Болезнь Боткина. Гепатит А

Клинические наблюдения показывают, что проявления <постгепатитного> синдрома при соблюдении соответствующих условий режима и диеты обычно не прогрессируют, а с течением времени полностью исчезают. При неблагоприятных условиях жизни (повышение физической нагрузки, грубые нарушения режима и диеты сразу после выписки из больницы) или других неблагоприятных факторах проявления постгепатитного синдрома могут усиливаться.

Очень важно учитывать, что отсутствие или исчезновение клинических проявлений болезни далеко не всегда означает завершение патологического процесса в печени и не является гарантией полного выздоровления и в то же время наличие тех или иных клинических проявлений у реконвалесцента не следует рассматривать как обязательное свидетельство поражения печени. Они могут быть обусловлены повреждением различных других органов и систем: поражение желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.

Прогноз при болезни Боткина для большинства заболевших в общем удовлетворительный. Летальность невысокая, в среднем 0,3-0,4% и меньше. Более высокая летальность у детей грудного возраста при сывороточном гепатите. Катамнестические наблюдения за детьми, перенесшими болезнь Боткина, показывают, что хронический гепатит формируется в 6-8% случаев, циррозы - значительно реже, воспаление желчевыводящих путей выявляется в 8-9% случаев. Однако в подавляющем большинстве случаев для каждого больного трудно бывает решить вопрос об отдаленном прогнозе.

Восстановительный период нередко затягивается на длительный срок и трудно предсказать, как и когда он закончится: наступит ли полное выздоровление или процесс примет хроническое течение.

Отягчающими прогноз факторами являются: тяжесть болезни, возникновение рецидивов и обострений, ранний возраст больного (особенно в возрасте 1-2 лет), неблагоприятный преморбидный фон, непосредственно предшествующие или наслоившиеся другие заболевания, особенно инфекционные (дизентерия, корь, пневмония и пр.), а также поздняя госпитализация и позднее начало лечения.

Диагноз

Диагноз болезни Боткина в типичных ее формах, особенно при развернутой клинической картине, не представляет особых затруднений. В большинстве случаев острое начало заболевания с постепенным, но прогрессирующим развитием клинических проявлений, с увеличением печени с первых дней болезни, а иногда и с увеличением селезенки дает основание своевременно заподозрить болезнь Боткина, особенно если имеются соответствующие эпидемиологические данные.

Наибольшие затруднения для диагностики представляют больные в преджелтушном периоде в связи с полиморфизмом и неопределенностью клинических проявлений этого периода. Однако сочетание симптомов астении, болей в животе, тошноты, рвоты, а иногда и слабо выраженных катаральных явлений с острым увеличением печени дает возможность заподозрить именно болезнь Боткина, так как увеличение размера печени и селезенки является одним из специфических и ранних симптомов этого заболевания.

Настойчивые поиски специфических методов ранней диагностики болезни Боткина не увенчались успехом. Реакция связывания комплемента, реакция агглютинации вирусом нагруженных бактерий, реакция гемагглютинации эритроцитов различных животных и др. не получили практического применения ввиду отсутствия стандартизованных антигенов и других трудностей при их выполнении.

Заслуживает внимания реакция диффузионной преципитации в агаровом геле, предложенная В. А. Ананьевой и С. В. Нарским (1962). Реакция выражается в появлении зоны преципитации между сывороткой, содержащей антиген, и сывороткой, содержащей антитела. С помощью этой реакции в первые дни болезни можно выявить специфический антиген в 86,7% случаев, а начиная со 2-й недели начинают обнаруживаться антитела к нему. Обострения процесса сопровождаются повторным обнаружением антигена.

Специфичность этой реакции подтверждается тем, что у здоровых детей и при других заболеваниях этот специфический антиген в сыворотке крови не обнаруживается. Ценность ее заключается еще и в том, что антиген можно обнаружить у больных стертыми и безжелтушными формами и в дожелтушном периоде.

Наибольшее практическое значение для диагностики болезни Боткина имеет определение активности ферментов в сыворотке крови - альдолазы, аланин- и аспартат-аминотрансфераз (трансаминаз). Хотя эти ферменты содержатся почти во всех тканях и клетках животного организма, а следовательно, повышение их активности не является специфическим только для болезни Боткина, тем не менее динамика изменения активности этих ферментов при болезни Боткина имеет большое диагностическое и прогностическое значение (рис. 56). У здоровых детей активность фруктозодифосфатальдолазы в сыворотке крови колеблется от 1 до 10 единиц (среднее 5,7+0,9 единицы), активность аминотрансфераз - от 2 до 7 единиц (среднее 4,8 +1,5 единицы).

В начальном периоде болезни Боткина повышение активности фруктозодифосфатальдолазы наблюдается в 86-93% случаев, повышение активности аминотрансфераз - в 87-96% случаев. Максимальное повышение активности этих ферментов обнаруживается в первые дни желтухи и в дожелтушном периоде. Поэтому ферментативный тест можно-использовать для ранней диагностики болезни Боткина и распознавания-безжелтушных и стертых ее форм.

По мере затихания процесса в печени активность ферментов снижается, при обострениях, рецидивах вновь повышается. Поэтому показатели активности ферментов можно использовать и при оценке остроты процесса. Прямой зависимости величины активности ферментов от тяжести, заболевания не наблюдается, однако в более тяжелых случаях чаще отмечаются высокие показатели активности ферментов, в 5-10 раз превышающие норму.

В последние годы появились сообщения о клиническом значении определения органоспецифических ферментов печени - фруктозодифосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы и спектра изоферментов лактатдегидрогеназы, характерного для каждого органа.

Повышение в сыворотке крови активности органоспецифических ферментов и увеличение содержания лактатдегидрогеназы-5 с большей долей вероятности указывает на цитолитические и некротические процессы в печени, на поражение гееатоцитов, так как эти ферменты, в частности фруктозофосфатальдолаза, находятся почти исключительно в печени и. только в небольшом количестве в почках.

Определение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови важно при дифференциальной диагностике вирусного гепатита от механической желтухи.

Учитывая большие индивидуальные колебания активности ферментов, рекомендуется определять активность нескольких ферментов одновременно. Однако, сопоставляя значимость определения активности фруктозодифосфатальдолазы, фруктозофосфатальдолазы, активности аланин- и аспартат-аминотрансфераз и спектра изоферментов лактатдегидрогеназы, мы считаем, что в практической работе достаточно пользоваться определением активности фруктозофосфатальдолазы, так как этот фермент более специфичен для болезни Боткина (он находится главным образом в клетках печени и только частично в почках). Изучение спектра изоферментов лактатдегидрогеназы также можно использовать для органоспецифической диагностики. Наблюдения показали, что при болезни Боткина отмечается высокое содержание в сыворотке крови лактатдегидрогеназы-5 и в меньшей мере лактатдегидрогеназы-3 и лактатдегидрогеназы-4 (Ю. А. Юрков, В. В. Алатырцев, М. X. Исмаилова). Эти изменения идут параллельно изменениям активности фруктозофосфатальдолазы.

В качестве вспомогательных методов диагностики болезни Боткина, используется и определение b-липопротеидов и гликопротеидов в сыворотке крови, показателей тимоловой пробы, исследование мочи на содержание желчных пигментов и уробилин и другие лабораторные тесты (см. показатели некоторых лабораторных тестов).

Лечение и профилактика

Успех лечения зависит прежде всего от организации правильного режима: ранняя госпитализация и постельный режим являются обязательными при любой форме болезни Боткина. Постельный режим должен проводиться до исчезновения клинических симптомов и нормализации функциональных проб печени. Несоблюдение постельного режима приводит к длительному и более тяжелому течению заболевания.
Не меньшее значение в исходе заболевания имеет правильная диета, способствующая поддержанию гликогенообразовательной функции печени и тормозящая процессы жировой инфильтрации. В настоящее время научно обоснована необходимость назначения при болезни Боткина питания с достаточным количеством полноценных белков, жиров и углеводов, обогащенного витаминами (аскорбиновой и никотиновой кислотами, тиамином, рибофлавином, пиридоксином и цианкобаламином - витамином B12).

Длительное ограничение животных белков и резкое сокращение жиров в рационе ребенка, что прежде считалось необходимым, не способствует быстрому выздоровлению ребенка, а, наоборот, затягивает период реконвалесценции, снижая иммунобиологическую резистентность организма, регенераторную и гликогенообразовательную функцию печени.
С. Я. Капланским (1945) в эксперименте было показано, что при невысоком содержании белков в пище у животных наблюдается резкое уменьшение содержания гликогена в печени, несмотря на введение большого количества углеводов, развитие в ткани печени изменений типа острого и подострого некроза. Белки имеют исключительно большое лечебное значение. Ребенок должен получать полноценные белки в количестве, соответствующем физиологической норме.

Установлено, что нормальный синтез гликогена в печени происходит только при наличии достаточного количества белка. Накопление белка в гепатоците предупреждает развитие жировой дегенерации. Поэтому с первого дня болезни детям рекомендуется назначать обезжиренный творог, который благодаря наличию в нем метионина, обладающего липотропным действием, способствует предупреждению жировой инфильтрации печени. Детям в возрасте до 3 лет назначают 50-100 г творога, старшим - 200-300 г ежедневно. Пища должна быть разнообразной, вкусно приготовленной, щадящей по обработке. Из рациона исключают мясные супы. Мясо дают в отварном виде или в виде паровых котлет. Количество жиров (сливочное масло) ограничивают в первые 2 недели болезни, а в дальнейшем жиры дают в количестве, соответствующем возрасту ребенка. Другие виды жиров в пищевом рационе детей не применяются.

Больные вирусным гапатитом должны получать фрукты, сахар, мед. С лечебной целью назначают и комплекс витаминов внутрь. Установлено, что аскорбиновая и никотиновая кислоты способствуют увеличению содержания в печени гликогена; никотиновая кислота улучшает образование протромбина и стимулирует антитоксическую функцию печени. При питании, богатом углеводами, сильно возрастает потребность в тиамине, под влиянием которого улучшаются и процессы дезаминирования в печени.

Показано применение большого количества жидкости в виде щелочных минеральных вод (боржом, ессентуки № 17 и № 4) и 5% раствора глюкозы внутрь. При наклонности к запорам рекомендуется назначение 1 % раствора сернокислой магнезии или венского питья.

В случаях, когда печень длительное время остается увеличенной, следует применять физиотерапевтические процедуры (диатермия или озокерит на область печени).

При легких и среднетяжелых формах болезни Боткина у детей старшего возраста, как правило, кроме постельного режима и, правильно назначенной диеты, обогащенной витаминами, другого лечения не требуется. Детям раннего возраста (особенно в возрасте до одного года) с отягощенным анамнезом (недоношенность, гипотрофия, рахит, выраженный экссудативный диатез), детям, находящимся на искусственном вскармливании и ослабленным перенесенными ранее заболеваниями, даже и при легкой форме болезни Боткина с первых дней рекомендуется назначать средства, повышающие активную сопротивляемость организма, а именно внутривенное введение плазмы 2-3 раза, гамма-глобулина внутримышечно 2 3 дозы через день.

При тяжелых формах болезни, сопровождающихся выраженной интоксикацией, и при токсической дистрофии печени целесообразны капельные внутривенные введения 600-800 мл 5% раствора глюкозы в сутки, 100-300 мл плазмы (в зависимости от возраста), неокомпен-сана, альбумина. Имеются указания на благоприятное действие при болезни Боткина витаминов B6 и B12. Они безусловно показаны в более тяжелых случаях.

Стероидные гормоны назначают при тяжелых формах болезни Боткина, сопровождающихся выраженной интоксикацией и гипербилирубинемией. Детям раннего возраста (особенно в возрасте до одного года) стероидные гормоны следует назначать и при среднетяжелой форме заболевания. Под влиянием гормональных препаратов у детей быстро наступает дезинтоксикация и улучшается общее состояние, аппетит, резко снижается содержание билирубина в крови, быстрее исчезает желтушность, уменьшается размер печени и нормализуется ее функция, несколько укорачивается длительность желтушного периода.

Гормональные препараты в виде преднизолона рекомендуется назначать в дозе 1-2 мг/кг в сутки в течение 10-14 дней с постепенным уменьшением дозы. В очень тяжелых случаях при токсической дистрофии печени гормональные препараты можно вводить внутривенно и внутримышечно.

К сожалению, стероидная терапия у детей при развернутой клинической картине токсической дистрофии печени оказывается неэффективной. Поэтому гормональные препараты следует назначать во всех случаях детям, когда болезнь Боткина протекает с выраженными симптомами интоксикации и высокой билирубинемией. Раннее назначение кортикостероидов у таких больных в комплексе с введением плазмы, гамма-глобулина, больших количеств жидкости, вводимой внутривенно капельным путем, и с применением витаминов может предупредить развитие токсической дистрофии печени.

Антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.) назначают в осложненных случаях болезни Боткина и при сопутствующих заболеваниях (пневмония, отит и др.)- При появлении геморрагического диатеза показано применение витамина К (по 0,005-0,01 г) или викасола.

Имеются указания о хорошем действии оксигенотерапии (Н. И. Морозкин, Е. Г. Федулов, М. Л. Орман). Исследованиями, проведенными М. Л. Орман, доказано снижение насыщения крови кислородом у 1/3 больных эпидемическим гепатитом. Отмечено также увеличение основного обмена у большинства больных при сниженном использовании кислорода. Включение в комплекс лечебных средств оксигенотерапии при болезни Боткина является таким образом патогенетически обоснованным. Кислород можно вводить как ингаляционным путем, так и другими способами (внутрижелудочно, подкожно).

Выписка из стационара производится строго индивидуально при полном клиническом выздоровлении и нормализации показателей функциональных проб печени. Учитывая, что клиническое выздоровление ребенка и даже нормализация показателей функциональных проб печени после болезни Боткина не соответствуют полной анатомической репарации, необходимо организовать диспансерное наблюдение за каждым ребенком в течение 6 месяцев. При наличии каких-либо патологических проявлений наблюдение за ребенком продолжается и дольше - до полного выздоровления.

Дети, перенесшие болезнь Боткина, освобождаются от занятий спортом на срок 3-6 месяцев, в зависимости от состояния. Проведение профилактических прививок запрещается в течение не менее чем 6 месяцев. Введение противостолбнячной сыворотки или столбнячного анатоксина и прививки против бешенства при наличии показаний производятся независимо от сроков перенесенного гепатита.

При невозможности в домашних условиях создать для ребенка, перенесшего болезнь Боткина, соответствующие условия, его следует переводить на 3-4 недели в специальные отделения для реконвалесцентов, после пребывания в котором можно выписывать непосредственно в детское учреждение. По показаниям направлять в специализированный санаторий.

Профилактика

Профилактика болезни Боткина должна вестись с учетом механизма развития болезни и путей передачи возбудителя (энтеральный и парентеральный), поэтому в каждом случае необходим тщательный эпидемиологический анализ.

О каждом случае заболевания необходимо посылать экстренное извещение в районную санитарно-эпидемиологическую станцию. Больной вирусным гепатитом подлежит обязательной госпитализации в инфекционное отделение. При этом необходимо учитывать особую эпидемиологическую опасность больных в самом начальном - дожелтушном периоде болезни. Только ранняя диагностика и своевременная изоляция больного может оказаться эффективной в отношении предупреждения распространения заболеваний в окружении. Больного вирусным гепатитом изолируют не менее чем на 4 недели от начала заболевания или на 3 недели от появления желтухи.

В детских учреждениях при появлении заболеваний вирусным гепатитом после госпитализации больного проводят заключительную дезинфекцию. На группу, в которой обнаружено заболевание, накладывается карантин на 45 дней со дня изоляции заболевшего. В течение этого срока запрещается перевод детей и персонала из группы в группу, перевод детей в другие учреждения. Прием новых детей, не болевших ранее вирусным гепатитом, разрешается только после введения им гамма-глобулина.

С целью ранней диагностики вновь заболевших все дети, имевшие контакт с больным инфекционным гепатитом, в течение всего карантинного срока подлежат тщательному ежедневному медицинскому наблюдению.

Учитывая большую роль в распространении инфекции больных субклиническими, стертыми и безжелтушными формами болезни Боткина и трудность диагностики этих форм, необходимо своевременно изолировать контактных детей от коллектива по малейшему подозрению на заболевание в диагностическое отделение или диагностическую палату для углубленного обследования. Для профилактики инфекционного гепатита среди детей применяется гамма-глобулин. Рекомендуется два варианта применения гамма-глобулина: по эпидемическим показаниям и в предэпидемический период. По эпидемическим показаниям гамма-глобулин вводят детям при появлении в детском учреждении или семье первого случая инфекционного гепатита.

В детском учреждении (ясли, детский сад, школа) гамма-глобулин вводят всем детям группы или класса, в котором был первый случай заболевания. Если в детских яслях или детском саду труппы не имеют полной изоляции, при появлении случая инфекционного гепатита гамма глобулин вводят детям всего учреждения.

Предэпидемическая профилактика гамма-глобулином основана на том, что профилактическая активность введенного гамма-глобулина в отношении инфекционного гепатита сохраняется на протяжении 6-7 месяцев. При этом методе гамма-глобулин вводят в начале сезонного подъема заболевания (начало сентября). Предэпидемическая профилактика рекомендуется особенно в местностях с высокой заболеваемостью инфекционным гепатитом. Гамма-глобулин вводят всем детям, посещающим дошкольные учреждения, и учащимся 1-4-х классов.

Доза гамма-глобулина при обоих методах его применения одинакова: для детей от 6 (месяцев до 10 лет 1 мл, для взрослых 1,5 мл.

При возникновении сывороточного гепатита профилактика гамма глобулином не проводится.

Для профилактики парентерального заражения вирусным гепатитом необходим тщательный отбор и систематическое обследование доноров. Взятие крови у донора, в окружении которого (в семье или на службе) на протяжении последних 3 месяцев были выявлены случаи гепатита, запрещается.

Большое значение в профилактике парентерального заражения имеет тщательная дезинфекция инструментария и игл (заражение сывороточным гепатитом возможно при введении ничтожно малых доз крови - до 0,01 мл). Мытье и чистка медицинского инструментария предусматривают промывку инструментария тотчас после его использования под проточной водопроводной водой, при этом следует обращать особое внимание на обработку мест соединения стекла с металлом; замочку инструментария в 5-10% растворе сернокислой магнезии при температуре раствора 50-60° в течение 15 минут; повторную промывку инструментария. Затем осуществляют стерилизацию инструментария или <сухим, жаром (в течение часа при температуре 160), или автоклавированием (в течение 30 минут при 1,5 атм), или кипячением не менее 30 минут (время исчисляется от момента достижения соответствующей температуры, давления или начала кипения). В лечебно-профилактических учреждениях рекомендуется создавать централизованные стерилизационные.