Уремия, синдром аутоинтоксикации

Уремия (от греч. uron - моча, haima - кровь). Уремия (син. мочекровие) - синдром аутоинтоксикации, развивающийся при выраженной почечной недостаточности в результате задержки в организме токсических веществ, в результате расстройства водно-солевого, кислотно-щелочного гомеостаза, сопровождающийся вторичными обменными и гормональными нарушениями и расстройством функции и структуры многих органов и систем.

Уремия - это клинико-биохимические проявления выраженной острой или хронической почечной недостаточности.

Уремия развивается при ОПН (II стадия) и ХПН (терминальная стадия).

Классификация:

острая

хроническая

Патогенез уремии:

1. Первый патогенетический фактор (ведущий) - интоксикация продуктами обмена веществ, в норме выделяющимися с мочой (т.к. имеется гиперазотемия из-за уменьшения экскреторной функции почек).

Наблюдается интоксикация конечными продуктами белкового обмена:

1.1 Мочевина. В норме около 85% азота экскретируется в виде мочевины. Она нейротоксична, вызывает следующие нервные расстройств:

утомляемость,

головная боль;

нарушение сна;

кожный зуд;

рвота;

кровоточивость, т.к. мочевина ингибирует агрегацию тромбоцитов.

1.2 Цианаты - производные мочевины, они нейротоксичны.

1.3 NH3 (аммиачная интоксикация) - угнетение ЦНС вплоть до комы (см. патофизиологию печени).

1.4 Креатинин. Вызывает:

депрессию, головокружение;

адинамию;

желудочно-кишечные расстройства.

1.5 Гуанидины - токсичные производные креатинина. Их много:

некоторые гуанидины вызывают изъязвление слизистой оболочки ЖКТ (т.к. повышается катаболизм белка), анорексню;

другие гуанидины вызывают брадикардию,

третьи усиливают спонтанный гемолиз эритроцитов, снижают синтез гемоглобина, что ведет к анемии, ингибируют глюкозо-6-фосфат-ДГ.

1.6 Токсические производные аминокислот: индол (индоксил, индикан), крезол, скатол (скатоксил) - нейротоксичны, вызывают психические и неврологические расстройства. Фенол - вызывает депрессию (см. патофизиологию печени).

1.7 Полиамины - кадаверин, путресцин - нейротоксичны (см. патофизиологию печени).

1.8 В развитии уремической интоксикации большую роль играют так называемые «средние молекулы» - СМ (пептиды сред. молек. массы 500-5000 Д). СМ имеют значение в развитии таких уремических симптомов, как:

нейротохсичность,

анемия (т.к. тормозят синтез гемоглобина, эритропоэз);

подверженность к инфекциям (т.к. тормозят фагоцитарную активность лейкоцитов, бласттрансформацию лимфоцитов, вызывают лимфопе-нию).

1.9 Мочевая кислота - конечный продукт нуклеинового обмена. Нарушается выделение мочевой кислоты и идет ее накопление в тканях, возникают воспалительно-склеротические изменения в тканях (т.е. возникают симптомы вторичной подагры).

1.10 Производные углеводного обмена - маннитол, сорбитол - вызывают периферическую невропатию.

2. Второй патогенетический фактор уремии: не меньшее значение, чем интоксикация, имеет нарушения КОС - ацидоз (дыхание Куссмауля и т.д), нарушения водно-минерального обмена, нарушения водно-минерального обмена

Стереотипным для уремии является процесс трансминерализации (см. учебник) - перераспределение воды и солей между экстра- и интрацеллюлярными секторами с уменьшением различий в их электролитном составе: в клетках повышается содержание внеклеточных катионов (Na,Ca), C1 и воды, а во внеклеточный сектор из клетки выходят К, Mg, неорг. фосфаты, сульфаты. Трансминерализация сопровождается угрозой Ю-интоксикации, падением эффективного осмотического давления и объема внеклеточной жидкости.

Третий патогенетический фактор уремии: гормональные нарушения. Т.к. снижается катаболизм гормонов полипептидной природы в почках и печени, в крови содержание гормонов повышается, но их действие изменено, т.к. ацидоз и патологическое состояние рецепторов для гормонов в тканях. Кроме того повреждаются почечные механизмы реализации действия ряда гормонов - АДГ, альдостерона, возникает уремический сахарный диабет, но содержание инсулина повышается (в тканях недостаток глюкозы). Увеличивается содержание таких гормонов как инсулин, глюкагон, паратгормон, СТГ и др.

4. Четвертый патогенетический фактор уремии: нарушение обмена веществ, окислительно-восстановительных процессов, развитие гипоксемии, гипоксии, что усугубляется ацидозом и анемией

Обмен веществ: преобладают процессы диссимиляции над ассимиляцией с общей дистрофией тканей, в итоге развивается кахексия (усугубляется желудочно-кишечными расстройствами).

Углеводный обмен: уремический сахарный диабет (содержание инсулина повышено), снижение использования глюкозы тканями.

Белковый обмен: повышенный катаболизм белков (т.к. интоксикация, ацидоз). Снижен синтез белков (т.к. гипоксемия, ацидоз) и как следствие снижается синтез антител, снижается иммунитет, возрастает склонность к инфекциям.

5. Пятый патогенетический фактор уремии: наблюдается нарушение многих органов и систем.

Нервная система: неврологические расстройства, т.к.

токсические воздействия (см. выше);

ацидоз,

гипергидратация нервных клеток;

электролитные сдвиги,

гипоксемия, гипоксия, анемия,

недостаток глюкозы в нервных клетках;

Плюс ко всему развивается периферическая невропатия (сорбитол, маннитол), токсические воздействия нарушают метаболизм миелина.

5.2 Дыхательная система: отек легкого, дыхание Куссмауля, гиперазотемия выделение шлаков из слизистой дыхательных путей изъязвления, снижение барьерной функции воспаление.

5.4 ЖКТ

5.5 Система крови:

Анемия (см. раньше),

Изменения лимфоцитов и нарушения иммунитета (снижение продолжительности жизни лимфоцитов, снижение фагоцитоза, снижение интер-ферона, снижение бласттрансформации) снижается устойчивость к инфекциям, снижается противоопухолевый иммунитет.

Тромбоцитарный росток: тромбоцитопения (т.к. гиперпаратиреоидный миелофиброз и гиперспленизм) нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, т.к. токсическое действие мочевины, фенолов, снижение способности тромбоцитов к агрегации, адгезии петехии, повышенная проницаемость сосудов.

5.6 Костная ткань: остеодистрофия, спонтанные переломы.

5.7 Мышечная ткань: слабость, адинамия, судороги, кахексия.