющими наркотическими средствами, как морфин или меперидин по принципу «каждые 6 ч, если необходимо». Эффективная аналгезия при применении таких лекарственных средств обычно длится только 2 -- 3 ч, в связи с чем больной будет вновь испытывать боль к моменту введения следующей дозы. Болеутоляющие средства, используемые по мере необходимости, также редко принимают с предписанной частотой, что приводит к периодам недостаточной аналгезии; эта ситуация усиливает «болевое поведение», потенциально задерживая выздоровление. Недостаточный болеутоляющий эффект у послеоперационных больных уменьшает объем дыхания, что. обусловлено ригидностью мышц при болезненности движений, и задерживает выздоровление. Чтобы облегчить боль необходимо, когда это показано, назначать болеутоляющие наркотические средства достаточно часто и в достаточно высоких дозах. Лекарственную терапию боли желательно проводить больному, придерживаясь определенного режима, а не по принципу «когда это необходимо», учитывая, что больной может отказаться от лекарственного средства при достаточной степени аналгезии. Больному следует объяснить изменения в дозировке болеутоляющего средства и необходимость постепенно уменьшать дозу наркотика по мере исчезновения острой фазы боли.

Хронические заболевания обычно вызывают повторные приступы боли, а не постоянный дискомфорт. Устранение приступов боли должно проводиться так же, как и лечение вновь возникшей острой боли. Болеутоляющие средства должны использоваться больным в момент приступа при условии, что применение лекарственного средства будет прекращено, когда острый приступ боли пройдет.

Больные с такими заболеваниями в терминальной стадии, как рак с метастазами, часто страдают постоянной или часто повторяющейся острой болью. В этой ситуации важным фактором становится переносимость лекарственной терапии. Чтобы поддержать необходимую степень аналгезии, для таких больных могут быть необходимы увеличенные дозы наркотических болеутоляющих средств, хотя лежащий в основе заболевания патологический процесс остается при этом, по существу, неизмененным. Поскольку доза наркотика увеличивается, частота побочных явлений, включая заторможенность, дисфорические реакции и запор, может также увеличиваться. У отдельных больных в терминальной стадии введение морфина через эпидуральный или подоболочечный катетеры может обеспечить эффективную аналгезию с незначительной побочной реакцией. Для большинства больных, однако, облегчить боль, в то же время, сводя к минимуму побочные реакции, часто можно заменой лекарственного средства, изменением дозы или назначением дополнительного болеутоляющего средства.

Помощь при нейропатической боли. Нейропатическая боль часто является причиной хронической нетрудоспособности; эта боль может обусловливаться патофизиологическими изменениями на многих уровнях нервной системы. Возможности лекарственного лечения нейропатической боли, однако, ограничены, у больных редко удается достигнуть выраженного длительного улучшения при использовании одного вида терапии. Общепринятые болеутоляющие средства у больных с нейропатической болью эффективны лишь в редких случаях. Поиск новых способов лечения таких больных привел к появлению большого числа разных подходов.

Антиконвульсанты. Больным с нейропатической болью и слабой или же необнаруженной дисфункцией симпатической нервной системы часто назначают антиконвульсанты и аптидепрессанты, хотя имеются лишь ограниченные данные о том, что лечение этими лекарственными препаратами эффективно.

Для некоторых больных с нейропатиями или невралгиями могут оказаться полезными фенитоин, карбамазепин или клоназепам. Антиконвульсанты особенно эффективны при лечении острых, режущих болей, ассоциирующихся с такими локальными нейропатиями, как невралгия тройничного нерва. Они менее эффективны для лечения постоянной тупой боли, ощущений жжения, которые являются основным компонентом таких состояний, как невралгия после герпетической инфекции или диабетическая нейропатия.

Антисимпатические средства. У некоторых больных травматические невралгии могут проявляться спонтанной жгучей болью и выраженной дисфункцией симпатической нервной системы в пораженной конечности. Это состояние обозначается термином каузалгия и может быть самостоятельной формой дистрофии симпатической нервной системы. При каузалгии изменения чувствительности ассоциируются с нарушением симпатической иннервации в пораженной конечности. Часто десимпатизация путем хирургического вмешательства или блокады с помощью анестетика уменьшает боль при каузалгии, что, по мнению многих исследователей, следует обязательно учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Если боль ослабевает вследствие блокады симпатического нерва, лечение некоторых больных путем внутривенного введения регионарных или системных антисимпатических лекарственных средств, таких, как гуанетидин, может привести к значительному ослаблению боли.

Трициклические антидепрессанты. Для лечения боли, возникающей при повреждении периферического нерва, часто используют антидепрессанты. К наиболее распространенным лекарственным средствам относятся трициклические иминодибензильные производные. Их фармакологическое действие заключается в облегчении проведения нервного импульса, опосредованного моноаминами, путем подавления повторного поглощения медиатора синапсом и изменения чувствительности пре- и постсинаптических адренергических рецепторов. Точка приложения действия трициклических антидепрессантов в механизмах ослабления боли не выяснена. Однако они могут действовать, усиливая подавление в стволе мозга передачи болевого импульса на уровне задних рогов спинного мозга. Трициклические антидепрессанты существенное влияние оказывают также на восходящие аминергические системы, которые проецируются в передний мозг. Представляется вероятным, что эти восходящие системы имеют значение также для восприятия боли, хотя вопрос о том, как антидепрессанты влияют на чувствительные пути на уровне зрительного бугра и коры головного мозга, еще предстоит выяснить.

Чрескожная электрическая стимуляция нерва (ЧЭСН). Электрическая стимуляция этим методом болезненного участка поверхности тела или проксимальнее расположенного нерва приводит к стойкому уменьшению боли у пациентов с травматическим повреждением нерва. Продолжительность эффекта, однако, обычно определяется длительностью стимуляции. У многих больных болеутоляющая реакция становится привычной через несколько дней или месяцев, и электрическая стимуляция может на самом деле только усилить боль.

3. Помощь при хронической боли

Непроходящая боль, которая приводит к потере трудоспособности в течение минимум 6 мес, обычно расценивается как хроническая боль. Пациенты с хронической болью часто требуют особого подхода при обследовании.

Когда больные с длительно существующей хронической болью обращаются к новому врачу, их ожидания часто преувеличены. Они обычно утверждают, что ни один из предыдущих врачей не был достаточно компетентным и что этот прием -- их последняя надежда на избавление от страдания. Детальный анализ истории болезни часто позволяет сделать вывод, что больной плохо следовал рекомендациям, сделанным другими врачами.

Чтобы избежать очередной неудачи в лечении больного с хронической болью, следует привлечь к его обследованию многопрофильную группу специалистов, имеющих навыки в лечении хронического болевого синдрома. Состав этой группы может изменяться в зависимости от природы боли и от возможностей лечебного учреждения. Как минимум больной должен быть обследован терапевтом, психологом, невропатологом и физиотерапевтом.

Такой подход устраняет возможную конфронтацию между больным и врачом, которая может уменьшить успех лечения, а также возрастает доверие ко всей группе, увеличивает веру больного в лечение. В ходе такого обследования следует наметить план лечения.

В целом необходимо остановиться на трех основных задачах.

Во-первых, лечение лекарственными средствами необходимо упростить и свести к минимуму. У многих больных с хронической болью обычные болеутоляющие средства и миорелаксанты слабо эффективны. Поэтому пациенты самостоятельно увеличивают дозу в надежде получить облегчение. С согласия больного необходимо уменьшить число применяемых лекарственных средств, исключив лишние и неэффективные. Дозы оставшихся лекарственных средств необходимо затем постепенно уменьшить до величины, когда достигается выраженное благоприятное воздействие с минимальными побочными эффектами.

Во-вторых, задача лечения заключается в том, чтобы помочь больному наилучшим образом понять причину боли и факторы, которые приводят к ее обострению. Психологическое восприятие боли, ее взаимосвязь с развитием заболевания или с личностными особенностями отдельных больных не всегда легко оценить. Лечение антидепрессантами также играет роль в устранении эмоциональных симптомов у некоторых больных с хроническим болевым синдромом.

В-третьих, задача лечения должна заключаться в увеличении подвижности и функциональных возможностей. Специалисты в области реабилитационной медицины считают, что лечение боли физическими методами (ЧЭСН, массаж и т. д.) необходимо сочетать с физической тренировкой, чтобы увеличить подвижность в безболевом периоде. Необходимо составить реалистическую программу по возвращению навыков ухода за собой и способности к самостоятельному существованию.

Социальные и личностные факторы мешают устранению боли; некоторые больные с хроническим болевым синдромом поэтому не поддаются лечению в амбулаторных условиях. Госпитализация в стационар для многопрофильного лечения дает благоприятную возможность для выполнения интенсивного обследования и лечения таких больных.

Стандарты для таких стационаров установлены Комитетом по стандартам Американского общества боли. Изучение опыта работы таких учреждений позволяет сделать вывод об увеличении эффективности организованного таким образом лечения: уменьшение потребления лекарственных средств и увеличение функциональной способности у большинства больных.

Однако окончательный успех таких программ зависит от сохранения функционального улучшения у больных в течение длительного времени после выписки больного из лечебного учреждения. Для успешно справившихся с хронической болью пациентов, как и для других больных, обязательным становится тщательное диспансерное наблюдение и повторное обследование в стационаре.

Литература

1. Внутренние болезни. Редактор первого издания Т.Р. Харрисон, Под редакцией Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа, Д.Д. Вилсон, Д.Б. Мартина, А.С. Фаучи. Перевод с английского д-ра мед. наук А.В. Сучкова, канд.мед.наук Н.Н.Заваденко, канд.мед.наук Д.Г. Катковского. Москва, Медицины 1992-1997 г.

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х.