15

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н., -------------------

Реферат

на тему:

«ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ»

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2009

1. Краткий исторический очерк

Созданию учения о группах крови предшествовало описание Landsteiner в 1900 г. феномена агглютинации эритроцитов одного человека под действием сыворотки другого. До этого переливание крови рассматривалось как отчаянная терапия с некоторыми шансами на удачу и большой вероятностью летального исхода. После создания учения о группах крови гемотрансфузии превратились в научно обоснованную терапевтическую практику высокой эффективности.

В 1901 г. он сообщил, что это явление можно объяснить наличием 3 фенотипов эритроцитов - А, В и 0, в зависимости от того какой агглютиноген был адсорбирован на эритроцитах: агглютиноген А, агглютиноген В или ни один из них.

В 1902 г. (De Castello и Sturli) был описан эритроцитарный фенотип АВ, при котором на эритроцитах отмечается адсорбция обоих агглютиногенов А и В.

В 1911 г. von Dungern и Hirszfeld в работе "О группоспецифических структурах крови" подтвердили, что группы крови наследуются.

В 1924 г. Bernstein установил, что система групп крови АВ0 контролируется серией множественных аллелей (три аллеля с шестью генотипами и четырьмя фенотипами вследствие доминирования аллелей А и В над аллелем 0).

В 1926 г. Yamakami обнаружил, что антигены группы АВ0 выделяются с мочой и другими жидкостями организма: сывороткой, слезами, молоком, желудочным соком, жидкостью яичниковой кисты и т.д. На основании этого был сделан вывод о наличии особой секреторной системы групп крови.

В 1927 г. Landsteiner и Levine описали систему MN с двумя кодоминантными аллелями М и N, а в 1947 г. Walsh и Montgomery описали вторую систему Ss с также кодоминантными аллелями S и s. В дальнейшем была установлена сегрегация генов этих двух систем, в результате чего образуются 4 хромосомные комбинации (MS, Ms, NS, Ns) из которых слагается система MNSs.

Благодаря совместным усилиям Wiener, Levine, Landsteiner спустя три десятилетия был обнаружен Rh-фактор. В 1939 г. Levine и Stetson исследовали сыворотку крови женщины, которая родила мертвый плод и в анамнезе которой имело место переливание крови мужа, совместимой по системе АВ0. При этом ими были обнаружены особые антитела. Позже Levine и Stetson продемонстрировали, что из 1010 образцов крови только в 21 случае была получена отрицательная реакция. Выявленные антитела не имели никакой связи с известными тогда системами групп крови.

В 1940 г. Landsteiner и Wiener при иммунизации кроликов эритроцитами обезьян Macacus rhessus получили сыворотку, которая агглютинировала эритроциты у части особей. При сравнении этих антител и антител, обнаруженных Stetson и Levine авторы пришли к выводу, что в обоих случаях реакция происходит с одинаковыми антигенами. Но это оказалось не совсем правильно.

В 1941 г. Wiener открыл другие антитела, которые реагировали с эритроцитами 70% всех индивидов и отличались от основного фактора Rh. Wiener обозначил его как Rh'.

Третий родственный фактор Hr был открыт в 1943 г. В семейно-популяционных исследованиях выявлены все возможные комбинации этих трех факторов, причем наследовались совместно только их комбинации.

В 50-х гг. было показано, что гемолитическая желтуха новорожденных возникает вследствие иммунологической несовместимости матери и плода. Это совместно с открытием Rh-фактора позволило в 60-е гг. наглядно продемонстрировать возможность предупреждения гемолитической болезни новорожденных путем введения антирезусных антител матерям из групп риска по развитию этой болезни.

В 1946 г. Mourant описал антиген Lewis a (Le а), а в 1948 г. Anderson описал антиген Lewis b (Le b). Эти антигены составляют систему Lewis.

В 1946-1949 гг. Coombs и Levine обнаружили антигены системы Kell-Cellano. Они составляют систему с двумя кодоминантными генами, и в соответствии с этим индивидуумы бывают КК, Кk и kk. Все антигены системы Kell-Cellano были открыты в результате трансфузионных осложнений гемолитического вида и плодного эритробластоза, что свидетельствует об их клинической значимости. Систему Kell-Cellano отчасти можно сравнить в резус-системой, а фактор Kell, правда в меньшей мере, уподобить по иммуногенной активности фактору Rh (D).

В 1950 г. Cutbush описана система Duffy, состоящая из пары кодоминантных генов Fy(a) и Fy(b).

В 1951-1953 гг. Alien и Plant выявили антигены составляющие систему Kidd.

После открытия феномена агглютинации более 80 лет потребовалось для полной расшифровки структуры локуса АВ0, изучения механизмов экспрессии генов А и В и выяснения химической структуры А- и В-антигенов эритроцитов.

В работе Dunsdorf и Bouley (1970) приводится следующий хронологический порядок открытий в области эритроцитарных групп крови.

В настоящее время известно более 20 систем групп крови. Некоторые из них весьма полиморфны; так, упомянутая выше система Rh (резус) включает более 40 антигенов. Многие группоспецифичные антигены эритроцитов (как правило, те, которые встречаются чрезвычайно часто, или, напротив, редко в общей популяции) до сих пор не включены в ту или иную систему, поскольку альтернативные им антигены не описаны. В настоящее время известно более 600 различных антигенов групп крови.

Но несмотря на чрезвычайную сложность антигенного состава группоспецифичных структур эритроцитов, процедура определения групп крови проста. Стандартным методом определения групп крови служит гемагглютинация. Из стационарного оборудования в этом случае может понадобиться лишь настольная центрифуга и простейший микроскоп. Поскольку определение групп крови в клинике - повседневная процедура, необходимая для переливания крови и ее компонентов, реагенты для этой цели поставляются многими компаниями по доступным ценам. Коммерческие препараты антител, как правило, высоко активны и тщательно стандартизированы, поэтому основанное на их применении выявление эритроцитарных антигенов в системах АВ0 и Rh обычно не встречает каких-либо затруднений.

В области гематологии и трансфузиологии определение эритроцитарных групп крови применяется в следующих случаях:

1. при определении групп крови донора и реципиента;

2. при подборе полностью совместимой крови для конкретных реципиентов: исследуют действие сыворотки реципиента на эритроциты донора;

3. при идентификации антител к эритроцитам в сыворотке;

4. при выявлении с помощью эритроцитов антиэритроцитарных аутоантител при аутоиммунных заболеваниях (например, при аутоиммунной гемолитической анемии или гемолитической болезни новорожденных).

У лиц, в анамнезе которых не значатся случаи беременности или гемотрансфузий, совместимость крови в целях трансфузии обычно определяется лишь на основании системы АВ0 и Rh.

У больных, имеющих в анамнезе беременности и/или переливания крови, совместимость определяется в обязательном порядке путем непосредственного контакта обработанных папаином эритроцитов донора и сыворотки реципиента при +37°С (см. ниже).

Следует помнить, что после переливания крови в сыворотке больного изменения могут произойти очень быстро. Так, спустя 5-6 дней могут появиться антитела, способствующие развитию острого внутрисосудистого гемолиза. По этой причине непосредственная совместимость у больных с повторными переливаниями крови определяется свежей сывороткой, отбираемой в день переливания.

Следует отметить значение определения групп крови при коллективных несчастных случаях или бедствиях, когда массовые организационные мероприятия по переливанию крови основываются на группах крови АВ0 и Rh, обозначенных в паспорте каждого гражданина.

2. Характеристики крови

Кровь и ее производные являются одними из важнейших лечебных средств, известных с древности. С незапамятных времен кровь привлекала к себе внимание наблюдательного человека. С нею отождествлялась жизнь. Однако соответствующее ее применение, основанное на открытии групп крови и разработок методов ее консервации, стало возможно лишь несколько десятков лет тому назад. Кровь является подвижной внутренней средой организма и отличается относительным постоянством состава, выполняя при этом важнейшие многообразные функции, обеспечивающие нормальную жизнедеятельность организма.

2.1 Основные характеристики цельной крови и плазмы

Кровь представляет собой жидкость, неоднородную по своему составу, в которой взвешены форменные элементы. Причем на 1 лейкоцит приходится 25 тромбоцитов, 500 эритроцитов, 120ґ 106 молекул протромбина, 206ґ 106 молекул фибриногена, 163ґ 107 молекул глобулинов, 173ґ 108 молекул альбумина (Жизневский Я.А., 1994).

На состав крови влияют пол и возраст человека. Так, картина крови имеет свои особенности у стариков и детей, а в возрасте от 16 до 60 лет она сравнительно стабильна (Давыдовский И.В., 1967 и др.).

Физико-химические константы цельной крови и плазмы зависят не только от клеточного состава, но и от соотношения основных белковых фракций и электролитов.

Плотность крови 1,056-1,064 - у мужчин, 1,051-1,060 - у женщин; плазмы - 1,029-1,034; сыворотки - 1,028-1,032. Этот показатель в результате гемодилюции ( гидремической реакции на кровопотерю, влияния больших количеств кровезаменителей) уменьшается; при сгущении крови, дегидратации - увеличивается, а после кровопотери изменяется постепенно (гидремия прекращается лишь спустя 48-72 часа).

Вязкость крови (в норме 4,45-3,75 сП) зависит, прежде всего, от линейной скорости кровотока в периферических сосудах и наличия в ней агрегированных клеточных элементов. Она увеличивается при: 1) повышении тонуса сосудов (централизация кровообращения, введение вазопрессоров в больших дозах); 2) снижении температуры тела (переохлаждение, ознобление); 3) дегидратации; 4) сгущении крови; 5) инфаркте миокарда (кардиогенный шок); 6) сердечной недостаточности; 7) сахарном диабете; 8) возрастании рСО2 крови; 9) гемолизе; 10) полицитемии; II) гнойно-септических осложнениях; 12) ДВС-синдроме и т.д., а уменьшается при: 1) умеренном снижении сосудистого тонуса (результат применения периферических вазодилататоров); 2) гемодилюции; 3) увеличении рО2 крови; 4) гипертермии.

Осмотическое давление (в норме 7,7-8,1 атм) обусловливается главным образом электролитным составом плазмы крови (Na, К, Mg).

Онкотическое давление (в норме 28 мм рт. ст. или 300-373 мм вод. ст.) является основным регулятором водного обмена и поддерживается главным образом альбуминами плазмы (25 мм рт. ст.).

2.2 Основные характеристики консервированной донорской крови

Консервированная донорская кровь резко отличается от циркулирующей в организме, и отличия эти нарастают по мере увеличения сроков хранения крови. Прежде всего это связано с морфофизиологическими изменениями клеточных элементов крови. Морфологические изменения эритроцитов в процессе консервации крови аналогичны изменениям, происходящим в организме; разница лишь в выраженности и глубине этих изменений во времени. В эритроцитах наблюдается тесная взаимосвязь между обменом веществ и клеточной структурой. Нарушение биохимического равновесия ведет к морфологическим изменениям. Во время хранения крови этим изменениям сопутствует постепенное уменьшение числа эритроцитов, начиная со второй недели. К 20-му дню хранения количество эритроцитов снижается на 10-20% от исходного уровня.

По истечении 10-14 дней хранения консервированной крови наблюдаются характерные изменения формы эритроцитов, они частично теряют поверхностный электрокинетический потенциал, макроэргические фосфаты и становятся менее деформируемыми, что затрудняет их прохождение через малые капилляры и способствует образованию микроагрегатов (10-160 мкм). С учетом того, что используемые в практике системы для переливания крови имеют фильтры с размером пор более 30-40 мкм, а просвет капилляров 15-25 мкм, становится понятной причина микроциркуляторных расстройств при переливании консервированной донорской крови.

Аналогичные изменения претерпевают и другие клеточные элементы. Для уменьшения патологических изменений в процессе хранения донорской крови применяют стабилизаторы, в состав которых входят вещества, поддерживающие обмен веществ и стабилизирующие мембраны клеток крови.

3. Показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов

3.4 Противопоказания к переливанию донорской крови

Противопоказания к переливанию донорской крови, как правило, относительны, потому что больной не должен погибать от невозмещенной кровопотери, независимо от имеющейся у него патологии.

Основным противопоказанием являются наличие у больного декомпенсированной патологии основных органов и систем организма:

3.5 Предупреждение несовместимости

Ответственность за предупреждение несовместимости несет врач, который проводит ИТТ данному пациенту. В его обязанность входит:

убедиться в совместимости переливаемой крови и крови реципиента по системам АВ0 и Rh;

предусмотреть возможность уже имеющейся изосенсибилизации реципиента;

провести весь комплекс действий от выбора крови для переливания и кончая наблюдением за реципиентом в посттрансфузионном периоде.

Другими словами, врач, проводящий ИТТ, следит за тем, чтобы не было допущено ошибок, которые могут привести к переливанию несовместимой крови.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х