Ревматоидный артрит. Планирование реабилитации

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Реферат

на тему:

«Ревматоидный артрит. Планирование реабилитации»

Выполнила студентка

4-го курса ЗФВМСО

группы 59-04

Слесарева С.В.

Томск

2003

Реабилитация представляет собой комплекс медицинских, профессионально-педагогических и социально-экономических мероприятий, применение которых имеет целью физическое, морально-психическое, профессиональное и социально-экономическое восстановление больных хроническими заболеваниями для возвращения их к продуктивной деятельности.

Цель реабилитации больных ревматоидным артритом:

Функциональное восстановление пораженных частей опорно-двигательного аппарата путем восстановления силы мышц и свободы движений.

Отклонить внимание и мысли больных, связанные с их тяжелым недугом, путем создания условий для выполнения определенной работы, это приведет к мобилизации собственных сил больного для более скорого восстановления здоровья.

Выявить и развить у больных возможности выполнения полезной производительной деятельности путем освоения подходящих производственных процессов.

По своему характеру реабилитационные мероприятия делятся на два основные группы: А. Медицинские, Б. Социально-экономические.

А. Медицинские мероприятия

1. Отдых. Это элементарное терапевтическое средство применение которого никогда не противопоказано, занимает важное место в реабилитационном процессе. Отдых, даже и в острой стадии, нельзя понимать как неподвижный постельный режим, а он должен сочетаться с элементами лечебной физкультуры и трудотерапии, подходяще подобранных и соответствующе дозированных.

2. Психотерапия. Длительное течение большей части суставных заболеваний, связанное с периодическими ухудшениями состояния и прогрессирующим ограничением физической активности, угнетает психику больного и требует умело проводимого, системного психотерапевтического воздействия. Обыкновенно эти задача находится в пределах возможностей лечащего врача, поэтому редко приходится привлекать психиатра.

3. Диетический режим. Диетический режим больного суставными заболеваниями надо составлять в зависимости от требований, продиктованных его общим состоянием, от развивающегося иногда малокровия и от физической нагрузки в связи с лечебной физкультурой Пища должна быть достаточно калорийной, богатой белками и витаминами но ожирения необходимо избегать.

4. Медикаментозное лечение. Его следует проводить перед физиотерапией и лечебной физкультурой, так как оно подготавливает почву для их проведения, отстраняя воспалительную суставную реакцию и боль.

5. Физиотерапия и лечебная физкультура. Физиотерапия и лечебная физкультура занимают особое место среди лечебно-восстановительных мероприятий при суставных заболеваниях.

Тепло, применяемое в различных формах, уменьшает боль и мышечный спазм. Применение тепла за 15-20 мин до лечебно-физкультурных упражнений дает возможность больному переносить их легче.

Массаж, в зависимости от вида, оказывает различный физиологический эффект. При правильной дозировке он уменьшает боль и мышечный спазм и способствует проведению лечебной физкультуры.

Гидротерапия является одним из чаще всего применимых и ценных физиотерапевтических методов при реабилитации суставных заболеваний. Основной физиологический эффект водолечения заключается в улучшении циркуляции и в уменьшении боли и мышечного спазма. Уменьшая вес погруженной части, вода создает условия для применения элементов лечебной физкультуры, трудно выполнимых или для больного вне воды.

Лечебная физкультура, ввиду своей доступности и эффективности, является одним из наиболее часто применяемых средств при реабилитации больных суставными заболеваниями. Ее применение должно основываться на строгих показаниях, на умелой дозировке в связи с состоянием больного и на подходящем сочетании с элементами физиотерапии и отдыхом. Лечебная физкультура преследует три основные задачи:

а) предохранение от деформации в суставах;

б) поддержание мышечной силы;

в) поддержание амплитуды движений в суставах.

Лечебно-физкультурные упражнения бывают следующих видов: статические, пассивные, активные с помощью, активные, активные с сопротивлением.

Статические упражнения применяются в острой стадии суставных заболеваний, когда больной лежит в постели, и целью является предупреждение развития неактивной атрофии мышц. Они приводят к изометрическому сокращению мышц, при котором не получается движения в суставе и в результате чего они не сопровождаются болями. Статические упражнения показаны чаще всего для усиления ягодичных мышц и разгибателей колена, играющих важную роль при ходьбе и подъеме. Пациента необходимо обучать делать эти упражнения в зависимости от его состояния от 6 до 12 раз в день.

Пассивные упражнения назначаются в острой стадии заболевания и имеют целью сохранение объема движения в пораженном суставе. Эти упражнения проводятся медицинским работником или родными больного, специально обученными для этой цели. Пассивные упражнения необходимо производить до тех пор, пока не будет достигнута максимальная амплитуда движения по всем осям движения суставов. В зависимости от состояния больных эти упражнения следует выполнять от одного до нескольких раз в день.

Активные упражнения с посторонней помощью необходимы в тех случаях, когда, несмотря на улучшение амплитуды движения в суставе и увеличение мышечной силы, больной не в состоянии сам выполнять необходимые упражнения. Эти упражнения имеют целью улучшение амплитуды движения в суставе и увеличение мышечной силы и являются переходом к выполнению активных упражнений без посторонней помощи Они проводятся с помощью медицинского работника или родных. Внешняя помощь может быть оказана и при выполнении упражнений с помощью блока, в воде или на доске, посыпанной тальком.

Активные упражнения без чужой помощи назначаются в случае, когда амплитуда движения в суставе и мышечная сила достаточны.

Активные упражнения с сопротивлением назначают после того, как получено значительное улучшение амплитуды движения в суставе и мышечной силы. Определенной величины сопротивление движению больного вызывается или вручную физиотерапевтам, или с помощью механического сопротивления (мешочки с песком, специальные сандалии с грузом и др.).

6. Трудовая терапия. Подобранная по виду и правильно дозированная трудовая терапия -- незаменимое средство при реабилитации больных суставными заболеваниями. Она способствует восстановлению мышечной силы и амплитуды движения в суставах и является действенным профилактическим средством против наступления деформации: отвлекает внимание больного от болезни и тем самым оказывает психотерапевтическое воздействие; дает возможность хорошо оценить профессиональные склонности и трудовые возможности больного, так как содержит элементы различных ремесел и профессий; способствует восстановлению профессиональных навыков и является переходом между реабилитационным периодом и продуктивной трудовой деятельностью.

Трудовая терапия должна быть подобрана в связи с интеллектом, образованием, профессией и интересами больного, с видом заболевания и функциональными возможностями организма. Применять ее необходимо еще в острой стадии заболевания -- обучать действиям повседневной жизни (заботы о личной гигиене, одевание, еда, и др.). Постепенно, по мере восстановления физической активности и затихания острых явлений заболевания, надо включать элементы продуктивной трудовой деятельности.

Виды трудовой деятельности, подходящие для больных суставными заболеваниями, могут быть самыми разнообразными. Наиболее подходящими из них являются лепка небольших предметов, украшений из глины, плетение корзинок, вязание сумок для рынка, вырабатывание предметов из пластмассы, вышивание, тканье шалей, покрывал и других предметов на станках с различным управлением, в связи с необходимостью совершать тот или иной вид движений, резьба, обработка металлических предметов, украшений и пр.

Ценной формой трудовой терапии является обучение больных ведению домашнего хозяйства. Обучением больного совершать большую или меньшую часть домашней работы, помимо достижения терапевтического эффекта, создаются условия для освобождения одного из членов семьи от этих обязанностей и предоставления ему возможности работать вне дома, что увеличило бы доходы семьи.

7. Специальные аппараты и сооружения, помогающие больному в его быту и трудовой деятельности. Немалое число больных суставными заболеваниями нуждается в специальных аппаратах и сооружениях, которые могут предохранить суставы от дальнейшего повреждения и создать условия к совершению некоторых видов движений, невыполнимых без них.

Костыли. Нередко больные суставными заболеваниями, у которых поражены нижние конечности, нуждаются на более или менее длительный период в костылях, для того чтобы расширить свою физическую активность и предохранить суставы от дальнейшей травмы и деформации. Выбор вида костылей производят с учетом индивидуальных потребностей больного, что требует помощи ортопеда. Обучение правильному пользованию костылями проводится опытным медицинским работником. Лицам с тяжелыми повреждениями нижних конечностей, приводящими к полному ограничению движений, необходимо пользоваться креслом-коляской, вид которого тоже должен соответствовать индивидуальным требованиям больного.

Шины. Необходимо пользоваться шинами определенное время, для того чтобы избежать деформаций суставов и исправить уже имеющиеся. Шины могут быть сделаны из различного материала в зависимости от потребностей больного и наличных возможностей. Для того чтобы шины отвечали требованиям, необходимо изготовлять их по указанию ортопеда, а пользоваться ими в сочетании с элементами лечебной физкультуры.

Специальные приспособления, способствующие повседневной деятельности. Эти приспособления помогают больным суставными заболеваниями со значительно ограниченной физической активностью ввиду деформации конечностей совершать некоторые повседневные действия, для того чтобы не быть зависимым от окружающих. По своему предназначению эти сооружения могут оказывать помощь во время еды. У некоторых больных суставными заболеваниями самостоятельный прием пищи затруднен или невозможен в связи с ограниченным сгибанием руки в локтевом суставе и уменьшенной хватательной способностью ее. В этих случаях приспособления способствуют созданию возможности подносить пищу ко рту и устойчиво поддерживать соответствующий прибор. Этого можно достичь, удлиняя ручку прибора, создавая подходящий угол между ручкой и прибором, увеличивая устойчивость сжатия рукой, особо моделируя ручку прибора или прикрепляя ее шиной к руке.

Помощь при одевании. Если для здорового человека процесс одевания прост, то для больного суставным заболеванием очень часто это трудная для решения задача, ставящая его в зависимость от окружающих. Ограничение движений пальцев рук, в локтевом, плечевом, коленном и тазобедренном суставах или в позвоночнике, делает иногда невозможными некоторые движения, необходимые при одевании. В этих случаях помочь больному можно, или переделывая некоторые части одежды в зависимости от имеющихся функциональных нарушений, или изготовив специальные приспособления. В некоторых случаях замена мелких пуговиц более крупными, обыкновенных пуговиц кнопками или швом-молнией, обыкновенной обуви -- обувью с резинками, обыкновенного галстука -- бабочкой и пр., устраняет неловкость при одевании. В других случаях необходимо пользоваться специальными приспособлениями. Например, надевать носки можно с помощью щипцов с длинными ручками, обуваться можно с помощью ложки на длинной ручке и пр.

Помощь хозяйке. Повседневная домашняя работа в семье связана с движениями, которые бывают в той или иной степени трудно выполнимыми или недоступными для больных суставными заболеваниями. Пользуясь некоторыми приспособлениями и внося элементы рационализации труда, можно сделать доступными много действий, с которыми связано ведение домашнего хозяйства. В этом отношении приходят на помощь легко подвижные коляски, на которые можно ставить необходимые для чистки продукты, подвижные столики-коляски для переноски еды и столовых приборов из кухни в столовую, вакуумные резиновые плитки для фиксирования сосудов на столе, специальные удобные ручки для снятия кастрюль с плиты, мешалки для яиц, приводимые в действие водяной струей из крана, специальные щипцы с длинными ручками для поднятия с пола упавших предметов и пр.

Необходимо также рационально размещать мебель и предметы повседневного пользования в хозяйстве, с учетом их доступности.

8. Исправляющие ортопедические операции. В ряде случаев необходимо произвести исправляющие ортопедические операции, охватывающие мягкие ткани, мышцы, сухожилия, связки или кости.

Б. Социально-экономические мероприятия

Достижение основной цели реабилитации -- возвращения больного к продуктивной трудовой жизни -- в рамках заболевания требует применения некоторых социально-экономических мероприятий, находящихся в компетенции работника отдела социального обеспечения. Социальная реабилитация--возвращение больного к социальной активности, т. е. к трудовой деятельности.

В зависимости от степени медицинской реабилитации больных, в данном случае ревматологического профиля, специалист по трудоустройству или, по терминологии зарубежных авторов, социальный работник, определяет степень пригодности больного к выполнению профессионального труда или при утрате этой способности ориентирует такого пациента освоить другую профессию и после переобучения больной возвращается к трудовой деятельности, но уже по другой специальности. При значительной утрате способности больного к труду ему устанавливают группу инвалидности.

Одним из достижений отечественной ревматологии является разработка 3-этапного восстановительного лечения больных с ревматическими заболеваниями с использованием поликлинического, стационарного и курортного этапов медицинской реабилитации.

На поликлиническом этапе врач-ревматолог, заведующий ревматологическим кабинетом, берет на учет больных ревматическими заболеваниями, осуществляет вторичную профилактику рецидивов, проводя необходимые виды антибактериальной терапии, контролируя и корректируя базисную и другие виды медикаментозной терапии, своевременно направляя больных на стационарное лечение в тех случаях, когда в поликлинических условиях невозможно осуществить полноценное лечение при обострениях, осложнениях и других изменениях в течении хронических ревматических заболеваний или если при динамическом амбулаторном наблюдении возникает необходимость уточнения диагноза заболевания.

На поликлиническом этапе осуществляются поддерживающая терапия, вторичная профилактика обострений хронических ревматических заболеваний и проведение реабилитационных мероприятий. Проведение реабилитационной программы будет наиболее эффективным, если больные ревматическими заболеваниями хорошо подготовлены с помощью адекватной поддерживающей терапии базисными препаратами, НСПВП, локальной кортикотерапией, в результате чего общая и местная активность заболеваний контролируется на низком или среднем уровне. В таких условиях можно интенсифицировать физические упражнения больным воспалительными суставными заболеваниями, амбулаторно проводить курсы рассасывающей физиотерапии, улучшать с помощью массажа или тех же физиотерапевтических процедур местное кровообращение и тем повышать функциональную способность опорно-двигательного аппарата. Если к тому же ревматологический или реабилитационный кабинет в поликлинике оснащен соответствующим оборудованием -- УГУЛи, РУПы (портативные реабилитационные установки), шведские стенки, стенды с бытовыми приспособлениями, ручками, замками, то проведение восстановительного лечения, особенно для больных с поражениями суставов конечностей и позвоночника, будет более эффективным.

Однако достаточно хорошо оснащенные реабилитационным оборудованием кабинеты в поликлиниках встречаются все-таки редко. И тем не менее и в обычных условиях необходимо проводить восстановительную терапию широкому кругу больных, например пациентам с дегенеративными заболеваниями суставов, периартритами и другими поражениями связочного и мышечного аппарата. Этой группе больных вполне возможно проведение физиотерапевтических процедур, улучшающих местное кровообращение, снижающих болевой синдром, например магнитотерапию, ДМСО с новокаином, лидазой. Допустимы и локальные блокады новокаингидрокортизоновыми коктейлями триггерных точек при периартритах. Если позволяют условия (строгая асептика в операционной поликлиники, в которой недопустимы операции с гнойными больными) и имеется квалифицированный медицинский персонал, то разрешаются внутрисуставные пункции и введение ГКО больным с воспалительными заболеваниями суставов или ингибиторов ферментов типа контрикала или трасилола, хондропротекторов (артепарон) пациентам с деформирующим остеоартрозом.

Необходимы контроль и коррекция физических упражнений для различных групп больных ревматическими заболеваниями.

Весьма полезна стажировка поликлинических методистов ЛФК в высококвалифицированных ревматологических отделениях, центрах, институтах, где методисты могли бы ознакомиться с особенностями использования ЛФК и массажа у ревматологических больных. Это чрезвычайно важно, так как неумелый, например, массаж или несоответствующий комплекс ЛФК могут резко отрицательно повлиять на результаты поликлинического этапа медицинской реабилитации больных ревматическими заболеваниями.

На этапе стационарного лечения, в задачу которого входит снижение активности заболеваний за счет подавления воспалительных, аутоиммунных и иммунокомплексных процессов с использованием антиревматической и интенсивной терапии, не менее важным является разработка плана реабилитационных мероприятий и его осуществление уже в условиях клиники, отделения больницы.

Для реализации комплекса реабилитационных мероприятий необходима группа специалистов высокой квалификации, в которую входят ревматолог (врач-терапевт), ортопед или еще лучше ревмоортопед, физиотерапевт, психолог, методист ЛФК, ортезист, трудотерапевт, массажист, социальный работник.

Из этой группы специалистов создается реабилитационный совет, в который включают ревматолога, ревмоортопеда, физиотерапевта, ортезиста, психолога, решающих в тесном взаимодействии проблемы реабилитации у сложных больных ревматическими заболеваниями, подбирая оптимальный для конкретного больного лечебно-восстановительный комплекс, выполнимый в условиях данного лечебного учреждения.

Рассмотрим в отдельности задачи каждого специалиста.

Ревматолог (врач-терапевт). Это должен быть хорошо подготовленный специалист в области ревматологии, разбирающийся в вопросах ранней диагностики ревматических заболеваний, так как от постановки точного диагноза зависит по сути вся последующая реабилитационная программа.

Главной задачей ревматолога во время стационарного лечения является снятие активности воспалительных процессов, а значит, и болевого синдрома, путем подбора современной антиревматической терапии. Для решения этой задачи ревматолог должен хорошо ориентироваться в многочисленных фармакологических препаратах, т. е. быть по сути дела на уровне клинического фармаколога, знать последовательность схемы комплексного сочетанного использования противовоспалительных и иммуномодулирующих базисных препаратов. Он обязан детально разбираться в побочном действии антиревматических лекарств длительного использования и периодически даже в отсутствие жалоб направлять больных на дополнительные исследования, в частности гастроскопию для выявления латентных медикаментозных язв желудка.

Особое внимание следует уделять назначению ГКО. Если назначение этих лекарственных препаратов, в частности преднизолона, неизбежно при лечении больных СКВ и дерматомиозитом, то очень важно своевременно снизить их дозу с лечебной при наличии эффекта до поддерживающей. Высокие дозы ГКС при длительном применении могут создать неблагоприятные условия для проведения реабилитационных мероприятий из-за выраженного остеопороза, нередкого развития дистрофических изменений кожи и скелетных мышц, а в ряде случаев и ишемических некрозов костной ткани.

В условиях стационара хорошо подобранный квалифицированным ревматологом медикаментозный комплекс способствует началу реабилитационных мероприятий.

Ревмоортопед, т. е. ортопед, овладевший основами ревматологии и самостоятельно разбирающийся в вопросах диагностики и комплексного медикаментозного и физических методов лечения. Наиболее целесообразным методом подготовки специалистов данного профиля является обучение окончивших молодых врачей в клинической ординатуре и аспирантуре по ревмоортопедии, о чем свидетельствует собственный опыт в Институте ревматологии. Но существует и другой путь, когда в течение 0,5--1 года травматолог или ортопед изучает основы ревматологии в ревматологическом отделении или на курсах по ревматологии при кафедрах и институтах ревматологии.

Ревмоортопед работает в тесном контакте с ревматологом, причем последний также должен знать общие принципы, возможности и результаты ортопедического лечения больных ревматическими заболеваниями.

При поступлении больного на стационарное лечение даже в терапевтическое или ревматологическое отделение необходима консультация ревмоортопеда для определения возможности консервативного или оперативного лечения. Исходя из возможностей данного лечебного учреждения, ревмоортопед с своими ассистентами осуществляет оперативное лечение больных ревматическими заболеваниями и прежде всего РА, болезнью Бехтерева, реже СКВ и с синдромом Рейтера. По выработанным показаниям и противопоказаниям в ревмоортопедическое отделение поступают больные для оперативных вмешательств. Эти больные проходят курс послеоперационной реабилитации и, что очень важно, постоянно находятся под длительным наблюдением ревмоортопеда, произведшего операцию.

Некоторые больные по окончании ортопедического лечения нуждаются в повторной госпитализации для снятия активности процесса, с целью профилактики обострения или рецидива артрита оперированного сустава. Только хорошо налаженная система диспансерного обслуживания или звена стационар -- поликлиника позволит своевременно продолжить реабилитационные мероприятия, которые не прекращаются и после окончания стационарного этапа восстановительного лечения.

Физиотерапевт. Данный специалист, работающий с больными ревматологического профиля, должен хорошо знать физические методы лечения -- электротерапию, магнито- и лазеротерапию, криотерапию, гелиотерапию, иглорефлексотерапию, быть компетентным в вопросах клинической ревматологии, ориентироваться в биомеханике опорно-двигательного аппарата, в вопросах миологии. Роль физиотерапевта в работе реабилитационной команды чрезвычайно велика. Необходимо стремиться по возможности к раннему назначению физиотерапевтических процедур и продолжать их в условиях поликлиники, если не удается их полностью провести в стационарных условиях. Таким образом можно оптимизировать результаты физиотерапевтического воздействия на комплекс реабилитационных мероприятий. Важно также не вызвать обострение заболевания, что можно предупредить при условии взаимодействия с ревматологом.

Психолог. В повседневной практике мы постоянно встречаемся с больными, находящимися в состоянии глубокой подавленности или даже депрессии, неверия в свои силы и способности продолжать бороться с своей болезнью, озабоченных бытовыми и семейными проблемами в связи с хроническим заболеванием, да к тому же обезображивающем внешний вид. В задачу психолога входят выявление скрытых резервов больного, которому предстоит длительная борьба с постоянными болями, прогрессирующими суставными деформациями, работа с группой пациентов, среди которых необходимо включать оптимистов, хорошо преодолевающих трудности болезненных состояний. На них нужно направлять внимание больных, потерявших веру в излечение или хотя бы в улучшение течения заболевания.

В задачу психолога входит и знакомство с семьей таких пациентов, улучшение психологического климата в семье. Следует убедить близких и родственников данного больного, что он нуждается в их заботе, внимании и помощи. Все это в комплексе в значительной степени помогло бы в успешном проведении реабилитационной программы и сохранении результатов достигнутого восстановительного лечения.

Методист ЛФК. Данный специалист должен знать особенности ЛФК при РА, болезни Бехтерева, остеоартрозе, ревматизме и других ревматических заболеваниях. ЛФК играет большую роль в программах реабилитации больных ревматическими заболеваниями, не говоря уже о решающем вкладе специалиста данного профиля в послеоперационную реабилитацию.

Одним из важных качеств методиста ЛФК, работающего с больными ревматическими заболеваниями, -- чувство меры и большая терпеливость. Мы постоянно являемся свидетелями того, как восстановительное функциональное лечение больных, перенесших операции на суставах, начинается совместно с методистом ЛФК. Приходится убеждать больных преодолевать болевые ощущения и пытаться добиться полного мышечного расслабления, так как только на таком фоне можно достичь оптимальных результатов в ближайшем послеоперационном периоде. К сожалению, если больной и методист ЛФК плохо понимают друг друга, время реабилитации может быть упущено: в оперированных суставах развиваются сращения, которые преодолевать необычайно трудно. Рассчитывать на то, что с течением времени или под влиянием других факторов, например курортного лечения, рубцы «рассосутся», не приходится. Тесный контакт и даже психологический аспект взаимодействия методиста ЛФК с оперированным больным (если психолог отсутствует) дают оптимальные результаты.

Особое значение придается групповым занятиям ЛФК, подобранным по возрасту и нозологическим заболеваниям. Вклад методиста ЛФК в реабилитацию больных ревматическими заболеваниями неоценим, особенно в тех случаях, когда правильно подобраны и проводятся специальные физические упражнения, которые направлены на ликвидацию контрактур, восстановление мышечной силы, уменьшение амиотрофии.

Ортезист. Этот термин происходит от слова orthosis, что значит «прямой». Ортезирование -- исправление, выпрямление с помощью специальных приспособлений элементов опорно-двигательного аппарата, которые под воздействием патологических процессов деформируются, искривляются, разрушаются, дестабилизируют опору. Ортезы изготавливаются из тканей, полимерных материалов, металлических элементов в виде шин, аппаратов, лонгет, которые больные могут легко самостоятельно надевать и снимать. Ортезы выполняют не только роль поддержки ослабленных мышц, разрушенных связок и элементов сустава, но создают условия баланса биомеханических систем конечностей и позвоночника и способны предотвратить развитие возможных или исправить формирующиеся или сформировавшиеся деформации и искривления опорно-двигательного аппарата.

Специалисты по ортезированию изготавливают ортезы в зависимости от тех задач, которые перед ними ставит ревмоортопед, исходя из конкретной ситуации. Например, при ульнарной девиации кисти и пальцев в пястно-фаланговых суставах необходимо изготовить ортез, хорошо адаптированный к индивидуальным особенностям кисти, лучезапястного сустава и предплечья так, чтобы придать руке и кисти функционально выгодное положение в нейтральной позиции кисти в лучезапястном суставе при слегка согнутых пальцах в межфаланговых в пястно-фаланговых суставах и отведении I пальца, или ортезировать вальгированную стопу с коррекцией плоскостопия, с молоточкообразной деформацией пальцев и вальгусным отклонением I пальца.

Принципы прерывистого использования ортезов и включения элементов ЛФК, трудотерапии применяются нами также с профилактическими целями для предупреждения развития деформаций суставов у больных, у которых только намечается тенденция к развитию деформации суставов.

Трудотерапевт. За рубежом подобный специалист называется occupational therapist. Для обучения труду в бытовых и домашних условиях мы приглашаем специалиста по труду -- трудотерапевта. Это обычно специалист со средним, часто медицинским образованием, который в своей работе с бытовыми приборами, инструментами обучает больных ревматическими заболеваниями с поражениями суставов кистей.

Кабинет трудотерапии должен быть оснащен кухонным оборудованием, специально адаптированным для использования им больными с нарушениями функции кисти, например с толстыми ручками, дополнительными приспособлениями, облегчающими резку хлеба, овощей. В кабинете полезно иметь стенд с вмонтированными в него ручками, замками, чтобы больные приспосабливались открывать замок, манипулировать ключом. Улучшить манипуляционную функцию кистей помогает детский конструктор, детали которого позволяют создавать различные композиции, тренируя тем самым многие виды манипуляционной функции.

Существуют методы и приемы работы по дереву со стамеской, молотком, пиление, строгание рубанком. Для больных с поражениями суставов плечевого пояса назначается работа по протиранию оконных стекол, зеркал, поверхности стола. Художественная лепка из пластилина хорошо укрепляет ослабленные мышцы кисти и руки.

Необходимо подчеркнуть, что трудотерапия характеризуется тем, что необходимо производить работу от начала до конца, например вылепить скульптуру или из дерева сделать какой-нибудь нужный предмет в быту (столик, полку, подставку). Такая работа требует терпения, адаптации к инструментам и определенных мышечных усилий, преодоления некоторых неудобств и болевого фактора, что в итоге укрепляет ослабленные и атрофированные мышцы и мобилизует скрытые резервы кистей и рук в целом, что и является целью медицинской реабилитации. Такие больные подготовлены к выполнению не только домашней работы, но и профессионального труда.

Массажист. Значение массажа при поражениях опорно-двигательного аппарата общеизвестно. Массажист, получивший данную специальность после окончания среднего медицинского заведения, может довольно быстро освоить некоторые особенности массажа у больных ревматическими заболеваниями. Такой массажист, как правило, работает под контролем врача, но тем не менее он обязан знать особенности ревматологических заболеваний, симптомы васкулита, амиотрофии, анатомии связочного аппарата.

Перед массажистом ставят конкретные задачи добиваться, например, мышечной релаксации или производить массаж, направленный на улучшение регионального кровообращения. Грамотно проведенный курс массажа является существенным вкладом в стационарный этап реабилитации больных ревматическими заболеваниями.

Социальный работник. Такой специалист должен был бы быть в составе реабилитационной бригады. В идеале он определяет способность больного выполнять профессиональный труд или направляет больного на переобучение и приобретение новой профессии, выполнение которой ему в данное время под сил. Социальный работник должен иметь связи с производствами, учреждениями, которые заинтересованы в найме кадров работников, в том числе и прошедших восстановительное лечение.

Трудовая деятельность больных ревматическими заболеваниями, прошедших в стационаре медицинский этап реабилитации, позволит длительно сохранять результаты восстановительного лечения и увеличит трудовые ресурсы страны.

Этап реабилитации больных ревматическими заболеваниями--курортные факторы -- грязи, сероводородные, углекислые, рапные ванны, ЛФК, массаж, прогулки типа терренкура. Такие известные курорты, как Пятигорск, Евпатория, Саки, Сочи-Мацеста, являются достаточно эффективными лечебными факторами, закрепляющими результаты реабилитации, достигнутые на этапах поликлиника - стационар.

Бальнео- и климатолечение занимают существенное место в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата и применяются в подходящий момент развития болезни, при подходящем подборе и дозировке в зависимости от реактивности организма. Бальнеологическими и климатическими средствами, применяющимися для лечения ревматических заболеваний, являются:

I. Минеральные воды:

1. Акратотермические -- маломинерализованные теплые и горячие минеральные воды, содержание растворенных твердых частиц в которых ниже 1 г в 1 л воды.

2. Радиоактивные радоновые воды содержат не менее 10--15 МЕ радиоактивности в 1 л воды. В зависимости от концентрации радона они делятся на слаборадиоактивные с 13,7 МЕ, среднерадиоактивные -- с 13,7 до 55 МЕ и сильнорадиоактивные, содержащие свыше 55 МЕ на 1 л воды.

3. Соленые (хлоридно-натриевые) воды -- содержат главным образом ионы натрия и хлора в концентрации 1--260 г на 1 л воды. В зависимости от концентрации их делят на слабосоленые с 1--3 г, среднесоленые -- 3-- 15 г, сильносоленые -- 15--50 г, и рассольные -- свыше 50 г на 1 л воды. Они могут содержать, кроме того, кальций, магний, сулфаты и углекислоту, а в составе «нафтеновых» соленых вод (Овчинников) имеется также: бром, йод и др.

4. Углекислые воды содержат не менее 750--1000 мг свободной углекислоты в 1 л воды. В некоторых водах концентрация ее достигает 4000--5000 мг/л.

5. Сульфитные воды -- сюда относятся серные и сероводородные воды, содержащие элементы серы в количестве 1--10 мг в 1 л воды. Концентрация их в сероводородных водах может доходить до 400 мг и более в 1 л воды.

II. Пелоиды (лечебные грязи). Сюда относят различные виды грязей, применяемых с лечебной целью. По своему происхождению лечебные грязи бывают: морскими, лиманными, сапропельными, торфяными, торфяно-минеральными и минерально-вулканическими.

III. Морелечение--применение морской воды, морского климата, облучение солнцем и применение песка в качестве лечебных факторов.

1. Морская вода представляет собой особый вид минеральной воды и по своему составу и свойствам сходна с солеными минеральными водами. Она содержит много биологических продуктов распада животных и растительных материалов.

2. Морской климат характеризуется равномерной годовой температурой, меньшей облачностью, большой и длительной солнечной радиацией, высоким барометрическим давлением, большей ионизацией и чистотой воздуха, свободного от аллергенов. Солнечная радиация у морского берега богата ультрафиолетовыми лучами.

3. Морской песок состоит из кварцевых, силициевых и пиритных кристаллов различных размеров, чем обусловливается его сильное нагревание солнцем.

4. Климатолечение охватывает основные метеорологические элементы, влияющие и характеризующие климат, погоду и сезон -- солнечную радиацию, ветры и влажность. Для климата имеет значение и химический состав воздуха нижних слоев атмосферы -- хлористый натрий, йод, азот, эфирные масла (Бурксер), так же, как и некоторые физические факторы-- ионизация, радиоактивность, атмосферное электричество.

Лечебно-физическая культура при ревматоидном артрите.

В комплексном лечении артритов значительное место принадлежит ЛФК. Восстановление функции движения и профилактика ее нарушений в пораженном суставе и в окружающих тканях, обычно патологически измененных (в мышцах, сухожилиях и их влагалищах и пр.), невозможны без применения ЛФК. Физические упражнения воздействуют в первую очередь на болезненные процессы в пораженных суставах с ускорением рассасывания выпота и более быстрым обратным развитием пролиферативных изменений. Этому способствует связанное с движениями улучшение местного кровообращения и биохимических процессов в тканях.

Общее оздоровительное воздействие средств ЛФК проявляется при значительных мышечных нагрузках в активизации обмена веществ и ускоренном выведении из организма токсичных продуктов.

Средства ЛФК, применяемые в целях нормализации двигательной функции, могут обеспечивать разрушение создавшихся неполноценных временных компенсаций, восстановление силы мышц и координации движений, восстановление бытовых и локомоторных движений.

Физические упражнения, в частности, могут восстанавливать динамическую и статическую выносливость мышц, для чего упражнения следует выполнять многократно в течение дня, в различных формах, с возрастающими нагрузками.

При артритах ослабляются и извращаются как соматические, гак и вегетативные функции. Влияние средств ЛФК проявляется в активизации всех нервных процессов, стимуляции деятельности сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, обмена веществ и органов выделения, а также в установлении более высокого уровня координации соматических и вегетативных функций. Систематические занятия физическими упражнениями содействуют нормализации реактивности, повышению неспецифической устойчивости и десенсибилизации организма, что очень существенно для профилактики рецидивов.

ЛФК при артритах и полиартритах преследует цели общего укрепления организма и улучшения функции опорно-двигательного аппарата. Ее задачи (по В.Н. Мошкову):

воздействие на пораженные суставы с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции;

укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности, улучшение кровообращения в суставах и периартикулярном аппарате, стимулирование трофических процессов и борьба с гипотрофическими явлениями в мышцах;

воздействие на связочный аппарат, принимающий значительное участие в патогенезе заболевания;

противодействие отрицательному влиянию длительного постельного режима (стимуляция кровообращения, дыхания, обмена и др.); повышение общего тонуса организма;

уменьшение болевых ощущений приспособлением пораженных суставов к дозированной физической нагрузке;

снижение чувствительности к колебаниям метеофакторов, повышение тренированности и общей работоспособности, закаливание. Применять средства ЛФК в остром периоде, т.е. при явлениях выраженной интоксикации, повышенной реактивности и болях, не рекомендуется. В этот период основной задачей ЛГ является уменьшение болезненности в пораженных суставах, для чего назначают покой (лечение положением -- применение лонгеток, гипсовых повязок и др.) и тепловые процедуры.

Средства ЛФК показаны в подостром и хроническом периодах заболевания.

В подостром периоде применяют лечение положением, ЛГ и массаж. Раннее начало лечения положением пораженной конечности обеспечивает эффект физических упражнений и массажа, ускоряет восстановление функции сустава. В зависимости от локализации поражения рекомендуются следующие функционально-выгодные положения.

При воспалительном процессе в межфаланговых суставах имеется наклонность к сгибательной контрактуре, в этом случае используют ватно-марлевый валик, причем если пястно-фаланговые суставы не затронуты, валик следует укладывать так, чтобы они были свободны, а межфаланговые - прилегали к валику в положении максимально возможного разгибания.

При локализации процесса в пястно-фалаговых суставах определяется ограничение их разгибания и переразгибание в межфаланговых суставах; в этом случае валик необходимо подкладывать под пястно-фаланговые суставы при возможно полном их разгибании и при согнутых межфаланговых суставах.

Поражение лучезапястного сустава часто сопровождается отклонением в локтевую сторону; в этих случаях целесообразно укладывать руку в гипсовую лонгетку с отведением ее в лучевую сторону.

Наиболее благоприятно для локтевого сустава отведение руки в плечевом суставе на 25о--30о, локоть при этом согнут под углом 90о. Кисть должна находиться в состоянии легкого разгибания, ладонь обращена к туловищу.

При артритах в области голеностопного сустава важно укладывать стопу под углом 90о (с опорой о подстопник).

Для профилактики быстро развивающейся тугоподвижности (контрактуры) коленного сустава конечность рекомендуется укладывать в положение возможно полного разгибания.

Для предупреждения сгибательной контрактуры в области тазобедренного сустава рекомендуется положение лежа на спине, под голову подкладывают маленькую подушечку.

Задачи ЛФК в сочетании с физиотерапевтическими процедурами в этом периоде максимально возможное сохранение функции пораженных суставов. В занятиях ЛГ используют активные упражнения и активные с помощью, выполняемые в облегченных условиях (подведение под зону поражения скользящей плоскости и др.) в и.п. лежа и сидя. Применение пассивных упражнений рассматривается как дополнительная форма воздействия.

Активные упражнения осуществляются но основным осям движений пораженного сустава в медленном темпе, объем движений должен постепенно возрастать, упражнения следует подбирать несложные и легко запоминающиеся. Общеукрепляющие и дыхательные упражнения чередуют со специальными, причем в первые дни используют специальные упражнения для здоровых суставов, затем постепенно включают и пораженные суставы.

Внимание! Чем выраженное боль, тем осторожнее применяют упражнение.

Пассивные упражнения применяют только в и.п. лежа и сидя; при максимально возможном расслаблении мышц пораженной конечности; в щадящем режиме, не допускающем возникновения болевых ощущений. Одна рука методиста фиксирует проксимальный отдел конечности, а другая проводит движения дистального отдела, причем сначала по прямым (более простым) направлениям, а затем по полукруговым, часто меняя при этом направление (табл. 1).

На начальных стадиях хронического процесса, когда на первый план выступают умеренные артралгии, отсутствуют выраженная гипотрофия мышц и деформации суставов, ЛФК особенно эффективна. Она способствует восстановлению движений в пораженных суставах и предупреждает дальнейшее ограничение их функции.

При прогрессировании процесса, стойких контрактурах, деформациях, деструктивных изменениях хряща и костной ткани средства ЛФК (физические упражнения и массаж) способствуют увеличению объема движений суставов, снижению тугоподвижности и мышечных гипотрофии. При необратимых состояниях с выраженными деформациями суставов и анкилозированием основной задачей ЛГ является не столько увеличение подвижности пораженных суставов, сколько се сохранение в еще не пораженных суставах. На этой стадии патологического процесса важно развитие компенсаторных движений.

Табл. 1. примерная схема процедуры ЛГ при подостром полиартрите по В.Н. Мошкову (5-6 занятие при постельном режиме)

Содержание раздела процедуры	Дозировка, мин	Задачи раздела процедуры
Активные элементарные упражнения преимущественно для здоровых суставов	2-3	Стимулирующее влияние упражнений
Пассивные движения для пораженных суставов по прямым направлениям	2-3	Развитие движений в пораженных суставах
Активные упражнения с охватом здоровых и больных суставов в чередовании с дыхательными упражнениями	4-6	Общеукрепляющее и оздоровительное влияние на весь организм больного
Пассивные движения для пораженных суставов по полукруговым и круговым направлениям	2-3	Развитие движений в пораженных суставах
Заключительные дыхательные упражнения	2	Снижение общей и специальной нагрузки
Всего	12-17

ЛГ (в данном случае ее в полной мере можно назвать суставной) занимает основное место среди других средств ЛФК. В занятиях ЛГ используют активные движения, детально прорабатывающие каждый сустав, и сочетание дыхательных и специальных упражнений. Частота дыхательных упражнений зависит от общего состояния больного и его сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. Например, для ослабленных больных дыхательные упражнения должны применяться через 1-2 упражнения суставной гимнастики, а для больного с достаточной физической подготовкой и вполне удовлетворительным общим состоянием можно чередовать дыхательные упражнения через 3-4 упражнения для суставов.

Применяют также гимнастические снаряды и предметы, а также упражнения, имеющие существенное реабилитационное бытовое и профессиональное значение.

При поражении суставов верхних конечностей рекомендуются п.п. стоя, сидя и лежа; при поражении суставов нижних конечностей преимущественно лежа и сидя; в и.п. стоя тренируют опорную функцию ног (табл. 2).

В комплексное лечение артритов включают массаж, который усиливает кровообращение, способствует уменьшению отечности и выпота в области пораженного сустава, значительно уменьшает боли и увеличивает объем движений. Кроме того, массаж играет значительную роль в подготовке пораженного сустава к пассивным движениям. Сначала проводят поглаживание и растирание, затем легкое разминание напряженных мышечных групп и только после этого целесообразны активные разминания, а также ударные приемы поперек мышечного волокна для повышения тонуса мышц и профилактики мышечных гипотрофии. Массаж противопоказан в острой стадии, а также при инфекционных специфических артритах (туберкулезные, бруцеллезные и др.) Массаж выполняют по общепринятой методике. Основные правила массажа:

максимально возможное расслабление мышц массируемой конечности;

при отечности сустава начало массажных движений выше зоны отека;

основное направление массажных движений от периферии к центру, точнее, к близлежащим лимфатическим узлам;

массаж сустава круговыми движениями, преимущественно поглаживанием и растиранием.

Табл.2 Примерная схема процедуры ЛГ для больных с преимущественным поражением суставов верхних конечностей

Содержание раздела процедуры	Дозировка, мин	Задачи раздела процедуры
Стоя. Упражнения для мелких, средних и крупных мышечных групп как с отягощением (палки, булавы, гантели), так и без него	5-7	Упражнения специальные с легкой общефизиологической нагрузкой. Упражнения с гантелями и булавами проделывать с максимальным объемом движений
Ходьба простая и усложненная с ускоренном и замедлением разнообразными способами, с максимальным размахом движений	3-4	Общефизиологический и тренирующий раздел схемы. Максимальная нагрузка процедуры
Лежа на спине, животе, стоя на четвереньках. Движения туловища и конечности с максимальным сгибанием и разгибанием	5-7	Создать лучшие условия отдыха после предыдущего раздела процедуры в оптимальном положении лежа. Разгрузить суставы от статического отягощения
Упражнения на гимнастической стенке, буме, кольцах, трапеции типа смешанных висов	5-7	Местное специальное воздействие на суставы. Дозировка нагрузки определяется высотой захвата кистями снаряда
Игра с элементами метания мячей или медболов	5-7	Общефизиологическое и местное воздействие на суставы. Чередовать с дыхательными упражнениями
Заключительные простые гимнастические упражнения	2-3	Снижение нагрузки
Всего	25-35

Тракционное лечение, проводимое в лечебном бассейне, следует завершать плаванием или выполнением физических упражнений в водной среде. При выполнении физических упражнений после тракционной терапии следует чередовать нагрузку с частичной разгрузкой и дополнительной нагрузкой (путем изменения исходных положений). Упражнения должны быть направлены на коррекцию походки, восстановление оптимального двигательною стереотипа.

Курс массажа, назначенный после стихания боли, продолжается и в этом периоде. Используют приемы, направленные на укрепление передней группы мышц бедра и растяжения мышц-сгибателей голени. При отсутствии синовита добавляют массаж области голенного сустава и мышц голени.

Перед выпиской из стационара (поликлиники) больного обучают приемам самомассажа (рис. 1).



Рис. 1 Самомассаж: а - мышц голени; б, в - периартикулярных тканей области коленного сустава; г - мышц латеральной поверхности бодра; д, е - мышц медиальной поверхности бедра.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

Лечебная физическая культура. Справочник./ Под ред.Епифанова В.А. и др., М.: «Медицина» 1988г.

Ревматические болезни/ Под ред. В.А Насоновой, Н.В.Бунчука, М.: «Медицина», 1997г.

Ревматология/ Под ред. Т.Цончева, София: «Медицина и физкультура», 1965г.