Лечебная физкультура при плеврите

Плеврит -- это воспаление листков плевры, покрывающих легкие, внутреннюю часть грудной клетки, диафрагму и органы средостения. Является чаще всего вторичным заболеванием, связанным с туберкулезным процессом в перибронхиальных и медиастинальных железах или с ревматизмом, пневмониями, скорбутом, раком.

Экссудативный серозно-фибринозный плеврит является общим заболеванием организма. При экссудативном серозно-фибринозном плеврите в патологический процесс, кроме дыхательного аппарата, вовлекается ряд других систем и органов:

· сердечно-сосудистая система;

· печень;

· органы пищеварения.

Изменения со стороны этих органов носят функциональный характер.

Первостепенную роль в возникновении плеврита играют неврогенные механизмы, но они еще недостаточно изучены. В возникновении плеврита огромное значение имеет нарушение трофической иннервации легких. Тяжесть общих проявлений болезни зависит не столько от величины и свойств выпота, сколько от степени воспалительного раздражения и нервнорефлекторных реакций, отражающихся на состоянии всего организма больного в целом.

Скопление экссудата при серозно-фибринозном плеврите происходит чаще всего в нижнебоковых участках грудной клетки, но экссудат может располагаться и в междолевой щели (междолевой плеврит) или быть фиксирован спайками (осумкованный плеврит). В зависимости от локализации процесса, различают приставочные, междолевые, медиастанальные и диафрагмальные осумкованные плевриты. В результате скопления экссудата в полости плевры и изменения соотношения эластических сил внутри грудной клетки последняя принимает инспираторное положение с выбуханием грудной стенки на больной стороне. Инспираторное положение грудной клетки, ограничение ее экскурсии, оттеснение диафрагмы экссудатом книзу.

Наличие болезненности при дыхании и сдавливание экссудатом легкого -- все это приводит у больного экссудативным плевритом к затруднению дыхания, к поверхностному дыханию, уменьшению жизненной емкости легких и присасывающей силы грудной полости. Это ведет к возникновению у больного одышки, особенно при движении.

Зона перифокального воспаления в плевре ликвидируется по мере утихания воспалительных явлений в очаге. Нарастание экссудата прекращается (II фаза течения болезни). Больной к этому времени значительно слабеет, становится вялым, апатичным, с трудом передвигается и боится движений из-за возникновения при них болей. Энергичные движения сопровождаются у него:

· одышкой;

· сердцебиением;

· нарастает анемия;

· РОЭ повышена.

Обратное развитие экссудата (III период болезни) происходит у больного в период выздоровления. Этот процесс сопровождается рассасыванием экссудата и образованием у больного плевральных сращений. Сращения могут иметь вид или широких наложений (шварт), или форму тяжей (спайки). Лентообразные спайки возникают чаще всего в нижнебоковых частях грудной клетки. Обычно спайками фиксируется висцеральная, париетальная и диафрагмальная плевра в различных сочетаниях. Процесс организации экссудата в отдельных случаях может закончиться даже полной облитерацией плевральной полости.

Оставшиеся после болезни небольшие плевральные сращения не вызывают у больных существенных расстройств дыхания. Распространенные же плевральные сращения могут вызывать у них нарушение функций дыхательного аппарата и кровообращения, что отражается на функциональном состоянии всего организма и сопровождается снижением трудоспособности больных.

При распространенном спаечном процессе жалобы больных бывают различными. В одних случаях одышка и боли в грудной клетке у больных возникают только при очень интенсивных или длительных физических напряжениях, в других -- боли и одышка появляются уже при умеренных физических нагрузках. Спайки в условиях форсированного дыхания (при физической работе) могут являться причиной надрыва плевры и возникновения спонтанного пневмоторакса. Последствием распространенного спаечного процесса в отдельных случаях может быть развитие у больных сколиоза, перетягивание средостения в больную сторону, западение соответствующей половины грудной клетки и сужение межреберий.

Приведенные ранее патологические изменения требуют своевременного вмешательства врача, соответствующего лечения и заставляют настойчиво добиваться, возможно, полного излечения больного экссудативным плевритам и восстановления у него полноценных функций дыхательного аппарата с целью сохранения трудоспособности. Лечебная физическая культура является одной из обязательных составных частей комплексного лечения больного, страдающего экссудативным плевритом (за исключением заболеваний карциноматозной этиологии).

Главные задачи лечебной физической культуры

· ослабление нервнорефлекторных явлений и восстановление у больного функций нервнорегуляторных механизмов, управляющих дыхательным аппаратом: борьба с инспираторным положением грудной клетки, поверхностным дыханием, скованностью движений, парезом дыхательных мышц на больной стороне и т. п.;

· улучшение у больного нарушенного крово- и лимфообращения в легких и плевре, борьба с развивающимся спаечным процессом в щелях сохранения у него функций дыхательного аппарата;

· общее укрепление и повышение сопротивляемости организма больного.

Клинические показания к назначению лечебной гимнастики

Исходя из клинических наблюдений, лечебную гимнастику целесообразно вводить в общий комплекс лечения больного (режим, диета, медикаментозная терапия) не тогда, когда у больного уже образовались крепкие спайки, а тогда, когда они только начинают развиваться. При начале применения лечебной гимнастики в этот период результаты лечения получаются лучшие, и у больных удается добиться сохранения функции дыхательного аппарата.

· снижение температуры до пределов нормальной или стойко субфебрильной;

· уменьшение экссудата;

· появление шума трения плевры.

Повышенная РОЭ у больного не является противопоказанием к началу занятий лечебной физической культурой. В случае обострения процесса (повышение температуры, увеличение экссудата) у больного -- лечебную гимнастику следует временно прекратить до затихания воспалительной вспышки. По нашим наблюдениям, наличие уменьшающегося экссудата в полости плевры не является противопоказанием к началу лечебной гимнастики.

Всасывание в плевральной полости коллоидных веществ происходит исключительно лимфатическими капиллярами пристеночной плевры, в которой имеется наиболее развитая сеть щелей и «люков». При вдохе «люки» растягиваются, создаются микро-вакуумы, в которые и устремляется плевральная жидкость. Дыхательные движения наиболее выражены в нижних отделах грудной клетки. В этих же отделах сконцентрирована наиболее мощная сеть всасывающего аппарата. Поэтому для усиления всасывания экссудата необходимо всегда использовать упражнения, способствующие максимальному расширению грудной клетки в ее нижней апертуре. Это обстоятельство учитывалось нами при разработке методики лечебной гимнастики для больных экссудативным плевритом.

Более быстрое рассасывание и исчезновение экссудата наблюдалось у больных под влиянием своевременного применения в комплексном лечении лечебной гимнастики. При лечении больных плевритом с замедленным рассасыванием экссудата, а также с осумкованным плевритом обычно рекомендуется производить откачивание экссудата. Наши клинические данные показывают, что введение в общий комплекс лечения таких больных лечебной гимнастики приводило к быстрому уменьшению и исчезновению у них экссудата, в результате чего необходимость в его откачивании отпадала.

При раздражении чувствительных окончаний нервов (межреберных, диафрагмального и симпатического), пристеночной плевры у больного возникает резкая боль, раздражение же висцеральной плевры, напротив, не причиняет болевых ощущений.

Не является противопоказанием к началу занятий лечебной гимнастикой наличие у больного болей при вдохе и движении в пораженной стороне грудной клетки. Однако ощущение больными боли при занятиях лечебной гимнастикой не должно идти дальше чувства натяжения и легкой болезненности. После первых процедур лечебной гимнастики у больных наблюдается некоторое усиление болей, но в дальнейшем они быстро уменьшаются и исчезают, что следует объяснить рассасыванием и растяжением спаек.

Цели ЛФК

· общеукрепляющее воздействие на организм больного;

· усиление резорбции экссудата;

· предотвращение плевральных сращений;

· профилактика деформаций клетки и позвоночника;

· восстановление функции аппарата внешнего дыхания.

Показания

ЛФК при экссудативном плеврите назначают в стадии выздоровления после стихания воспаления плевры, доказательством чего служат:

· улучшение общего состояния больного, уменьшение одышки, тахикардии и т. д.;

· нормальная или субфебрильная температура в течение 2 - 3 дней;

· появление шума трения плевры и связанное с этим появление боли на высоте вдоха;

· нормализация картины крови;

· уменьшение экссудата.

Если процесс обострился (повышение температуры тела, увеличение экссудата, ухудшение общего состояния больного), то ЛГ следует временно прекратить до стихания воспалительной реакции.

Упражнения, направленные на увеличение подвижности диафрагмы, грудной клетки и легких, способствуют активному участию плевры в рассасывании экссудата и обратному развитию еще непрочно сформированных плевральных спаек, ликвидации участков гиповентиляции и их профилактике.

Методика лечебной физкультуры

В условиях стационара ее условно можно разделить на 2 периода:

· вводный (1 - 5 дней);

· тренировочный (основной), продолжительность которого зависит от тяжести заболевания.

Вводная часть

Упражнения для мелких и средних мышечных групп рук и ног (2 - 3 мин.).

Основная часть

Упражнения для туловища в сочетании с глубоким дыханием. Продолжительность 12 - 20 мин.

Заключительная часть

Упражнения для мелких мышечных групп рук и ног (2 - 3 мин.).

Продолжительность процедуры - 16 - 26 мин.

Упражнения ЛГ выполняют в и. п. -- лежа на больном боку, на здоровом, а если количество экссудата незначительное, то также и в и. п. сидя.

Процесс ЛГ должен состоять в основном из дыхательных упражнений, способствующих растяжению плевры, особенно на стороне поражения. При хорошем состоянии больного и удовлетворительной реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем дополнительную физическую нагрузку можно назначать уже во вводный период.

В период занятий ЛГ у больных не должно возникать чувство боли. Это могут быть не резко выраженная болезненность, чувство натяжения, тяжести в пораженной половине грудной клетки.

В вводный период применяют главным образом простейшие процедуры -- гимнастические упражнения для рук и ног, с постоянным увеличением амплитуды и темпа движения, в сочетании с дыхательными и специальными упражнениями для туловища. Поднимая руку на стороне поражения, больной должен делать глубокий вдох, что будет способствовать натяжению плевры, раскрытию «люков» и наиболее быстрому рассасыванию экссудата и расправлению легкого. По мере уменьшения экссудата руку на больной стороне поднимать можно с помощью гимнастической палки, и рекомендовать больному осуществлять на глубоком вдохе небольшой наклон туловища в здоровую сторону (до появления легкой болезненности). Упражнения следует выполнять (по 3 - 4 раза) через каждый час до полного исчезновения экссудата. Такое натяжение плевры способствует улучшению в ней крово- и лимфообращения, что обусловит ликвидацию остаточных явлений воспаления, профилактику спаечного процесса и образования шварт. Первые 3 - 5 дней с начала курса лечения, продолжительность процедур ЛГ при средней степени тяжести заболевания составляет 8 - 10 мин., затем ее увеличивают до 12 - 18 мин. В тренировочный период процедуры можно проводить в зимнее время в кабинете ЛФК, а летом на специально оборудованных площадках.

Гимнастические, дыхательные и специальные упражнения, выполняемые без снарядов, со снарядами (палки, медицинболы массой 1 - 3 кг) и на снарядах (на гимнастической скамейке, стенке) в и. п. сидя и стоя, все они входят в комплексы ЛГ.

Во время этого периода необходимо использовать дыхательные упражнения с положением рук на голове или с подниманием их вверх в фазе вдоха. Наклон туловища в здоровую сторону с задержкой дыхания способствует лучшему расправлению легкого и предупреждению патологических и физиологических ателектазов. Усиление дыхания наиболее выражено в нижних отделах легких на стороне поднятой или зафиксированной руки при наклоне туловища вправо или влево.

Дыхательные упражнения следует выполнять ритмично, с постепенным форсированием как вдоха, так и выдоха.

Примерный комплекс упражнений ЛГ для больных экссудативным плевритом (вводный период)

Вводная часть

Основная часть

И. п. -- лежа на больном боку. Поднимание руки вверх -- вдох, на выдохе рукой надавливать на боковую поверхность грудной клетки. 3 - 4 раза. Активизировать дыхание на здоровой стороне.

Заключительная часть

И. п. -- лежа на спине, руки согнуты в локтях. Круговые движения в лучезапястных суставах. 4 - 6 раз. Темп средний. Дыхание произвольное.

Примерный комплекс упражнений для больных экссудативным плевритом (основной период)

Вводная часть

Основная часть

И. п. -- то же. Дыхательное упражнение. 2 - 3 раза. Вдох и выдох через нос.

Заключительная часть

И. п. -- стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища. Ходьба в течение 1 мин. Темп медленный.

Методика

При сухом плеврите ЛГ применяют в период снижения температуры тела до нормальной или субфебрильной и при ослаблении болевого синдрома с целью профилактики плевральных спаек, развития правильного механизма дыхания и общего укрепления и оздоровления организма больного, повышения тренированности к физическим нагрузкам. С учетом локализации процесса в плевре вначале применяют упражнения с движением верхних конечностей, особенно на стороне поражения, упражнения для туловища, сидя на гимнастической скамейке.