Физическая реабилитация при травматической болезни спинного мозга

Реферат

"Физическая реабилитация при травматической болезни спинного мозга"

Введение

Повреждения спинного мозга при травмах позвоночника влекут за собой тяжелые последствия в виде двигательных, чувствительных, трофических и других расстройств. Социально-трудовая и физическая реабилитация таких больных является сложной и актуальной задачей в условиях постоянно возрастающего дорожно-транспортного, военного и производственного травматизма населения.

Среди повреждений спинного мозга выделяют: сотрясение, ушиб, сдавливание вещества мозга, размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или полным перерывом спинного мозга, гематомиелию, эпидуральное или субдуральное кровоизлияние, травму корешков. Нередко наблюдается сочетание этих форм. При травмах спинного мозга повреждающий фактор, резко, с большой силой воздействуя на позвоночник и связанные с ним морфологические образования (межпозвоночные диски, связки, содержание позвоночного канала), вызывает их структурное повреждение: разрывы, ранения внедрившимися осколками костей, размозжение, компрессию вещества мозга сместившимися фрагментами позвонка или диском. Однако повреждение возникает не только в месте приложения силы, но и на расстоянии вследствие нарушений деятельности сосудистого коллектора (стазы, тромбозы, расстройства микроциркуляции), захватывая довольно большие участки от зоны повреждения. Перифокально от зоны повреждения располагаются более или менее обширные области структур, морфологически сохраненные, но находящиеся в состоянии застойной депрессии в связи с массивной раневой импульсацией. Поскольку спинной мозг можно рассматривать как "кабельную систему связи периферии с центром", то в тканях и органах, связанных с поврежденным органом по принципу метамерности, отмечаются функциональные расстройства и выпадения.

1. Клиника травматической болезни спинного мозга

В клинике позвоночно-спинальной травмы ведущими являются двигательные, чувствительные, трофические, тазовые расстройства. Двигательные нарушения проявляются параличами или парезами конечностей с изменением тонуса мышц и сухожильных рефлексов. В зависимости от уровня повреждения параличи и парезы могут быть вялыми или спастическими, или же вялыми нижней конечностей и спастическими - верхних. Нарушение чувствительности, в том числе мышечно-суставного чувства, сопровождается гравитационными расстройствами, при которых теряется ощущение тяжести конечностей и их пространственного положения.

Трофические расстройства приводят к развитию мышечных гипо- и атрофий, функции тазовых органов нарушаются по типу задержки или недержания отправлений, расстраивается половая функция. Степень выраженности указанных симптомов зависит от уровня травмы подлиннику и поперечнику спинного мозга, клинической формы повреждения, его характера, тяжести и обширности. Кроме того возникают нарушения в областях тела, иннервируемых из очага поражения, а также угнетения и функциональные нарушения ряда систем, непосредственно от травмы не пострадавших - гомеостаз, обмена веществ, иммунных реакций и нервно-психической сферы больного.

Каждое из отмеченных последствий травмы представляет собой тяжелую форму патологии, в совокупности образуя состояние организма, определяемое как травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ).

В течение ТБСМ выделяют 4 периода: острый (от 2 до 4 суток), обусловленный развитием спинального шока; ранний (2 - 3 недели), проявляющийся в зависимости от тяжести травмы и клинической формы полным обратным развитием нарушений, либо полным нарушением проводимости спинного мозга; промежуточный (2 - 12 месяцев), в начале которого явления спинального шока и выделяется истинный характер повреждения, и поздний (от 12 месяцев до нескольких лет), в который происходит дальнейшее, очень медленное восстановление нарушенных функций и развитие автоматизации отделов спинного мозга, расположенных книзу от уровня повреждения.

2. Механизмы реабилитационного действия физических упражнений и особенности методики их применения

Физические упражнения являются наиболее физиологичными и адекватным методом восстановления утраченных двигательных функций и уже многие годы находят свое применение как основной фактор в комплексе реабилитационных мероприятий у больных со спинномозговой травмой. При ТБСМ главная трудность заключается в передаче возбуждения от проксимального участка спинного мозга через зону травмы к двигательному отделу. При частичных повреждениях вещества мозга, когда некоторые проводящие пути сохранены, происходит включение дополнительных интернейронов с образование новых рефлекторных связей взамен утраченных, обеспечивающих поддержание функций на прежнем уровне или уровне, дающем возможность при длительной тренировке восстановить функцию. При полном разрыве спинного мозга импульсация от центра к периферии может осуществляется по экстрамедуллярным путям, наличие которых теоретически обосновал Э.Л. Асратян.

Т.Н. Несмеянова, О.Г. Коган и другие показали, что воздействие на мышцы пассивными и активными движениями, массажем, электростимуляцией УФО сопровождается эфферентными и афферентными импульсациями, ведущими к растормаживанию функционально бездеятельных мотонейронов, и способствуют регенерации нервной ткани в области травмы. В работах М.Р. Могендовича, Л.С. Ганеевой, В.В. Архангельского и других показано, что физические упражнения усиливают ресинтез гликогена и утилизацию безбелкового азота в паретичных мышцах, повышают синтез белков и потребление кислорода. И напротив, отсутствие движения (гипокинезия) ведет к мышечной дистрофии.

Многие исследователи проблем реабилитации при ТБСМ считают, что важнейшее значение имеют методы "замещающих компенсаций", в основе которых лежит увеличение двигательных возможностей больного за счет сегментов спинного мозга, частично сохранивших свою структуру и ранее в этих движениях не участвовавших, а также вовлечение в двигательные акты ослабленных мышц переходной зоны выше уровня травмы совместно со здоровыми мышечными группами.

Изложенные выше механизмы являются теоретическим обоснованием применения физической культуры в комплексе мер по восстановлению функций, утраченных в результате травмы спинного мозга. Если раньше спинномозговые травмы лечились консервативно с иммобилизацией позвоночника, то в настоящее время в преобладающем большинстве (70 - 80 %) случаев в ближайшие сутки после поступления больного проводится нейрохирургическая операция, предусматривающая устранение компрессии спинного мозга или его корешков в целях восстановления спинального лимфо- и кровообращения и оптимизации восстановления функции спинного мозга, а также исправления деформации позвонков и стабилизации костно-суставных образований позвоночника.

Однако независимо от того, лечился больной со спинномозговой травмой в остром периоде ТБСМ консервативно или оперативно, тактика реабилитации основывается на общих принципах длительного, непрерывного и систематического воздействия комплексом восстановительных средств, ведущее место среди которых отводится физическим упражнениям и воспитанию необходимых потребностей в систематических занятий физкультурой.

Требуются специальные методические приемы, чтобы заставить больного выполнить движение и поверить в возможность реабилитации. К таким приемам относятся:

- выполнение идеомоторных упражнений;

- упражнения в воде;

- выбор исходных положений, облегчающих мышцам выполнение движений;

- пассивные и активно-пассивные упражнения;

- использование различных приспособлений, уменьшающих вес и трение (блоки и петли, гладкие поверхности, упражнения в воде).

Исследования показали, что проприоцептивное облегчение двигательного акта за счет суммации и иррадиации раздражения в результате применения таких методических приемов, как сопротивление движению, растяжение мышц, совместная групповая деятельность мышц значительно повышают эффективность реабилитации больных с ТБСМ.

Для выработки новых двигательных стереотипов необходимо использовать такие биомеханические факторы, как изменение центра тяжести тела, инерция, проприоцептивная афферентация суставов при вертикальных нагрузках; участие в движении зрительных анализаторов и активная заинтересованность больного в выполнении упражнений в период длительных тренировок.

3. Физическая реабилитация до 12 месяцев

В течение трех первых периодов больные в нейрохирургических стационарах получают комплексное лечение, включая оперативное вмешательство (если это показано), правильную укладку больного, медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, массаж, рациональное питание. Лечебная гимнастика назначается уже на 2-й день после травмы или оперативного вмешательства, несмотря на тяжелое состояние больного, нередко находящегося в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Задачи лечебной гимнастики первого периода: выведение больного из тяжелого психического состояния; нормального дыхания в покое и при движении; нормализация крово- и лимфообращения и обмена веществ; восстановление функций кишечника и тазовых органов; предотвращение развития трофических нарушений - пролежней и тугоподвижности суставов, контрактур, порочного положения конечностей, сохранение тонуса непарализованной мускулатуры и восстановление паретической мускулатуры, выработка компенсаторных двигательных навыков (передвижение, т.е. подтягивание прямых ног за счет таза).

При консервативном или оперативном лечение больного на функциональной кровати укладывают на спину или на живот. Каждые 2 - 3 часа положение больного надо менять во избежание застойных явлений и пролежней. Для борьбы с пролежнями под ягодичную область подкладывается круг, а под пятки - мягкие (из бинта и ваты) "баранки". Кроме того, каждые 2 - 3 ч кожу на крестце, спине, ягодицах, пятках (если больной лежит на спине), на груди и коленях (если на животе) протирают камфорным спиртом, а места покраснений или посиневшие дополнительно смазывают густым раствором марганцовокислого калия. При отеках ног ноги больного 4 - 5 раз в день приподнимают на 30 - 40 мин. Для борьбы с эквинированием стоп под ступни ног подкладывают опорные ящики или валики. Большое внимание уделяется борьбе с контрактурами и тугоподвижностями суставов парализованных конечностей. Для этого через каждые 2 - 3 часа проводят пассивную проработку суставов во всех направлениях, а также лечение функциональным положением с частой переменой положения конечностей. Для профилактики сопутствующих заболеваний мочевыводящих путей (цистит, пиелит и др.) дезинфицирующим раствором промывают мочевой пузырь не менее 2 раз в сутки. Для борьбы с застойными явлениями в легких большое внимание уделяется дыхательным упражнениям, которые рекомендуется выполнять не только во время занятий лечебной гимнастикой, но и в перерывах между занятиями в небольшой дозировке - 2 - 3 раза каждое упражнение (3 - 4 разных дыхательных упражнения).

В первый период реабилитации лечебная гимнастика проводится на каждом занятии в одном положении больного - на спине, животе, на боку (по указанию хирурга-травматолога) или стоя на четвереньках. Физиологическая кривая одновершинная; темп выполнения физических упражнений - медленный и средний; дыхание 1:1. в каждом занятии дается 75% общеразвивающих и дыхательных упражнений и 25% - специальных; вводная и заключительная часть составляет 2/3 времени занятий, а основная - 1/3; продолжительность занятий - 20 - 30 мин с перерывом 5 - 10 мин, после чего проводится пассивная разработка суставов ног, а при травме шейного отдела - и рук.

Пассивная разработка проводится по направлению от центра к периферии во всех возможных направлениях в каждом суставе (тазобедренный, коленный, голеностопный; пальцы - для нижней конечности; плечевой, локтевой, лучезапястный, пальцы - для верхней конечности). Первые 2 - 6 дней каждое упражнение выполняется от 2 до 6 раз. Через 6 дней, кроме проработки суставов от центра к периферии к центру (пальцы, голеностопный, коленный, тазобедренный суставы - для нижних конечностей; пальцы, лучезапястный, локтевой, плечевой - для верхних). С первого дня больных с поражением спинного мозга обучают брюшному дыханию и сокращению мышц брюшного пресса.

Большое значение в восстановлении компенсаторных двигательных навыков имеют передвижения таза кверху с подтягиванием прямой ноги. Упражнение назначается на 2 - 3-й день после травмы (4 - 6 повторений на одном занятии). К 10 - 15-му дню дозировка увеличивается - 10 - 30 раз, в последующем в зависимости от состояния больного - до 50 - 200 раз в одном занятии. Это движение крайне необходимо, так как лежит в основе передвижения и ходьбы больного в крепящих аппаратах. Компенсаторное передвижение прямой ноги в положении лежа на спине или животе наиболее эффективно выполняется, если больной держится руками за края кровати, а при парезах или параличах верхних конечностей (поражение в шейном отделе спинного мозга) опирается на костыли, верхний конец которых находится в подмышечных впадинах, а нижние - на спинке кровати (на нижний конец костылей надеваются опорные "вилки"). На 10-й день после поражения спинного мозга в ЛГ включается упражнение на сокращение ягодиц с одновременным втягиванием мышц промежности и заднего прохода. Оно выполняется в положении лежа на спине и на животе. Первые 2 - 3 дня это упражнение повторяют 2 - 4 раза в занятие, а по мере улучшения общего состояния - 10 - 20 раз в занятие, чтобы выработать автоматизм мочеиспускания и помочь восстановить акт дефекации.

На 10 - 15-й день больной в положении лежа на животе должен тренировать мышцы надплечья и спины, с перерывами повторяя каждое движение 20 - 30 раз. При поражениях спинного мозга в поясничном и грудном отделах к концу 1-го месяца необходимо учить больного поворачиваться на живот; через 1,5 месяца больной должен поворачиваться на живот сам, а кроме того передвигаться по кровати кверху и книзу, опираясь на руки. К 2 месяцам включаются упражнения на четвереньках и получетвереньках, вначале с помощью инструктора ЛФК. Как правило, у больных появляются заметные компенсаторные движения по подтягиванию ног кверху, вперед, назад и в стороны за счет таза и нижней части туловища, а также сокращение и расслабление мышц брюшного пресса, ягодичной области и промежности.

Специальные упражнения и появившиеся компенсаторные активные движения, требующие большого количества повторений, включают дробными дозами между упражнениями с меньшим числом повторений во избежание перенапряжения - утомления паретичной мускулатуры. Эти упражнения больной должен также выполнять самостоятельно.

В первый период занятий лечебной гимнастикой больной 2 раза в день делает упражнения с инструктором ЛФК и 4 - 5 раз самостоятельно по специально подобранным для данного больного комплексам упражнений, которые должны быть записаны в тетради больного.

4. Принципы реабилитации в позднем периоде ТБСМ

Непременным условием эффективности реабилитации инвалида с последствиями ТБСМ является объективное определение его реабилитационного потенциала, включающее в себя в первую очередь оценку сохранившихся двигательных функций и систем управления, используемых в комплексе восстановительных мер, которые правомерно обозначать понятием "реабилитационной возможности" инвалида ТБСМ.

Многолетние клинические наблюдения свидетельствуют, что вид и степень тяжести травм, локализация и распространенность повреждения мозговых структур, своевременность, полнота и адекватность лечебно-восстановительных мероприятий острого периода спинальной травмы позднее проявляется различным сочетанием обратимых и необратимых нарушений функций спинного мозга. Высокие реабилитационные возможности, наблюдаемые в 18 - 25% случаев спинномозговых травм, определяются преобладанием обратимых функциональных нарушений спинного мозга, складывающихся в картину умеренных проявлений ТБСМ в виде легких двигательных и чувствительных расстройств, нарушений функции тазовых органов обратимого характера.

Умеренные реабилитационные возможности, наблюдаемые в преобладающем числе случаев травм спинного мозга (65 - 70%), определяются сочетанием обратимых функциональных и необратимых морфологических нарушений спинного мозга. Течение травматической болезни спинного мозга характеризуют парезы различной выраженности, стойкие расстройства двигательных функций, глубокие нарушения со стороны тазовых органов и нервно-психической сферы. Низкие реабилитационные возможности в 8 - 12% случаев спинномозговых травм, обусловленные необратимыми морфологическими изменениями (анатомические перерывы) спинного мозга формируют глубокую выраженность всех проявлений ТБСМ с развитием клиники параличей и глубоких парезов отделов, расположенных ниже уровня повреждения, картину центральных расстройств регуляции функций тазовых органов необратимого характера, выраженные нарушения со стороны психоэмоциональной сферы инвалидов.

В основе построения индивидуальных программ реабилитации инвалидов в позднем периоде ТБСМ лежит реализация восстановительных возможностей средствами физической культуры на основе биологически обусловленных механизмов. При высоких реабилитационных возможностях такими механизмами являются процессы реституции, поэтому основными задачами средств реабилитации становится стимуляция структур спинного мозга, находящихся в фазе торможения, усиление всех видов афферентации с периферических рецепторов, включение рефлекторных механизмов, ранее имевших вспомогательное значение в осуществлении двигательного акта, восстановление силы сохранившихся активных движений.

При умеренных реабилитационных возможностях механизмы реституции имеют значительно меньшее значение и в основном способствуют проявлению компенсации - ведущей формы приспособительной деятельности организма, направленной на замещение утраченных двигательных функций. Для компенсации ЦНС используют сохранившиеся проводящие и управляющие структуры спинного мозга, экстраспинальные пути вегетативной нервной системы и нейрогуморальные факторы контроля и управления. По этим путям идет формирование рефлекторных основ компенсации, включение структур, способных к функциональному замещению в условиях выпадения основных исполнительных механизмов.

Основными задачами реабилитационных программ в этих случаях являются: поддержание и развитие силы в сохранивших управление мышцах, усиление их функция за счет активизации и перестройки смежных структур; формирование компенсаций полностью утраченных функций на основе рефлекторных структур, ранее в этих движениях не участвующих.

При необратимых последствиях травмы спинного мозга и полном нарушении проводимости в основе реализации низких реабилитационных возможностей лежит приспособительная деятельность сохранивших свое назначение органов и систем, направленная на поддержание жизнедеятельности инвалидов. В этих условиях функции контроля и координации приспособительных механизмов осуществляются сохранившимися анализаторами (зрительными, вестибулярными, проприорецептивными костно-суставного аппарата и т.д.). задачами физической реабилитации в этом случае являются выявление сохранившихся наиболее возможных замещений ведущих двигательных навыков самообслуживания. На этом этапе реабилитации возрастает значение обучения инвалида использованию различных приспособлений и оборудования, способствующих его жизнеобеспечению, организация квалифицированного постоянного обслуживания и ухода.

5. Методика физической реабилитации в позднем периоде ТБСМ

Клиническая картина позднего периода ТБСМ характеризуется стойкими неврологическими нарушениями в виде чувствительных и двигательных расстройств ниже уровня травмы, функций тазовых органов, психоэмоциональной сферы. При всем разнообразии этих расстройств, вызванных нарушением организующей функции спинного мозга в поздний период спинномозговой травмы, предложено выделить 4 степени утраты основных функций опоры и передвижения при повреждении в грудном отделе позвоночника:

4-я степень - утрата функций поддержания опоры и равновесия тела в положениях сидя и стоя;

3-я степень - утрата функций поддержания опоры и равновесия тела в положении стоя;

2-я степень - утрата функции передвижения без дополнительных средств опоры;

1-я степень - утрата функций ходьбы.

Все 4 степени утраты основных функций опоры и передвижения взаимосвязаны и последовательно характеризуют глубину наступивших двигательных нарушений, от самой тяжелой 4-й степени до самой легкой 1-й.

В соответствии со степенями утраты основных двигательных функций опоры и передвижения выделяется и 4 этапа реабилитации, каждый из них имеет свои задачи, которые решаются курсами по 45 дней в стационаре и самостоятельными занятиями дома, длительность которых меняется на протяжении 4 этапов: на 1-м, 2-м и 3-м этапах длительность тренировок дома также 45 дней, на 4-м - 3 - 6 месяцев.

Количество курсов стационарной реабилитации зависит от этапа, тяжести и уровня поражения, а также от активности больного, его желания и стремления борьбы с недугом, качеством выполнения домашних тренировочных заданий. Важным условием реабилитации инвалидов на всех этапах является следование физических упражнений: последовательный переход от простых упражнений к более сложным, систематичность и непрерывность, постепенное увеличение нагрузок и их индивидуализация. Чрезвычайно важное значение имеет выработка у инвалида сознательного отношения к занятиям, появление у него психологической уверенности в достижении благоприятного результата реабилитации.

Главной задачей реабилитации на 1-м этапе является восстановление функции поддержания равновесия в положении сидя без опоры. Наряду с этим стоят задачи поднятия общего тонуса и улучшения психоэмоционального состояния, нормализации мышечного тонуса, профилактики контрактур и атрофии мышц конечностей, увеличения силы мышц спины, живота и нижних конечностей, повышения общей тренированности организма. Для их решения используются утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), лечебная гимнастика (ЛГ), лечение положением, пассивные и пассивно-активные движения, растягивание спастических мышц, ручной и точечный массаж, тренировка на тренажерах.

Важную роль на 1-м этапе играет освоение больным упражнения с попеременным "втягиванием" прямой ноги в положении лежа на спине или стоя на четвереньках. Для этого за счет движения тазом больной подтягивает прямую ногу, т.е. лежа передвигает ее по кровати или приподнимает от пола (в положении на четвереньках), а затем возвращает на место. Это замещающие движение ноги необходимо при освоении передвижения в аппаратах на последующих этапах реабилитации.

Для решения главной задачи, т.е. сидеть без опоры, необходимо укрепить мышечный корсет за счет гимнастических упражнений и тренировки на блоковых тренажерах от 3 до 4 раз в день по 15 - 20 мин до 5 - 6 раз в неделю. Через 45 дней пребывания в стационаре больной выписывается домой и должен в течение 1,5 месяца самостоятельно заниматься по полученному домашнему заданию, куда входят освоенные упражнения УГГ и ЛГ, изометрические напряжения различных мышечных групп (по 30 раз на каждую), 3 - 4 раза в неделю по 30 - 40 мин, положение на животе для уменьшения спастики (до 30 мин) перед каждым занятием. Если после стационарного и домашнего курса главная задача 1-го этапа решается, то больной переводится на 2-й этап, если нет - повторяет стационарный курс 1-го этапа.

Основной задачей 2-го этапа является восстановление функции поддержания равновесия в положении стоя, а также постепенная адаптация к возрастающим физическим нагрузкам, освоение методики замыкания коленного сустава, уменьшение спастики, дальнейшее укрепление мышц живота, спины, нижних конечностей. Упражнения в занятиях ЛГ проводятся в основном стоя, при слабости мышц в корсете и крепящих аппаратах, количество упражнений и длительность занятий постепенно увеличиваются. Вводится специальное занятие у гимнастической стенки для освоения замыкания коленного сустава. Систематические нагрузки на ногу в вертикальном положении способствуют выработке у больных спастического рефлекса замыкания коленного сустава. Под воздействием опорной нагрузки на ногу разгибатели бедра и голени, сохранившие достаточной тонус, сокращаются и фиксируют коленный сустав в состоянии разгибания голени, образуя достаточно устойчивую опору. Выработка этого рефлекса требует от больного настойчивости и терпения и занимает длительное время, однако в дальнейшем позволяет ходить без аппаратов, сгибая ногу. Обязательным условием остается только фиксация стопы в положении тыльного сгибания ортопедической обувью.

Перед ЛГ в течение 20 мин проводится точечный массаж для снятия спастики и упражнения на растягивание и расслабление мышц. Проводятся также занятия у гимнастической стенки для отработки замещающего движения - "втягивание" ноги за счет смещения таза вверх. Кроме того, проводятся упражнения на равновесие тела в положении стоя, развитие мышечно-суставной чувствительности и укрепления мышц живота, спины, нижних конечностей на блоковых или других тренажерах.

При выписке из стационара через 45 дней больные получают задание на домашний 45-дневный курс, который включает все группы освоенных упражнений. В том случае, если главная задача 2-го этапа не решена за счет стационарного и домашнего курса, стационарный курс проводится повторно с той же задачей.

Основной задачей 3-го этапа является освоение передвижения в вертикальном положении (стоя) в крепящих аппаратах с различными видами опор. К частным задачам следует отнести: уменьшение спастики, дальнейшее укрепление мышц живота, спины и нижних конечностей, подбор средств и видов крепящих аппаратов и опор (лонгет, ортопедической обуви, корсетов, освоение ортоградного передвижения (назад, боком), освоение передвижения вперед и преодоление препятствий (ступенек и др.). Благодаря выработке компенсаторных механизмов "втягивания ноги" за счет переноса тяжести тела на противоположную сторону удается передвигать ногу на величину ступни, не отрывая ее от пола.

В отличие от традиционного метода обучения передвижению больного в аппаратах с помощью параллельных брусьев, целесообразно начинать обучение с методики перемещения спиной вперед. Такое движение значительно проще и быстрее осваивается больным даже со значительными нарушениями нервно-мышечного аппарата нижних конечностей. После выработки навыков передвижения спиной вперед больной намного проще переходит к нормальному передвижению вперед. Перемещение в аппаратах осуществляется за счет замещающих движений - сокращений квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота, включающих в себя: перенос центра тяжести на одну опорную ногу; "втягивание" другой ноги; передвижение ее за счет сгибания в тазобедренном суставе вперед; установление равновесия тела с опорой на обе ноги.

После освоения передвижения в параллельных брусьях в течение 10 - 12 дней следует перейти к передвижению с помощью ходилок, в которых расстояние между опорами внизу сначала 45 - 55 см, а затем 20 - 25. при освоении этого вида передвижения переходят к использованию костылей. При этом вначале вперед выносится 1 костыль, приставляется противоположная нога, а затем другой костыль и нога. Применяется и одновременный перенос костылей вперед и затем поочередное приставление ног.

Тренировки в передвижениях в крепящих аппаратах и ортопедической обуви занимают 4 - 5 ч в день. При хорошей переносимости физических нагрузок больные дополнительно занимаются на тренажерах для укрепления мышц нижних конечностей и мышечного корсета.

При выписки после очередного 45-дневного курса больные получают задание в соответствии с достигнутым результатом и характером упражнений: ежедневно выполнять передвижения в аппаратах с доступными видами опор ("ходилки", костыли, 3 - 4 раза в день по 30 - 40 мин); комплекс физических упражнений для укрепления мышц живота, спины, нижних конечностей (раз в день 25 - 30 мин); при наличии блокового тренажера 3 - 4 раза в неделю тренировки для различных групп мышц (длительность 40 - 45 мин); стараться использовать для передвижения в быту не коляску, а костыли, "ходилки".

На решение задач 3-го этапа может быть затрачено также не один стационарный и домашний курс.

Задачами 4-го этапа реабилитации является восстановление функции ходьбы с дополнительной опорой, восстановление координации движений и навыков ходьбы с помощью ходилок, костылей, канадских палочек, палок; освоение ходьбы через препятствия и по лестницы. Занятия ходьбой становятся основным средством физической культуры и реабилитации. Специальные занятия по освоению ходьбы с дополнительной опорой проводятся на специально выделенной площадке, имеющей укрепленные перила и зеркало. На этой площадке пациент тренируется и под наблюдением методиста, и самостоятельно 3 - 3 раза в день. Используя как опору "ходилку" для одной руки, а другой рукой опирается на перила, больной выполняет ходьбу вперед и назад, меняя при этом угол закрепления зеркала для коррекции ходьбы. По мере улучшения ходьбы с "ходилками" и костылями, больной переходит к ходьбе с канадскими палочками, упираясь на кисти и локоть. Безусловно, для перехода с одного на другой вид опоры при ходьбе большинству больных требуется не один, а несколько курсов реабилитации в стационаре.

Овладев одним видом опоры, они переходят на другой, пока не становятся в состоянии ходить без опоры. Тогда назначается тренировка в количественном и качественном улучшении ходьбы. Известно, что бесконтрольная ходьба без дополнительной разгрузки конечностей часто приводит к выработке у больных порочных компенсаций (приставной шаг, варусная и вальгусная установка стоп и др.). поэтому в тренировках ходьбы особое внимание уделяется правильности ее техники. У больных с дефицитом мышечной функции сгибателей тела и разгибателей нижних конечностей нарушается как маховая, так и опорная фаза ходьбы, что выражается в увеличении времени перемещения ноги и укорочении шага, неустойчивости при опоре и ослаблении отталкивания. Поэтому на этапе освоения ходьбы необходимо особое внимание уделять повышению мышечной силы сгибателей и разгибателей бедра и голени.

Одним из приемов увеличения мышечной силы сгибателей бедра и голени во время ходьбы является использование навесных утяжелителей вроде манжет, надевающихся на нижнюю часть голени, массой от 0,5 до 2 кг.

Домашнее задание после каждого стационарного курса включает: тренировки в ходьбе с достигнутым видом опоры и в привычных дозировках с достигнутым видом опоры и в привычных дозировках тренировки на блоковом тренажере для различных групп мышц. Домашний курс на 4-м этапе рекомендуется длительностью от 3 до 6 месяцев, так как восстановление функции ходьбы является наиболее длительным процессом. Для достижения 4-го этапа реабилитации большинству больных с ТБСМ в грудном отделе требуется 1,5 - 2 года систематических занятий.

6. Особенности физической реабилитации лиц с травмой шейного отдела в позднем периоде ТБСМ

Повреждение или разрушение шейных сегментов спинного мозга нарушает связи коры головного мозга с мышечным аппаратом на большей части коры головного мозга с мышечным аппаратом на большей части тела, что проявляется развитием параличей и парезов в руках и ногах. Их клиническая картина и степень выраженности определяются уровнем повреждения шейного сегмента спинного мозга и его тяжестью.

При поражениях верхнешейных сегментов С1 - С3 в 2 - 3% случаев травм наблюдается картина спастических тетрапарезов. Клиническая симптоматика обычно симметрична, спастика отчетливо преобладает в сгибателях верхних и нижних конечностей, но тонус мышц нижних конечностей повышен отчетливее. На большей части тела выявляются грубые расстройства всех видов чувствительности, гиперефлексия. Пальцы кистей сведены в кулак, разгибание локтевых суставов и опора на руки резко нарушены, ограничены наклоны головы вперед и в стороны. Преобладание высокого тонуса сгибателей в ногах ограничивает возможности разгибания, способствует формированию сгибателей контрактур в крупных суставах. Повреждения на уровне С4 сегмента встречаются в 10 - 12% случаев травмы шейного отдела позвоночника. При травмах этой локализации развивается картина верхнего вялого парапареза в дистальных отделах рук с нижним спастическим парапарезом. Клинически отмечается сохранение активных движений в руках до кисти при значительном снижении функций пальцев и их гипотрофии.

Наиболее частым уровнем повреждения шейных позвонков является травма сегмента С5 - до 50% всех случаев, повреждение сегмента С6 встречается в 35 - 40% случаев. Важно отметить, что топографически этот уровень соответствует шейному утолщению спинного мозга и при его повреждении разрушаются мотонейроны, образующие шейное сплетение. Это дает картину вялых параличей и парезов верхних конечностей в сочетании с центральными параличами и парезами нижних конечностей. Клинически при повреждениях С5 позвонка сохраняются активные движения трапециевидной, малой грудной и лопаточных мышц, осуществляющих движение плеча. Все остальные отделы руки гипотрофичны, бездействуют; лучезапястные суставы "разболтаны"; кисти"доскообразно" уплощены за счет атрофии межпальцевых промежутков и сглаженности возвышений 1-го и 5-го пальцев. При повреждении сегмента С6 сохраняются активные движения в плечевых суставах и сгибателях предплечья и кисти; разгибание и пронация предплечья отсутствует. Ладони уплощены, схват кисти отсутствует. В связи со слабостью грудных и дельтовидных мышц плечи опущены, ротированы внутрь, при поворотах корпуса руки как бы "разбрасывает" в стороны. Преобладание спастики сгибателей в ногах заставляет больного занимать вынужденную позу, значительно затрудняя не только поддержание вертикального положения, но и сохранение устойчивости в положении сидя. При частичном нарушении проводимости шейного отдела спинного мозга симптоматика неврологических и двигательных расстройств более полиморфна и асимметрична. При травме шейного отдела спинного мозга распространенный и выраженный двигательный дефект сопровождается глубоким расстройством функции тазовых органов и нарушениями со стороны нервно-психической сферы, что значительно усугубляет клиническую картину. Таким образом, глубина и стойкость проявлений травматической болезни спинного мозга в поздний период затрагивают основные сферы жизнедеятельности инвалида, нарушая не только возможности передвижения, но и выполнение элементарных функций самообслуживания. Это делает задачу реабилитации данного контингента инвалидов наиболее сложной и трудоемкой в сравнении с любыми другими видами патологии двигательных расстройств.

Построение индивидуальных программ физической реабилитации лиц с последствиями повреждения шейного отдела спинного мозга в позднем периоде травматической болезни требует соответствия задач, методов и средств физической культуры реабилитационным возможностям инвалида на основе анализа состояния двигательной сферы и в первую очередь функции верхних конечностей, сложившейся на предшествующих этапах реабилитации. Материалами для такого анализа являются результаты полного клинического обследования инвалида и данные ряда специальных тестовых исследований, характеризующих степень нарушения или утрат функций - мануальное мышечное тестирование (ММТ), функциональные пробы и тестирование возможности самообслуживания.

ММТ позволяет судить об угнетении мышц в движении и дает сведения о силе мышечного сокращения в тестовом движении, совершаемом в определенном исходном положении. Критерием удовлетворительной оценки мышечной силы является преодоление тяжести части тела (гравитации), перемещаемой в тестируемом движении. Необходимо отметить, что при оценки силы сгибателей или разгибателей пальцев вес перемещаемой фаланги является столь незначительным, что в этих тестовых движениях оценка строится по объему движения или мануальному сопротивлению.

Используемые в практике реабилитации больных ТБСМ функциональные двигательные пробы позволяют оценивать соотношение силовых характеристик исследуемых мышечных групп (по данным ММТ) и их сохранившиеся способности реализовывать свою функцию в тестовом движении. Характер, темп и способ выполнения инвалидом тестового задания сравниваются со шкалой стандартизированных показателей выполнения исследуемой функции, расположенных в порядке возрастания степени компенсации. Функциональные пробы позволяют судить об исходном уровне исследуемой функции и наблюдать его динамику в процессе реабилитации инвалида.

Тестирование уровня самообслуживания основано на результатах многодневных наблюдений за выполнением инвалидами различных видов повседневной деятельности, связанных с личной гигиеной, одеванием, приемами пищи и т.д., т.е. наиболее необходимыми и привычными действиями. Степень компенсации основных функций определяет возможность инвалида полностью или частично себя обслуживать. Итоговые результаты оцениваются по 4-балльной шкале:

1 балл - полная зависимость от посторонней помощи во всех видах самообслуживания;

2 балла - частичное участие в выполнении самообслуживания;

3 балла - полностью самостоятельное выполнение большинства видов обслуживания, требующее значительных усилий и времени;

4 балла - устойчивые навыки самообслуживания.

На основе комплексной оценки исходного уровня реабилитационных возможностей инвалида осуществляется выбор средств и методов физической реабилитации, формы занятий, организационные модели реабилитационного процесса.

Важнейшей особенностью физической реабилитации лиц с последствиями травмы на уровне шейного отдела спинного мозга является первостепенностью решения задач восстановления функциональности рук. Значение руки для человеческой деятельности трудно переоценить. О сложности и совершенности ее функции свидетельствует тот факт, что даже при одинаковых движениях пальцев имеются отличия правой и левой рук у большинства здоровых людей. Поэтому в условиях глубокой патологии всей двигательной деятельности инвалида с ТБСМ, даже минимально сохранившиеся двигательные возможности руки за счет совершенствования компенсации позволяют решать целый ряд проблем самообслуживания и жизнеобеспечения.

При всем многообразии двигательных возможностей кисти, применительно к задачам физической реабилитации, можно выделить три наиболее значимых в повседневной деятельности функции - схват, удержание и манипуляции. Следующей важной особенностью восстановления функции руки с позиции самообслуживания инвалида является ее участие в поддержании опоры тела. Еще одним необходимым условием обеспечения нормальной двигательной активности инвалида является восстановление сочетанной и координированной функций обеих рук, их пространственные перемещения. Таким образом, общий двигательный дефект при травме шейного отдела спинного мозга усугубляется утратой возможности инвалида к самообслуживанию и использованию целого ряда средств физической реабилитации из-за нарушения ведущих функций схватывания, удержания и опоры рук.

Практика показывает, что в большинстве случаев функциональное восстановление крупных мышечных групп нижних конечностей, спины, плечевого пояса опережает восстановление функций мелких мышц кисти и пальцев. Поэтому методика физической реабилитации таких инвалидов предусматривает комплексное воздействие на все области двигательной сферы для стимуляции поврежденных структур и зон функционального торможения, поддержания функциональной активности сохранивших управление мышц, формирование замещающих движений и компенсаций. Тактика построения реабилитационных программ инвалидов с последствиями травм шейного отдела спинного мозга в позднем периоде ТБ предполагает в поэтапном реабилитационном воздействии восстановление или компенсацию основных функций самообслуживания и передвижения до уровня, обусловленного исходными реабилитационными возможностями инвалида.

Организационная модель этапно-курсовой реабилитации инвалидов с ТБСМ предусматривает чередование курсов стационарной реабилитации и самостоятельных тренировок в домашних условиях, что позволяет на протяжении длительного периода (2-3 года) проводить реабилитационное воздействие, соблюдая этапность и преемственность в использовании методик и форм физической культуры для достижения конечной цели - оптимальной реализации реабилитационных возможностей.