Краснуха. Легкая степень тяжести

14

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Министерства Обороны Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз поступления : Краснуха

Окончательный диагноз: Краснуха. Легкой степени тяжести. Без осложнений.

Куратор: курсант 4-го курса III факультета

Сиротки Игорь Александрович

Санкт-Петербург 2004 г.

Паспортная часть

Ф.,И.,О.: Павлов Сергей Николаевич

Национальность: русский

Год рождения - 1989 г.

Профессия - учащийся.

Домашний адрес - Санкт-Петербург, улица Варшавская, дом № 122, квартира №49

Мать - Павлова Елена Петровна, проживает там же

Дата и время поступления - 20.04.2004 г.

Жалобы больного:

Жалобы на высыпания на лице и шее. Жар, лихорадка ( 37.5^оС), незначительные головные боли, быстрая утомляемость. Двусторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с 8.00 утра 19.04.04 г., когда впервые обнаружил сыпь на лице и шее, через 5 часов сыпь распространилась по всему телу. Одновременно с ней пациент почувствовал жар. Померил температуру - 37.5 ^оС. К вечеру появилась двусторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании. Температура не спадала в течение двух дней. На следующий день температура не спадала, больной обратился к участковому врачу, который его госпитализировал в инфекционное отделение в больницу им. С.П. Боткина для проведения обследования и подбора адекватной терапии.

Анамнез жизни:

Павлов Сергей Николаевич родился 7 марта 1989 года в семье рабочих в Санкт-Петербурге. В семье был вторым ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Окончил 8 классов средней общеобразовательной школы, на данный момент учится в интернате. Проживает в общежитии интерната. Материальная обеспеченность удовлетворительная. Питание хорошее.

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с больными краснухой отрицает. На второй день заболевания был изолирован от окружающих. Прививки: корь - 98г.; эпид. Паротит - 99г.; АДС - 99г.;

Аллергологический анамнез: без особенностей

Наследственность: не отягощена.

Перенесенный заболевания: ОРЗ, ветряная оспа, дизентерия.

Привычные интоксикации: Курит полгода (1/2 пачки в день). Алкоголь не принимает (со слов больного). Наркотики отрицает.

Данные объективного исследования

Рост - 163 см.

Масса тела 55 кг.

Температура - 36.8 С

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, осанка прямая, походка ровная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Нормального питания: толщина кожной складки у реберной дуги - 1 см, около пупка - 2 см, индекс Брока - 87 % индекс Кетле 20. Кожа физиологической окраски, теплая, нормальной влажности, тургор нормальный. Синдром экзантемы. Сыпь по типу розеол (2-3 мм.) по всей поверхности тела бледно-розового цвета на неизмененном фоне кожи, со сгущением на лице, ягодицах, предплечьях и тыльной поверхности кистей. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

Местный осмотр

Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы без отделяемого. Синдром острого ринита ( серозное отделяемое). Слух не нарушен. Носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Краевая иктеричность склер. Губы не изменены. Десны крепкие, без отложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Язык влажный, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены. Синдром острого тонзиллита. Миндалины немного выступают из-за небных дужек, увеличение миндалин I ст. с обеих сторон, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаемый при глотании, не спаянный с кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не увеличены, за исключением заднешейных (1.0 - 1.5 см.), углочелюстных (0.5 - 1 см.) и затылочных (1.0 - 1.5 см.). Грудные железы без патологии.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Исследование по системам

Сердечнососудистая система.

При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание яремных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 75 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Пальпируется верхушечный толчок, невысокий, умеренной силы, шириной 1 см, расположен в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне IV межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости - по левому краю грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, абсолютной сердечной тупости - на IV; левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины.

При аускультации тоны сердца, чистые во всех точках выслушивания. Число сердечных сокращений соответствует пульсу. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и легочной артерией II тон громче I . На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст., разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает 10 мм рт.ст. Пульсовое давление - 50 мм рт.ст.

Система органов дыхания

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над - и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 14 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая, болезненные участки отсутствуют. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии:

а) нижние границы легких:

проекционные линии правое легкое левое легкое

- средино-ключичная VII ребро -

- передняя подмышечная VII ребро VI ребро

- средняя подмышечная VIII ребро IX ребро

- задняя подмышечная IX ребро IX ребро

- лопаточная XI ребро X ребро

- околопозвоночная остистый отросток XI грудного

позвонка

б) подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям - 5 см с обеих сторон;

в) высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

г) ширина верхушек легких (поля Кренига) - 4 см с обеих сторон.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

Система органов пищеварения

При осмотре живот увеличен в объёме, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, видимые грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 8 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 2.5 см; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

На 2 - 4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом суккуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

Печень в положении лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре; нижняя - по краю правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 8 см, по передней срединной линии - 7 см, по краю левой реберной дуги - 6 см. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера и Мюсси отрицательные.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется. Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя - на IX ребре, нижняя - на XI (ширина притупления - 4 см); края селезенки на уровне X ребра: задний - по лопаточной линии, передний - по передней подмышечной (длина притупления - 5 см). Размеры селезенки по Курлову:

5

0 ---

4

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствует.

Мочевыделительная система

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.

В ходе расспроса и обследования были выявлены следующие клинические синдромы:

· Синдром общей интоксикации: головная боль, слабость, жар (37.5 ^оС).

· Синдром острого ринита: серозное отделяемое из наружных носовых ходов.

· Синдром острого тонзиллита: двухстороннее увеличение миндалин I ст.

· Синдром экзантемы: Сыпь по типу розеол (2-3 мм.) по всей поверхности тела бледно-розового цвета на неизмененном фоне кожи, со сгущением на лице, ягодицах, предплечьях и тыльной поверхности кистей.

На основании этого можно поставить следующий предварительный диагноз:

Краснуха. Легкой степени тяжести. Период разгара.

Список синдромосходных заболеваний:

1. Корь

2. Скарлатина

3. Псевдотуберкулез

4. Аллергическая сыпь

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальная диагностика проводится с:

- корь: для нее нехарактерны высыпания в первый день болезни, отсутствуют пятна Бельского-Филатова-Коплика. В отличие от краснухи свойственна макуло-популезная сыпь.

- псевдотуберкулез: характерна скарлатиноподобная сыпь, отсутсвуют симптомы «перчаток», «носков», «капюшена». Наблюдается поражение ЖКТ.

- скарлатина: не характерен полилимфаденит, выраженный гнойный тонзиллит.

- аллергичская сыпь: сыпь чаще макуло-папулезная, сопровождающаяся зудом. В анамнезе заболевания прослеживается контакт с аллергеном.

Комплекс дополнительных лабораторно-инструментальных исследований:

1. Клинический анализ крови .

2. Общий анализ мочи.

3. ЭКГ

4. Серологическая реакция с парными сыворотками для выявления специфических антител класса IgM, взяты с интервалом 10 дней.

5. Кровь на Ф-50 , RW, HBS-Ag, HCV.

Данные лабораторно-инструментальных исследований

Общий клинический анализ крови от 20.04.04г.

Эритроциты- 4,3*10¹² /л

Гемоглобин- 140 г/л

ЦП- 0,99

Лейкоциты- 5,7*10⁹ /л

Нейтрофилы

сегментоядерные- 53

палочкоядерные- 11

Эозинофилы- 1

Лимфоциты- 26

Моноциты- 8

Базофилы- 0

СОЭ- 23 мм/ч

Анализ мочи от 21.04.04

Количество- 200,0 мл

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность- мутная

Реакция- слабо-кислая

Плотность- 1018

Белок- нет

Глюкоза- нет

Эпителий- 0-1 в п.зр. цилиндрический

Лейкоциты- 0-1

Эритроциты- 0

Бактерии- 0

ЭКГ от 21.04.04.:

· ЧСС - 71 уд/мин;

· Ритм синусовый, правильный;

· Нормальное положение электрической оси сердца;

Анализ крови от 09.04.04 : RW: - , Ф-50: - , HBSAg не обнаружен, антитела к вирусам гепатита В,С отсутствуют.

Учитывая данные дополнительных исследований и проведенный дифференциальный диагноз выставлен следующий окончательный диагноз:

Краснуха. Легкой степени тяжести. Без осложнений.

Дневник наблюдений

20.04.04

Ночь провел спокойно. Жалобы на слабость и головную боль . Стул оформленный 1 раз в сутки , остались неприятные ощущения в горле .

Температура тела 37,5 град. С.

21.04.04

Ночь провел спокойно. Жалоб при осмотре не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное.

Пульс ритмичный, 74 ударов в 1 минуту, не напряжен.

Дыхание ровное, 18 в 1 минуту. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Температура 37,0 С.

22.04.04

Самочувствие и общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Пульс ритмичный 70 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен. Артериальное дваление 120/70 мм рт. ст.

Дыхание ровное, спокойное, ЧДД 17 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

Температура тела 36,6 град. С.

Переведен на диету №15.

Лечение

В боксе инфекционного отделения госпиталя.

Режим постельный, диета № 2 .

· поливитаминотерапия: Компливит 1таб 3 раза в день.

Правила выписки

Переболевшие выписываются после клинического выздоровления и нормализации клинических анализов, но не ранее 5 дней от начала высыпания.

Диспансеризация

Подлежат переболевшие осложненными формами краснухи.

Военно-врачебная комиссия:

Проводится лишь в случаях перенесенных осложненных форм заболевания.

Выписной эпикриз

Больной Павлов Сергей Николаевич поступил в клинику с жалобами на высыпания на лице и шее. Жар, лихорадка (37.5^оС), незначительные головные боли, быстрая утомляемость. Двусторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании.

В ходе проведенных исследований были выявлены следующие данные:

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с 8.00 утра 19.04.04 г., когда впервые обнаружил сыпь на лице и шее, через 5 часов сыпь распространилась по всему телу. Одновременно с ней пациент почувствовал жар. Померил температуру - 37.5 ^оС. К вечеру появилась двусторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании. Температура не спадала в течение двух дней. На следующий день температура не спадала, больной обратился к участковому врачу, который его госпитализировал в инфекционное отделение в больницу им. С.П. Боткина для проведения обследования и подбора адекватной терапии.

В ходе расспроса и обследования были выявлены следующие клинические синдромы:

· Синдром общей интоксикации: головная боль, слабость, жар (37.5 ^оС).

· Синдром острого ринита: серозное отделяемое из наружных носовых ходов.

· Синдром острого тонзиллита: двухстороннее увеличение миндалин I ст.

· Синдром экзантемы: Сыпь по типу розеол (2-3 мм.) по всей поверхности тела бледно-розового цвета на неизмененном фоне кожи, со сгущением на лице, ягодицах, предплечьях и тыльной поверхности кистей.

Диагноз заболевания:

Краснуха. Легкой степени тяжести. Без осложнений.

В боксе инфекционного отделения госпиталя проводилось соответствующее лечение:

Режим постельный, диета № 2 .

· поливитаминотерапия: Компливит 1таб 3 раза в день.

На фоне, которого наступило улучшение самочувствия. В связи с этим больной был выписан.