Реабилитация при артериально-эссенциальной гипертензии

38

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ

ТАВРИЧЕСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ В.И.ВЕРНАДСКОГО

СЕВАСТОПОЛЬСКИЙ ЭКОНОМИКО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Левицкая Екатерина Владимировна

«Реабилитация

при артериально-эссенциальной гипертензии»

РЕФЕРАТ

Специальность 7.01.0202

«Физическая реабилитация»

Курс 6, группа Р-601

Научный руководитель

_____________________________ /______________/

Севастополь 2007

ПЛАН

1.Введение

2. Артериально-эссенциальная гипертензия

2.1 Классификация артериальной гипертензии

2.2 Факторы, способствующие развитию гипертонической болезни

2.3 Лечение

3. Физическая реабилитация при ГБ

3.1 Физическая реабилитация на различных стадиях ГБ

3.2 Реабилитация в условиях стационара

3.3 Режимы двигательной активности на поликлиническом этапе физической реабилитации

4. Использование физических факторов

5. Массаж при гипертонической болезни

6. Санаторно-курортное лечение

7. Заключение

8. Литература

1. Введение

ГИПЕРТЕНЗИЯ (от гипер и лат. tensio - напряжение), повышенное гидростатическое давление в сосудах, полых органах или полостях организма, повышенное внутрисосудистое давление жидкости (крови, лимфы).

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ -- повышение давления крови от устья аорты до артериол включительно. В практической работе врач (и соответственно больной) ориентируется на величины так называемого «случайного» давления, измеряемого у больного после пятиминутного отдыха, в положении сидя. Артериальное давление (АД) измеряют трижды подряд и принимают в расчет самые низкие величины. При первом осмотре больного врач обязан измерить АД на обеих руках, а при соответствующих показаниях--и на ногах. У здоровых людей 20 --40 лет «случайное» АД обычно ниже 140/90 мм рт. ст., у лиц в возрасте от 41 года до 60 лет -- ниже 145/90 мм рт. ст., у здоровых людей старше 60 лет систолическое давление в большинстве случаев не превышает 160, а диастолическое -- 90 мм. рт. ст. Необходимо делать различия между спорадическими (ситуационными), острыми умеренными повышениями АД и хроническими, часто повторяющимися подъемами АД. Если первые могут отражать физиологические реакции, то вторые выходят за их пределы. Артериальная гипертензия лежит в основе гипертонической болезни (ГБ). Гипертоническая болезнь может привести к ряду осложнений: сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, инсульту, поражению почек. У 20-30% больных течение ГБ осложняется гипертоническими кризами. Реабилитация больных ГБ должна быть строго индивидуальна и планироваться в зависимости от стадии гипертонической болезни. Конечной целью физической реабилитации должно стать повышение физической работоспособности.

2. Артериально-эссенциальная гипертензия

2.1 Классификация артериальной гипертензии

Существует первичная артериальная гипертензия (АГ) и вторичные АГ.

В границах первичной АГ различают:

1) сложившееся заболевание, называемое эссенциальной гипертензией, или гипертонической болезнью и

2) пограничную АГ.

Пограничная АГ-- разновидность первичной АГ у лиц молодого и среднего возраста, характеризующаяся колебаниями АД от нормы до так называемой пограничной зоны: 140/90--159/94 мм рт. ст. Слегка повышенные и нормальные величины АД сменяют друг друга, нормализация АД происходит спонтанно. Отсутствуют типичные для гипертонической болезни поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, изменения глазного дна, почек, мозга. Повышения АД пограничного типа встречаются примерно у 20--25 % взрослых людей, до 50 лет они чаще регистрируются у мужчин. Только 20--25% лиц с пограничной АГ заболевают в дальнейшем гипертонической болезнью (ГБ); приблизительно у 30% людей колебания АД в пограничной зоне могут сохраняться многие годы или всю жизнь; у остальных АД со временем нормализуется.

Гипертоническая болезнь (ГБ) вместе с пограничной АГ составляет до 90% всех случаев хронического повышения АД. В настоящее время в экономически развитых странах около 18--20% взрослых людей страдают ГБ, т. е. имеют повторные подъемы АД до 160/95 мм рт. ст. и выше.

Вторичные (симптоматические) АГ составляют около 10% всех случаев хронического или часто повторяющегося повышения как систолического, так и диастолического АД. Их возникновение связано с повреждением органов или систем, оказывающих прямое или опосредованное воздействие на уровень АД. В зависимости от вовлеченности в процесс повышения АД того или иного органа вторичные АГ классифицируют следующим образом:[8]

1) почечные: а) паренхиматозные (например, АГ при острых и хронических гломерулонефритах и пиелонефритах), б) рено-васкулярные (например, в результате атеросклеротического сужения почечных артерий)

2) эндокринные (около 2% всех АГ, например, обусловленые феохро-моцитомой и другими хромаффинными опухолями);

3) гемодинамические (кардио-васкулярные, ,например, систолические АГ при атеросклерозе аорты);

4) нейрогенные (около 0,5% всех АГ) возникают при очаговых повреждениях и заболеваниях головного и спинного мозга (опухолях, энцефалите, бульбарном полиомиелите);

5) остальные. К «остальным» АГ можно отнести симптоматические АГ у больных при отравлениях свинцом, таллием, передозировке преднизолона, эфедрина, АГ у женщин с поздним токсикозом беременных, а также АГ, возникающую у женщин, принимающих гормональные контрацептивные средства.

Прогрессирование ГБ может быть различным по темпу. Различают медленно прогрессирующее (доброкачественное) и быстро прогрессирующее (злокачественное) течение заболевания. При медленном развитии заболевание проходит 3 стадии по классификации ГБ, принятой ВОЗ.

Стадия I(легкая) характеризуется сравнительно небольшими подъемами АД в пределах 160--179(180) мм рт. ст. систолического, 95--104 (105) мм рт. ст.--диастолического. Уровень АД неустойчив, во время отдыха больного оно постепенно нормализуется, но заболевание уже фиксировано (в отличие от пограничной АГ), повышение АД неизбежно возвращается. Часть больных не испытывает никаких расстройств состояния здоровья. Других беспокоят головные боли, шум в голове, нарушения сна, снижение умственной работоспособности. Изредка возникают несистемные головокружения, носовые кровотечения. Обычно отсутствуют признаки гипертрофии левого желудочка, ЭКГ мало отклоняется от нормы. Почечные функции не нарушены; глазное дно практически не изменено.

Стадия II (средняя) отличается от предыдущей более высоким и устойчивым уровнем АД, которое в покое находится в пределах 180--200 мм рт. ст. систолическое и 105--114 мм рт. ст. диастолическое. Больные часто жалуются на головные боли, головокружения, боли в области сердца, нередко стенокардического характера. Для этой стадии более типичны гипертензивные кризы. Выявляются признаки поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка (иногда только межжелудочковой перегородки), ослабление I тона у верхушки сердца, акцент II тона на аорте, у части больных -- на ЭКГ признаки субэндокардиальной ишемии. Со стороны ЦНС отмечаются разнообразные проявления сосудистой недостаточности; транзиторные ишемии мозга, возможны мозговые инсульты. На глазном дне, помимо сужения артериол, наблюдаются сдавления вен, их расширение, геморрагии, экссудаты. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации снижены, хотя в анализах мочи нет отклонений от нормы.

Стадия III (тяжелая) характеризуется более частым возникновением сосудистых катастроф, что зависит от значительного и стабильного повышения АД и прогрессирования артериолосклероза и атеросклероза более крупных сосудов. АД достигает 200--230 мм рт. ст. систолическое, 115--129 мм рт. ст. диастолическое. Спонтанной нормализации АД не бывает. Клиническая картина определяется поражением сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения, аритмии), мозга (ишемические и геморрагические инфаркты, энцефалопатия), глазного дна (ангиоретинопатия II, III типов), почек (понижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации). У некоторых больных с III стадией ГБ, несмотря на значительное и устойчивое повышение АД, в течение многих лет не возникают тяжелые сосудистые осложнения.

Помимо стадий ГБ, отражающих ее тяжесть, выделяют несколько клинических форм ГБ.

Одна из них-- гиперадренергическая форма, которая чаще проявляется в начальном периоде заболевания, но может сохраняться на протяжении всего его течения (около 15% больных). Для нее типичны такие признаки, как синусовая тахикардия, неустойчивость АД с преобладанием систолической гипертензии, потливость, блеск глаз, покраснение лица, ощущение больными пульсаций в голове, сердцебиений, озноба, тревоги, внутреннего напряжения.

Гипергидратационную форму ГБ можно распознать по таким характерным проявлениям, как периорбитальный отек и одутловатость лица по утрам, набухание пальцев рук, их онемение и парестезии, колебания диуреза с преходящей олигурией, водно-солевые гипертензивные кризы, сравнительно быстро наступающая задержка натрия и воды при лечении симпатолитическими средствами (резерпин, допегит, клофелин и др.).

Злокачественная форма ГБ -- быстро прогрессирующее заболевание с повышением АД до очень высоких уровней, что приводит к развитию энцефалопатии, нарушению зрения, отеку легких и острой почечной недостаточности. В настоящее время злокачественно текущая ГБ встречается крайне редко, значительно чаще отмечается злокачественный финал вторичных АГ (реноваскулярной, пиелонефритической и др.)

2.2 Факторы, способствующие развитию гипертонической болезни

Этиология и патогенез. Причины формирования ГБ с достоверностью не установлены, хотя отдельные звенья патогенеза этого заболевания известны. Следует считаться с участием в становлении ГБ двух факторов: норадреналина и натрия. Норадреналину, в частности, отводится роль оффекторного агента в теории Г. Ф. Ланга о решающей роли психического перенапряжения и психической травматизации для возникновения ГБ. Из-за задержки натрия увеличивается объём плазмы, т.е. увеличивается внутрисосудистый объём циркулирующей крови. Для формирования ГБ необходимо сочетание наследственной предрасположенности к заболеванию с неблагоприятными воздействиями на человека внешних факторов. Влияют на развитие болезни профессиональные вредности (шум, напряжение зрения, повышенная и длительная концентрация внимания). Эпидемиологические исследования подтверждают наличие связи между степенью ожирения и повышением АД. Способствует развитию заболевания избыточная масса тела и особенности питания (излишнее потребление солёной, острой и жирной пищи). Вредны злоупотребления курением и алкоголем. Гипертоническая болезнь может быть связана с возрастной перестройкой регуляторных механизмов (юношеская гипертония, климакс у женщин), с травмами черепа, с повышенным уровнем холестерина в крови, с болезнями почек, атеросклерозом, аллергическими заболеваниями

2.3 Лечение

Может осуществляться с помощью нефармакологических и фармакологических методов.

К нефармакологическому лечению относят:

а) понижение массы тела за счет уменьшения в диете жиров и углеводов. Известно, что располневшему человеку, страдающему ГБ, иногда достаточно избавиться от лишнего веса, чтобы АД нормализировалось без лекарств. С исчезновением жировой ткани ликвидируется за ненадобностью разветвлённая сеть мелких и мельчайших сосудов, развившихся в жировой ткани по мере её роста. В этой прибавившейся сосудистой сети кровоток необходимой интенсивности мог поддерживаться лишь с помощью повышения кровяного давления и соответственно усиленной работы сердца. Следовательно, жировые отложения обременяют человека не только своей массой, но и гиперкинетическим кровообращением, сердечная мышца работает в условиях повышенного давления в системе кровеносных сосудов.

б) ограничение потребления поваренной соли (4--5 г в день, а при склонности к задержке натрия и воды 3 г в день; количество потребляемой жидкости -- 1,2--1,5 л в день). Ограничение или исключение из пищи солёных блюд- важнейшая из мер противодействия повышению АД при ГБ. В организме за задержкой натриевой соли следует и задержка воды, увеличивающая объём кровообращения. Соотношение калия и натрия регулирует давление жидкости на стенки сосудов. Необходимо снижать количество натрия и увеличивать употребление калия.[7],

в) курортное лечение, методы физиотерапии и лечебной физкультуры,

г) психотерапевтические воздействия.

Сами по себе нефармакологические методы лечения бывают эффективными преимущественно у больных с 1 стадией заболевания. Но они постоянно используются в качестве фона для успешного проведения фармакологического лечения и при других стадиях заболевания.

Фармакологическое лечение основано на так называемом «ступенчатом» принципе, который предусматривает назначение в определенной последовательности лекарств с различной точкой приложения их действия до момента нормализации АД, а при неудаче -- переход к альтернативному плану.

Лечение больных на 1-2 ступенях часто проводят в амбулаторных условиях, а также в профилакториях и санаториях. Если возникают затруднения в подборе эффективных препаратов, больных помещают в стационар на 2--3 недели. На 3 ступени лечения выбор лекарственного режима лучше начинать в специализированном кардиологическом отделении.

Больным с легким течением ГБ (1 стадия) назначают анаприлин или вискен. Больным сахарным диабетом, бронхиальной астмой, подагрой показаны клофелин, допегит.

Лечение в объеме 2 ступени предназначается больным со средней по тяжести ГБ (II стадия) или же в тех случаях, когда монотерапия оказалась неэффективной. Больные должны принимать два препарата: 1-й из них- гипотиазид, 2-й анаприлин или вискен или клофелин или резерпин. Больным сахарным диабетом или лицам со сниженной толерантностью к нагрузке глюкозой вместо диуретиков (гипотиазида) назначают верошпирон. При выборе этих сочетаний принимают во внимание противопоказания, возможные побочные эффекты препаратов, взаимодействие лекарственных веществ.

Лечение в объеме 3 ступени показано больным с тяжелым течением ГБ (III стадия) либо при выявившейся устойчивости к двум препаратам. В терапевтическую программу включают 3 препарата в различных сочетаниях и дозах: симпатолитик, диуретик и периферический вазодилататор. Обязательно учитывают противопоказания для каждого из противогипертензивных средств. Получившие широкое распространение комбинированные препараты--адельфан.три-резит-К, кристепин (бринердин) и ряд других--подходят для использования у больных с III стадией ГБ или у тех больных со II стадией ГБ, которые недостаточно реагировали на диуретик и симпатолитик.

Лечение в объеме 4 ступени осуществляется, если не достигнуты цели на предыдущей ступени, а также при быстром прогрессировании болезни или развитии злокачественного гипертензивного синдрома. Назначают два симпатолитика (часто гуанетидин в возрастающих дозах), в больших дозах фуросемид, периферический вазодилататор или альфа-адреноблокатор. Среди последних предпочтительнее апрессин, пратсиол, каптоприл , диазоксид. Лечение больных на 1-2ой ступенях часто проводят в амбулаторных условиях. Если возникают затруднения в подборе эффективных препаратов, больных помещают в стационар на 2--3 нед. На 3-ей ступени лечения выбор лекарственного режима лучше начинать в специализированном кардиологическом отделении.

3. Физическая реабилитация при ГБ

3.1 Физическая реабилитация на различных стадиях ГБ

Больным с I стадией гипертонической болезни, в зависимости от их функциональных возможностей и предшествующего двигательного опыта, рекомендуются занятия лечебной гимнастикой, женщинам - художественной гимнастикой, туризмом, волейболом, теннисом, городками, ходьбой, бегом, плаванием и прогулками на лыжах. ЛФК на этой стадии имеет профилактическую и лечебную направленность. Лечебная гимнастика проводится групповым способом в исходных положениях: лёжа, сидя и стоя. Используются упражнения для всех мышечных групп, темп выполнения средний, продолжительность занятий 25-30мин. В последние годы возрос интерес к статическим упражнениям. Статические нагрузки положительно влияют на вегетативные центры. Спустя час после выполнения таких упражнений АД понижается более чем на 20 мм рт.ст.. Упражнения в изометрическом режиме (статические) выполняют в положении сидя или стоя, они включают удержание в вытянутых руках гантелей (1-2кг), набивных мячей и других предметов. Статические упражнения обязательно сочетают с произвольным расслаблением мышц и дыхательными упражнениями. Обычно используют нагрузки для мышц рук, плечевого пояса, туловища, ног, реже для мышц шеи, брюшного пресса. Через несколько месяцев занятий лечебной гимнастикой при стойком нормальном АД больные могут переходить к занятиям физической культурой в группах здоровья, плаванием, оздоровительным бегом, некоторыми спортивными играми, продолжая применять упражнения в расслаблении мышц. Обычно у лиц с I стадией гипертонической болезни используют нагрузки, при которых ЧСС не должна превышать 130-140 уд/мин, а АД - 180/100 мм рт.ст.

Больным с II стадией гипертонической болезни в зависимости от его состояния и осложнений показаны специальные упражнения, в частности на расслабление мышц. Большое внимание уделяется массажу и самомассажу, особенно воротниковой зоны. Необходимы и достаточно эффективны дозированная ходьба, плавание (во время плавания создаются наилучшие условия для кровообращения, облегчается работа сердца), умеренная велоэргометрическая нагрузка, терренкур, который используется в основном в санаторно- курортных условиях под присмотром специалиста (терренкур, применяемый самостоятельно может привести к опасным последствиям), игры, аутогенная тренировка.

Больным с III стадией гипертонической болезни и после гипертонического криза существует специальная программа реабилитации в условиях стационара. Во время гипертонического криза возможно обострение ишемической болезни сердца вплоть до инфаркта миокарда и нарушение мозгового кровообращения вплоть до инсульта. Большую роль в проведении восстановления после гипертонического криза и его осложнений играет семья, так как, выписавшись из стационара, значительную часть восстановительного периода больной проводит дома. Роль близких заключается в создании здорового психологического климата, в проведении занятий с больным. Сверхопека, как и равнодушное, пассивное отношение, затрудняет процесс восстановления. Роль семьи и близких это и моральная поддержка, и помощь при выполнении домашних заданий по лечебной гимнастике (при нарушении движений), помощь в овладении речью, чтением, письмом (при речевых расстройствах), создание дома условий, оптимальных для выздоровления. Если больной длительно соблюдает постельный режим, то во избежание застойных явлений необходимо периодически поворачивать его, а как только позволит состояние- сажать на несколько минут и проводить занятия дыхательной гимнастикой: самым простым дыхательным упражнением является надувание шариков. Больных нужно умывать, следить за гигиеной и питьевым режимом, менять бельё, проветривать помещение, следить за правильным режимом дня и питанием. Во избежание тромбоза вен нижних конечностей несколько раз в сутки проводить гимнастику для ног. Если больной может двигаться сам, то он в медленном темпе осуществляет упражнения: поочерёдное поднимание ног, отведение и приведение, сгибание и разгибание. Если активных движений нет, то действие производит ухаживающий- пассивная гимнастика. Кроме активной и пассивной гимнастики, для профилактики тромбоза вен нижних конечностей полезен массаж: поглаживание и разминание. Желательно приобрести и уметь пользоваться различными приборами: аппаратом для измерения давления, портативным дарсонвалем , магнитоприборами и т.д. Можно вести дневник состояния больного, который периодически показывать врачу. Как только больной способен сидеть в постели с опущенными ногами, в комплекс лечебной гимнастики включаются упражнения для укрепления мышц ног, начиная с голеностопного сустава. Одновременно тренируют руки. Упражнения выполняют ритмично, спокойно, следя за дыханием. Следующий этап- вставание (по согласованию врачом). В первый раз в положении стоя можно находиться менее минуты. Постепенно время увеличивается до 5-7 минут. Обучение передвижению начинают с ходьбы на месте, вдоль кровати или стола и далее без этих опор. Следующий этап- ходьба по лестнице, вне помещения (во дворе) и далее возможность сесть в общественный транспорт и выйти из него. Такие же этапы проходит восстановление бытовых навыков. Далее больного следует привлекать к выполнению посильных для него домашних обязанностей. Домашняя трудотерапия полезна вдвойне: она помогает восстанавливать сложные двигательные навыки и помогает перестройке навыков. Нельзя не учитывать морально- психологическую роль труда. Вынужденное безделье вызывает отрицательные эмоции, что не способствует процессу восстановления. Задача близких тактично и постепенно объяснять, что больной должен всю энергию направить на самообслуживание, интересный досуг и посильную работу. Время, проведённое лежа у телевизора, не приносит пользы. Семья должна побуждать больного к занятиям по восстановлению функций, помочь преодолеть пассивное отношение к занятиям, вселять уверенность в свои силы и возможности. Помимо домашних дел, надо помочь найти интересное хобби, например, рыбная ловля. Хорошо не замыкаться дома, а ходить на прогулки, выставки. Как показывает клинический опыт, когда родные и близкие постоянно занимаются с больным лечебной гимнастикой, ободряют больного, то процесс восстановления идёт быстрее и качественнее.

3.2 Реабилитация в условиях стационара

Больные с пограничной артериальной гипертензией и гипертонической болезнью Iстадии обычно лечение и восстановление проходят амбулаторно в поликлинике. При II стадии ГБ реабилитация начинается в условиях стационара. Процесс реабилитации строится по трём двигательным режимам: 1) постельный (строгий или расширенный), 2)палатный (полупостельный), 3) свободный. При строгом постельном режиме лечебную гимнастику не проводят. Во время расширенного постельного режима решают следующие задачи: улучшение нервно-психического статуса больного, постепенное повышение адаптации организма к физической нагрузке, снижение сосудистого тонуса, активизация функции сердечно-сосудистой системы путём тренировки интра- и экстракардинальных факторов кровообращения. Занятия проводят индивидуально или групповым способом. Лечебная физкультура проводится в форме лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики, самостоятельных занятий. Занятие лечебной гимнастикой проводят лёжа на спине с высоко приподнятым изголовьем и иногда сидя. Применяются упражнения для всех мышечных групп, темп медленный. Выполняют элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей без усилия, с ограниченной и постепенно возрастающей амплитудой движений в мелких и средних суставах конечностей, чередуя их с дыхательными упражнениями. Количество повторений -4-6 раз. Время занятий 15-20 мин. В занятия включают упражнения на расслабление, постепенную тренировку вестибулярного аппарата и диафрагмальное дыхание. Лечебная гимнастика сочетается с массажем стоп, голени и воротниковой зоны.

На этапе палатного (полупостельного) режима решаются следующие задачи: улучшение адаптации сердечно- сосудистой системы к возрастающим нагрузкам строго дозированной тренировки, улучшение периферического кровообращения, устранение застойных явлений, обучение правильному дыханию и психической саморегуляции. Занятия лечебной гимнастикой проводят в положении сидя и ограниченно стоя для всех мышечных групп с небольшим мышечным усилием в медленном и среднем темпе. Больной выполняет элементарные физические упражнения в основном для суставов верхних и нижних конечностей с полной амплитудой. Рекомендуются упражнения статического и динамического характера в сочетании с дыхательными упражнениями. Широко используют упражнения на расслабления мышц. Общая продолжительность занятий-25 мин. Упражнения повторяют 4-6 раз. Назначается массаж воротниковой зоны., при котором проводится глубокое поглаживание, растирание, разминание трапециевидных мышц. Пациента нужно усадить поудобнее. Массаж начинают с волосистой части головы, затем массируется задняя часть шеи и заканчивают на надплечьях. Продолжительность сеанса 10-12 мин.

В период свободного режима решается задача улучшения функционального состояния центральной нервной системы и её регуляторных механизмов, повышения общего тонуса организма, приспособляемости сердечно- сосудистой и дыхательной систем и всего организма к различным физическим нагрузкам, укрепления миокарда, улучшения обменных процессов в организме. Этот двигательный режим в условиях стационара отличается наибольшей двигательной активностью. Больному разрешается свободно ходить по отделению, по лестнице с паузами для отдыха и дыхательных упражнений. Лечебную гимнастику проводят сидя или стоя, с возрастающей амплитудой движения рук, ног, туловища. Можно выполнять упражнения с предметами, на координацию, на равновесие, на расслабление мышечных групп. В процессе занятий и в конце его используются элементы аутогенной тренировки. Общая продолжительность занятий-20-35 мин. Применяется физиотерапевтическое лечение (хлоридно-натриевые, углекислые, сульфидные, йодобромные и радоновые ванны). При наличии бассейна хорошо использовать лечебное плавание. В присутствии врача применяют занятия на велоэргометре. Интенсивное педалирование в течение 5 мин чередуют с 3-минутным медленным. В конце 5-й минуты контролируют пульс, который должен быть 100 уд/мин. Применяют массаж лобной и волосистой поверхности головы, шеи и воротниковой зоны. Назначают сегментарно- рефлекторный массаж. Воздействуют на паравертебральные зоны шейных и верхнегрудных спинномозговых сегментов (D5-D1, С7-С2).[4].

3.3 Режимы двигательной активности на поликлиническом этапе физической реабилитации

После завершения восстановительного лечения в стационаре больные обращаются в поликлиники, где проходят поддерживающую фазу реабилитации. Поликлинический этап физической реабилитации Больных ГБ включает в себя 3 режима двигательной активности: щадящий (5-7 дней), щадяще-тренирующий (2 недели), тренирующий двигательный (4 недели). Задачи щадящего двигательного режима: нормализация АД, повышение функциональных возможностей кардиореспираторной системы, активизация обменных процессов в организме, укрепление сердечной мышцы. Применяют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику в медленном и среднем темпе, упражнения для крупных и средних мышечных групп в сочетании с дыхательными, упражнения на расслабление, равновесие, координацию. Широко используется дозированная ходьба на 1-2км. Из тренажёров наиболее часто используют велотренажёр, шагающий тренажёр, бегущую дорожку в медленном темпе.В естественных условиях полезно купание в открытых водоёмах и воздушные ванны при температуре воды или воздуха не ниже 20 градусов. Применяют физиопроцедуры: электросон, сероводородные, йодо-бромные и радоновые ванны, ультрафиолетовое облучение. Назначают лечебный массаж головы, шеи, воротниковой зоны.

Задачи щадящее-тренирующего режима- дальнейшая нормализация АД, повышение адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам и тем самым подготовка к бытовым и профессиональным нагрузкам. Применяют более интенсивные и продолжительные занятия лечебной гимнастикой. Движения с максимально возможной амплитудой, наклоны и повороты, общеразвивающие дыхательные упражнения, упражнения с гантелями до 1кг. Дистанция дозированной ходьбы увеличивается до 3км. Вводится дозированный бег трусцой с 30 до 60м в сочетании с ходьбой. В 2 раза увеличивается время воздушных процедур и купаний. Продолжаются занятия на тренажёрах, массаж и физиопроцедуры.

Задачей тренирующего двигательного режима является тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение физической работоспособности и выносливости, достижение максимальной индивидуальной физической активности. Применяют лечебную гимнастику, гантели от 1,5 до 3кг, отдельные элементы спортивных игр: броски, передача мяча, игра через сетку. Но при этом необходимо помнить об эмоциях при игре и следовательно контролировать и дозировать процесс игры. Дистанция ходьбы увеличивается до 8 км, дозированного бега- до 2-х км. Увеличивается продолжительность воздушных процедур до 2-х часов и купания и плавания до 1 часа. Летом рекомендуются прогулки на велосипеде, зимой - на лыжах.

4. Использование физических факторов

Действие физических факторов при ГБ должно быть направлено на: 1) улучшение функционального состояния центральной нервной системы, вегетативной и гуморальной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы улучшение процессов саморегуляции в системе кровообращения, приводящих к снижению артериальной гипертонии 2) улучшение гемодинамики, снижение гиперфункции миокарда повышение его сократительной способности; 3) коррекции нарушенных обменных процессов в организме; 4) улучшение почечного кровообращения; 5) повышение адаптационной способности организма к разнообразным внешним воздействиям. Все физические методы лечения, применяемые при гипертонической болезни, условно могут быть разделены на 4 группы[5]. 1) действующие на нейрогемодинамические процессы в центральной нервной системе; 2) стимулирующие периферические вазодепрессорные механизмы (синокаротидная зона, барорецепторы крупных сосудов, симпатические ганглии пограничной цепочки); 3) улучшающие почечное кровообращение и снижающие почечное сосудистое сопротивление; 4) оказывающие «общее» воздействие с влиянием на гемодинамическое звено заболевания.

К факторам первой группы, действующим на нервную систему, относятся: электросон, лекарственный электрофорез. Клинический эффект действия электросна проявляется уравновешиванием нервных процессов, снижением возбудимости, улучшением сна, уменьшением вегетативных нарушений, головных болей, болей в сердце, тахикардии, снижением артериального давления. Лечение электросном способствует снижению гиперхолестеринемии и гипергликемии при сопутствующем сахарном диабете. Эффект лечения выражается в снижении сердечного выброса при гиперкинетическом варианте кровообращения и снижении повышенного периферического сопротивления при гипокинетическом варианте. Лечение электросном применяют больным гипертонической болезнью I, IIА и IIБ стадии, в том числе с сопутствующей ИБС (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз). Лечение электросном (постоянный - ток с прямоугольными импульсами) проводят по двум методикам. По первой методике частота импульсного тока равна 5--10 Гц с повышением в процессе курса лечения до 15--20 Гц, сила тока 7--8 мА, продолжительность процедур 20--40 мин. Процедуры проводят через день или 4--5 раз в неделю. На курс назначают 10--15 процедур. При второй методике частота импульсного тока составляет 80--100 Гц, продолжительность 30 мин, через день. После 6 процедур лечение продолжают по первой методике. Расположение электродов при обеих методиках -- глазозатылочное. Лечение по первой методике показано в периоде становле-ния артериальной гипертонии, при гиперадренергической форме заболевания. Лечение по второй методике назначают больным в периоде стабильного давления. Однако больным с резким преобладанием процессов возбуждения электросон проводят только по 1-ой методике.

При лечении ГБ применяют и другие токи по методике электросна; синусоидальный ток со сдвигом фаз на 90°, так называемый круговой ток с присущим ему меньшим раздражающим действием на нервные структуры, чем у постоянного тока прямоугольной формы импульса; интер ференционный ток и др.

При лечении «круговым током» электроды располагают на закрытые веки глаз и сосцевидные отростки затылочной части. Несущая частота со-ставляет 2000 Гц, длительность процедуры 30 мин, 3-- 4 раза в неделю, 10--12 на курс. Показания те же, что и для электросна постоянным током прямоугольной формы импульса. Противопоказаниями к применению электросна (всех характеристик токов) служат заболевания кожи и слизистых оболочек глаз, тяжелая глаукома, катаракта, кризовое течение гипертонической болезни (частые кризы).

Для лечения больных гипертонической болезнью с астеническим синдромом применяют анодный гальванический воротник по Щербаку. Процедуры проводят длительностью 8--10 мин, плотность тока 0,01 мА/см², ежедневно или 4--5 раз в неделю, 10--18 на курс. Противопоказание ризовое течение гипертонической болезни.

В лечении больных ГБ I и IIА стадии широко применяют метод лекарственного электрофореза с различными медикаментозными препаратами в зависимости от клинических особенностей заболевания.. При головных болях, головокружениях используют 5% раствор сульфата магния, 2% раствор папаверина, 2% раствор эуфиллина, 5--10% раствор новокаина. С целью гипотензивного действия применяют 2% раствор гексония или 1,5% раствор ганглерона; при сопутствующем церебральном атеросклерозе--5% раствор йодида калия. Для получения седативного эффекта применяют электрофорез 5--10% раствора бромида натрия или калия.

Лекарственный электрофорез проводят в основном по четырем методикам: воротниковой, общего воздействия по Вермелю, трансорбитальной и интраназальной. Воротниковую методику применяют у больных ГБ с проявлениями церебрального атеросклероза. Методику общего воздействия применяют у больных с астеническим синдромом. Трансорбитальную методику применяют преимущественно при церебральном атеросклерозе. При интраназальной методике в каждую ноздрю вводят специальные электроды. Применяют у больных с упорными головными болями, с гиперсимпатикотонией.

К факторам второй группы, стимулирующим периферические вазопрессорные механизмы, относится э. п. УВЧ на синокаротидную область. Процедуры проводят без ощущения тепла, в положении лежа, 7--10 мин, через день, на курс 10--12 процедур.

При воздействии диадинамическим током на синокаротидную область силу тока повышают до появления отчетливого ощущения вибрации, что составляет у большинства 1,5--3 мА. Продолжительность процедур 2--3 мин на синокаротидную область с каждой стороны в количестве 5--7 на курс. Данный метод воздействия улучшает функциональное состояние рецепторов синокаротидной области, подкорковых отделов головного мозга наряду с благоприятным действием на церебральную гемодинамику и гипотензивным эффектом.

К факторам третьей группы, воздействующим на почечную гемодинамику, способствующим снижению почечного сосудистого сопротивления, относятся диатермия, ультразвук, гальванизация, синусоидальные модулированные токи. Эти виды водействия применяются у больных с начальной стадией гипертонической болезни (I--IIА). Индуктотермию области почек диском-индуктором проводят в слаботепловой дозе (2--5-я ступени переключения мощности), по 10--12 мин, ежедневно, 10--15 на курс. Процедуры ДМВ (прямоугольный излучатель размером 10Х15 см) устанавливается на расстоянии 3--4 см над областью воздействия (поясничная область-- Тх--LIII), 35--40 Вт по 10 мин, ежедневно, 10--15 на курс. ДМВ-терапию и индуктотермию не применяют больным с сопутствующей ИБС (стенокардия), с недостаточностью кровообращения выше I стадии, нарушениями ритма сердца, а также при наклонности к кровотечению.

Воздействие ультразвуком в непрерывном режиме интенсивностью 0,4--0,6 Вт/см² на область почек (паравертебрально- Тх--LIII) проводят 3--5 мин на каждое поле ежедневно, 10-15 процедур на курс. По той же методике используют ультразвук в импульсном режиме мощностью 0.2 Вт/см².

При назначении синусоидальных модулированных токов один электрод площадью 100 см² помещают паравертебрально на уровне Тх--LIII (катод), другой электрод (300 см²) помеща-ют на животе (анод). Используют III--IV РР, частотой 70-- 100 Гц при глубине модуляций 100%, по 3--5 мин на каждое поле; ежедневно или через день, 12--15 на курс.

К четвертой группе факторов, оказывающих преимущественное воздействие на периферическую и регионарную гемодинамику, сократительную функцию сердца, нервную систему, относятся методы бальнео - и гидротерапии. Эти методы оказывают влияние на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы наряду с действием на системы нейрогуморальной и гормональной регуляции артериального давления. Некоторые химические ингредиенты минеральных вод снижают порог чувствительности адренергических рецепторов сосудов и миокарда к вазопрессорным гуморальным влияниям. Для лечения больных ГБ применяют радоновые, углекислые, сульфидные, йодобромные, хлоридные натриевые и другие ванны.

Радоновые ванны оказывают выраженное действие на центральную и вегетативную нервную системы, заключающееся в снижении возбудимости нервной системы. Кроме того, радо-новые ванны оказывают действие на рецепторный аппарат со-судов и сердца, снижая их чувствительность к адренергическим гуморальным влияниям, нормализуют электролитный обмен, увеличивая натрийурез. Действие радоновых ванн на центральную и периферическую гемодинамику реализуется, помимо центральных механизмов, через рецепторный аппарат (бета- и альфа-адренорецепторы сердца и сосудов, хеморецепторы рефлексогенной синокаротидной зоны, симпатико-адреналовую систему, минералокортикоидную функцию надпочечников).

Радоновые ванны при ГБ применяют преимущественно при эмоциональной и вегетативной лабильно-сти, невротическом синдроме, гиперсимпатикотонии, повышенной функции щитовидной железы, при таких осложнениях как шейный остеохондроз, патологический климакс и т. д.

При гипертонической болезни со стабильно повышенным давлением физические методы лечения заслуживают пристального внимания, потому что именно у этих больных всегда проводится комплексное медикаментозное лечение. Для лечения этих больных требуются максимальные дозы препаратов. Часто развивается резистентность к медикаментозному лечению и наблюдается побочное действие медикаментоз-ных препаратов. Поэтому не только возможно, но и целесообразно лечение радоновыми ваннами больных IIБ стадии болезни, в том числе в сочетании с ИБС.

Вопросом первостепенной важности является выбор ванн с оптимальной концентрацией радона. Выявлено, что концентрации радона 40--120 нКи/л являются оптимальными для лечения больных гипертонической болезнью IIБ стадии. В курортных условиях больным с начальными стадиями заболевания целесообразно назначать ванны с более низкой концентрацией радона (ниже 40 нКи/л). При использовании дифференцированного подхода к выбору концентраций радона следует руководствоваться особенностями заболевания. У больных гиперадренергической формой заболевания при гиперкинетическом варианте гемодинамики целесообразно назначать ванны концентрации с 40 до 120 нКи/л, тогда как у больных с гипокинетическим вариантом 40 нКи/л и ниже.

Показаниями являются гипертоническая болезнь I, IIА, IIБ стадий доброкачественного течения без стенокардии или со стенокардией не выше I функционального класса при недостаточ-ности кровообращения не выше I стадии--при артериальном давлении не выше 190/100 мм рт. ст. Единичные экстрасистолы, умеренная тахикардия (до 90 в 1 мин) или брадикардия (не ниже 60 в 1 мин), неполная блокада ножек пучка Гиса, нетяжелые, легко купируемые кризы не являются противопоказани-ем для проведения лечения радоновыми ваннами.

Противопоказаниями служат ГБ IIБ стадии с недостаточностью кровообращения выше 1Б стадии, стенокардия III и IV функциональных классов, последствия инсульта, нефросклероз, частые и тяжелые гипертонические кризы при всех стадиях заболевания, экстрасистолия (политопная, типа бигеминии), пароксизмальные нарушения сердечного рит-ма, артериальное давление выше 190/100 мм рт. ст.

Углекислые ванны вызывают периферическую вазодилатацию, усиливают сердечный выброс, удлиняют диастолу, снижают периферическое сопротивление, улучшают почечную, мозговую и коронарную гемодинамику. Реакции АД на углекислые ванны во многом зависят от температуры воды и концентрации углекислого газа, -- в прохладных ваннах оно повышается, в теплых -- снижается. Под влиянием курса углекислых ванн АД снижается, что обусловлено влиянием углекислых ванн на нервную систему и гемодинамику системную и регионарную, в частности на почечную. Углекислые ванны в отличие от радоновых оказывают не столь выраженное действие на гуморальное звено регуляции АД. По поводу лечебного применения углекислых ванн при ГБ в настоящее время нет единого мнения. Многие авторы подчеркивают, что ванны эффективны только на ранних стадиях заболевания. При сочетании гипертонической болезни с ИБС ванны оказывают гипотензивное действие наряду с благоприятным действием их на больных стенокардией I функционального класса. При более тяжелой стенокардии (П функциональный класс) такое действие ванн выявляется только при гиперкинетическом варианте кровообращения. Таким образом, углекислые ванны различных концентраций для лечения гипертонической болезни следует применять дифференцированно.

Сульфидные ванны следует осторожно применять при сочетании гипертонической болезни с ИБС, только при нетяжелой степени стенокардии и без недостаточности кровообращения. Усиление венозного возврата к сердцу в условиях гиперфункции миокарда может привести к срыву адаптационных воз-можностей миокарда. Лечение сульфидными ваннами проводят больным гипертонической болезнью I и IIА стадии без выраженной гиперсимпатикотонии и коронарной и сердечной недо-статочности (не выше I стадии). Сульфидным ваннам отдают предпочтение при сочетании гипертонической болезни с ожирением, диабетическими микроангиопатиями, атеросклерозом периферических артерий.

Противопоказаниями являются сердечная и коронарная недостаточность (выше I стадии), нарушения сердечного ритма, гиперадренергическая форма гипертонической болезни с частыми кризами, гипертиреоз, климактерический невроз с гиперсимпатикотонией.

Для лечения гипертонической болезни применяют хлоридные натриевые ванны, оказывающие действие на центральную нервную систему и улучшающие микроциркуляцию. Установлена зависимость действия ванн на реологические свойства крови, -- эффект действия повышается при снижении температуры воды до 32 °С. Хлоридные натриевые ванны применяют больным I и IIА стадии гипертонической болезни, в том числе со стенокардией.

Йодобромные ванны, содержащие наряду с хлоридом натрия йод и бром, оказывают выраженное действие на центральную нервную систему, функцию эндокринных желез. Йод, проникая через кожу, блокирует функцию щитовидной железы; бром, попадая в кровь, оказывает седативное действие. Иодобромные воды, природные и искусственно приготовленные, вызывают снижение увеличенного сердечного выброса, уменьшают периферическое сопротивление, оказывают хорошее гипотензивное действие, улучшают капиллярное кровообращение и реологические свойства крови. Иодобромные ванны назначают больным при гипертонической болезни с сердечной недостаточностью не выше I стадии и стенокардией не выше I функционального класса, преимущественно с неврологическими синдромами, гипертиреозом, дисфункцией половых желез (климакс), а также с начальными проявлениями церебрального атеросклероза. Иодобромные ванны применяют с минерализацией 20-- 30 г/л, температуры 35--36 С. продолжительностью 10--12 мин через день или 4 раза в неделю, на курс 10--12 ванн.

Для лечения больных ГБ I и IIА ста-дии применяют азотные ванны и кислородные ванны. Азотные ванны оказывают действие на нервную систему, снижают повышенную функцию щитовидной железы. Лечение проводят ваннами температуры 35--36 °С, продолжительностью 10--15 мин, 4--5 раз в неделю, в количестве 12--15 ванн на курс.

Кислородные ванны оказывают выраженное действие на функциональное состояние нервной системы. Особенно показаны кислородные ванны при начальной сердечной недостаточности и не показаны при повышенной функции щитовидной железы. Кислородные ванны назначают с концентрацией 30--40 г/л,. температуры 35--36 °С, продолжительностью 10--15 мин, на курс 10--15 ванн. Их применяют больным ГБ I и IIА стадии, в том числе при ее сочетании с ИБС и начальными проявлениями церебрального атеросклероза.

При гипертонической болезни I и IIА стадии показаны влажные и сухие укутывания, циркулярный душ, подводный душ-массаж (1--1,5 атм). Действие высокой температуры (70-- 90 °С) саун приводит к периферической вазодилатации, усилению кровотока, открытию артериовенозных шунтов, снижению периферического сопротивления наряду со значительным уве-личением частоты сердечных сокращений и минутного объема крови. Вследствие снижения периферического сопротивления нагрузка на сердце при этом увеличивается умеренно. Умеренно тренирующее действие сауны на сердце дополняется улучшением газообменной функции легких, значительной потерей жидкости и натрия, улучшением азотистого обмена и седативным эффектом. Несмотря на то, что имеется ряд сообщений о приме-нении сауны в лечении больных артериальной гипертензией данный вопрос нельзя считать окончательно решенным, особенно в отношении методики применения сауны.

По мнению большинства исследователей, сауна оказывает благоприятное гипотензивное действие на больных гипертонической болезнью, способствуя повышению физической работоспособности. По другим данным, после сауны продолжительностью более 10 мин при температуре выше 70 °С значительно увеличивается вязкость крови и агрегация тромбоцитов. Очевидно, что лечебное действие сауны должно быть ограничено режимом самой процедуры и последующего охлаждения (лучше на воздухе 20-23 С). Процедуры сауны применяют не более 2 раз в неделю.

4»

5. Массаж при гипертонической болезни

Массаж при гипертонической болезни способствует уменьшению головной боли и головокружений, снижению артериального давления, улучшению психоэмоциональногосостояния.[4]

Противопоказания к проведению массажа:1. Гипертонический криз, возникший внезапно.2. Частые церебральные кризы. 3.Наличие тяжелой формы сахарного диабета.4. Общие показания, при которых делать массаж не рекомендуется.

Массажные приемы следует выполнять в таком порядке:1.Массаж верхней части спины.2. Массаж шеи.3. Массаж волосистой части головы.4. Массаж передней поверхности грудной клетки.5. Массаж шеи, затылка и болевых точек.

Массаж верхней части спицы. Для проведения массажа пациента следует положить на живот, а под его голеностопные

суставы подложить валик. В таком положении массируемого нужно выполнить приемы:1.Поглаживание: прямолинейное; попеременное. 2. Выжимание: а) основанием ладони; б) клювовидное. На длинной мышце спины: 1. Разминание: а) дугообразное подушечкой большого пальца; б) кругообразное подушечками четырех пальцев; в) “щипцевидное” ;г) кругообразное подушечками больших пальцев. 2. Поглаживание. На широчайшей мышце спины: 1. Разминание: а) ординарное; б) двойное кольцевое;в) комбинированное. 2. Поглаживание. Между позвоночником и лопаткой, а также на надлопаточной области: 1. Растирание: а) прямолинейное бугром и подушечкой большого пальца; б) кругообразное ребром большого пальца; в) круто-образное бугром большого пальца; Массаж нужно выполнять на обеих сторонах спины. Завершают его растиранием вдоль позвоночника от нижних углов лопаток до седьмого шейного позвонка:а) прямолинейное подушечками указательного и среднего пальцев (позвоночный столб должен находиться между пальцами);б) воздействие на участки между остистыми отростками. Массаж шеи. Массаж шеи нужно проводить одновременно с массажем трапециевидной мышцы с левой и с правой сторон:1. Поглаживание.2. Выжимание.3. Разминание: а) ординарное; б) двойное кольцевое; в) кругообразное подушечками четырех пальцев; г) кругообразное фалангами согнутых пальцев.4. Поглаживание. Массаж волосистой части головы. Массаж нужно выполнять при следующем положении: ассестируемый лежит на животе, голова его располагается на сложенных кистях рук.1. Поглаживание подушечками разомкнутых пальцев в направлении от макушки вниз к затылочной, лобной и височным областям; 2. Растирание (в направлении от макушки вниз к затылочной, лобной и височным областям): а) зигзагообразное подушечками пальцев; б) кругообразное подушечками пальцев; в) кругообразное клювовидное. Затем следует поменять положение массируемого: положить его на спину, а под голову -- валик. В таком положении пациента нужно выполнить массажные приемы на лобной части.1. Поглаживание прямолинейное подушечками пальцев (в направлении от середины лба, вдоль волосяной границы к вискам)2. Растирание: а) зигзагообразное подушечками пальцев; б) кругообразное подушечками пальцев. в) надавливание подушечками пальцев.3. Пощипывание.4.Поглаживание. После этого необходимо поочередно массировать височные области, выполняя кругообразные движения подушечками четырех пальцев. Массаж передней поверхности грудной клетки. 1. Поглаживание спиралевидное. 2. Выжимание бугром большого пальца.3. Разминание больших грудных мышц: а) ординарное; б) кругообразное фалангами согнутых пальцев; в) кругообразное клювовидное. 4. Потряхивание.5. Поглаживание. Массаж шеи, затылочной области головы и болевых точек Массируемого нужно положить на живот.1. Поглаживание. 2. Выжимание.3. Разминание (2 или 3 вида). Затем следует воздействовать (методом пальпации) на болевые точки, располагающиеся в области сосцевидных отростков (костные выступы за мочкой уха), между бровями, на висках, в центре теменной области. Массаж (12-14 сеансов по 15-20 минут) следует проводить одновременно с лечебной физкультурой и медикаментозным лечением. Массаж можно делать ежедневно или через день.

6. Санаторно-курортное лечение

Одним из наиболее эффективных способов лечения гипертонической болезни является санаторно-курортное лечение, включающее комплекс лечебных и общегигиенических мероприятий, способствующих ослаблению факторов риска. Больным применяют лечение на бальнеологических курортах с различными видами минеральных вод, в климатических (приморских, среднегорных, равнинных и лесных) и в местных кардиологических санаториях.

При гипертонической болезни I и IIА стадии проводят лечение на бальнеологических, климатических и в местных кардиологических санаториях. Выбор курортного лечения определяется видом бальнеотерапии и сменой погодно-климатических условий. В частности, следует воздержаться от направления на курорты с изменением климатических условий либо в периоды резких колебаний погоды больных с метеопатологическими реакциями, с кризами, в климактерическом периоде. При гипертонической болезни ПБ стадии без тяжелых нарушений мозгового и коронарного кровообращения, функции почек, при недостаточности кровообращения выше ПА стадии проводят лечение только в местных кардиологических санаториях.