Клиническое исследование болезни

Санкт-Петербургский Государственный Университет

Медицинский факультет

Клиническая история болезни

Больная: Фролова Мария Ивановна

Возраст: 75 лет

Основной диагноз: ЦВБ, ОНМК по геморрагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии от 11.02.09 года, синдром левостороннего гемипареза по центральному типу, внутримозговая гематома правой теменной доли, атеросклероз сосудов головного мозга

Фоновый диагноз: ИБС, ГБ III риск по ССО 4, атеросклеротический кардиосклероз

Сопутствующий диагноз: ЖКБ, состояние после холецистэктомии от 1978 года

Куратор: Афанасьева Е.П.

Студент 412 группы 4 курса

Срок курации: с 24.02.09 по 02.03.09

Преподаватель: Д.М.Н., профессор Л. М. Тибекина

Кафедра нейрохирургии и неврологии

Санкт-Петербург 2009 г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: Фролова Мария Ивановна

Возраст: 75 лет

Место работы, профессия и должность: пенсионер, не работает

Льготник: инвалид II группы

Семейное положение: замужем

Место жительства: СПб, ул. Маршала Захарова

Время поступления: 11.02.09 г. 15:45

Кем направлен больной: скорой помощью по экстренным показаниям

1.Диагноз направившего учреждения: ОНМК

2.Диагноз при поступлении: ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии

3.Диагноз клинический:

Основной: ЦВБ, ОНМК в бассейне правой средней мозговой артерии от 11.02.09, синдром левостороннего гемипареза по центральному типу, внутримозговая гематома правой теменной доли, атеросклероз сосудов головного мозга

Фоновый: ИБС, ГБ III, риск по ССО 4, атеросклеротический кардиосклероз

Сопутствующий диагноз: ЖКБ, состояние после холецистэктомии от 1978 года

4.Заключительный диагноз:

Основной диагноз: ЦВБ, ОНМК по геморрагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии от 11.02.09 года, синдром левостороннего гемипареза по центральному типу, внутримозговая гематома правой теменной доли, атеросклероз сосудов головного мозга

Фоновый диагноз: ИБС, ГБ III, риск по ССО 4, атеросклеротический кардиосклероз

Сопутствующий диагноз: ЖКБ, состояние после холецистэктомии от 1978 года

Данные субъективного исследования

Status praеsens subjectivus

Жалобы

Основные жалобы: жалобы на головную боль в лобно-височной области давящего характера, сопровождающуюся головокружением и шумом в ушах; отсутствие движений и чувство онемения в левых конечностях.

Жалобы общего характера: на резкую слабость, головокружение, помутнение сознания

Со стороны дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем жалоб не отмечает.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 14:30 ч 11.02.09 года, когда, в связи с нерегулярным приемом гипотензивных препаратов, на фоне очередного эпизода повышения артериального давления до 180/110 мм рт. ст., почувствовала резко нарастающую головную боль с последующим помутнением сознания на время около двух минут. После чего больная отметила отсутствие активных движений в левой руке и резко нарастающую слабость в левой ноге. Скорой помощью доставлена в приемное отделение ГБ № 15 с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения, затем на каталке доставлена на первое неврологическое отделение, где был назначен план обследования и соответствующее лечение.

В стационаре больной было выполнено:

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Компьютерная томография

В стационаре больной было проведено лечение:

1) Кавинтон

2) NaCl

3) Пирацетам

4) Ацитилсалициловая кислота

5) Энап

6) Глицин

7) Цинаризин

8) Цифотоксим

9) Амлодипин

10) Этамзилат

11) Анальгин

12) Димедрол

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось: слабость в левых конечностях уменьшилась, артериальное давление приблизилось к целевым цифрам 140/90 мм рт. ст., перестала беспокоить головная боль.

История жизни

Фролова Мария Ивановна родилась 02.03.1933 года в городе Ленинград первым ребенком в семье рабочих. В течение жизни место жительства не меняла. Физически и интеллектуально развивалася нормально, не отставая от сверстников.

Образование: с 7 лет пошла в школу. Училась хорошо. После окончания школы поступила в техникум.

Профессиональный анамнез: трудовая деятельность с 20 лет. Работала почтальеном.

Профессиональные вредности: гипердинамия

Материально-бытовые условия: проживает в двухкомнатной квартире со всеми удобствами с мужем. Личный гигиенический режим соблюдает.

Режим и характер питания: питание регулярное, 3 - 4 раза в сутки. Диет не придерживается. Преобладает горячая пища. Питание разнообразное.

Перенесенные заболевания: В детстве перенесла краснуху, ветряную оспу, инфекционный паротит.

Операции: холецистэктомия в 1978 году

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет. Крепкий чай и кофе не употребляет.

Наследственность: сведений о здоровье родителей не имеет.

Семейный анамнез: женат. Имеет дочь 41 года. Дочь практически здорова.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовую химию не отмечает.

Эпидемиологический анамнез: гепатиты А, В, С, венерические заболевания, малярию, тифы, паратифы, туберкулез и ВИЧ отрицает. За последние 6 месяцев оперативных вмешательств не было. У стоматолога не лечилась, инъекции не проводились, за пределы города не выезжал, контакта с инфекционными больными не имела. Гемотрансфузии и донорства в течение жизни отрицает. Прививки по возрасту. Последняя ФЛГ органов грудной клетки от 20. 03. 2005. Стул 1 раз в день оформленный, регулярный, без патологических примесей.

Страховой анамнез: до настоящей госпитализации больничного листа не имела. Страховой полис №2256289 02.02.05 года выдан компанией ЗАО СК «РусМед».

Данные объективного исследования

Status praesens objectives

Общий осмотр

Состояние средней тяжести. Сознание оглушенное. Положение пассивное. Гиперстенического типа телосложения, повышенного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы сухие, чистые. Эластичность кожи снижена, тургор тканей снижен. Отеков нет. Подкожная жировая клетчатка выражена значительно, толщина кожной складки на уровне пупка 5 см. Волосяной покров симметричный, равномерный, соответствует полу. Ногти овальные, розовые, чистые, не слоятся. Склеры инъецированны. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы дужек. Десны не изменены. Зубы санированы. Язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен беловатым налетом. Сосочки языка выражены. Заедов в углах рта нет.

Пальпируются подчелюстные и подбородочный лимфатические узлы овальной формы размерами 1,5 на 1 см, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненны. Затылочные, передне- и заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Голова обычной формы (мезенцефалическая). Выражение лица обычное. Глазные щели асимметричны ( правая щель уже левой). Экзофтальма нет. Левая носогубная складка сглажена. Щитовидная железа визуально не увеличена, при пальпации эластична, безболезненна, узлов нет. Осанка неправильная (грудной кифоз), походка затруднена ввиду левостороннего гемипареза. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц слева рука-1 балл, нога-3 балла. Участков дистрофии и атрофии мышц нет.

Рост 158 см, вес 78 кг.

Сердечно-сосудитсая система

Осмотр: деформаций в области грудины, сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного толчка нет. Ретростернальной пульсации нет. Эпигастральная пульсация не определяется. Набухания шейных вен и «пляски каротид» нет.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Сердечный толчок, систолическое дрожание на основании сердца и диастолическое дрожание на верхушке сердца отсутствуют. Ретростернальная пульсация отсутствует. Эпигастральная пульсация не пальпируется. Пульс определяется на височных, наружных сонных, подмышечных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артериях. Пульс симметричный, ритмичный, частотой 84 в одну минуту, повышенного напряжения и наполнения, величина и форма пульса не изменены. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, в 3-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae;

Левая - в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistrae, в 4-м межреберье там же, в 3-м межреберье на 1,5 см кнаружи от l. parasternalis sinistrae.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - в 4-м межреберье по левому краю грудины;

Верхняя - на уровне 4-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae;

Левая - на 2 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в первом и втором межреберье.

Аускультация: тоны сердца глухие, ритмичные. На верхушке сердца первый тон ослаблен, систолический шум. В точке Боткина - Эрба систолический шум.

Артериальное давление на левой плечевой артерии - 170/100 мм. рт. ст.

Дыхательная система

Осмотр: дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 23 в одну минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки на одном уровне, симметричны. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены. Межреберные промежутки расширены.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание не изменено. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны.

Перкуссия:

Топографическая перкуссия:

Нижние границы правого легкого:

По l. parasternalis - верхний край 7 ребра,

по l. medioclavicularis - нижний край 7 ребра,

по l. axillaris anterior - 8 ребро,

по l. axillaris media - 9 ребро,

по l. axillaris posterior - 10 ребро,

по l. scapularis - 11 ребро,

по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 12 грудного позвонка.

Нижние границы левого легкого:

По l. parasternalis - не определяют,

по l. medioclavicularis - не определяют,

по l. axillaris anterior - 8 ребро,

по l. axillaris media - 8 ребро,

по l. axillaris posterior - 8 ребро, ниже 8 ребра по l. axillaries media et posterior - притупленный звук.

В 8 и 9 межреберье по l. scapularis - притупленный звук.

Верхние границы легких - спереди на 4 см выше ключицы, справа и слева, сзади на уровне отростка 7 шейного позвонка, справа и слева.

Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по l. axillaris media на вдохе -3 см, на выдохе 2 см, суммарно 5 см. Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по l. axillaris media на вдохе - 3 см, на выдохе - 2 см, всего 5 см.

Сравнительная перкуссия:

Над всей поверхностью легких определяется легочный звук.

Аускультация: над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система

Осмотр: живот правильной формы, увеличен за счет жировой прослойки, симметричен, участвует в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и грубого увеличения органов нет. Расхождения прямых мышц живота нет.

Пальпация:

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний и грубого увеличения органов нет. Расхождение прямых мышц живота не определяется, пупочное кольцо не расширено.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластичного цилиндра с ровной поверхностью шириной 2 см, подвижный, не урчащий, безболезненный. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного цилиндра шириной 2,5 см, подвижный, не урчащий, безболезненный. Поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируется. Болезненности в точке Поргеса нет.

Нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, френикус, Курвуазье - отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову:

по l. mediocalvicularis dextra - 12 см,

по l. mediana anterior - 10 см,

по левой реберной дуге - 9 см.

Верхняя граница селезенки по l. axillaris media sinistra - на 9 ребре, нижняя - на 10 ребре. Длинник селезенки 4 см, поперечник 5 см. Симптом Менделя отрицательный.

Мочевыделительная система

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лежа на спине, на боку и стоя не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно не выявляется.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Состояние больной средней степени тяжести, находится в сознании, правильно ориентирована. Контакт несколько затруднен.

1) Черепные нервы.

I пара - n. olfactorius ( обонятельный нерв ).

Больная ощущает различные запахи одинаково с обеих сторон.

II пара - n. opticus (зрительный нерв).

Острота зрения левого глаза +1.0 ед. правого глаза +1.0 ед.

Цветоощущение больной не нарушено.

III пара - n. oculomotorius (глазодвигательный нерв)

IV пара - n trochlearis ( блоковый нерв )

VI пара - n. abducens (отводящий нерв)

У больной зрачки округлые, одинакового размера, симметричные.

У больной зрачки на свет реагируют содружественно. Реакция на конвергенцию и аккомодацию живая.

Синдром Аргайла-Робертсона (выпадение реакции зрачка на свет при сохранении реакции аккомодации и конвергенции) не выявляется. Больная двоения перед глазами не отмечает.

Глазные щели не равномерны D<S. Ограничение движения глазных яблок влево.

У больной нистагм не выявляется.

V пара - n . trigeminus (тройничный нерв ).

У больной не отмечается снижения чувствительности кожи на лице.

У больной не отмечается снижения силы жевательных мышц с обеих сторон.

VII пара - n. facialis (лицевой нерв).

При наморщивании лба наблюдается образование кожных складок. Глаза зажимает полностью. Зубы при их показывании обнажаются не полностью с левой стороны. Выявляется небольшая сглаженность левой носогубной складки, опущение левого угла рта.

VIII пара - n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый). Исследование остроты слуха - больная слышит шепотную речь на расстоянии 4 метров. Слуховые галлюцинации, синдром Меньера не выявлены.

IX пара - n. glossopharingeus (языкоглоточный нерв).

X пара - n. vagus (блуждающий нерв)

Исследование акта глотания - при прикосновении шпателем к слизистой оболочке задней стенки глотки у больной возникло глотательное движение.

Исследование небного рефлекса проводится путем прикосновения к мягкому небу - рефлекс живой, симметричный. Носовой оттенок голоса, афония, дизартрия не отмечаются.

XI пара - n. accessorius (добавочный нерв).

При поворотах головы m.stemocleidomastoideus хорошо контурируются. Свисания головы не наблюдается. Затруднения при поднятие плеча слева.

XII пара - n. hypoglossus (подъязычный нерв).

Наблюдается девиация языка влево. Атрофия и фибриллярные подергивания языка не выявлены.

2) Двигательная сфера и рефлексы.

Данная больная осуществляет активные движения в правой половине тела, но объем и темп движений отсутствует в левой половине тела.

Мышечная сила.

Отмечается левосторонний гемипарез. Мышечная сила составляет 0 балл в дистальных отделах левых руки и ноги и 1 балла в проксимальных отделах.

Мышечный тонус. У больной отмечается повышение мышечного тонуса слева по экстрапирамидному типу.

Атрофия мышц. У больной атрофия мышц не выявляется.

Фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц. У данной больной фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц не выявляются.

Координация движений проверяется путем проведения следующих проб:

Палъце-носовая проба. Больная выполняет пробу справа, слева пробу не удалось провести из-за тяжести состояния.

Пяточно-коленная проба. Больная не выполняет пробу из-за тяжести состояния.

Проба на адиадохокинез. Больная не выполняет данную пробу из-за тяжести состояния.

Указательная проба. Больная не выполняет данную пробу из-за тяжести состояния.

Устойчивость в позе Ромберга. Пробу не удалось провести из-за тяжести состояния больной.

Походка. Из-за тяжести состояния оценить походку не удалось.

Речь. Речь больной не нарушена.

Гиперкинезы. Атетоз, судороги, тики, торзионный спазм, миоклонии и др. у больной не выявлены.

Сухожильные рефлексы.

Рефлекс с двуглавой мышцы плеча: у данной больной рефлекс с синистральным преобладанием.

Рефлекс с трехглавой мышцы плеча: у больной рефлекс с синистральным преобладанием.

Рефлекс с ахиллова сухожилия вызывается ударом молоточка по сухожилию. Ответная реакция - подошвенное сгибание стопы. У больной рефлекс с синистральным преобладанием.

Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра под коленной чашечкой. Ответная реакция - разгибание голени. У данной больной рефлекс с синистральным преобладанием.

Кожные рефлексы.

Брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи живота, раздражение производят по направлению к средней линии живота. Ответная реакция - сокращение мышц передней брюшной стенки.

Верхний брюшной рефлекс. Вызывается в результате раздражения кожи параллельно реберным дугам.

Средний брюшной рефлекс. Вызывается в результате раздражения кожи на уровне пупка.

Нижний брюшной рефлекс. Вызывается в результате раздражения кожи над паховой складкой.

У больной все брюшные рефлексы не вызываются (из-за дряблости брюшной стенки).

Подошвенные рефлексы.

У данной больной подошвенный рефлекс с синистральным преобладанием.

Карпо-радиальный рефлекс. Рефлекс снижен справа.

Патологические рефлексы.

а) На лице:

хоботковый рефлекс - у данной больной рефлекс не вызывается;

ладонно-подбородочный рефлекс - рефлекс вызывается;

б) На руках:

рефлекс Россолимо -у данной больной рефлекс вызывается с левой кисти;

в) На ногах: разгибательная группа:

рефлекс Бабинского - рефлекс положительный слева;

рефлекс Оппенгейма - рефлекс не вызывается;

рефлекс Гордона - вызывается сдавливанием икроножной мышцы. Рефлекс не вызывается;

рефлекс Шеффера - вызывается сдавливанием ахиллова сухожилия. Рефлекс не вызывается;

сгибательная группа:

рефлекс Россолимо - вызывается короткими, легкими ударами пальцев руки исследующего по подошвенной поверхности концевых фаланг второго - четвертого пальцев стопы больной. Ответная реакция сводится к быстрому кивательному подошвенному сгибанию пальцев стопы. У данной больной рефлекс вызывается слева;

рефлекс Бехтерева-Менделя вызывается постукиванием молоточка по тылу стопы над третьим - четвертым плюсневыми костями. У данной больной рефлекс не вызывается;

рефлекс Жуковского-Корнилова - вызывается постукиванием молоточка по центральной части подошвы. У данной больной рефлекс вызывается слева;

Клонус коленной чашечки вызывается у больной, лежащей на спине с выпрямленными ногами. Исследующий большим и указательным пальцами руки захватывает верхний полюс коленной чашечки, после чего резко смещает ее в сторону голени. При этом происходит натяжение сухожилия четырехглавой мышцы и возникает ее клоническое сокращение. У данной больной клонус вызывается слева.

3) Чувствительная сфера.

Постоянные интенсивные головные боли в лобно-височной области давящего характера.

Болевая чувствительность в точках Валле не снижена (исследование болезненности нервных стволов в паравертебральной области, подключичной ямке и по ходу седалищного нерва).

Симптомы натяжения: Симптом Нери. Наклон головы приводит к боли в зоне иннервации пораженного корешка. Данный симптом не выявлен.

Симптом Вассермана. При сгибании ноги в тазобедренном суставе боль проводится по передней поверхности бедра в паховую область. Симптом не выявляется.

Симптом Ласега. Сгибание ноги в тазобедренном суставе вызывает боль в пояснице и по задней поверхности бедра и голени, при сгибании в коленном суставе боль исчезает. Данный симптом не выявляется.

Менингеальные симптомы:

Ригидность затылочных мышц не выявлена.

Симптом Кернига. Разгибание ноги в коленном суставе, ранее согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, не производится. Данный симптом не выявляется.

Симптом Брудзинского верхний. Пассивное сгибание головы приводит к сгибанию ног и подтягиванию их к животу. Данный симптом не выявляется.

Симптом Брудзинского средний. При давлении на область лобкового симфиза ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах и подтягиваются к животу. Данный симптом не выявляется.

Симптом Брудзинского нижний. При проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу. Данный симптом не выявляется.

Поверхностные виды чувствительности:

Болевую чувствительность проверяют путем нанесения уколов иглой на симметричные участки. У больной не отмечается снижение болевой чувствительности.

Тактильную чувствительность проверяют путем прикосновения к телу мягкой кисточкой. Отмечается незначительное снижение тактильной чувствительности слева.

Температурную чувствительность проверяют, прикасаясь к коже предметами с разной температурой поверхности. У больной отмечается незначительное снижение температурной чувствительности слева (термогипестезия).

Глубокие виды чувствительности:

Мышечно-суставное чувство: У больной отмечается умеренное снижение мышечно-суставного чувства слева.

У больной в левой половине тела время ощущения вибрации несколько укорочено - 5 сек.

Чувство давления исследуется путем надавливания на симметричные участки тела. У больной отмечается снижение чувства давления слева.

Сложные виды чувствительности:

Стереогноз. Распознает предметы на ощупь, т. е. стереогноз сохранен.

Двумерно пространственное чувство. У больной двумерно пространственное чувство сохранено.

Сознание положения тела и его частей в пространстве. Данная больная с закрытыми глазами осознает положение тела и конечностей в пространстве.

4) Нейро-вегетативные расстройства.

Синдром Аргайла-Робертсона (выпадение реакции зрачка на свет при сохранении реакции аккомодации и конвергенции) не выявляется. Синдром Бернара-Горнера (миоз, птоз, энофтальм) у больной не выявлен.

Трофические расстройства в доступных исследованию тканях (пролежни, артропатии, трофические язвы) не наблюдаются. Оволосение по женскому типу.

Внутрисекреторные расстройства (тиреотоксикоз, микседема, акромегалические и др. расстройства роста, тетания) не выявляются. Симптом Хвостека: у больной данный симптом не выявлен.

Симптом Труссо: У больной данный симптом не выявлен.

Вазомоторные расстройства: У больной дермографизм розовый, нестойкий.

Пиломоторный рефлекс. У больной рефлекс не вызывается.

Салоотделение и потоотделение не нарушены. Расстройства мочеиспускания и акта дефекации (по типу задержки или недержания) не выявлены.

5)Нейро-психическая сфера

Сознание сохранено. В отношении самой себя, места и времени ориентируется правильно. Поведение спокойное. Память и внимание несколько снижены. Возбуждения, депрессии не выявлено. Критическая оценка и эмоциональная реакция на свое заболевание адекватна. Психопатологических явлений (галлюцинации, бред, навязчивые состояния) не выявлено.

6) Кора больших полушарий.

Больная выговаривает слова, может повторить фразы. Расстройств речи не выявлено. Больная пишет, правильно читает и считает, правильно ориентируется в пространстве, отличает левое и правое, Зрительные, вкусовые, слуховые, обонятельные галлюцинации не выявляются. Признаков кожевниковской и джексоновской эпилепсии не наблюдается.

7) Менингиальные симптомы.

Жалобы на головные боли в лобно-височной области давящего характера Размеры, форма и положение головы обычные. Синдром Брукса (усиление болей от изменения положения головы) не выявлен.

СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

При обследовании у больной были выявлены следующие синдромы:

1)Синдром левостороннего гемипареза по центральному типу (отсутствие движений левых конечностях, повышение сухожильных периостальных рефлексов слева, патологические рефлексы слева: Россолимо на кисти и стопе, Бабинского, Жуковского);

2)Центральный парез лицевого нерва слева (сглаженность левой носогубной складки, опущение левого угла рта);

3)Синдром поражения подъязычного нерва по центральному типу справа (девиация языка влево).

Сопоставляя полученные синдромы: синдром левостороннего гемипареза по центральному типу, парез взора влево, центральный парез лицевого нерва слева, синдром поражения подъязычного нерва по центральному типу справа следует думать о локализации патологического процесса в правом полушарии головного мозга бассейне правой средней мозговой артерии. Пострадали кортико-нуклеарные волокна VII и XII пар черепно-мозговых нервов.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом. ИБС, Артериальная гипертония IIIст,риск ССО 4, атеросклеротический кардиосклероз.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1) Общий анализ крови

2) Анализ крови на RW и СПИД

3) Анализ крови на сахар

4) Общий анализ мочи

5) ЭКГ

6) Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, АлТ, АсТ, коагулограмма, бетта-липопротеиды)

7) Компьютерная томография черепа

8) Консультация окулиста

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови

эритроциты - 4,1 х 10

гемоглобин - 150 г/л

лейкоциты - 8,8 х 10

э - 1 %

с - 64 %

л - 31 %

м - 4 %

СОЭ - 18 мм/ч

Анализ крови на RW и СПИД

Реакция Вассермана (-)

Антител к ВИЧ в крови не обнаружено

Анализ крови на сахар

Сахар крови - 6,22 ммоль/л

Общий анализ мочи

цвет - желтый

прозрачность - прозрачная

уд. вес - 1015

реакция - кислая

белок - нет

лейкоциты - 1-2 в п/зр

эпителий - 0-1 в п/зр

ЭКГ

Синусовый ритм с ЧСС - 76 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.

Люмбальная пункция

цвет - кровянистая

прозрачность - мутная

р-я Панди - отр.

сахар - 3,40 ммоль/л

хлориды - 125

белок - 0,095 промилли

цитоз - 5 в п/з

Консультация окулиста

При исследовании глазного дна: артерии узкие, склерозированные, вены широкие, извитые. Заключение: гипертонический ангиосклероз сетчатки.

При КТ исследовании головного мозга обнаруживается зона геморрагической плотности, окруженная перифокальным отеком в глубинных структурах бассейна правой средней мозговой артерии. Сдавлен правый боковой желудочек мозга. Срединные структуры смещены влево на 0,6 см. Субарахноидальные пространства фрагментально расширены. Прозрачность пазух не нарушена. Обызвествление шишковидной железы.

Заключение: геморрагический инсуль в бассейне правой средней мозговой артерии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз:

основной - Церебро-васкулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом.

фоновое заболевание - ИБС, Артериальная гипертония IIIст, риск по ССО 4, атеросклеротический кардиосклероз.

выставлен на основании:

1) жалоб больной на головную боль в лобно-височной области давящего характера, сопровождающуюся головокружением и шумом в ушах; отсутствие движений и чувство онемения в левых конечностях.

2) истории развития заболевания: Считает себя больной с 14:30 ч 11.02.09 года, когда, в связи с нерегулярным приемом гипотензивных препаратов, на фоне очередного эпизода повышения артериального давления до 180/110 мм рт. ст., почувствовала резко нарастающую головную боль с последующим помутнением сознания на время около двух минут. После чего больная отметила отсутствие активных движений в левой руке и резко нарастающую слабость в левой ноге. Скорой помощью доставлена в приемное отделение ГБ № 15 с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения, затем на каталке доставлена на первое неврологическое отделение, где был назначен план обследования и соответствующее лечение.

3) общего состояния больного - Общее состояние средней степени тяжести. Положение в постели пассивное. Сознание сохранено, мышление замедленно, эмоционально лабильна. Наблюдается отсутствие движений в левых конечностях. В левой половине тела отмечается повышение тонуса мышц. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок умеренной силы, определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии слева. Пульс на лучевых артериях симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 76 в минуту, ритмичен. Расширение границ сердца влево Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС - 76 в минуту. АД - 170/100 мм рт.ст.

4) неврологического статуса - Черепные нервы:

III пара - n. oculomotorius (глазодвигательный нерв)

IV пара - n trochlearis ( блоковый нерв )

VI пара - n. abducens (отводящий нерв)

У больной зрачки округлые, одинакового размера, симметричные. На свет реагируют содружественно. Глазные щели не равномерны D<S.

V пара - n . trigeminus (тройничный нерв ).

VII пара - n. facialis (лицевой нерв).

Зубы при их показывании обнажаются не полностью с левой стороны. Выявляется небольшая сглаженность левой носогубной складки, опущение левого угла рта.

XII пара - n. hypoglossus (подъязычный нерв).

Наблюдается девиация языка влево.

Чувствительная сфера.

Отмечается незначительное снижение тактильной чувствительности слева. У больной отмечается незначительное снижение температурной чувствительности слева(термогипестезия).

У больной отмечается умеренное снижение мышечно-суставного чувства слева. У больной в левой половине тела время ощущения вибрации несколько укорочено - 5 сек.. У больной отмечается снижение чувства давления слева.

Двигательная сфера и рефлексы.

Данная больная осуществляет активные движения в правой половине тела, но объем и темп движений отсутствует в левой половине тела. Отмечается отсутствие мышечной силы слева. У больной отмечается повышение мышечного тонуса слева по экстрапирамидному типу.

Сухожильные рефлексы (с двуглавой мышцы плеча, с трехглавой мышцы плеча, с ахиллова сухожилия, коленный рефлекс) у данного больного с синисиральным преобладанием.

Подошвенный рефлекс с синисиральным преобладанием. Карпо-радиальный рефлекс снижен справа.

Положительные патологические рефлексы: Россолимо на кисти и стопе слева, Бабинского, Жуковского слева. Клонусы стоп и коленной чашечки вызываются с левой стороны.

5)данных дополнительных методов исследования - При КТ исследовании головного мозга обнаруживается зона геморрагической плотности, окруженная перифокальным отеком в глубинных структурах бассейна правой средней мозговой артерии. Сдавлен правый боковой желудочек мозга. Срединные структуры смещены влево на 0,6 см. Субарахноидальные пространства фрагментально расширены. Прозрачность пазух не нарушена. Обызвествление шишковидной железы.

Заключение: геморрагический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ввиду сходства клинических проявлений данного заболевания необходимо дифференцировать его с ишемическим инсультом, опухолью теменной доли головного мозга, менингитом.

1.Ишемический инсульт, как и геморрагический, часто может возникнуть на фоне физического напряжения у больных с артериальной гипертензией и атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга. Кроме того, общим для обоих заболеваний является острое начало, наличие головной боли и очаговых неврологических симптомов. Однако при ишемическом инсульте редко наблюдаются сопор или кома, рвота, положительны оболочечные симптомы. У данной же больной была потеря сознания, рвота, положительные оболочечные симптомы. При геморрагическом инсульте может повышаться температура тела, в крови появляются признаки воспаления. При исследовании ликвора обнаруживается примесь крови. У данной больной это наблюдалось, были характерные показатели ликвора, что говорит в пользу геморрагического инсульта.

2.При опухоли теменной доли головного мозга в раннюю стадию развития ведущим признаком в клинической картине является внутричерепная гипертензия, в этом случае заболевание дебютирует головной болью. Спровоцировать гипертензионный криз может любое состояние, связанное с физическим перенапряжением. При исследовании глазного дна выявляется застой, что может быть достаточным основанием, чтобы предположить наличие опухоли. Для новообразований теменной доли характерны расстройства чувствительности в противоположной половине тела (прежде всего тактильной и мышечно-суставного чувства), иногда отмечается парез конечностей на противоположной стороне, сопровождающийся понижением тонуса мышц. Все эти симптомы наблюдаются у данной больной. Однако головная боль при опухолях головного мозга постоянная и имеет диффузный, распирающий характер, тогда как у данной больной имеются головные боли в лобно-височной области давящего характера. Для опухолей теменной доли характерным является расстройство сложных видов чувствительности в противоположной половине тела (чувства локализации, дискриминации, двухмерно-пространственного, стереогноза), что не характерно для данной больной. В нашем случае наблюдается гиперрефлексия без мышечной гипотрофии. Кроме того, другие симптомы характерные для опухоли теменной доли (эпилептические приступы, сопровождающиеся поворотом головы и глаз в противоположную патологическому очагу сторону; парестезии и локальные судороги на противоположной опухоли стороне; расстройства пространственной ориентации контралатеральной руки, неловкость, замедленность выполняемых ею движений; синдром нарушения схемы тела; апраксия; расстройство чтения, письма, счета и амнестическая афазия) не наблюдаются.

З.При менингитах, как и в нашем случае, клинически характерно: острое начало, резкая головная боль, парезы конечностей, сухожильная гиперрефлексия, иногда патологические пирамидные знаки (симптом Бабинского и др.), признаки дисфункции отдельных черепных нервов, застойные явления на глазном дне. Однако головная боль при этом, как правило, распирающего характера и сопровождается рвотой; парезы конечностей двухсторонние; сухожильные рефлексы повышаются в начале болезни, а затем могут снижаться, патологические пирамидные знаки носят двухсторонний характер, признаками поражения черепных нервов чаще являются нестойкие парезы мышц иннервируемых отводящим и глазодвигательным нервами. Кроме того, отсутствуют такие свойственные менингиту симптомы как: острое инфекционное начало, сопровождающееся повышением температуры до 39 - 40 С, нарушением сознания (психомоторное возбуждение, бред, сменяющиеся состоянием оглушенности, сопора, комы); выраженные менингиальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского, симптом Бехтерева). Не наблюдается характерная поза - голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях и подняты к животу. Обычная гиперестезия покровных тканей и повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям отсутствуют. Диагноз менингита не подтверждается данными ликворологического исследования.

Учитывая наличие существенных дифференциальных различий между вышеуказанными заболеваниями, клинический диагноз больной поставлен верно.

ЛЕЧЕНИЕ:

Режим I (постельный)

Диета - стол №10 (с ограничением поваренной соли до 3-5 г/сут и жидкости до 1,2 л как факторов способствующих повышению АД)

Медикаментозная терапия:

I. Патогенетическая

а) Гемостатическое средство - ингибитор фибринолиза

Rp.: Sol. Ac. Aminocapronici 5% - 100 ml

D.t.d.N. 50

S. В/в капельно, 4 раза в день

б)Ангиопротектор, повышающий устойчивость капилляров и нормализующий их проницаемость

Rp.: Sol. Etamsylati 12,5% - 2 ml

D.t.d.N. 100 in amp.

S. В/в струйно 4 мл 4 раза в день

в) Синтетический аналог витамина К, для снижения кровоточивости и стимуляции образования протромбина

Rp.: Sol. Vicasoli 1%-1 ml

D.t.d.N. 20 in amp.

S. D|v 1 hfp d ltym

г)Ноотропные препараты (с целью улучшения обменных и энергетических процессов в головном мозге)

Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 5ml

D.t.d.N. 20 in amp.

S. По 10 мл (2 гр) в/в струйно 1 раз в день

д)Препараты, корригирующие реологические свойства крови, церебральную гемодинамику и улучшающие условия микроциркуляции

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200ml

Sol. Pentoxyphillini 2% - 5ml

M.D.S . В/В капельно

г)Осмотические диуретики (для купирования отека мозга)

Rp.: Sol. Manniti 15% - 400ml

D.S. В/в капельно

д)Петлевые диуретики (как дополнение эффекта, вызываемого осмотическими диуретиками)

Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 2ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. В/м 2 мл через 3 часа после введения маннита

е)Антиоксиданты (для повышения устойчивости организма к кислородзависимым патологическим состояниям)

Rp.: Sol. Mexidoli 5% - 2ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. По 4 мл 2 раза в день в/в

II. Симптоматическая терапия

а) Гипотензивные средства (ингибиторы АПФ)

Rp.: Tab. Enap 0,01 N.20

D.S. По 5 мг (1/2 таб.) 2 раза в день

б) Препараты улучшаущие кровоснабжение и метаболизм миокарда

Rp.: Tab. "Nitrong forte" N.100

D.S. По 1 таб. 4 раза в день

в) Антибиотики (для профилактики застойной пневмонии)

Rp.: Ampicillini-natrii 0,5

D.t.d.N. 40

S. По 0,5 г 4 раза в сутки в/м, предварительно растворить

ДНЕВНИКИ:

25.02.09

Состояние средней степени тяжести. Сознание сохранено, заторможена. В отношении самой себя, места и времени ориентирована правильно. Бреда, галлюцинаций нет. Положение в постели пассивное. Предъявляет жалобы на отсутствие движений и чувство онемения в левых конечностях; головную боль в лобно-височной области давящего характера; ощущение перебоев в работе сердца при незначительной физической активности.

Объективно: Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Правые границы сердца смещены влево на 1 см. Тоны приглушены. АД - 160/90 мм рт.ст. ЧСС - 80 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

Неврологический статус: Глазные щели неравномерные D<S, зрачки D=S, сглаженность левой носогубной складки, зубы обнажаются слева не полностью; левый угол рта опущен; девиация языка влево. Отмечается отсутствие движения в левых конечностях. Сухожильные рефлексы с синисиральным преобладанием, мышечный тонус повышен справа. Вызываются патологические сухожильные рефлексы: Россолимо с левых кисти и стопы, Бабинского, Жуковского слева. Менингеальных знаков нет.

26.02.09

Состояние прежнее. Сознание сохранено, в отношении самой себя, места и времени ориентирована левильно. Положение в постели пассивное. Предъявляет жалобы на отсутствие движений левых конечностях; головную боль в лобно-височной области давящего характера.

Объективно: Кожные покровы бледно-розового цвета, влажные. Температура тела 36,8 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены. АД - 160/100 мм рт.ст. ЧСС - 82 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

Неврологический статус: Глазные щели неравномерные D<S, зрачки D=S; сглаженность левой носогубной складки; леввый угол рта опущен; легкая девиация языка влево. Отмечается ограничение движения в левых конечностях: 0 баллов в дистальных отделах, 1 балл в проксимальных отделах. Сухожильные рефлексы с синисиральным преобладанием, мышечный тонус повышен слевва. Вызываются патологические рефлексы: Россолимо с левых кисти и стопы, Бабинского, Жуковского слева. Менингеальных знаков нет.

ЭПИКРИЗ:

Больная Фролова Мария Ивановна, 75 лет, находится на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБ №15 с 11.02.09 с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с левосторонним гемипарезом от 11.02.09. Синдром левостороннего гемипареза по центральному типу. Гематома правого полушария головного мозга. Атеросклероз сосудов головного мозга.

При поступлении предъявляла жалобы на головную боль в лобно-височной области давящего характера, сопровождающуюся головокружением и шумом в ушах; отсутствие движений и чувство онемения в левых конечностях.

Из истории развития заболевания:

Считает себя больной с 14:30 ч 11.02.09 года, когда, в связи с нерегулярным приемом гипотензивных препаратов, на фоне очередного эпизода повышения артериального давления до 180/110 мм рт. ст., почувствовала резко нарастающую головную боль с последующим помутнением сознания на время около двух минут. После чего больная отметила отсутствие активных движений в левой руке и резко нарастающую слабость в левой ноге. Скорой помощью доставлена в приемное отделение ГБ № 15 с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения, затем на каталке доставлена в первое неврологическое отделение, где был назначен план обследования и соответствующее лечение.

Объективно выявлено - Общее состояние средней степени тяжести. Положение в постели пассивное. Сознание сохранено, мышление замедленно, эмоционально лабилен. Наблюдается отсутствие движений в левых конечностях. В левой половине тела отмечается повышение тонуса мышц. ЧСС - 76 в минуту. АД - 160/100 мм рт.ст.

Неврологический статус - Черепные нервы:

III пара - n. oculomotorius (глазодвигательный нерв)

IV пара - n trochlearis ( блоковый нерв )

VI пара - n. abducens (отводящий нерв)

У больной зрачки округлые, одинакового размера, симметричные. На свет реагируют содружественно. При поднесении молоточка к переносице у больной наблюдается недостаточность конвергенции с обеих сторон, больше слева. Глазные щели не равномерны D<S.

V пара - n . trigeminus (тройничный нерв ).

VII пара - n. facialis (лицевой нерв).

Зубы при их показывании обнажаются не полностью с левой стороны. Выявляется небольшая сглаженность левой носогубной складки, опущение левого угла рта.

XII пара - n. hypoglossus (подъязычный нерв).

Наблюдается девиация языка влево

Чувствительная сфера.

Постоянные интенсивные головные боли в лобно-височной области давящего характера. Отмечается незначительное снижение тактильной чувствительности слева. У больной отмечается незначительное снижение температурной чувствительности слева (термогипестезия).

У больной отмечается умеренное снижение мышечно-суставного чувства слева. У больной в левой половине тела время ощущения вибрации несколько укорочено. У больной отмечается снижение чувства давления слева.

Двигательная сфера и рефлексы.

Данная больная осуществляет активные движения в правойполовине тела, но объем и темп движений отсутствует в левой половине тела. Отмечается отсутствие мышечной силы слева У больной отмечается повышение мышечного тонуса слева по экстрапирамидному типу.

Сухожильные рефлексы (с двуглавой мышцы плеча, с трехглавой мышцы плеча, с ахиллова сухожилия, коленный рефлекс) у данного больного с синисиральным преобладанием.

Подошвенный рефлекс с синисиральным преобладанием. Карпо-радиальный рефлекс снижен справа.

Положительные патологические рефлексы: Россолимо на кисти и стопе слева, Бабинского, Жуковского слева. Клонусы стоп и коленной чашечки вызываются с левой стороны.

При КТ исследовании головного мозга от 20.02.09 обнаружилась зона геморрагической плотности, окруженная перифокальным отеком в глубинных структурах бассейна правой средней мозговой артерии.

При исследовании глазного дна артерии узкие, склерозированные, вены широкие, извитые. Заключение: гипертонический ангиосклероз сетчатки.

Консультация нейрхирурга от 24.02.09: показаний к экстренному нейрохирургическому вмешательству нет.

Проводится лечение - Режим I (постельный), диета - стол №10 (с ограничением поваренной соли до 3-5 г/сут и жидкости до 1,2 л как факторов способствующих повышению АД), медикаментозная терапия: аминокапроновая к-та, этамзилат, викасол, ноотропные препараты, пентоксифиллин, диуретики, антиоксиданты, гипотензивные средства - энап, нитронг-форте, для профилактики застойной пневмонии - ампициллин.

На фоне проводимого лечения состояние больного постепенно улучшалось, но на момент окончания курации сохраняются ограничение движений в левых конечностях, незначительная левосторонняя гемигипестезия, АД снизилось и стабилизировалось на уровне 160/90 мм рт.ст.

Рекомендовано проводить КТ - контроль в динамике.

ПРОГНОЗ:

Для жизни - благоприятный, для выздоровления - сомнительный, для трудоспособности - неблагоприятный. Больная не трудоспособна, нуждается в постоянном уходе.