Патогенез шкірних ран

1.Загальне визначення рани

Шкіра захищає людину від негативних зовнішніх впливів (тертя, мікробів, розтягнення, тиску) та зневоднення організму. Вона багата на нервові закінчення і нервові волокна, які забезпечують її чутливість. Тому шкіру слід ретельно оберігати від поранень.

Рана -- це пошкодження, що характеризується порушенням цілісності шкіряного покриву, слизових оболонок, а іноді й глибоких тканин, яке супроводжується болем та кровотечею. За своїм походженням рани бувають вогнепальними, різаними, рубленими, колотими, забитими, рваними, вкушеними, операційними. Також розрізняють поверхневі і проникні поранення (коли пошкоджуються внутрішні оболонки черевної, грудної та інших порожнин).

Усі рани, крім операційних, вважаються первісно інфікованими. Мікроби потрапляють до рани разом із предметом, яким заподіяно рану, а також із землею, шматками одягу, повітрям і при дотиках до рани руками. Найнебезпечнішими є мікроорганізми, що розвиваються у рані за умови відсутності повітря і спричиняють газову гангрену. Небезпечним ускладненням ран є зараження їх збудником стовбняка.

Що гостріший предмет (знаряддя), то легше виникає рана та обмежені-ше пошкодження тканин він спричинює. Навпаки, тупі предмети зумовлюють рани у разі дії з більшою силою, ніж гострі, але зона ушкодження тканин при цьому більша.

Патогенез випадкових ран обумовлюється взаємодією енергії механічного травмівного агента (з усіма його особливостями -- розмірами, масою, формою, напрямком дії тощо) та ана-томо-фізіологічних властивостей (еластичності, спротиву розтягненню та стисканню) тканин, насамперед шкіри та слизової оболонки. Шкіра здорової людини, а також сухожилки, кістки, м'язи володіють значним опором щодо дії механічних чинників. Значно меншою опірністю відзначається слизова оболонка, особливо підшкірна основа. Різноманітні патологічні стани людини різко послаблюють еластичність, міцність шкіри та інших тканин. Зокрема, дуже знижується опірність шкіри щодо розриву при гіповітамінозі С, гілеркортицизмі (хвороба та синдром Іценка-- Кушінга; гіперкортицизм, пов'язаний з використанням кортикостероїдів з лікувальною метою, наприклад для лікування бронхіальної астми, деяких колагенозів тощо), цукровому діабеті та інших видах порушення обміну і хворобах.

Головними проявами рани є біль, кровотеча, зяяння рани чи тканинний дефект та порушення функції органа (організму). Серед загальних порушень найчастішим є синдром болю. Його не буває лише у людей з порушенням функції ЦНС унаслідок хвороби чи травми (сирингомієлія, третинний сифіліс, травматична чи пухлинна блокада больової чутливості, переривання провідності на рівні спинного мозку тощо). Іноді болю не відчувають у момент ураження люди, що перебували у цей час в стані різкого емоційного напруження, алкогольного чи наркотичного сп'яніння.

Біль виражений більшою мірою у людей з неврівноваженою нервовою системою, з переважанням процесу збудження, у дітей та молодих людей; у осіб з великою зоною пошкодження тканин та у разі нанесення їх тупими предметами (масивне пошкодження нервових елементів), а також тоді, коли рани локалізуються на кистях, обличчі, грудях, статевих органах, промежині. Біль відчувається сильніше на передній поверхні тулуба, а на кінцівках -- на внутрішніх. З інших загальних реакцій організму на рану частими є напруження нервової та ендокринної (з гіперсекрецією катехол-амінів) систем, порушення функції серцево-судинної системи та метаболізму (блідість, прискорення пульсу, спрага тощо), які в деяких хворих зумовлюють непритомність або шок. Непритомність частіше буває у людей з лабільною нервовою системою (ней-роциркулярною дистонією) і може спостерігатись навіть при невеликій рані. Вона пояснюється гострим порушенням живлення мозку і проявляється нудотою, потемнінням у очах, дзвоном у голові, зблідненням та короткочасною втратою притомності. Хворий опритомнює у разі надання йому горизонтального положення, застосування збудливих речовин та забезпечення вільного доступу свіжого повітря.

Шок виникає переважно у разі тяжких поранень (забиті, рвані та розміжчені рани з травматичною ампутацією чи скальпуванням, які супроводжуються не тільки сильним подразненням мозку, але й кровотечею).

Місцеві прояви ран та їх клінічні ознаки дуже залежать від походження, характеру їх, локалізації розташування довгої осі рани відносно так званих ліній Лангера, а також від загального стану потерпілого.

Головний місцевий симптом ран -- кровотеча. Але за пошкодження невеликих судин, якщо не порушена система згортання крові (гемофільний синдром), кровотеча не буває великою і незабаром спонтанно зупиняється внаслідок утворення тромбів, які закривають отвір судин. За інших рівних умов кровотеча завжди більша.

Рани скальповані та клаптеві дуже кровоточать. Колоті рани майже не супроводжуються кровотечею, якщо рановий отвір закритий кров'яним згу­стком. Також мало кровоточать рани укушені. Отруєні рани супроводжуються незначною кровотечею, якщо отрута (змії чи хімічна) підвищує згортання крові, якщо ж навпаки (буває у разі укусу гримучої змії, гадюки), -- кровотеча буває сильною.

Зяяння рани (розкриття) залежить від напрямку осі її стосовно ліній натягання шкіри, напрямку скоротливих (еластичних) волокон, еластичності тканин, глибини та об'єму втраченої тканини. Різані та рубані рани, які не супроводжуються втратою тканини і нанесені паралельно до напрямку еластичних елементів шкіри (ліній Лангера) та м'язових волокон, не зяють і, навпаки, зяяння їх велике у разі перпендикулярного напрямку рани до цих волокон.

Якщо під час пошкодження виривається частина тканин, рани зяють не­залежно від напрямку довгої осі їх стосовно еластичних волокон шкіри. Але й ці рани зяють більшою мірою тоді, коли довга вісь рани розташована пер­пендикулярно до ліній натягу шкіри.

Усі названі загальні та місцеві ознаки стосуються лише свіжих ран. Рани несвіжі за клінічною картиною звичайно дещо відрізняються від свіжих. Насамперед треба враховувати наявність ознак запального інфекційного процесу. Залежно від ступеня розвитку його, зокрема характеру ексудату, несвіжа рана може бути інфікованою або ж гнійною. Перша характеризується появою серозного запального ексудату, друга -- гнійного. Крім того, в несвіжій рані вже можна помітити оком осередки некрозу тканин (межу між травмованими і здоровими тканинами).

Порушення функцій організму в цілому і окремого органа залежать від величини і характеру рани, а також від її локалізації. Навіть маленька рана на пальці зумовлює порушення функції всієї кінцівки. При деяких професіях (музиканти, хірурги тощо) така рана може спричинити тимчасову втрату працездатності. Деякі рани, зокрема складні, можуть призвести до стійкого порушення функції органа та втрати працездатності, а іноді й смерті пацієнта, особливо у разі розвитку тяжких ускладнень.

2.Класифікація ран

За своїм походженням рани бувають вогнепальними, різаними, рубленими, колотими, забитими, рваними, вкушеними, операційними.

Вогнепальні рани виникають внаслідок кульового або осколкового поранення. Вони бувають: наскрізні, якщо є вхідний і вихідний ранові отвори в шкірі; сліпі, якщо куля або осколок застряє у тканині тіла; дотичні, якщо куля або осколок, пролітаючи по дотичній, пошкоджує шкіру і м'які тканини тіла, але не застряє в них та комбіновані. Останні зумовлюються дією різних чинників (вогнепальна зброя, теплова енергія, вибухова хвиля та проникаюча радіація). Множинними частіше бувають забиті, укушені та вогнепальні рани.

Різані й колоті рани мають невелику зону пошкоджень, рівні краї, стінки ран зберігають життєздатність, дуже кровоточать, менше піддаються інфікуванню.

Колоті проникаючі рани при невеликій зоні пошкодження шкіри чи слизової оболонки можуть мати значну глибину і бути дуже небезпечними через пошкодження внутрішніх органів і занесення до них інфекції. Такі рани небезпечні тим, що ушкодження внутрішніх органів може спричинити внутрішню кровотечу.

Рубані рани бувають різної глибини, з удареними місцями і розміжченими м'якими тканинами тіла. Вдарені, рвані та розміжчені рани мають складну форму, нерівні, насичені кров'ю краї, змертвілі тканини, де створюються сприятливі умови для розвитку інфекції.

Рвані рани є наслідком грубої механічної дії, що призводить до розриву шкіри; можливі відокремлення клаптиків шкіри, пошкодження сухожилля, м'язів і судин, значне забруднення. Вкушені рани завжди інфіковані слиною.

Рвана рана (vulnus laceratus) наноситься гострозубчастим чи гачко-подібним знаряддям, особливо якщо воно швидко рухається (пилки, гаки та інші), а також важкими предметами, що діють під гострим кутом до поверхні тіла, під час падіння тіла під таким кутом до поверхні твердого предмета, при вибухах. Вона виникає у разі попадання кінцівок у барабани машин, супроводжується розривами і часто відриванням (травматична ампутація) пальців, ступні, кисті і навіть усієї верхньої або нижньої кінцівки. Різновидом рваних ран є скальповані або ж клаптеві. Їх спричиняють падаючі під гострим кутом до поверхні тіла важкі предмети, що нерідко мають велику дотичну поверхню. Відривається широкий клапоть шкіри і підшкірної основи від тканин, що лежать глибше. Він зовсім втрачає зв'язок з материнським ложем або тримається на одній ніжці. Такі рани зустрічаються, наприклад, на голові внаслідок попадання в трансмісію волосся у разі порушення техніки безпеки. У далекому минулому такі рани (зняття скальпа з черепа) наносили американські індійці своїм полоненим ворогам.

Розчавлена або розміжчена рана (vulnus conquassatum) утворюється у разі стискання тканин, переважно кінцівок, між твердими масивними предметами (у разі падіння на ноги чи на руки бетонних плит та блоків станків тощо). Ці рани часто бувають під час транспортних катастроф.

Укушена рана (vulnus morsum) -- рана від укусу тваринами (собаки, кішки, лисиці, щура тощо) або людиною. За формою вона може бути рваною.

Отруєна рана (vulnus) -- це рана, в яку одночасно з виникненням потрапляють отруйні речовини або яка виникає внаслідок укусу отруйних змій чи уколу таких самих риб. Отруєні рани, що містять хімічну отруту, належать головним чином до вогнепальних.

Мішана рана (vulnus mixta) спричинюється змішаним механізмом. Наприклад, ножем може бути нанесена колото-різана рана, а падінням на ногу важкого металевого предмета -- забито-рвана.

З урахуванням прилеглих до рани порожнин тіла чи суглобів рани діляться на проникаючі (в порожнину -- черевну, плевральну, черепа, суглоба) і непроникаючі.

Рани класифікують також залежно від давності їх виникнення. Рани, що нанесені не давніше як 12 --24 год тому, вважаються свіжими, нанесені понад 24 год тому -- несвіжими.

Рани можуть бути поверхневими або проникаючими в порожнину черепа, грудну клітку, черевну порожнину. Проникаючі рани -- найнебезпечніші.

3.Фази раневого процесу

Процес загоювання рани має багато стадій. Є чимало класифікацій поділу процесу загоювання ран на стадії. У переважній кількості класифікацій процес загоювання ран ділиться на три стадії, чи фази, і лише в окремих з них -- на дві. Але назви стадій дещо різні -- залежно від критерію, який той чи той автор кладе в основу своєї класифікації, -- патофізіологічний, клінікоанатомічний чи клінікобіохімічний. Першу стадію частіше називають стадією запалення, очищення, або підготовчою, а згідно з двостадійною класифікацією І.Г. Руфанова і його послідовників -- фазою гідратації (оводнення). Друга стадія має назву заповнення, проліферації чи фіброплазії, а за класифікацією І.Г. Руфанова -- дегідратації; третя стадія -- рубцювання, фібротизації або ремодуляції рубця та епіталі-зації. Найпоширенішим і найбільш науково обгрунтованим є виділення трьох стадій загоювання ран на підставі клініко-гістопатофізіологічних критеріїв. Найбільш прийнятою є класиф­ікація, запропонована M.I. Кузіним та Б.М. Костючонком, які виділяють стадію запалення, стадію регенерації (проліферації та дозрівання грануляційної тканини) та стадію перебудови рубця й епітелізації.

Перша стадія -- запалення -- є філогенетичне обумовленою відповіддю тканини живого організму на пошкодження незалежно від його характеру -- механічне, фізичне, хімічне чи біологічне. Тому вона не є суто специфічною для рани. Ця стадія є переважно очищувальною (очищує від продуктів розкладу пошкоджених тканин та екзогенного забруднення, зокрема мікробів, шляхом судинних реакцій, фагоцитозу та протеолізу) і готує тканини до загоювання. Про­цеси, що відбуваються в цей період, спрямовані на звільнення рани від змертвілих клітин, сторонніх тіл, мікробів тощо, а також на стимулювання репаративного процесу. Стадія запалення розпочинається з рефлекторної (внаслідок травми) активізації симпато-адреналової системи і гілер-продукції катехоламінів (адреналіну чи епінефрину та норадреналіну, чи нор-епінефрину), які зумовлюють звуження судин, спрямоване на зупинку кровотечі. У цій короткочасній судинній реакції поряд із катехоламінами бере участь низка хімічних посередників-медіаторів, або трансмітерів (гістамін, серотонін, простагландини, лейкот-рієни та ін.), які вивільняються з різних клітин сполучної тканини, крові (тромбоцити, базофіли) та інших тканин у зоні рани. Дія гістаміну нетривала, близько 30 хв.

У разі пошкодження лише невеликих судин і за нормальної реакції згортання крові (відсутності коагулопатич-них синдромів у потерпілого) ця реакція зумовлює зупинку кровотечі. Якщо ж пошкоджено великі судини, мимовільна зупинка кровотечі або зовсім не відбувається, або вона настає запізно і в умовах зниження артеріального тиску, яке їй сприяє.

Уже протягом запальної стадії загоєння рани (через 16 год) розпочинається друга стадія, регенеративно-репаративна, яка складається з міграції та проліферації епітеліальних і сполучнотканинних клітин, переважно фібробластів. Джерелом останніх є адвентиціальні клітини судин.

Клітинна реакція запального процесу, що відбувається паралельно з судинною, полягає у виході з розширених застійних судин лейкоцитів, головне -- поліморф-ноядерних, які досі займали в цих судинах крайове положення, а потім аме-бовидними рухами проникають через стінку судин у позасудинний простір, тобто в суміжні з раною тканини і в її порожнину. Механізм, за яким відбувається це переміщення лейкоцитів, досі точно не з'ясований.

За рахунок проліферації ендотелію судин та фібробластів утворюється так звана грануляційна тканина, яка заповнює порожнину рани. Складається вона з петель, утворюваних під час проліферації судинного ендотелію капілярів, та фібробластів, що оточують їх, і невеликої кількості інших клітин -- гістіоцитів, лімфоцитів тощо. Грануляційна тканина внаслідок утворення фібробластами колагену (колаген формується в пучки і зв'язує краї дермісу і структур рани, що лежать глибше, та обумовлює її звуження й міцність) та регресу капілярів перетворюється на рубцеву.

Грануляційна тканина має яскраво-рожевий колір, малозернисту поверхню (зернистість утворюють пет-леподібно закручені капіляри) і м'яку консистенцію. Вона виділяє світлу рідину -- так званий сік, що має бактерицидну властивість. Окрім того, не маючи лімфатичних судин, вона є непроникною для мікробів. Зав­дяки названим чинникам та доброму кровонаповненню здорові грануляції стають надійним бар'єром на шляху поширення патогенної мікрофлори. Заповнення дефекту рани грануляціями спостерігається на 5-ту--7-му добу після поранення. Загальна ж тривалість другої стадії складає 10-- 15 діб, часто набагато більше. Внаслідок формування в рані колагену, його полімеризації та переорієнтації в напрямку ліній натягу рана звужується, або ж контрагує, через 2 тиж.

Для дозрівання грануляційної тканини, утворення колагену велике значення має постачання організму аскорбіновою кислотою в достатній кількості, без якої гальмується процес перетворення проліну на окси-пролін. Міцність рубця на розрив неухильно зростає і майже досягає піку на 6-му тижні.

У третій стадії загоювання рани -- після утворення рубця і прикриття рани епідермісом, поряд із інволюцією фібробластів тривають (протягом 3--12 міс) подальша перебудова колагену, переорієнтація його волокон, ущільнення їх. Зменшується кількість капілярів та спостерігається запустіння їх, що призводить до атрофії, розтягування й збліднення рубця.