Сестринский процесс при инфекционных заболеваниях

I ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Дата и время поступления____________________________________

Дата и время выписки__________________________________________

Отделение____________________________________________________

Переведён в отделение_________________________________________

Проведено койко-дней__________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть)

Группа крови_________________________________Резус-фактор_____

Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия)_____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О._______________________________________________________

Год рождения________________________________________________

Пол_________ возраст (полных лет, для детей до года - месяцев, до месяца дней)____________________________________________________

_____________________________________________________________

Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес родственников, номер телефона)______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Место работы, должность (для учащихся - место учёбы)_________________________________________________________

_____________________________________________________________

Род и группа инвалидности______________________________________

________________________________________

Кем направлен пациент: направление от врача или по скорой помощи (указать номер бригады скорой помощи и Ф.И.О. врача)__________________

_____________________________________________________________

Направлен в стационар по эпид. показаниям (да, нет) через___________

часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (нужноеподчеркнуть)

Врачебный диагноз____________________________________________

_____________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез:___________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Причины обращения___________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

Источник информации_________________________________________

____________________________________________________________

Жалобы пациента в настоящее время_____________________________

_____________________________________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Условия, в которых рос и развивался человек:______________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Трудовая деятельность - с ____ лет, условия труда: _________________________________________, профессиональные вредности________________________________________________________

_____________________________, окружающая среда_______________

____________________________________________________________

Перенесённые заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусные гепатиты, туберкулёз, венерические заболевания:_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез:_____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Алергологический анамнез (что не переносит и как проявляется):

непереносимость пищи_________________________________________

непереносимость лекарств_______________________________________

непереносимость бытовой химии_________________________________

Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами злоупотребляет):__________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Курит с _______ лет, сколько раз в день_____________________________________________________________

Отношение к алкоголю (как часто употребляет и в каком количестве):_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

Духовное обследование - образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык_____________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальное обследование - роль в семье, на работе, финансовое положение ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наследственный анамнез - наличие у кровных родственников диабета, гипертонии, заболеваний сердечно-сосудистой системы и пороков сердца, ожирения, туберкулёза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Когда началось заболевание:_____________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

Как началось:_________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Как протекало:_______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Проводимые исследования:_____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечение и его эффективность:___________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

При хроническом обострении - частота обострений_________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Последнее обострение - предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню:_______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Состояние пациента - удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжелое (нужное подчеркнуть)

Сознание - ясное, спутанное, ступор, сопор, кома (нужное подчеркнуть)

Положение в постели - активное, пассивное, вынужденное (нужное подчеркнуть)

Поведение - адекватное, неадекватное, другое:_____________________

_____________________________________________________________

Выражение лица - обычное, страдальческое, безучастное (нужное подчеркнуть)

Рост_______ см., вес________ кг., температура тела_______ оС.

Состояние кожи (описать цвет, высыпания, влажность, тургор) дефекты (пролежни, прелости)_______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние слизистых - отёки____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

Лимфоузлы:

Видны - да, нет (нужное подчеркнуть)

Пальпируются - да, нет (нужное подчеркнуть)

Локализация__________________________________________________

Консистенция_________________________________________________

Болезненность_________________________________________________

Подвижность__________________________________________________

Кожа над ними________________________________________________

Состояние костно-мышечной системы:

Деформация скелета____________________________________________

Деформация суставов___________________________________________

Мышечная сила______________________________________________

Состояние дыхательной системы:

Изменение голоса______________________________________________

Кашель (какой?)_______________________________________________

Мокрота (количество, запах, цвет)________________________________

___________________________________________________________

Форма грудной клетки__________________________________________

Симметричность грудной клетки_________________________________

Тип дыхания__________________________________________________

Ритмичность дыхания_________________________________________

Глубина дыхания______________________________________________

Частота дыхания______________________________________________

Экскурсия грудной клетки______________________________________

Болезненность_______________________________________________

Сравнительная перкуссия лёгких _______________________________

Аускультация лёгких__________________________________________

Наличие хрипов____________________________________________

Сердечно-сосудистая система (ССС):

Осмотр области сердца_________________________________________

Пальпация верхушечного толчка_________________________________

Пульс (симметричность, напряжение, напряжение, частота)__________

___________________________________________________________

Частота сердечных сокращений (ЧСС)____________________________

Дефицит пульса - да, нет (нужное подчеркнуть)

Артериальное давление (AD) на левой _______, на правой______ руке

Аускультация сердца__________________________________________

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ):

Аппетит____________________________________________________

Глотание_____________________________________________________

Характер рвоты________________________________________________

Стул_________________________________________________________

Осмотр полости рта:

Наличие съёмных зубных протезов_______________________________

Слизистая (цвет, высыпания)____________________________________

Язык:

Чистота___________________________________________________

Влажность___________________________________________________

Выраженность сосочков________________________________________

Осмотр живота:

Форма________________________________________________________

Объём________________________________________________________

Симметричность_______________________________________________

Участие в акте дыхания________________________________________

Изменения на передней брюшной стенке_________________________

___________________________________________________________

Мочевыделительная система (МВС):

Мочеиспускание:

Свободное, затруднённое (нужное подчеркнуть)

Безболезненное, болезненное (нужное подчеркнуть)

Учащённое, не учащённое (нужное подчеркнуть)

Моча:

Цвет_________________________________________________________

Количество___________________________________________________

Прозрачность_________________________________________________

Симптом Пастерноцкого______________________________________

Эндокринная система:

Оволосенение по мужскому, женскому типу (нужное подчеркнуть)

Распределение подкожно-жировой клетчатки______________________

Видимое увеличение щитовидной железы_________________________

Признаки акромегалии__________________________________________

Нервная система:

Сон:

Длительность______________ потребность в снотворных - да, нет (нужное подчеркнуть)

Тремор_______________________________________________________

Походка______________________________________________________

Парезы_______________________________________________________

Параличи_____________________________________________________

Глазной рефлекс____________________________________________

Чувствительность кожи________________________________________

Вторичные половые признаки сформированы - по женскому, мужскому типу (нужное подчеркнуть)

НАРУШЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ

Физиологические потребности:

Дышать______________________________________________________

Пить_________________________________________________________

Выделять_____________________________________________________

Двигаться_____________________________________________________

Спать________________________________________________________

Отдыхать_____________________________________________________

Сексуальные потребности_______________________________________

Психологические потребности:

В безопастности_____________________________________________

Избегать опастности____________________________________________

Эмоциональная защищённость___________________________________

Социальные потребности в:

Общении_____________________________________________________

Любви_______________________________________________________

Одобрении____________________________________________________

Семье________________________________________________________

Дузьях_______________________________________________________

Привязанностях_______________________________________________

Потребность в самоуважении___________________________________

Потребность в самореализации___________________________________

СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

(сравнить с нормативными показаниями)

ОАК

ПОКАЗАТЕЛИ	НОРМА	РЕЗУЛЬТАТ	ДИАГНОЗ
	М	Ж
Гемоглобин	132-164 г/л	115-144 г/л
Эритроциты	4,0-5,0*1012/л	3,7-4,7*1012/л
	Средний показатель
Цветной показатель	0,82-1,05	1
Ретикулоциты	2-10%	0,5%
Тромбоциты	180-320*109/л
СОЭ	1-10 мм/ч	2-15 мм/ч
ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА:
	Средний показатель
Лейкоциты	4-9*109/л	6-8*109/л
Базофилы	0-1%	1,0%
Эозинофилы	0,5-5%	3%
Лимфоциты	19-37%	23%
Моноциты	2-9%	5%
Индекс сдвига	16%
НЕЙТРОФИЛЫ:
	Средний показатель
Палочкоядерные	1-6%	4%
Сегментоядерные	45-70%	63%
Миелоциты	?
Юные	?

ОАМ

ПОКАЗАТЕЛИ	НОРМА	РЕЗУЛЬТАТ	ДИАГНОЗ
	М	Ж
Количество мочи	1000-2000 гр.
Цвет мочи	от соломенно-жёлтого до янтарно-жёлтого
Осадок	?
Прозрачность	Прозрачна
Реакция мочи pH	Слабо кислая, нейтральная от 4,5 до 8,4
Относительная плотность	от 1,001 до 1,030
Белок	Не содержит белка
Глюкоза	Следы сахара
Лейкоциты	1-2 до 5 в поле зрения
Эритроциты	Единичные эритроциты в препарате до 1.000.000
Эпителиальные клетки	Обнаруживаются клетки плоского, переходного и почечного эпителия
Цилиндры	Единичные цилиндры в поле зрения до 20.000
Соли	?
Слизь	отсутствует
Бактерии	отсутствуют

II ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические проблемы самообслуживания) ______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциальные проблемы пациента _____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Проблемы пациента	Цели
	Краткосрочные	Долгосрочные
Настоящие:
Потенциальные:

IV ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ЗАВИСИМЫЕ	ВЗАИМОЗАВИСИМЫЕ	НЕЗАВИСИМЫЕ

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА

Дата
День наблюдения	1	2	3	4	5
I. Наблюдение за пациентом
Боль
Вес
Суточный диурез
Приём пищи
Самостоятельно
Требует помощи
Двигательная активность
Самостоятельно
Костыли
Трость
Каталка
Личная гигиена
Самостоятельно
Требует помощи
Физиологическое отправление
Стул
Мочеиспускание
Купание
Душ
Ванна
Частично в постели
Полная независимость
Осмотр на педикулёз
Посетители
Пульс
AD
ЧДД
tоC
Прочие
Боли в животе
Тошнота
Рвота
Жидкий стул
Слабость
Головная боль
II. Выполнение сестринских вмешательств
Встреча с родственниками
Беседа больным
Выполнение врачебных назначений
Проведение сан. просвет. работы

V ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Достижение целей:

Достигнуты в срок____________________________________________

_________________________________________________________

Не достигнуты_______________________________________________

____________________________________________________________

Пересмотрены_________________________________________________

____________________________________________________________

Оценка ответной реакции на сестринское вмешательство:

Пациент участвует в уходе_____________________________________

___________________________________________________________

Пациент не участвует в уходе (почему)____________________________

___________________________________________________________

Пациент частично участвует в уходе______________________________

_____________________________________________________________