Технические особенности операций на желудке и двенадцатиперстной кишке

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ

НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ

Желудочно-кишечная хирургия началась в 1826 году с открытия Lembert серозно-мышечного шва. Впервые резекцию желудка при раке выходного отдела выполнил Pean в 1879 году, но больной умер на 4-й день после операции. Первую успешную резекцию при раке привратника выполнил Billroth 29 января в 1881 году. 21 сентября 1881 года Rydygier выполнил резекцию желудка по поводу пептической язвы, по поводу которой журнал “Zentralblatt fur Chirurgie” в редакционной статье отреагировал: “это первая, и можно надеяться, последняя операция по поводу язвы”. Однако и до сих пор живет эта классическая операция, и не утратило смысл старое правило: чем сложнее патологический процесс в желудке, тем лучший результат можно ожидать от резекции.

В США с самого начала резекция желудка не получила распространения. Её надолго вытеснила гастроэнтеростомия, впервые произведенная Wolfler в 1881 году и модифицированная Hacker (1885) и Petersen (1890). Причины в легкости выполнения, низкой летальности и приемлемых непосредственных результатов. Однако совершенствовались техника вмешательства, безопасность анестезиологического пособия и резекция желудка стала основным вмешательством. При удалении антральной части, вырабатывающей гастрин, и малой кривизны надежно устраняется гормональный механизм регуляции желудочной секреции и уменьшается количество кислотнопродуцирующих клеток.

Позже работами Dragstedt (1945) доказана эффективность ваготомии при язве дуоденум, и целесообразность сочетания ваготомии с дренирующей операцией. Идею селективной проксимальной ваготомии предложили Holle и Hart в 1964 году. Суть ее в денервации только кислотнопродуцирующей зоны с сохранением иннервации пилороантральной части желудка, печени, поджелудочной железы и тонкой кишки.

Противопоказания к селективной проксимальной ваготомии: гипосекреция, гипомоторика, хроническая дуоденальная гипертензия без или с дуоденогастральным рефлюксом и рефлюксным гастритом.

Поскольку в возникновении язв желудка играет роль стаз желудочного содержимого из-за пилороспазма и стеноза привратника в начале века появилась идея дренирующих операции. Впервые Neudorfer в 1913 году удалил гипертрофированный привратник при кардиальной язве желудка. Об успешном применении пилоропластики при язве желудка сообщил И. И. Греков в 1928 году. Но оказалось, что применение только пилоропластики недостаточно.

Характер операции определяется локализацией язвы. Предложены различные варианты вмешательств, часть из которых представлена ниже.

При дистальных язвах желудка:

-дистальная резекция 50-60% по Бильрот-1;

-дистальная резекция 50% желудка с сохранением привратника с СПВ или без неё (А.А. Шалимов, 1964);

-дистальная резекция 50-60% желудка по Бильрот-2 в модификациях;

-ваготомия (стволовая или СПВ) с сегментарной резекцией желудка или клиновидным иссечением язвы и пилоропластикой (Strauss, 1924; Wangensteen, 1935; Zollinger, 1963);

-СПВ с иссечением язвы (Johnston et al., 1972).

При проксимальных и кардиальных язвах желудка:

-субтотальная резекция (60 - 90%) по Бильрот-2 в модификациях;

-лестничная резекция по Schoemaker (1911) - Schmieden (1921) - Pauchet (1923);

-резекция по Kelling (1918); Madlener (1923);

-резекция кардиальной части желудка;

-резекция 30-40% кардиальной части желудка с ваготомией и дренирующей операцией (Holle, 1968; А.А.Шалимов, 1968);

-операция по Nissen (1964) - иссечение язвы, ваготомия, фундопликация с резекцией желудка по Бильрот-2;

-ваготомия с пилоропластикой и биопсией язвы (Farris, Smith, 1961; Weinberg, 1961).

При язвах двенадцатиперстной кишки:

1. Резекция желудка:

- дистальная резекция 2/3-3/4 желудка по Бильрот-1,

- дистальная резекция 2/3-3/4 желудка по Бильрот-2,

- медиальная сегментарная резекция 40-50% тела желудка с пилоропластикой (Wangensteen, 1952),

- сегментарная резекция 40-50% тела желудка с сохранением иннервации антральной его части (Ferguson, 1960),

- проксимальная резекция желудка (Deloyers, 1955),

- фундусэктомия и тубулярная резекция (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

2. Ваготомия:

- стволовая ваготомия с гастроэнтероанастомозом (Dragstedt, 1945),

- стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу (Weinberg, 1947),

- стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею (Hendry, 1961),

- стволовая ваготомия с гастродуоденостомией (Lagrot, 1959),

- селективная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу (Burge, 1960),

- селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею (Griffith, 1960),

- селективная ваготомия с гастродуоденостомией (Schreiber, 1965),

- селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой и без нее (Holle, 1967; Amdrup, 1970).

3. Ваготомия с резекцией желудка:

стволовая ваготомия с резекцией 40-50% по Бильрот-1 (Smithwick, 1946; Edwards, 1947),

селективная ваготомия с резекцией 30-50% по Бильрот-1 (Harkins, Nyhus, 1962),

селективная проксимальная ваготомия с резекцией до 20% по Бильрот-1 (Holle, 1967),

селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-1 с сохранением привратника (А. А. Шалимов, 1967),

селективная ваготомия с сегментарной резекцией 50% тела желудка с пилоропластикой (Wangensteen, Berne, 1955),

селективная ваготомия с удалением слизистой оболочки антрума (Martin, 1959; Kirk, 1965; Grassi, 1969, 1971).

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ТЕХНИКИ

Резекция желудка.

В желудке наиболее выражен мышечный слой в антральном отделе, при этом наибольшей прочностью обладает подслизистый слой.

Границы удалений: резекция 2\3 желудка - по линии от места деления левой желудочной артерии до середины левой трети желудочно-ободочной связки; резекция 3\4 - до нижнего полюса селезенки; субтотальная резекция - от правого края пищевода до нижнего полюса селезенки (В. Н. Войленко, 1965). Удаление по линии Сапожкова (тотально-субтотальная резекция) опасно, так как задние артерии в 20% отсутствуют (А. Ф. Рылюк, 1997).

Главная роль в кровоснабжении культи желудка принадлежит коротким и фундальной артериям (при вынужденной спленэктомии нужно максимально сберечь, как минимум, нижние короткие артерии, оставляя неповрежденной желудочно-селезеночную связку). Дно желудка снабжается за счет задних ветвей селезеночной артерии - ключевые сосуды при высоких резекциях (по линии Сапожкова: кардия - верхний полюс селезенки). В связи с этим чревато ишемией удаление селезенки у больного ранее перенесшего резекцию желудка и последнее после выполненной ранее спленэктомии.

Используемые для ушивания культи желудка выработавшие свой ресурс сшивающие аппараты с фиксированным зазором опасны, прежде всего, некачественным гемостазом в месте шва. Типична ситуация при отечной или гипертрофированной стенке желудка, когда при сближении рабочих частей происходит раздавливание слизистого и подслизистого слоев желудка с последующим послеоперационным кровотечением. Нейтрализовать это в какой-то степени можно, накладывая при перитонизации более грубые швы с заведомым захватом подслизистого слоя вместе с сосудами.

Приоритет нужно отдавать прецизионным швам с адаптацией слоев и максимальным сохранением кровоснабжения. При этом важно увеличивать площадь соприкосновения серозных оболочек. Эффективен однорядный узловой и непрерывный швы без захвата слизистой.

Методика по способу Бильрот-1 считается более физиологичной. Имеет преимущества при низких язвах дуоденум, когда трудно ушить культю (К.Н. Цацаниди). Основная проблема в создании анастомоза без натяжения. Употребимы следующие приемы.

1) Мобилизация двенадцатиперстной кишки с освобождением ее нисходящего и части горизонтального колена. В Англии это называется способом Мойнихена, во Франции - Виарта, в Германии и США - Кохера.

2) Полная мобилизация дуоденум путем рассечения верхней двенадцатиперстной складки и отделения листка брыжейки поперечно-ободочной кишки от дуоденум по Clairmont (1918).

3) Пересечение брюшинного листка, переходящего с селезенки на брюшную стенку и селезеночно-диафрагмальную связку со смещением селезенки и хвоста поджелудочной железы вправо (А. А. Шалимов, 1962).

4) продолженная мобилизация желудка по большой кривизне (А. Ф. Черноусов).

Методика по способу Бильрот-2 - самая распространенная.

Обработка культи дуоденум:

при неизмененной кишке (способ Дуайена-Бира, Мойнихена-Топровера, с помощью аппарата УКЛ, способ Русанова, способ Тупе, способ Делора-Брейна),

при пенетрирующей язве (Ниссена, Знаменского, Сапожкова, Юдина, Розанова, Шалимова, Кривошеева),

при низкорасположенной неудалимой язве (резекция на выключение по Eiselsberg, 1910),

при внутреннем холедохо-дуоденальном свище (резекция на выключение).

Основным в операции является закрытие культи, что может быть очень легко при желудочных язвах и крайне трудно при низких дуоденальных язвах. Приводим некоторые советы из практики.

Важно хорошо мобилизовать необходимый участок дуоденум. Предпочтительно проводить мобилизацию от кишки к желудку, даже используя прием Кохера. Переднюю стенку выкраивать с избытком. Использовать современный шовный материал, накладывая швы без захвата слизистой. Использование первым рядом серозно-мышечных швов по Ламберу способствует нежному рубцу. Сквозные непрерывные обвивные швы кетгутом - худший вариант, во-первых, из-за возникающей ишемии линии швов, во-вторых, вследствие высокой реактогенности кетгута. Кисетный шов в качестве второго шва требует значительного участка мобилизованной кишки. При сшивании стенок не должно быть натяжения.

Преимущество в профилактике травмы холедоха имеет открытая методика обработки культи, сохраняющая большую длину культи.

При трудной культе полезен гастроэнтероанастомоз на длинной петле.

В 1910 году Эйссельберг предложил при трудных язвах способ резекции на выключения. Принципиально, что решение о ее выполнении принимается до мобилизации антральной части желудка. Суть в том, что антральная часть пересекается на расстоянии 4-5 см от привратника, сохраняя правые питающие артерии. Слизистая отсепаровывается до привратника, где лигируется и отсекается. Над культей антральная серозно-мышечная трубка ушивается наглухо тем или иным приемом (по Финстереру, Вильмансу и др.).

При наличии плотного инфильтрата, когда невозможно ушить культю дуоденум, можно уйти с дуоденостомой, мысль о которой высказал Billroth, и пропагандировал Welch (1949). Обязательна активная аспирация. На 8-9 день катетер пережимают, а на 10-12 удаляют. Н. Н. Цыганов с соавт. (1980) использовали микродуоденостомию.

Методика по способу Ру обеспечивает хорошие отдаленные результаты при наличии дуоденостаза. Кроме того, она менее всего предрасполагает к раку культи желудка.

Резекция кардии желудка

Удаляют не более половины желудка. Мобилизация левой доли печени. Мобилизация желудка начинается рассечения желудочно-ободочной связки на уровне слияния правой желудочно-сальниковой артерии и продолжается снизу вверх к пищеводу. Затем рассекают пищеводно-диафрагмальную связку и малый сальник. Пересекают левые желудочные артерию и вену. Пищеводно-желудочный анастомоз накладывают со стороны большой кривизны. Проблема создания клапанного механизма. Предпочтителен вариант инвагинационного анастомоза.

Селективная проксимальная ваготомия - конкурирующий вид вмешательства при язве дуоденум. Мобилизация малой кривизны производится в трех слоях. Двигательный нерв Летарже, идущий к привратнику сохраняют. Серозная оболочка желудка восстанавливается на всем протяжении.

Пилоропластика выполняется при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области дуоденум. Две группы: с иссечением язвы (Judd -Horsley, Mochel, Judd-Tanaka, Aust) и без иссечения язвы (Гейнеке-Микулич, Вейнберг, Финней, Дивер-Барден, Страус, Пайр).

Наиболее популярны методики Гейнеке-Микулича и Финнея. Последняя позволяет выполнить иссечения язв задней стенки или вынесение язвы из просвета кишки.

Рецидивы изъязвлений чаще после органосохраняющих операций (после ваготомий у 6-32%). После резекций желудка частота рецидивов - 3%, чаще после операций по Бильрот-2.