Оценка эффективности здравоохранения

Дата поступления _________ Дата выписки __________ № истории болезни _________

Диагноз _____________________________________________________

ВНЕВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В «Положении о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в РФ» (из приказа Минздрава России № 363, упомянутого выше) под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Субъектами системы данного контроля - являются 5 структур:

1. Лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК), которые осуществляют:

- контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала, их соответствие установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения;

- контроль за выполнениями учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;

- выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;

- участие в формировании вневедомственной экспертизы и регистра экспертов на территории субъектов РФ.

- Исполнительные органы фондов обязательного медицинского страхования в пределах компетенции осуществляют контроль за правильностью оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.

2. Страховые медицинские компании - в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования осуществляют:

- контроль качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами;

- определяют соответствие представленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг их истинному объему и качеству;

- предъявляют претензии и иски лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

- информируют органы управления здравоохранения, лицензионно-аккредитационную комиссию о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

- участвуют в разработке тарифов на медицинские услуги;

- заключают договоры на выполнение медицинских экспертиз качества с компетентными организациями и специалистами;

- участвуют в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;

- обращаются в ЛАК с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

- перезаключают договоры на предоставление лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услуг по медицинскому страхованию.

3. Страхователь - осуществляет:

- контроль за соблюдением условий договора медицинского страхования;

- получает необходимую информацию об имеющихся на территории организациях, наделенных правами осуществления экспертизы качества медицинской помощи;

- получает от страховщика информацию о состоянии медицинской помощи застрахованных и мер по ее совершенствованию;

- доводит до сведения застрахованных граждан результаты экспертной оценки качества медицинской помощи и мер по ее улучшению;

- перезаключает договоры медицинского страхования в случаях выявленных нарушений при оказании медицинской помощи.

4. Профессиональные медицинские ассоциации - их функции:

- организуют экспертизы качества медицинской помощи, участвуют в разработке стандартов качеств медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров;

- участвуют в формировании реестров экспертов и работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензировании, квалификационных комиссиях.

5. Комитет общества по защите прав потребителей:

- изучает общественное мнение о качестве оказываемой медицинской помощи;

- информирует субъектов вневедомственного контроля о качестве оказания медицинской помощи и органы управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинских услуг, защищает права пациентов путем отстаивания их интересов в административных и судебных органах.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ

Проводится в виде: предупредительного контроля, контроля результата и планового контроля.

1. Предупредительного контроля - осуществляется лицензионно- аккредитационной комиссией (ЛАК) перед проведением лицензирования медицинского учреждения или физического лица. Целью предупредительного контроля является определение соответствия медицинского учреждения или физического лица заявленные видам медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. При этом оцениваются:

- Структура медицинского учреждения: организация работы структурных подразделений; организация работы персонала и их квалификации; материально-техническое обеспечение;

- Качество лечебно-диагностического процесса: организация обследования, лечения и ухода за больными, объема взаимодействия лечебных и параклинических подразделений; качество ведения медицинской документации; исходы и результаты лечения.

Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов оснащения, стандартов объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных формах заболеваний и др.

2. Контроль результата - осуществляют субъекты вневедомственного контроля (штатные эксперты, а также внештатные эксперты, допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке). Целью данного контроля является: оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. При этом оценивается:

- медицинская эффективность услуги - степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии;

- экономическая эффективность - оценивается на основе экономического стандарта, характеризующего максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии. Если при выполнении лечебно-диагностического процесса и достижении при этом максимально возможной, для данного случая, медицинской эффективности затраты не превышают максимальной границы нормы, то следует считать экономическую эффективность! достигнутой.

3. Плановый контроль качества медицинской помощи - в данном случае осуществляется страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских учреждений (проводится не реже 1 раза в год), который доводится до сведения последних. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении разными страховыми медицинскими организациями, желательно, чтобы была организация скоординированной работы со стороны субъектов вневедомственного контроля.

Спорные вопросы, возникающие у сторон по финансово-экономическим вопросам, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.

Положение о лицах, осуществляющих вневедомственный контроль

Вневедомственный контроль осуществляется следующими лицами:

A. Внештатным медицинским экспертом, который должен иметь высшее медицинское образование, подготовку по врачебной специальности и иметь стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, пройти специальную подготовку по экспертизе и получить лицензию на право осуществления экспертной деятельности.

- Эксперт работает (на договорной основе) с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности.

- Время работы эксперта по договору согласуется организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта.

- При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.

- Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности.

- Эксперт имеет право отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа.

- Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.

- Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.

- По окончании проведения экспертизы эксперт представляет «Акт экспертного контроля» в срок согласно договору.

- Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора.

- Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.

Таким образом, основной задачей внештатного медицинского эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.

B. Экспертом страховой медицинской компании. Данный специалист должен иметь высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, пройти подготовку по экспертизе. Он является штатным сотрудником страховой медицинской компании.

Основными функциями этого эксперта являются:

1) Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:

- неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

- жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;

- несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

- наличие многочисленных дефектов в оказании помощи застрахованным людям - отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

2) Обоснование необходимости экспертной оценки (проведение ведомственной медицинской экспертизы) в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством ЛПУ.

3) Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.

4) Оценка результатов ведомственной и дополнительной медицинской экспертизы. Эксперт обязан организовывать проведение экспертизы и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами, на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории.

5) Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы.

6) Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению.

Таким образом, основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.

Контроль и надзор за качеством медицинской помощи на федеральном уровне

В послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию РФ от 2004 года были определены основные цели предстоящей модернизации здравоохранения: Увеличение доступности и улучшение качества медицинской помощи (КМП) населению.

В этом же году была создана Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор, Служба) - федеральный орган исполнительной власти, функции которой определены постановлением Правительства РФ от 06.04.04 № 155 "Вопросы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития".

В основные функции Росздравнадзора и его территориальных управлений (по субъектам Российской Федерации) входят:

Контрольная функция - получение необходимой информации о состоянии КМП и эффективности мероприятий по его непрерывному улучшению, а также последующее принятие корректирующих управленческих решений.

Надзор за качеством оказываемой гражданам России медицинской помощи - определение соответствия разработанных решений современному уровню развития медицинской науки и практики, принципам управления качеством и оценка полноты и эффективности их реализации.

Анализ, проведенный Росздравнадзором в 2005 году, показал, что в подавляющем большинстве регионов России необходимость решения проблемы улучшения КМП не имеет отражения в нормативных документах уровня субъекта федерации, а органы исполнительной власти не ставят перед собой задачу документально оформить основные на правления деятельности, связанной с обеспечением качества. Вследствие того, что в субъектах Российской Федерации не выработана целенаправленная политика, специальные отработанные программы по улучшению КМП отсутствуют.

Руководители органов управления здравоохранения и территориальных фондов ОМС недостаточно используют нормативно-правовые акты федерального уровня для создания и развития в субъектах РФ систем управления качества медицинской помощи, в том числе и его мониторинга. Изучение деятельности ряда медицинских учреждений и страховых медицинских организаций в некоторых субъектах Российской Федерации, ранее положительно отличившихся в области обеспечения КМП, выявило отсутствие каких-либо утвержденных правил и процедур производства контроля, а также использования его результатов для проведения Мероприятий по предупреждению и устранению' причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Перечисленные ограничения в обеспечении населения России качественной медицинской помощью, с одной стороны, во многом затрудняют деятельность Службы по контролю и надзору за производством экспертизы КМП, а с другой стороны - требуют обоснованных предложений по повышению эффективности данного направления работы. По мнению сотрудников данной службы (Хабриев Р. У., Серегина И. Ф. и др.), необходимо сосредоточить внимание на поиске возможностей для интеграции усилий Росздравнадзора и других государственных и общественных структур. среди функций, которых - контроль КМП. Для этого этими авторами предложена Система контроля и надзора за качеством медицинской помощи (далее - Система), направленная на обеспечение конституционных прав граждан Российской Федерации по получению ими равнодоступной, качественной медицинской помощи в объеме, гарантированном государством.

Участниками данной Системы, кроме Росздравнадзора и его территориальных органов, должны стать органы управления здравоохранением, фонды социального и обязательного медицинского страхования (с территориальными подразделениями), страховые медицинские организации, комиссии по лицензированию медицинской деятельности, аккредитационные и сертификационные органы, профессиональные медицинские ассоциации и общества защиты прав потребителей.

2) единство терминологии и методов оценки КМП на всей территории Российской Федерации;

Кроме того, для координации действий на уровне субъекта Российской Федерации необходимо создать межведомственные экспертные комиссии, куда войдут представители всех заинтересованных структур, действующих на территории субъекта (в том числе и представители ведомственной медицины). На федеральном уровне - мониторингом и координацией деятельности всех участников Системы будет заниматься Служба Росздравнадзора.

Выводы

1. Несовершенство правовой базы на местах, связанной с обеспечением качества оказания медицинской помощи в ЛПУ

2. Недостаточное влияние экспертиз по качеству мед помощи в ЛПУ, поскольку для них экспертиза КМП носит "карательный" характер.

3. До сих пор не решен вопрос о подтверждении компетенции специалистов - экспертов, осуществляющих ведомственный и вневедомственный контроль КМП.

4. Обучение экспертов осуществляется в основном за счет средств фондов ОМС и страховых медицинских организаций. Это свидетельствует о том, что в органах управления здравоохранения и медицинских учреждениях не уделяется должного внимания подготовке специалистов по экспертизе (контролю) КМП.

5. Необходима слаженная работа структур, обеспечивающих оказание медицинской помощи и ее контроля.

6. Для улучшения качества оказания медицинской помощи необходима разработка единой системы контроля, например, упомянутой выше.

Таким образом, одной из наиболее важных задач в современном здравоохранении остается обеспечение населения нашей страны качественной медицинской помощи, что и отражено в последнем послании Президента РФ (2007год).

1. Денисов И. Н., Елманова Т. В., Катунцева Н. А и др. Первичная медико-санитарная помощь: нормативно-правовое обеспечение, - М.: МЦФЭР, 2004

2. Леонтьев О.В., Бойцов С. А., Леонтьев Д. В. Правовые аспекты деятельности врача лечебного профиля, - СПб.: Петербург ХХI век, 1997

3. Линдербратен А.Л. «Оценка качества и эффективности медпомощи» Методические рекомендации НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. Москва, 1995

4. Накатис Я. А., Кадыров Ф. Н. Современные методы управлением и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения, - М.: ГРАНТЪ, 2001

5. Хабриев Р. У., Серегина И. Ф. Контроль и надзор - неотъемлемые элементы обеспечения доступности и качества медицинской помощи, - Здравоохранение, 2006, № 1

6. Шевченко Ю.Л. Правовые основы здравоохранения в России, - М.: Гэотар-Мед, 2001