Проблемы справедливости в медицине и здравоохранении

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Росздрава федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра философии

Реферат по дисциплине

«Медицинская биоэтика»

«Проблемы справедливости в медицине и здравоохранении»

выполнила студентка

1 курса ЗВСО 6 группы

Ламкина Олеся Владимировна

Воронеж, 2009

План

Введение

1. Исторические аспекты проблемы справедливости в медицине

2. Основные принципы социальной справедливости в медицине и здравоохранении

Заключение

Список литературы

Введение

Одной из важнейших проблем, возникающих в медицине и здравоохранении на всем протяжении существования человечества, является проблема справедливости. Необходимо заметить, что вопросы справедливости касаются не только медиков, но и каждого человека, поэтому их обсуждение является необходимым для каждого из нас.

В ноябре 2005 года ЮНЕСКО была принята Декларация по биоэтике. Это не первый международный документ в области биоэтики, но по сравнению с предыдущими он обладает некими новыми специфическими особенностями. Эти особенности связаны с тем, что этот документ, который готовился экспертами, представлявшими разные страны и регионы мира, мировое сообщество, отразил новое явление, суть которого состоит в том, что сейчас происходит сдвиг интересов в области биоэтики. Этот сдвиг связан с тем, что данной проблематикой все больше занимаются те, кто живет в странах третьего мира. И соответственно, происходит переакцентировка основного корпуса положений биоэтики.

Так, например, принцип социальной справедливости, будучи одним из ведущих в биоэтике, оставался все-таки в подчиненном положении по сравнению с другими принципами. Происходящие изменения характеризуются тем, что вопросы социальной справедливости в том, что касается здоровья человека, доступности медицинской помощи, качества оказываемой медицинской помощи, выходят на первый план.

Таким образом, можно увидеть, что тема справедливости в медицине и здравоохранении является чрезвычайно актуальной. В данной работе хотелось бы представить некоторые аспекты этого вопроса.

1. Исторические аспекты проблемы справедливости в медицине

Проблема справедливости издавна интересует человечество. Еще в Древней Греции философы пытались определить, что же это такое - справедливость. В диалогах Платона мы можем встретить рассуждения о социальной жизни и справедливости, в которой он видел одно из оснований ее благоустройства. Аристотель в "Большой этике" выделял два рода справедливого. Во-первых, "справедливое - это то, что велит делать закон". Во-вторых, "справедливое по отношению к другому есть, собственно говоря, равенство". Идея справедливости во всех перечисленных смыслах имеет непреходящее значение для медицинской практики. С одной стороны, она непосредственно связана с системой государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан, с идеей права человека на жизнь, а с другой - является основанием нравственной культуры врача, милосердия и гуманного отношения к больному, независимо от его экономического положения и социального статуса.

Вопрос о том, как должна быть организована охрана здоровья граждан в стране, относится не только к компетенции медицинского сообщества. Решение этого вопроса связано с рядом объективных факторов, определяющих в значительной степени и позицию самого медицинского сообщества. К ним относятся и форма государственного правления, и исторические особенности, морально-мировоззренческие традиции общества или страны, уровень ее экономического развития и т.п.

В современной культуре сосуществуют такие формы организации медицинской помощи:

Ш платная (частная) медицина,

Ш добровольное (частное, коммерческое) медицинское страхование,

Ш обязательное (всеобщее) медицинское страхование,

Ш национально-государственная система здравоохранения.

Одним из современных критериев оценки благополучия общества (или государства) является то, в состоянии ли оно и каким образом обеспечивает охрану здоровья своим гражданам. Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения, и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения.

Исторически первой формой организации медицинской помощи была система платной (частной) медицины, в режиме которой медицинская помощь является привилегией тех слоев общества, которые в состоянии оплатить медицинские услуги. Такая форма находится в соответствии с пониманием справедливости как воздаяния "лучшим" "лучшего". Уже в античной цивилизации было очевидно, что "всякая власть издает законы сообразно с ее пользой и объявляет их справедливыми". Объективное основание такой справедливости усматривалось в согласии с природой. В платоновском "Горгии" софист Калликл говорит: "Сама природа... провозглашает, что это справедливо - когда лучший выше худшего, и сильный выше слабого. Что это так, видно во всем и повсюду и у животных, и у людей, - если взглянуть на города и народы в целом, - видно, что признак справедливости таков: сильный повелевает слабым и стоит выше слабого". Такое понимание справедливости было близко и древним восточным культурам. Интересно, что слово "справедливость" отсутствовало в санскрите, в древних китайских и корейских языках. А в Новое время в восточных этических системах понятие справедливость лишено смысла социального равенства и понимается не как способ уравнять шансы членов общества, а как "воздаяние должного".

Оправдание справедливости как неравенства достаточно распространено. Оно сохраняет свое влияние и в современной медицине и используется для обоснования моральной приемлемости платной (частной) медицины. Современной разновидностью такой интерпретации проблемы справедливости является либертарианское направление (Роберт Ноцик), согласно которому "налогообложение, которое перераспределяет доходы в пользу социальных неудачников, является разновидностью воровства", а государственные программы всеобщего здравоохранения являются разновидностью социальной несправедливости, так как предполагают насильственное перераспределение честно заработанной собственности, от которого выигрывает главным образом государственная бюрократия. Это рыночно-ориентированное понимание справедливости отрицает какое-либо специальное право на здравоохранение и полагает, что государство, берущее на себя функцию перераспределения доходов в пользу тех, кто не может оплатить медицинские услуги, нарушает базовое цивилизационное право собственности и личной свободы. Такое понимание справедливости весьма укоренено в США. Духовно-практическим основанием этой укорененности является этика прагматизма и утилитаризма, которая уже более 100 лет формирует "менталитет" американской культуры. "Живой авторитет" современного прагматизма Р. Рорти утверждает: "Мы должны избавиться от понятия универсальных моральных обязательств".

Согласно утилитаризму, говоря о справедливости, не следует исходить из первичности ее теоретического определения. Все решает действие, практика и ее результат, либо умножающий пользу, либо нет, Нельзя судить о справедливости или несправедливости равенства или неравенства как таковых. Можно констатировать возрастание благополучия и на этом основании определять справедливость. Судить, хороша или плоха система здравоохранения мы можем только на основе оценки ее эффективности, которая проявляется в параметрах заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, а не в теоретической противоречивости понимания справедливости как неравенства. Согласно же статистике, в конце 70-х годов население большинства экономически развитых стран, включая США, было удовлетворено уровнем оказания медицинской помощи. Тем не менее, не секрет, что в последние годы в этой стране проблема справедливости в здравоохранении ставится с особой остротой и в настоящее время оценивается американскими специалистами в качестве основной проблемы американской биоэтики.

Со становлением христианской культуры связано формирование представления о справедливости как требования не только к индивиду (в том числе и как к субъекту власти), но и к общественным отношениям и обществу в целом. Первичным основанием этой требовательности становится не интерес индивида и не закон как результат соглашения индивидов. Согласно св. Иустину Философу (II в,), "Бог установил то, что всегда и везде является справедливым". Он создал человека свободным и дал ему разум, чтобы избирать истину и поступать справедливо. Такому пониманию справедливости соответствует этимологический состав этого слова в русском языке как сочетания приставки "со" и корня "правда", близкому по смыслу к понятию "закон" Именно эта смысловая линия порождает слова "праведный", "праведник", связывая "справедливое" с "правильным" не только в области нравственного, но и рационально-теоретического сознания вообще.

Одной из форм справедливости как милосердия является организация помощи больным. Не случайно первая модель социального института здравоохранения как деятельного проявления справедливости была реализована в христианских монастырях. Первый лазарет в европейской истории основывает христианский епископ Нонн в 457 году в городе Эдессе. Характерно, что само понятие "лазарет" христианского происхождения. Оно непосредственно связано с евангельской притчей об исцелении Лазаря. В дальнейшем формируются монастыри, специально предназначенные для ухода за больными и нуждающимися. "Наряду с многочисленными орденами прежнего направления, в ХI-ХIII веках возникают ордена госпитальеров ("странноприимные"), рыцарские ордена и женские монастыри, посвящающие себя всецело уходу за ранеными и больными, т.е. делам милосердия".

Традиционно и в России монастыри были не только духовными, но и телесными лечебницами. Как свидетельствует Н.А. Богоявленский, "построенная еще при Сергии (Радонежском - И.С.) в XIV веке больница (в 71 км к северу от Москвы) впоследствии приобрела значение образца монастырского больничного уклада для всех монастырских больниц". Эти организации как деятельное и бескорыстное проявление справедливости и милосердия становятся "первообразцом" той модели здравоохранения, которая в дальнейшем получила название общественного здравоохранения (в таких его формах, как обязательное медицинское страхование, государственное или национальное здравоохранение).

"Путь прогрессивного движения истории" в значительной степени был определен христианской "моделью" общественного здравоохранения и вел от частной медицины к таким формам общественного здравоохранения, как обязательное медицинское страхование и государственное здравоохранение. При этом нельзя не отметить, что присоединение государственных структур к финансированию здравоохранения во многих странах происходило в результате длительной и упорной демократической борьбы. Отечественные исследователи истории медицинского страхования приходят к выводу, что принятие первых страховых законов по здравоохранению в Европе в конце XIX века было в первую очередь связано с возникновением и развитием рабочего, социалистического движения. Социальное страхование, и в том числе медицинское, "практически всегда следовало за возникновением профсоюзов и социалистических партий".

Уникальной попыткой приблизить и реализовать идеал справедливости как распределения благ, в данном случае медицинской помощи, "по потребностям", а не "по труду", явилась система государственного (народного) здравоохранения в СССР. В 1984 году специалисты характеризовали ее следующим образом: "Народное здравоохранение выполняет свои социальные функции охраны и укрепления здоровья трудящихся независимо от их социального происхождения, положения в обществе, национальности, места жительства и других факторов. Речь в данном случае идет о социальном равенстве и однородности в охране и укреплении здоровья всех граждан, обладающих равными правами и достоинствами».

Необходимо отметить, что история культуры располагает рядом конкретных формулировок принципа справедливости, который непосредственно связан с "золотым правилом нравственности", уходящим своими корнями глубоко в историю - к V-IV вв. до н.э. Среди них новозаветная максима, которая призывает "не делать другим того, чего себе не хотите" (Деян. 15,28-29). В Новое время классической формулировкой принципа справедливости становится кантовский категорический императив: - "...Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом".

Особенностью "Этического кодекса российского врача", принятого Ассоциацией врачей России (Москва, 1994 г.) является то, что справедливое отношение к пациенту превращается в одну из основных моральных обязанностей врача. В статье 5-й "Врач обязан быть свободным" говорится: "Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т.п., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него - прибегать к юридической и общественной защите".

В этих документах идея справедливости приобретает легальную форму. И это свидетельствует, что "если справедливость предписывает благотворение или требует быть милосердным (у варваров по отношению к некоторым, а с прогрессом нравственности - по отношению ко всем), то ясно, что такая справедливость не есть особая добродетель, отдельная от милосердия, а лишь прямое выражение общего нравственного принципа альтруизма, имеющего различные степени и формы своего применения, но всегда заключающего в себе идею справедливости".

2. Основные принципы социальной справедливости в медицине и здравоохранении

Проблемы биоэтики являются одним из ключевых приоритетов работы ЮНЕСКО. Это вопросы и этические проблемы, неизбежно возникающие в связи с прогрессом науки и техники, биомедицинскими исследованиями, испытаниями препаратов, практикой отношений с пациентами, подачи информации, соблюдения этического правила и законодательной нормы информированного согласия. По инициативе Отдела этики науки и технологии Сектора социальных и гуманитарных наук ЮНЕСКО 7-8 декабря 2005 г. в Московском гуманитарном университете была проведена конференция "Социальная справедливость в здравоохранении: биоэтика и права человека", приуроченная к Всемирному дню борьбы со СПИДом (1 декабря) и Дню прав человека (10 декабря).

В итоговом документе и рекомендациях Конференции провозглашаются основные принципы деятельности государственных, международных, медицинских, общественных и иных учреждений в сфере медицины и здравоохранения:

1. Социальная справедливость в здравоохранении находит выражение в следующем:

a. укрепление и охрана здоровья людей без ограничений, по каким бы то ни было признакам или индивидуальным характеристикам;

b. обеспечение универсального доступа к качественной медицинской помощи;

c. обеспечение справедливого доступа к медицинским, научным и техническим достижениям;

d. обеспечение профилактических мер, направленных на предотвращение заболеваний, препятствующих реализации человеком своего потенциала.

Вопросы социальной справедливости должны найти свое место в национальных планах развития здравоохранения; их следует определять в связи с общими целями политики здравоохранения и политики социально-экономического и культурного развития.

2. Социальная справедливость в здравоохранении должна реализовываться исходя из следующих принципов:

a. она должна основываться на потребности каждого человека иметь хорошее здоровье;

b. первоочередное внимание должно быть уделено группам, находящимся в менее благоприятном положении с точки зрения обеспечения медицинской помощи;

c. она должна полагаться на возможности и стремление всех людей к укреплению своего физического и духовного здоровья;

d. она должна обеспечивать возможности для каждого члена общества реализовать свой потенциал в тех областях, которые представляются данному индивиду наиболее важными и ценными для него.

3. Органам государственной власти следует:

a. признать требования социальной справедливости необходимым и специфическим компонентом всей системы здравоохранения;

b. разработать и принять закон о биомедицинских исследованиях;

c. создавать структуры, разрабатывать и осуществлять программы, отвечающие потребностям всех категорий населения, нуждающихся в медицинской помощи;

d. обеспечивать равноправный доступ к квалифицированной медицинской помощи;

e. принимать меры в целях содействия тому, чтобы программы здравоохранения были направлены на улучшение социального положения наиболее уязвимых групп;

f. обеспечить правовые, экономические, организационные и информационные условия вовлечения институтов гражданского общества в выработку и реализацию политики в области здравоохранения.

4. Социальная справедливость в здравоохранении предполагает не только осуществление аффирмативных (поддерживающих) мер со стороны людей, принимающих решения, но и разнообразные формы активного участия людей, нуждающихся в медицинской помощи. Наличие основных прав, в том числе основополагающего права на достижение наивысших возможных стандартов здоровья предполагает деятельность по реализации этих прав, в том числе, деятельность, направленную на их защиту путем создания добровольных объединений (ассоциаций) граждан.

a. В целях контроля над реализацией принципов социальной справедливости необходима систематическая оценка мероприятий в области поддержки и укрепления здоровья граждан. Чтобы оценка была эффективной, она должна быть включена в программы обеспечения права на здоровье на всех ступенях и этапах. Основную роль в этом могли бы сыграть независимые и междисциплинарные этические комитеты...

5. Учреждениям системы здравоохранения в целях обеспечения социальной справедливости рекомендуется:

a. полностью использовать для выполнения всех поставленных целей существующую материальную базу здравоохранения и создавать новую там, где она отсутствует;

b. делать необходимые капиталовложения в развитие системы здравоохранения: в подготовку врачей, младшего и среднего медицинского персонала, преподавателей медицинских учебных заведений, организаторов и инструкторов;

c. содействовать разработке стратегии и методов развития системы здравоохранения;

d. обеспечивать справедливое вознаграждение труда медицинских работников;

e. устранять экономические и социальные препятствия на пути к получению качественной медицинской помощи.

Таким образом, мы можем увидеть, что необходимым условием для проведения эффективной политики в области охраны здоровья является организация деятельности, направленной на выявление нужд, потребностей и интересов прямых реципиентов этой политики. Важно обеспечить их полноправное участие в разработке и реализации этой политики, выражающееся в различных формах партнерства государства и общества в области охраны здоровья.

Ввиду того, что результаты биомедицинских исследований являются существенным фактором обеспечения благосостояния человека и охраны его здоровья необходимо признать важной составной частью политики в области охраны здоровья их поддержку и организацию систематической деятельности, направленной на обеспечение доступности достоверной информации о биомедицинских исследованиях для самых широких слоев населения, в частности, путем создания базы данных о клинических исследованиях. Представляется важным также широкое использование новейших научно-технических достижений, в частности, современных биомедицинских технологий, для повышения качества услуг в здравоохранении.

Необходимо также активное вовлечения граждан в формирование и реализацию политики в области охраны здоровья вследствие наличия у различных социальных групп специфических жизненных потребностей и в связи с ограниченными возможностями для реализации собственного человеческого потенциала, в особенности, что касается отдельных групп людей с определенными заболеваниями (такими как онкологические, сердечно-сосудистые, связанные с ослабленным зрением, диабет, ВИЧ/СПИД и др.). Платформой для такого вовлечения должны стать различные общественные движения и организации, в частности, защищающие права и интересы как пациентов и потребителей социальных услуг в целом, так и отдельных сообществ пациентов.

В материалах Конференции также поднимается вопрос о необходимости привлечения опыта и ресурсов организаций гражданского общества в выработке и реализации политики в области здравоохранения, обеспечении доступа к качественной медицинской помощи и защите прав пациентов. По мнению участников Конференции рекомендуется:

a. обеспечивать участие институтов гражданского общества в процессе принятия решений в области охраны здоровья и оценки этических аспектов медицинской помощи и биомедицинских исследований на принципах равноправия, обязательного представительства, информированности, участия на всех стадиях реализации;

b. признать одной из форм такого вовлечения участие в работе этических комитетов, среди прочих, представителей организаций сообществ пациентов.

Заключение

Целью данной работы было освещение проблем справедливости в сфере здравоохранения и медицины - то есть в тех областях, где должны находить свое практическое выражение этические нормы, правовые принципы и ценности социальной справедливости.

Говоря об актуализации проблем социальной справедливости, нельзя не обратить внимания на такое новое обстоятельство, как появление чрезвычайно эффективных биотехнологий. Эти технологии порождают новые возможности, а распределение этих возможностей оказывается далеким от справедливости. Прогресс биомедицинских технологий приводит к тому, что растет разрыв между теми, кто имеет возможности доступа к этим новейшим достижениям, и основной массой населения. Он принимаем угрожающие размеры, и это начинает осознаваться мировым сообществом как одна из ключевых проблем нашего времени. 90% средств, которые тратятся сегодня на развитие биотехнологий, адресованы на те болезни, которые актуальны для 10% мирового населения, и только 10% средств, расходуемых на биомедицинские исследования, идут на заболевания, которые преобладают у 90% населения (проблема «10 к 90»).

Необходимо отметить, что преодолеть эту ситуацию можно только путем общественного диалога между государством и гражданским обществом. Этот диалог также является важнейшим условием соблюдения ценностей социальной справедливости и результативности реформ в сфере здравоохранения. Именно он поможет обеспечить в нашем обществе ту высокую меру социальной справедливости, которая позволит говорить о нашем государстве, как о действительно социальном.

Используемая литература

1. Хрестоматия по философии. М., 2004 г.

2. Этика, гуманизм и охрана здоровья. Реферативный сборник. М. 1985, с. 31.

3. Мак-Дермот В. Медицина - общественное и личное благо. - "Всемирный форум здравоохранения". Женева. 1982, T.I, с. 130.

4. Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сборник официальных документов. М. с. 18.

5. Юдин Б. Г. Социальная справедливость как проблема биоэтики

6. Материалы Конференции ЮНЕСКО "Социальная справедливость в здравоохранении: биоэтика и права человека", 7-8 декабря 2005 г., г. Москва.