1

17

Государственное общеобразовательное учреждение

высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра дерматовенерологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Райковой Валентины Ивановны

Клинический диагноз: L 94.0 - Локализованная склеродермия, бляшечная форма, стадия атрофии.

Барнаул, 2009.

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.: Райкова Валентина Ивановна

Возраст: 40 лет

Дата рождения: 17.04.1969 г.

Место работы: Наркологический диспансер, фельдшер-лаборант.

Место жительства: Алтайский край, г. Барнаул, ул. Новосибирская, 16-46.

Семейное положение: замужем.

Дата поступления в больницу: 05.10.2009 года.

Дата начала курации: 22.10.2009 года.

Клинический диагноз: Локализованная склеродермия, бляшечная форма, стадия атрофии.

2. ЖАЛОБЫ

Больная предъявляет жалобы на:

ь Появление в нижних 2/3 голеней плотных на ощупь очагов инфильтрации, болезненных при касании.

ь Появление в области сочленения мечевидного отростка с грудиной очага, отличного от окружающей кожи.

ь Изменение цвета кожных покровов в местах инфильтрации.

Жалобы со стороны других систем органов отсутствуют.

3. ANAMNESIS MORBI

Больной себя считает с июня 2009 года. Со слов больной, с мая по август 2009 г., отдыхала на солёном озере. Во время отдыха ежедневно наносила на кожу голеней грязь. При первом же нанесении ощутила легкое покалывание, жжение; отметила покраснение, однако продолжила наносить грязь.

В августе 2009 стала отмечать появление очагов инфильтрации, выступающих над поверхностью кожи, плотноватой консистенции. Кожные покровы в области инфильтрации приобрели неоднородную изжелта-коричневую окраску, близкую по цвету к слоновой кости (со слов больной, как застарелый кровоподтек) с сиреневатым ободком по периферии. К врачу не обращалась, в целях самолечения применяла гепариновую мазь и масло чайного дерева, эффекта не получила.

5 октября в связи с прогрессированием заболевания (нарастанием отека, болезненности, увеличением бляшек) обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда её направили на госпитализацию в Алтайский краевой кожно-венерологический диспансер с диагнозом: локализованная склеродермия?

4. ANAMNESIS VITAE

Райкова Валентина Ивановна родилась 17.04.1969 г. в г. Барнауле в благополучной семье, вторым ребенком (есть старший брат). Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально - бытовые условия, в которых росла, оценивает как хорошие. В школу пошла с 8 лет и закончила 9 классов средней школы. Окончила медицинский колледж по специальности фельдшер-лаборант. Состоит в браке, сын 20 лет.

Профессиональный анамнез: По окончанию медицинского колледжа в 1988 г. работает фельдшером-лаборантом в наркологическом диспансере. Профессиональных вредностей (ночной режим работы, сквозняки, воздействие низких и высоких температур, ненормированный рабочий день) отрицает.

Бытовой анамнез: Жилищные, санитарно-гигиенические условия семьи оценивает как хорошие. Проживает в квартире вместе с супругом и сыном. Питание регулярное, разнообразное; специальных диет не придерживается.

Акушерско-гинекологический анамнез: Менструации начались с 13 лет - безболезненные, обильные; регулярными стали через 1 год. Три беременности, из них одни роды(1989 г), два медицинских аборта.

Страховой анамнез: последний листок нетрудоспособности в 2007 г по поводу ОРВИ..

Операционный анамнез: аппендэктомия в 1997 г.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Со слов больной, до 35 лет страдала частыми инфекциями верхних дыхательных путей.

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: Лекарственная аллергия - на новокаин. Пищевая аллергия - на копчености, мед. Проявляется крапивницей, зудом.

Вредные привычки: не курит, наркотические вещества не употребляет. Алкоголь употребляет умеренно (со слов больной, по праздникам бокал вина)

Наследственность: подобных явлений в семье не отмечает.

5. STATUS PRАESENS COMMUNIS

На момент курации общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. На вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 165 см, вес 75 кг. Индекс массы тела 22. Аппетит в норме. Температура кожных покровов обычная, влажность умеренная, эластичность и тургор в норме, отеков нет. Оволосение по женскому типу.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренно плотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы без патологических изменений. Мышечная система развита в соответствии с возрастом, тонус мышц сохранен, сила соответствует норме. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без патологии. Суставы безболезненны при пальпации, движения свободны, без ограничений, кожные покровы в области суставов не изменены. Щитовидная железа не увеличена.

6. ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ

6.1 СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Акт дыхания осуществляется без участия вспомогательных мышц. Смешанный тип дыхания - дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Глубина дыхания в пределах нормы, частота дыхательных движений - 17/минуту.

Пальпация грудной клетки по парастернальной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, паравертебральной линиям безболезнена. Грудная клетка эластична, податлива. Голосовое дрожание по 9 парным точкам в норме, проводится одинаково в симметричных участках.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии по межреберьям в 9 парных точках слышен ясный легочной звук.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 3 см справа и слева, ширина полей Кренига справа и слева равна 5 см.

Нижняя граница легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	5 межреберье	Не определяется
Среднеключичная	6 межреберье	Не определяется
Передняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края справа:

ь Среднеключичная линия 5см;

ь Средняя подмышечная линия 6см;

ь Лопаточная 5см;

Подвижность нижнего легочного края слева:

ь Средняя подмышечная линия 6см;

ь Лопаточная 5см;

Аускультация: над гортанью, трахеей и сзади в области 7 шейного позвонка чётко прослушивается бронхиальное дыхание. В остальных точках аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Дополнительных дыхательных шумов (хрипов, шумов и крепитации) нет.

6.2 СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпаторно: слева в 5 межреберье смещен от среднеключичной линии на 1см кнутри, нормальной высоты, силы, резистентности, площадью 1,5 см². Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Частота сердечных сокращений - 76 ударов в минуту.

Пульс одинаково прощупывается на обеих руках, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление на обеих руках 110/80.

Перкуссия: Границы относительной и абсолютной тупости соответствуют норме.

Ширина сосудистого пучка 5 см во втором межреберье. Конфигурация сердца нормальная. Треугольник Боткина выполнен сердечной тупостью. Длинник сердца по Курлову - 13 см, поперечник сердца - 11 см.

Аускультация: при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются ясные, ритмичные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов, патологических шумов сердца не обнаружено.

6.3 СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРНИЯ

Осмотр: Цианоз губ отсутствует, углы губ без трещин. Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Язык влажный, без налета, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

Пальпация: напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско пальпируется в левой подвздошной области сигмовидная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции диаметром 3 см, подвижность 4 см; слепую кишку пропальпировать не удалось; восходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; нисходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; поперечно-ободочная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см. Терминальный отрезок подвздошной кишки, желудок не пальпируются; Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1 см. Селезенка пальпаторно не определяется.

Перкуссия: При перкуссии определяется тимпанический звук. Симптомы Менделя, Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры печени по Курлову 9х8х7см.

Аускультация: шум перистальтики кишечника.

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

6.4 МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр: в поясничной области припухлости и отеков не обнаружено.

Пальпация: Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки.

6.5 НЕЙРО-ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме. Нарушение памяти не выявлено.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.

7. STATUS SPECIALIS

Кожные покровы телесного цвета, цианоз губ отсутствует. Температура кожных покровов обычная, влажность умеренная, эластичность и тургор в норме. Сало и потоотделение в норме, рисунок кожи не выражен. Видимые слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов, полости рта розовые, чистые; отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

Волосы сухие, не ломкие, перхоти нет, педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, имеют розовую окраску, без поперечной исчерченности.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина кожной складки на уровне пупка 1.5 см, распределен равномерно по женскому типу. Пигментация умеренная. Дерматографизм в норме, при умеренном линейном раздражении возникает красная полоса, которая бесследно исчезает через 3 минуты. Эритема стыдливости отсутствует. Мышечно-волосковый рефлекс соответствует норме. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

Кожно-патологический процесс носит локализованный, симметричный характер, располагается на переднебоковой поверхности обеих голеней на уровне средней и нижней трети, представлен очаговой, ограниченной атрофией, незначительно возвышающейся над поверхностью кожи. На груди процесс представлен очагом рубцовой ткани округлой формы, размером около3 см в диаметре.

На участках поражения рисунок кожи сглажен, устья волосяных фолликулов расширены, кожа плотно прилегает к подлежащим тканям, не собирается в складки, характеризуется незначительным уплотнением. Цвет очагов неоднородный, приближается к цвету слоновой кости с сиреневатым оттенком по периферии. Волосы в очаге отсутствуют, нет сало - и потоотделения. Кожная чувствительность притуплена; очаги при пальпации болезненны.

8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Электрокардиография

4. Флюорография

5. Кал на я/глист

6. Кровь на RW

7. Иммунное исследование крови на ревматоидный фактор

8. Биохимический анализ крови:

А) Общий белок

Б) Белковые фракции

В) Серомукоид

Г) АлАТ

Д) АсАТ

Е) Билирубин

Ж) Мочевина

З) Альдолазы

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Локализованную склеродермию дифференцируют с недифференцированной формой лепры, витилиго, ложной лейкодермой.

Витилиго имеет более четкие границы, которые особенно хорошо видны при наличии гиперпигментированной зоны вокруг витилигинозного пятна. Поверхность пятен гладкая, без атрофии и шелушения, они чаще локализуются на коже лица и конечностей. Пятна располагаются симметрично, сохраняются длительно без развития уплотнения, что отличает их от пятен при бляшечной склеродермии.

При недифференцированной лепре изменения на коже представлены пятнистыми высыпаниями, которые могут быть эритематозными с различными оттенками (от розового до синюшного) и гипопигментными. В области пятен болевая, тактильная и температурная чувствительность снижены.

Ложная лейкодерма возникает на месте бывших очагов отрубевидного лишая; псориаза; у больных, подвергавшихся воздействию солнечного или ультрафиолетового облучения. В отличие от склеродермии, эти пятна не имеют уплотнения и исчезают после ослабления загара.

10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больной на: появление в нижних 2/3 голеней плотных на ощупь очагов инфильтрации, болезненных при касании, появление в области сочленения мечевидного отростка с грудиной очага, отличного от окружающей кожи, изменение цвета кожных покровов в местах инфильтрации; а также основываясь на данных субъективного обследования пациентки можно поставить диагноз: Локализованная склеродермия, бляшечная форма, стадия атрофии.

11. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология точно не установлена. Относится к мультифакториальным заболеваниям. К факторам, провоцирующим данное заболевание можно причислить: стресс, хронические инфекционные заболевания, физические факторы (переохлаждение, инсоляция, вибрация), химические факторы, нарушения гормонального фона. Существует предположение о генетической детерминации данного заболевания.

Патогенез:

Склеродермия - мультифакториальное заболевание. Важным в патогенезе являются функциональные нарушения со стороны фибробластов. В развитии дерматоза играют роль аутоиммунные реакции к коллагену, связанные с выраженной антигенной «коллагеновой стимуляцией» Определенную роль играют различные эндокринные, неврологические и обменные нарушения, которые относят к способствующим факторам.

Патоморфология:

Заболевание проходит 3 стадии: отек, индурация, атрофия (но не рубцовая)

В начальном периоде отмечается воспалительный инфильтрат вокруг сосудов дермы и подкожной клетчатки, состоящий из лимфоцитов. Стенки сосудов отечны и инфильтрированы, эндотелий активно пролиферирует. Дистрофия коллагеновых волокон проходит 3 стадии: мукоидное, фибриноидное набухание, фибриноидный некроз.

В дальнейшем на первый план выходят атрофические изменения.

12. ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим больной общий, стол №15.

2. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ.

Антиботики.

Бензилпенициллина натриевая соль:

RP: Benzylpenicillini natrii 500 000 ED

Dtd № 40

S: Препарат готовить ex tempore, добавляя к содержимому флакона 3 мл 0,9% NaCl. Вводить по 4 раза в день, внутримышечно. Курс лечения рассчитан на 10 дней.

Пенициллин способен расширять кровеносные сосуды, что необходимо, так как в процессе патогенеза склеродермии происходит спазм сосудов, приводящий наряду с другими факторами к развитию патологии кровеносных сосудов; тормозит избыточный синтез проколлагена; обладает противовоспалительным действием. Кроме того, пенициллин во время своего распада образует один из промежуточных продуктов - пеницилламин, который является продуктом обмена соединительной ткани.

Глюкокортикостероиды.

Гидрокортизон

RP: Ung. Hydrocortisoni 1%-10 ml

DS: Наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 2-3 раза в день в течение 14-20 дней.

Цель применения препарата - коррекция метаболизма и подавление аутоиммунных процессов в очаге склеродермии.

Ангиопротекторы.

Пармидин

RP: Parmidini 0,25

Dtd № 60 in tab.

S: По 1 таблетке 4 раза в день. Курс лечения рассчитан на 14 дней

Препарат назначен с целью уменьшения отечности, улучшения микроциркуляции, а также метаболизма сосудистой стенки, обладает антибрадикининовым эффектом.

Поливитаминные препараты.

RP: Caps. «Aevitum» № 40

S: По 1 капсуле 2 раза в день во время еды. Курс лечения рассчитан на 20 дней.

Цель - улучшение трофики тканей, активизация процессов регенерации.

Ферментные препараты.

Применяются для фонофореза с целью коррекции косметического дефекта.

3. ФИЗИОТЕРАПИЯ.

Электрофорез.

Местные аппликации парафина.

Фонофорез с лидазой.

4. МАССАЖ.

5. ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА.

13. РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ

1. Полноценное питание с достаточным содержанием животных белков, растительного масла, овощей, фруктов.

2. Санаторно - курортное лечение.

3. Систематическое диспансерное наблюдение.

Прогноз для жизни и профессиональной деятельности благоприятный, т. к. не описано достоверных случаев перехода локализованной склеродермии в системную.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Скрипкин Ю. К. «Кожные и венерические болезни» М:«Медицина» 1995 г.

2. Василенко В.Х, Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». М:“Медицина”, 2002 г.

3. Машковский М.Д. «Лекарственные средства». М:“Медицина”, 2005 г.

4. Кубанова А.А «Кожные болезни» Москва, 1999 г.