Современная классификация, принципы диагностики и лечения хронического тонзиллита

Министерство Здравоохранения РФ

Сибирский Государственный Медицинский университет

Кафедра оторинолярингологии

Зав.каф. профессор, д.м.н., Староха А.В.

Реферат: Современная классификация, принципы диагностики и лечения хронического тонзиллита

Томск 2008

Содержание

Введение

Классификация хронических тонзиллитов

Диагностика

Лечение

Заключение

Литература

Хронический тонзиллит - инфекционно-аллергическое заболевание с местным проявлением в виде стойкой воспалительной реакции нёбных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

Распространённость среди взрослого населения составляет 4-10% случаев, а среди детского 12-15%.

Формирование хронического воспалительного очага в миндалинах и развитие тонзилогенных процессов в организме происходит в результате длительного взаимодействия инфекционного агента и микроорганизма.

Этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита являются возбудители инфекции, среди которых выявляются как бактерии, так и вирусы и грибы. В частности, по последним данным зарубежных и отечественных публикаций, b-гемолитический стрептококк группы А встречается у детей примерно в 30% случаев, у взрослых в 10-15% случаев, при большой переоценке роли этого микроорганизма в некоторых клиниках до 80% случаев. Часто выявляются St. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrheae, C. haemolyticum, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Toxoplasma, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирус герпеса и др.

Местными признаками хронического тонзиллита являются:

1. Гиперемия и валикообразное утолщение краёв нёбных дужек.

2. Рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками.

3. Разрыхленные или рубцово-изменённые и уплотнённые миндалины.

4. Казеозно-некротические пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.

5. Регионарный лимфаденит - увеличение зачелюстных лимфатических узлов.

Диагностировать хронический тонзиллит позволяет наличие двух и более перечисленных местных признаков.

Классификация тонзиллитов

I. Острые

1. Первичные ангины

а)лакунарная

б)катаральная

в)фолликулярная

г)язвенно-плёнчатая

2. Вторичные

а) при острых инфекционных заболеваниях - дифтерии, скарлатине,

туляремии, брюшном тифе

б)при заболеваниях системы крови - инфекционном мононуклеозе,

агранулоцитозе, лейкозе

II.Хронические

1.Неспецифические

а)компенсированная форма

б)декомпенсированная форма

2. Специфические

при инфекционных гранулёмах - туберкулёзе,

сифилисе, склероме

Различают две клинические формы хронического неспецифического тонзиллита - компенсированную и декомпенсированную. В применении к тонзиллиту они применяются ещё в 20-х годах прошлого столетия, но трактуются противоречиво, с разных позиций, иногда довольно расплывчато.

В классификации принятой в резолюции VII Всесоюзного съезда отоларингологов, компенсированная и декомпенсированная формы клинически чётко определены, трактуются с учётом главных факторов генеза заболевания - реактивности организма и барьерной функции миндалин - следующим образом.

При первой форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма ещё таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т. к. компенсируют его и поэтому выраженной общей реакции не возникает.

Вторая форма характеризуется не только местными признаками, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов (ангин), паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдельных органов и систем.

Поскольку названные клинические формы не являются строго стабильными (компенсированная может перейти в декомпенсированную и наоборот), основным требованием к повышению эффективности борьбы с хроническим тонзиллитом является выяснение механизма перехода одной из указанных клинических форм в другую и условий, определяющих этот переход.

Важной особенностью рассматриваемой классификации является принцип формулировки диагноза хронического тонзиллита.

В диагнозе необходимо указывать не только клиническую форму заболевания, но если она декомпенсированная, то и конкретный вид или виды декомпенсации.

Диагностика

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины, фарингоскопии и лабораторных данных.

В анамнезе больного будут наблюдаться ангины с частотой 2-6 раз в год. В ряде случаев они встречаются редко: 1-2 раза в течение 3-4 лет. Нередко больные любое побаливание в горле даже без повышения температуры тела называют ангиной, поэтому в каждом случае необходимо уточнять характер перенесённых в прошлом заболеваний горла, причину их возникновения, влияние на общее состояние организма, длительность течения, особенности лечения.

Иногда ангины могут быть обусловлены не хроническим процессом в миндалинах, а воздействием эндогенных факторов при пониженной реактивности организма или воспалительной патологии носа и его околоносовых пазух, носоглотки и т.д. Встречаются «безангинные формы» хронического тонзиллита, поэтому выявление местной симптоматики играет определяющую роль в диагностике заболевания.

Жалобы больных, как правило, выражены нерезко; наиболее частой является жалоба на частые ангины в анамнезе, другие жалобы - неприятный запах изо рта, ощущение неловкости или инородного тела в горле при глотании, сухость, покашливание и др. бывают не только при хронических тонзиллитах, но и при различных формах фарингита, кариозных зубах и т.д. Чаще дети жалуются на покалывание или небольшую стреляющую боль в ухе при нормальной отоскопической картине.

Нередки жалобы на быструю утомляемость, вялость, головную боль, субфебрильную температуру.

Фарингоскопическими признаками хронического тонзиллита являются местные проявления длительного воспаления в миндалинах. На поверхность миндалины и окружающей ткани при хроническом тонзиллите длительное время попадает гнойное содержимое из лакун, которое, являясь раздражителем, вызывает хроническое воспаление этой ткани. При внешнем осмотре нёбных миндали и окружающей ткани наиболее часто определяются признаки Гизе - гиперемия нёбных дужек, Зака - отёчность верхних отделов передних и задних дужек. При одновременном течении хронического тонзиллита и хронического фарингита эти признаки имеют меньшее значение. Нередки симптомом заболевания являются сращения и спайки миндалин с нёбными дужками и треугольной сладкой.

Величина миндалин не имеет диагностического значения. У взрослых в большинстве случаев при хроническом тонзиллите миндалины небольших размеров; у детей миндалины чаще большие, однако для детского возраста и в норме характерна гиперплазия лимфоидного аппарата глотки, в том числе и нёбных миндалин. Миндалины при хроническом тонзиллите могут быть разрыхлены, особенно у детей. Через эпителиальный покров нередко просвечивают желтоватые округлые образования размером 1-2 мм. Это нагноившиеся фолликулы, содержащие некротическую ткань, распадающиеся лимфоциты и лейкоциты.

Важным и одним из наиболее частых признаков хронического тонзиллита является наличие казеозного или в виде пробок гноя в лакунах миндалин. В норме миндалины содержат эпидермальные пробки, которые бывает трудно отличить от патологических. Для получения содержимого лакун с диагностической целью наиболее распространён метод выдавливания. Одним шпателем врач отодвигает язык, а другим надавливает на переднюю дужку. Давление производится в течение 2-3 секунд мягко, но так, чтобы миндалина слегка сместилась в медиальную сторону. Другие методы (зондирование лакун, диагностическое вымывание и отсасывание их содержимого) применяются реже.

Частым фарингоскопическим признаком является сращение свободного края передних нёбных дужек с миндалиной, что обусловлено длительным раздражением слизистой оболочки в этой области, гнойным отделяемым, поступающим из лакун.

Среди местных признаков хронического тонзиллита довольно частым является увеличение регионарных лимфатических узлов, располагающихся у угла нижней челюсти. Увеличение и болезненность при пальпации этих узлов указывают на высокую активность воспалительного процесса в миндалинах.

Лабораторные методы диагностики хронического тонзиллита как местного так и общего характера не имеют существенного значения в распознавании самого заболевания, однако они играют роль в оценке влияния хронического очага инфекции в миндалинах на различные органы и системы и в целом на весь организм.

Лечение

Лечение хронического тонзиллита должно происходить в соответствии с клиническим течением заболевания (латентное течение или обострение), с формой заболевания согласно рассмотренной выше классификации. Консервативная терапия проводится больным с простой формой хронического тонзиллита и с токсико-аллергической формой I степени вне периода обострения и не ранее 1 месяца после него, больным с токсико-аллергической формой II степени показана тонзиллэктомия. В лечебной тактике целесообразно проведение комплексного лечения - общего и местного, в понятие последнего включается и хирургическое лечение - тонзиллэктомия.

Местное лечение

1.Промывание лакун небных миндалин и полоскание глотки ионным медно-серебряным раствором приготовленным с помощью ионатора «РЕМ-1», физиологическим раствором или с использованием антисептиков (октенисепт, эктерицид, хлоргексидин, мирамистин). Курс - 10-15 сеансов. При этом следует подчеркнуть, что ежедневный туалет полости рта и глотки утром и вечером с использованием медно-серебряного водного раствора является и профилактикой обострения заболевания глотки и полости рта.

2.Введение антибактериальных и антисептических препаратов в небные миндалины.

3.Оросептики в виде сосательных таблеток: гексализ, лари-плюс, ларипронт, септолете, неоангин.

4.Местные иммуномодуляторы: ИРС-19, рибомунил, и др.

5.Лечение аппаратом «Тонзилор», который сочетает ультразвуковое воздействие на ткань миндалины, аспирацию патологического содержимого из лакун и карманов миндалины и орошение антисептическим раствором. Курс - 5 сеансов, по 1 сеансу через день.

6.Физиотерапия на область регионарных лимфоузлов: лазеротерапия, магнитотерапия, ФЭФ.

7.Ароматерапия (эфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута, комплексный препарат «Кармолис») в виде полосканий и ингаляций.

8.Санация полости рта.

9.Санация полости носа и околоносовых пазух.

Осложнения местного консервативного лечения - фарингит, аллергические реакции, микротравмы небных миндалин, которые в присутствии раздражающих и канцерогенных веществ, например, формалина или керосина, могут спровоцировать перерождение лимфоидной ткани в злокачественную (наблюдение ряда авторов).

Общая терапия

Антибиотики. Применяются только для лечения обострения хронического тонзиллита (ангины). Учитывая последние данные о большом разнообразии видов возбудителей и тенденции все более частого выявления условно-патогенных микроорганизмов, становится актуальным определение микрофлоры глотки и чувствительности ее к антибиотикам. Отрицательные последствия при неправильном выборе антибиотиков и сроков лечения проявляются в сохранении возбудителей в очаге воспаления и появлении резистентной флоры с последующей хронизацией острого процесса. Группами выбора при банальной кокковой грамположительной флоре являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (амоксициллин, ампициллин, амоксиклав, уназин, нафциллин, аугментин); цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефалотин, цефазолин); макролиды (эритромицин, ровамицин); фузидин.

Растущая устойчивость возбудителей и, как следствие, увеличивающееся число неудач при применении «традиционных» антибиотиков, многие из которых используются уже два-три десятка лет, заставляют врачей пересматривать рекомендации по эмпирической терапии ЛОР-инфекций. Кроме устойчивости этиологических возбудителей в лечении ЛОР-инфекций, появилась новая проблема: ко-патогены, т.е. микроорганизмы, населяющие в норме верхние отделы дыхательных путей и самостоятельно не вызывающие заболевание, но активно вырабатывающие бета-лактамазы, разрушающие антибиотики «традиционного» ассортимента (пенициллин, феноксиметил-пенициллин, ампициллин, амоксициллин, многие цефалоспорины). Наличие ко-патогенов является еще одной причиной неэффективности при лечении ЛОР-инфекций пенициллинами и цефалоспоринами, не стабильными к действию бета-лактамаз, и служит одной из предпосылок к назначению защищенных ингибитором бета-лактамов, таких как амоксициллина клавуланат (Панклав). Панклав обладает широким спектром антибактериального действия.

Основные фармакокинетические параметры амоксициллина и клавулановой кислоты сходны. Оба компонента хорошо всасываются после приема внутрь, прием пищи не влияет на степень всасывания. Пик плазменных концентраций достигается приблизительно через 1 час после приема.

Оба компонента характеризуются хорошим объемом распределения в жидкостях и тканях организма, проникают в небные миндалины, секрет придаточных пазух носа, слюну и бронхиальный секрет.

В настоящее время накоплен достаточно большой опыт применения Панклава в лечении инфекций различной локализации, в том числе при среднем отите, синусите, тонзиллите, фарингите. Препарат демонстрирует высокий процент эрадикации возбудителя и хорошую переносимость, в том числе и у детей.

Взрослым и детям старше 12 лет (или более 40 кг массы тела) обычная доза - одна таблетка 250 мг/125 мг 3 раза в сутки.

Максимальная суточная доза клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) составляет для взрослых - 600 мг и 10 мг/кг массы тела для детей.

Максимальная суточная доза амоксициллина составляет 6 г для взрослых и 45 мг/кг массы тела для детей.

Курс лечения составляет 5-14 дней.

При H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrheae, анаэробах действенными являются препараты группы пенициллинов (тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин); цефалоспорины II и III поколения (цефаклор, цефокситин, цефамандол, цефтриаксон); макролиды (ровамицин, азитромицин).

Лечение антибиотиками должно сопровождаться профилактикой дисбактериоза. В период вне обострения отношение к антибиотикотерапии хронического тонзиллита однозначно отрицательное, так как, с одной стороны, антибиотики сами по себе усиливают иммуносупрессию, а с другой стороны, нарушают флору в полости рта и желудочно-кишечного тракта, и развивается порочный круг.

Противовоспалительная терапия применяется при остром процессе с гиперергической реакцией организма (парацетамол, тайленол и др.).

Иммуностимулирующая терапия должна быть основным фоном лечения хронического тонзиллита как при обострениях, так и вне их. Современные иммунокорректоры: препараты экстрактов вилочковой железы (тималин, тимоптин, вилозен, тим-увокал), антигенные липополисахариды микробного происхождения (пирогенал, рибомунил и др.), пептиды с иммунорегулирующим, детоксикационным, гепатопротекторным, антиоксидантным действием - имунофан, полиоксидоний, ликопид. Применяются и природные иммуностимулирующие средства: жень-шень, левзея, эхинацея, ромашка, чеснок, прополис, пантокрин [6,8,11,13]. Среди гомеопатических и антигомотоксических средств заслуживают внимания ангинхель, траумель, лимфомиозот, мукоза-композитум, эуфорбиум, тонзиллотрен, умколор, тонзилло-композитум эхинацея композитум, убихинон, ЭДАС 117, 125, 126, 150, 307 [4,6,7,12]. При этом необходимо отметить, что антигомотоксические препараты благодаря наличию ампулированных форм могут применяться парентерально, и что очень важно - в зоны регионарных лимфоколлекторов (в частности, в ретромандибулярный). Широкое применение получили такие фитопрепараты, как тонзинал, тонзилгон. При наличии у пациента (особенно у детей) дисбиоза от иммунокоррегирующей терапии нельзя ждать значительного и стойкого результата без применения пробиотиков (биовестин, нормофлорин Б и Л и др.).

Антиоксиданты. Их роль в общем лечении сводится к улучшению метаболизма, восстановлению работы ферментных систем, уменьшению разрушительного действия свободных радикалов и перекисных соединений, повышению иммунитета. Препараты: рутинсодержащие комплексы, витамины группы А, Е, С, микроэлементы Zn, Mg, Si, Fe, Ca, биодобавки, сплат-кламин и др.

Критерии эффективного лечения: исчезновение гноя и патологического содержимого в небных миндалинах, уменьшение гиперемии и инфильтрации небных дужек и небных миндалин, уменьшение или исчезновение регионарных лимфоузлов. Курсы лечения следует проводить по возможности 3 раза в год, особенно в период межсезонья. Однако если у больного с простой формой хронического тонзиллита или токсико-аллергической формой I степени возникает рецидив даже после первого курса лечения и в небных миндалинах сохраняется гной, образование казеозных масс, то больного следует ориентировать и готовить на тонзиллэктомию.

Таким образом, консервативное лечение хронического тонзиллита должно рассматриваться в какой-то мере как этап подготовки больного к тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите токсико-аллергической формы I степени, а при простой форме (при наличии положительного результата лечения) нужно научить пациента поддерживать миндалины в удовлетворительном состоянии.

Однозначных рецептов в лечении больных хроническим тонзиллитом нет, однако следует признать и помнить, что это очаговая инфекция, истощающая иммунитет, которая в любой момент может вызвать крайне тяжелое состояние у больного с иммуносупрессией, развивающейся в результате самых различных причин (сахарный диабет, травма, стресс, роды, хирургические вмешательства, опухоли различной локализации, заболевания ЖКТ и т.д.). Это обстоятельство повышает ответственность врача при оценке эффективности консервативного лечения и расширяет возможности показаний к хирургическому лечению, разрывающему порочный круг патофизиологических процессов в организме больного.

Все сказанное относится к взрослому контингенту; что же касается детей, то здесь тактика изначально должна быть направлена на сохранение небных миндалин при полной санации носоглотки, полости рта и околоносовых пазух, желудочно-кишечного тракта.

Введение в педиатрию понятия об иммунных диатезах подводит нас к конституционному подходу в лечении болезней у конкретного ребенка. Это является наиболее верным путем в лечении хронических заболеваний, к каковым относится хронический тонзиллит.

Иммунодиатезы рассматриваются, как проявление наследственной предрасположенности к иммунной патологии. Атопический, аутоаллергический, гипоиммунный и лимфатический диатезы представляют собой наследование измененной иммунобиологической реактивности, которая является результатом взаимодействия мелких генных мутаций и факторов внешней среды.

Сегодня четко определены клинико-иммунологические маркеры иммунодиатезов и характера поражения лимфоэпителиального кольца. Так, при лимфоидном типе превалируют ранние лимфопролиферативные состояния со стороны всех структур лимфоэпителиального кольца (гипертрофия небной миндалины, аденоиды), так и вилочковой железы (поздняя инволюция) и лимфатических узлов, сопровождающиеся абсолютным и относительным повышением количества лимфоцитов периферической крови и снижением их функциональных резервов. Характерен затяжной выход из болезни, при назначении антибиотиков быстро развиваются длительные и упорные дисбиозы, в том числе рецидивирующий фарингомикоз. Ассоциация ДНК-вирусов в лимфоидной ткани выступает триггером этого иммунодефицита. Лечение патологии лимфоэпителиального кольца у таких детей чрезвычайно ответственная задача, т.к. инфекционные процессы в миндалинах могут сопровождаться иммунокомплексными реакциями и развитием сывороточной болезни. Первостепенное значение в терапии приобретают интерфероны и их индукторы, а также препараты для коррекции Т-клеточной недостаточности и стимуляторы NK и К-клеток.

Совершенно другое клинико-иммунологическое значение имеет патология лимфоэпителиального кольца при гипоиммунном (иммунодефицитном) типе конституции. Это состояние с раннего возраста проявляется гнойно-септическими процессами. В этиологии тонзиллитов преобладают бактериальные ангины, вызванные b-гемолитическим стрептококком в ассоциации со Staph. aureus, H. influenzae, M. cataralis и анаэробной микрофлоры. Ведущими в лечении являются адекватная антибиотикотерапия, коррекция В-клеточной системы, заместительная иммунотерапия. Наиболее опасна острая и хроническая патология миндалин при аутоиммунном и атопическом типах иммунодиатезов. Повышение уровня g-глобулинов в сыворотке крови, преобладание функции Т-хелперов и снижение функциии Т-супрессоров приводит к тому, что в ответ на банальные вирусно-бактериальные процессы в лимфоэпителиальном кольце развиваются иммунокомплексные болезни. Именно у этих больных целесообразны ранняя тонзиллэктомия, гемо- и лимфосорбция, кортикостероидная и цитостатическая терапия.

Для атопического диатеза, характеризующегося повышением IgE в крови, ваготонией, увеличением количества Т-хелперов, снижением количества Т-супрессоров, угнетением местного иммунитета, особенно IgA, характерны вирусно-бактериальные тонзиллиты с преобладанием аллергических реакций 1 типа. Наряду с активной терапевтической санацией заболеваний миндалин в этой ситуации не исключена тонзиллэктомия. Обязательными условиями лечения являются десенсибилизирующая терапия, применение стабилизаторов мембран тучных клеток длительными курсами, а также специфическая вакцинация бактериальными вакцинами.

Тонзиллэктомия

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью - капсулой) может иметь следующие показания:

1. Хронический тонзиллит простой или токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

2. Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени.

3. Хронический тонзиллит, осложнённый паратонзиллитом

4. Тонзилогенный сепсис.

Заключение

Выявление и лечение хронического тонзиллита в настоящее время является важной задачей здравоохранения, которая входит составной частью в общий план борьбы с сердечно-осудистыми заболеваниями. Хронический тонзиллит является чрезвычайно важным патогенетическим фактором, резко отягощающим течение не только ревматизма, но и других сопряжённых и сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, почечных, лёгочных, эндокринных. Следовательно, в общем комплексе профилактики и лечения различных заболеваний борьба с хроническим тонзиллитом является важным и необходимым звеном.

Литература

1. Пальчун В.Т., Учебник оторинолярингологии, Москва, 1997.

2. Солдатов И.Б., Лекции по оторинолярингологии, Москва, 1990.

3. БМЭ, том

4. Андамова О.В., Сравнительная характеристика консервативных методов лечения хронического тонзиллита. Мат. Научно-практ. Конф. ГОКБ. Новосибирск 1997.