Редкие заболевания органов брюшной полости

Лекция

РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА возникает как острое нарушение моторики по типу атонии на фоне обильного приема пищи и в послеоперационном периоде. При этом желудок резко расширяется со смещением и натяжением брыжейки тонкой кишки и сдавлением мезентериальными сосудами нижней горизонтальной части дуоденум (острая “артерио-мезентериальная непроходимость”). В результате нарушаются тонус и всасывание при продолжающейся секреции. Описано в 1889 г. Н. С. Засядько.

Чаще наблюдается в послеоперационном периоде, реже при заболеваниях нервной и эндокринной систем, стенозе привратника, инфаркте миокарда, тяжелых инфекциях, а также при приеме обильной пищи с газообразованием.

Клиника. Проявляется упорной обильной рвотой (6-8 л в сутки), нарушением водно-электролитного обмена. Живот резко увеличен в эпигастрии, определяется шум плеска. Некупирующееся расширение желудка ведет к олигурии, гипокалиемии, гипохлоремии, алкалозу и далее к желудочной тетании. Может осложняться разрывом задней стенки кардиальной части желудка.

Лечение преимущественно консервативное. Ключевым компонентом является постановка зонда в желудок и эффективная эвакуация содержимого.

ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА имеет место при гастроптозе, деформации желудка вследствие перигастрита, язвенной болезни, диафрагмальной грыже, релаксации диафрагмы.

Производящими факторами являются: обильный прием пищи, ушибы живота и подъем тяжести. Чаще заворот происходит вокруг поперечной оси - мезентерикоаксиальные завороты. При этом поперечноободочная кишка смещается кверху.

Завороты могут быть полные (на 180°) и частичные, а также острые, хронические, интермиттирующие.

При острых заворотах начало острое с сильной болью, тошнотой, мучительной икотой, рвотой (без желчи!). Клиника высокой острой кишечной непроходимости. Эпигастрий и левое подреберье вздуты. Введение зонда в желудок невозможно! Одышка, тахикардия, коллапс. Рентгенологически выявляется большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем, контрастная масса не проходит далее кардиальной части.

Осложнения: некроз и перфорация стенки, ведущие к перитониту.

Лечение хирургическое: расправление желудка, рассечение спаек. Иногда при сложностях оправдана предварительная пункция.

СИНДРОМ MALLORY-WEISS - трещины слизисто-подслизистой оболочки пищевода и желудка с кровотечением после интенсивной рецидивирующей рвоты. Описан в 1929 г. у 15 больных. Ослабленный вариант синдрома Boerhaave. 5-10% всех гастродуоденальных кровотечений.

Этиологические факторы: массивный прием алкоголя, тупая травма живота, тяжелый кашель, эпилептический приступ, астматоидное состояние, хронический гастрит, цирроз печени, инфаркт миокарда.

Патогенез. При нарушении координации рвотного рефлекса после повторных рвотных движений возникает удар содержимым желудка в нерасслабленный пищевод и сокращенную диафрагму. При этом внутрижелудочное давление достигает 200 мм рт. ст., в то время как для разрыва достаточно 120-150 мм рт. ст.

Три степени разрывов (H.Bellmann et al., 1973): 1) до слизистой (спонтанное заживление); 2) до подслизистой (разрывы сосудов с кровотечением; 3) всех слоев желудка (перитонит).

Клиника: Возникновение кровавой рвоты на фоне упорной рвоты.

Лечение: Консервативное: купирование рвоты, ежечасовое введение антацидов, гемотрансфузии.

Хирургическое: эндоскопический гемостаз, трансабдоминальное ушивание разрывов.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕЛУДКА - специфическое поражение, возникающее преимущественно гематогенным путем.

Патоморфология. Две основные формы: язвенный туберкулез желудка (57-80%) и стенозирующий туберкулез привратника (является первичной локализацией туберкулеза). Реже: туморозная и склерозирующая формы.

Язвы желудка чаще единичные. Размеры от булавочной головки до 10 см и более. Чаще в антральном отделе и вдоль малой кривизны. Чаще у детей и у лиц мужского пола. В 90% сочетается с туберкулезом легких.

Клиника. Язвенная форма напоминает гастрит, иногда язвенную болезнь. Желудочные жалобы тонут в океане симптомов туберкулезного поражения легких, кишечника и других органов.

Стенозирующий туберкулез привратника проявляется симптомами нарушения эвакуаторной функции желудка. Характерна большая частота поносов, что связано с параллельным поражением кишечника.

Диагностика. Кислотность часто снижена.

Рентгеноскопия: эвакуация замедлена, имеются неправильной формы дефекты наполнения в области привратника.

Гастроскопия: подрытые змеевидные края язвы, на дне её видны мелкие узелки, а в окружающей её слизистой - множественные туберкулезные бугорки.

Подтверждают диагноз положительные туберкулиновые пробы, наличие бацилл Коха в секрете желудка натощак и в промывных водах.

Лечение аналогично лечению других форм туберкулеза. Эвакуаторная функция желудка улучшается за счет уменьшения воспалительных процессов.

Хирургическое лечение (резекция или гастроэнтероанастомоз) показано при отсутствии эффекта от специфического лечения, особенно когда поражение привратника первично, а также в случае осложнения (кровотечение, перфорация) и при невозможности исключить рак.

СИФИЛИС ЖЕЛУДКА (gastrolues) - специфические изменения, наблюдаемые при третичном сифилисе: гумма желудка в различных стадиях, люэтическая фиброзная гиперплазия, сифилитический ангиит желудка. У взрослых причина в приобретенном сифилисе, у детей - во врожденном.

Патоморфология. Гуммозная инфильтрация (круглоклеточная, лимфоцитарная и плазмоцитарная) начинается в подслизистом слое, чаще в препилорическом отделе. Спирохеты в ткани обнаруживаются с трудом, что затрудняет точную диагностику. Распространение процесса происходит в сторону слизистой и при распаде гуммы возникает сифилитическая язва желудка (характерны большие размеры), а также в сторону серозной оболочки - перигастрит с развитием спаек. Может развиваться сужение привратника.

Диффузная фиброзная гиперплазия слизистой желудка встречается так же часто, как и гуммозная инфильтрация, и может сочетаться с ней.

Клиника. Долгое время протекает бессимптомно.

Клинические формы:

Гастритическая (тупые боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи).

Язвенная (осложняется кровотечениями, стенозом привратника, перфорацией, деформацией желудка до “песочных часов”).

Ракоподобная (значительное исхудание при сохраненном аппетите, гипоацидитас, пальпирование опухоли, анемия; рентгенологически: дефект наполнения, отсутствие перистальтики, сглаженность рельефа слизистой).

Диагностика. Имеют большое значение анамнез с указанием на сифилис, наличие перенесенного 2-20 лет назад твердого шанкра, наличие других симптомов висцерального сифилиса, положительных серореакций (Вассермана, Закс-Витебского, Кана и др.), а также быстрый успех специфического лечения. В сомнительных случаях лечение ex juvantibus (пенициллин, препараты висмута, йодистого калия).

Эндоскопия: одиночные или множественные язвы, иногда значительного диаметра, с грязно-желтым дном и возвышающимися неровными краями. Кроме того, узловатые или плоские утолщения желудочной стенки с обрывом складок вокруг них и отсутствием перистальтики.

БОЛЕЗНЬ MENETRIER - гигантская гипертрофия слизистой желудка. Описана в 1888 г.

Этиология неизвестна. Нет связи с возрастом. У мужчин несколько чаще.

Патоморфология. Гиперплазия касается собственно слизистой: её складки очень больших размеров мягкой консистенции и разделяются глубокими бороздами. Подслизистый слой изменен мало. Menetrier трактовал это как своеобразную плоскую полиаденому. Описание можно дополнить возможностью эрозий слизистой, наличием значительного количества слизи, толстым слоем покрывающим слизистую. Поражение может быть диффузным и ограниченным.

Клиника не специфична. Может быть диспепсический синдром, небольшие боли в эпигастрии чаще после приема пищи. Часто истощение. Иногда развиваются отеки и асцит. Может осложняться массивными кровотечениями.

Диагностика. Желудочный сок содержит много слизи, кислотность нормальная или даже повышенная.

Гипопротеинемия (до 3,8%) вследствие значительных потерь белка с желудочным соком.

Рентгенологически: увеличение, извилистость и некоторая ригидность складок слизистой, особенно на большой кривизне. Из-за обилия слизи бороздки между складками видны неотчетливо.

Эндоскопически: грубые, извитые складки слизистой, выполняющие просвет желудка, большое количество слизи.

Дифференциальный диагноз с гипертрофией складок слизистой при эрозивном антрумгастрите, раком желудка и лимфосаркомой

Прогноз зависит от выраженности гипопротеинемии, наличия отеков, асцита, желудочных кровотечений. Не исключено, что предрак.

Лечение. Показания к операции: прогрессирующее похудание; продолжающаяся гипопротеинемия и повторные кровотечения.

Операция: гастрэктомия или резекция желудка.

ФЛЕГМОНОЗНЫЙ ГАСТРИТ - гнойное воспаление стенки желудка.

Классификация. По распространенности: диффузный и ограниченный.

По генезу: первичный и вторичный (как осложнение язвы или распадающейся опухоли).

Этиология. Чаще гемолитический стрептококк в сочетании с кишечной палочкой, стафилококком, протеем и др.

Пути:- травма слизистой проглоченными твердыми острыми предметами, ожог;

- кровоизлияния в стенку желудка, в том числе при травме живота;

-гематогенный путь при сепсисе, роже, брюшном тифе и др. генерализованных инфекциях.

Алкоголизм и инфекция - предрасполагающие факторы.

Патоморфология. При ограниченной форме абсцесс чаще в пилорическом отделе в подслизистом слое. В виде опухоли округлой формы выбухает через слизистую или серозу. В последнем случае есть реакция брюшины.

При диффузной форме гнойный процесс с подслизистого распространяется на все слои желудочной стенки и переходит на брюшину.

Разновидностью является эмфизематозный гастрит при наличии газообразующих бактерий.

Клиника зависит от формы:

1. Молниеносная с внезапным бурным началом, токсическим шоком и смертью через несколько часов.

2. Острая с появлением резких болей в верхней части живота, рвоты, озноба, лихорадкой и резкой слабостью. Может быть продром в виде общего недомогания, диспепсии, небольших болей в эпигастрии. Протекает с частыми рвотами, интенсивными болями, гектической лихорадкой, быстрым истощением. Рвотные массы - остатки пищи, слизь, желчь. Характерна рвота гноем, но очень редко и говорит о прорыве абсцесса в полость желудка. Выражен синдром токсикоза. Присоединяется перитонит.

Осложнения: флебит печеночных вен, абсцессы печени, поддиафрагмальный абсцесс, гнойные перикардит, плеврит, медиастинит.

Смертельный исход через 1-3 недели.

3. Хроническая с нерезкими болями, диспепсией, субфебрилитетом, прогрессирующим истощением. При мягком животе в эпигастрии иногда пальпируется болезненная опухоль. Рентгенологически картина скирра. Продолжительность жизни несколько недель и месяцев.

Диагноз чаще ставится на операционном столе.

Прогноз очень серьезный. Смертность при острых формах - 80%, при хронических - 25%.

У переживших острый период возникают грубые склеротические изменения желудка.

Лечение. При диффузной форме: большие дозы антибиотиков, детоксикация. При ограниченных формах: рассечение или иссечение абсцессов.

ФЛЕГМОНЫ КИШЕЧНИКА (или флегмонозный энтерит) возникают при травме слизистой или гематогенным путем. Флегмона слепой кишки чаще аппендикулярного происхождения. Могут быть на фоне язвы, рака, туберкулеза. Различают острые, хронические, а также диффузные и ограниченные формы.

Воспаление локализуется в подслизистом слое и распространяется в просвет и наружу. Осложняется абсцессами, перфорацией, перитонитом. Самоизлечение возможно при прорыве гноя через слизистую внутрь. Может протекать хронически с частыми обострениями.

Три стадии флегмонозного энтерита: инфильтрации, абсцедирования и грануляционно-рубцовая стадия. В кишечнике чаще поражается начальный отдел тонкой кишки, сигмовидная, слепая кишка. Некоторые авторы рассматривают как разновидность болезни Крона.

Начинается остро сильными болями и выраженной интоксикацией. Гектическая лихорадка. Живот напряжен и резко болезненный. Иногда пальпируется болезненный тестоватый инфильтрат. Характерно усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном (симптом Дейнингера). Налицо вначале несоответствие между тяжестью общего состояния и местными проявлениями. Быстрое прогрессивное течение с развитием на 3-4 сутки перитонита, перфорации желудка, кровотечения.

Лечение хирургическое. Срочная резекция пораженного отдела с интенсивной антибиотикотерапией.

ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ - ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ЭНТЕРО-КОЛИТ (БОЛЕЗНЬ КРОНА). В 1932 г Crohn, Ginsburg et Oppenheimer описали 14 наблюдений воспалительного процесса терминальной части подвздошной кишки. Заключается в неспецифическом гранулематозном воспалении ограниченных участков кишки (охватываются все слои) с некротизацией, изъязвлением и склерозированием. Просвет пораженного участка кишки сужен. В утолщенной брыжейке увеличиваются лимфоузлы. Может локализоваться в любом отрезке от глотки до анального отверстия. Воспалительная инфильтрация захватывает все слои кишечной стенки.

Клиника. Протекает остро и хронически. Чаще регистрируется терминальный илеит, проявляющийся острым приступом болей в правой подвздошной области с фебрильной лихорадкой. Боль может быть схваткообразной! Есть кишечные симптомы: жидкий стул с примесью слизи и крови, тенезмы, которые могут регистрироваться задолго ранее. При аппендиците диарея крайне редко и начинается с болями. Рвота при болезни Крона редко.

Лечение. Резекция кишок показана только при развитии стеноза, перфорации или флегмоны. Рекомендуется дополнять аппендэктомией для исключения серьезных диагностико-тактических ошибок в будущем.

ОСТРЫЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ осложняет различные воспалительные болезни брюшной полости, а также грипп, острые респираторные заболевания, тонзиллит. Чаще серозное, а не гнойное воспаление.

Клиника. Начинается с выраженной интоксикации (фебрильная или гектическая лихорадка, слабость, лейкоцитоз) и острой боли с тошнотой, иногда рвотой и поносом. Боль носит разлитой характер, локализуется в нижних отделах брюшной полости, может быть схваткообразной, но умеренная. Характерны перемещение болей с поворотом больного на бок (симптом Klein) и болезненность при пальпации по ходу корня брыжейки - по линии Штернберга, идущей от правой подвздошной области в левое подреберье.

Перитонеальные симптомы возникают при абсцедировании лимфоузлов. Застой кишечного содержимого ведет к гниению и брожению, усугублению воспалительного процесса и интоксикации. В моче может выявляться ацетон.

Лечение хирургическое при невозможности исключить острый аппендицит.

ЗАВОРОТ СЕЛЕЗЕНКИ реален при спленомегалии и увеличении ее подвижности при ослаблении связочного аппарата. Чаще у пожилых женщин. Производящим фактором является все, что повышает внутрибрюшное давление. В результате перекручиваются сосуды и развиваются инфаркты с последующим расплавлением и абсцедированием.

Клиника. Проявляется острой болью в левом подреберье, повторной рвотой. Могут быть симптомы шока, фебрильная лихорадка. Живот асимметричен, напряжен, болезненный в левом подреберье, где пальпируется болезненная опухоль. Осложняется разрывом и внутрибрюшным кровотечением.

Лечение хирургическое - спленэктомия.

ЗАВОРОТ САЛЬНИКА. Чаще парциальный в области свободного края. Ведет к некрозу и появлению геморрагического выпота. Различают заворот свободного края, фиксированного края, в том числе внутри грыжевого мешка. Мы наблюдали заворот в правое надпеченочное пространство.

Клиника - острая боль в брюшной полости после повышения внутрибрюшного давления. При пальпации может определяться плотное болезненное образование, умеренно смещаемое. По мере развития некроза появляются симптомы интоксикации и перитонита. Как правило, диагноз операционный.

Лечение хирургическое - резекция пораженной части сальника.

ЗАВОРОТ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ чаще у женщин пожилого и старческого возраста. Обычно вокруг продольной оси. Предрасполагающим фактором служит наличие брыжейки желчного пузыря. Напоминает клинику острого холецистита, но начавшегося с резкого повышения внутрибрюшного давления.

КРОВОИЗЛИЯНИЕ В ТОЛЩУ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. Обусловлено спонтанными разрывами прямой мышцы живота, разрывом подчревных артерий в связи со склеротическими изменениями их стенок у ослабленных и пожилых людей. Как вариант, повреждение артерии при введении гепарина в переднюю брюшную стенку. Возникает внутримышечная, межмышечная или предбрюшинная гематома.

Клиника. Резкое напряжение и болезненность мышц. Пальпируется очерченное образование в передней брюшной стенки, более отчетливое при поднятии головы в положении лежа. Есть анамнез (напряжение, удар, инъекция и др.). За счет раздражения париетальной брюшины возможен дефанс мышц передней брюшной стенки. Характерно отсутствие этих симптомов в других отделах. Нет симптомов со строны желудочно-кишечного тракта. Помогает диагностическая пункция передней брюшной стенки.

Лечение преимущественно консервативное

ЗАВОРОТ ЖИРОВЫХ ПОДВЕСОК. Описал Briggs в 1908 году. Чаще заворачиваются подвески червеобразного отростка, слепой и сигмовидной кишок. Следствие заворота - кровоизлияния, некрозы. В основном это операционный или лапароскопический диагноз. Заподозрить можно клинически при остро развившейся боли, проецируемой на небольшой “пятачок” брюшной стенки при минимальных проявлениях интоксикации.

ОСТРЫЙ РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ проявляются интенсивной болью и вздутием живота, иногда рвотой. Характерны боли в пояснице с иррадиацией в промежность и нижние конечности. Состояние быстро ухудшается из-за острой прогрессирующей анемии и нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Может быть болевой продром. В проекции аорты пальпируется пульсирующее болезненное образование. При ухудшении состояния, обусловленном полным разрывом аневризмы, образование исчезает.