ГОУ ДПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ»

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ, ПЕСИХОПАТИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРСИХОЛОГИИ.

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ИСПОЛНИТЕЛЬ: СТОЛЬНИКОВА Ю.Н.

МЕСТО РАБОТЫ: ГУЗ «ОБЛАСТНАЯ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 5»

Оглавление

1. Пограничные психические расстройства у детей и подростков

2. О некоторых основах системного/целостного подхода к пониманию этиологии пограничных психических расстройств

3. О классификации психических и поведенческих расстройств у детей и подростков

4. Общие представления о психотерапии, психокоррекции и психофармакологии

Список литературы

1. Пограничные психические расстройства у детей и подростков

По мере накопления опыта наблюдений и углубления знаний о человеческом организме и психической деятельности врачи, психологи и педагоги всё ближе подходили к заключению, что между психофизической «нормой» и «аномалией развития», а также между «здоровьем» и «болезнью», в том числе - душевным здоровьем и психическим расстройством, нет чётко разделяющих их границ, а существует некая «пограничная полоса», охватывающая широкий диапазон психофизических нарушений. Понятие «нормы» применительно к организму, психике, личности, как и представление о «здоровье», неоднозначно. Под словом «нормальный» нередко подразумевается «обычный», «типичный», «правильный», «идеальный», «наиболее распространённый», т.е. нечто среднестатистическое. Применительно к человеку такая «норма» не может служить исчерпывающим определением, поскольку в реальной действительности она включает не только среднестатистическую величину, но и серию отклонений от неё - варианты «нормы».

Наряду со «статистическими», «идеальными» и «социальными нормами», выделяют ещё «субъективную норму» человека, когда речь идёт об отклонении не от состояний, свойственных всем остальным людям, а от состояния, в котором до того индивид постоянно находился в соответствии со своими прежде сложившимися установками, взглядами, возможностями и жизненными обстоятельствами. /Д. Шульте/.

Одним из определений «нормы» для живых и социальных систем может служить представление о ней как «функциональном оптимуме», т.е. зоне оптимального функционирования системы, охватывающей одновременно более или менее широкие отклонения /«варианты нормы»/ и имеющей определённые резервы, обеспечивающие адекватное приспособление к изменениям к окружающей среды. /Ю.А. Александровский/. Иначе говоря, по мнению автора определения, нормальной живой системой является такая, которая сохраняет свою жизнеспособность и гибкую адаптацию к постоянно изменяющимся условиям среды. Сдвиг за зону оптимального режима работы организма, центральной нервной системы и психической деятельности можно рассматривать уже как явление патологическое, либо «пограничное» между нормой и патологией.

Под «пограничными психическими расстройствами» подразумевают далеко неоднородную по своим проявлениям и механизму происхождения совокупность психических нарушений, которая занимает как бы промежуточное положение между «психической болезнью» /«психозом»/ и «психическим здоровьем». Притом пограничные расстройства рассматривают не в виде «моста» между психической болезнью и психическим здоровьем, а как своеобразную группу неспецифических симптомокомплексов, сходных по степени выраженности своих проявлений и ограничивающихся «невротическим уровнем» («невротическим регистром») психических нарушений (Александровский Ю.А., Ганнушкин П.Б., Гуревич М.О. и др). К группе пограничных расстройств у детей и подростков обычно относят невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и патохарактерологические развития, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные состояния, а также пограничные формы интеллектуальной недостаточности и другие, реже встречаемые расстройства.

Под «психозом» или собственно психической болезнью понимают такую степень выраженности расстройств психической деятельности человека, при которой нарушено адекватное восприятие реального мира и поведение, отражающее эти расстройства. В зависимости от причинных факторов психозы могут быть относительно кратковременными, /например, реактивный, т.е. возникший вследствие массивной психической травмы; интоксикационный /в результате отравления/; инфекционный; травматический /в состоянии острой черепно-мозговой травмы/, а также хроническими /шизофрения, маниакально-депрессивный и др./. Грубые по степени выраженности формы слабоумия приравниваются к психозу.

В зарубежной клинической психологии и Международной классификации болезней 10-го пересмотра /МКБ-10, ВОЗ, 1994/ термин «психические болезни» не употребляется, а используется понятие «психические расстройства», объединяющие все виды психических нарушений у человека, включающие и психозы /см. раздел 5-й МКБ «психические и поведенческие расстройства»/.

К критериям «психического здоровья» экспертами ВОЗ отнесены:

осознание и ощущение непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;

чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

критичность к себе, своей собственной психической деятельности и её результатам;

соразмерность психических реакций силе и частоте средовых воздействий социальным обстоятельствам и ситуациям;

способность к самоуправлению поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

умение планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать намеченное;

способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций, требований и обстоятельств.

Психическое здоровье, как известно, является составной частью здоровья человека в целом, под которым принято понимать не просто отсутствие какой-либо болезни, а состояние полного физического, психического и социального благополучия /по определению ВОЗ/.Поэтому, как и во всякой иной системе, любой из этих компонентов целостного здоровья находится в тесной взаимосвязи и взаимозависимости с другими его компонентами. В связи со сравнительно негрубыми психическими нарушениями, отличающими их от психоза, пограничные расстройства относят к так называемой «малой психиатрии», но очень большой в смысле частоты и сложности наблюдаемых явлений. Не случайно известный отечественный психиатр П.Б. Ганнушкин подчёркивал, что «малая психиатрия, психиатрия пограничная, есть область более сложная, требующая гораздо большего опыта, навыков и знаний, чем психиатрия большая, где речь идёт о душевнобольных в узком смысле слова» /С. 55/. Учитывая важность этих знаний для работы учителя, Озерецкий Н.И., Гуревич М.О., Кащенко В.П., Э. Крепелин, Филипп Ж., Бонкур П., другие российские и зарубежные врачи писали в начале XX века о необходимости преподавания детско-подростковой пограничной психопатологии студентам педагогических вузов.

Проблема диагностики и организации помощи детям с пограничными психическими расстройствами осложняется наличием ряда особенностей, свойственных этим нарушениям.

Одной из таких особенностей является трудность определения границ, где кончается крайний вариант «психической нормы» и начинается качественно иное состояние, приобретающее более отчётливое клиническое проявление по мере приближения к болезненному расстройству. Состояние перехода от «психической нормы» до клинически выраженного пограничного психического расстройства, /например, невроза/ различными авторами обозначаются по-разному: «предболезненные», «функционально-адаптивные», «доклинические», «донозологические» состояния, «варианты субклинического реагирования», «препсихопатические реакции», «период повышенного риска» и др. /Селье Г., Семке В.Я., Семичов С.Б., Вахов В.П. и др./. Так, например, к донозологическим формам пограничных психических расстройств у детей и подростков считают возможным относить возрастные психологические кризисы /Сахаров Е.А., 1997/. В такой же мере к субклиническим формам реагирования можно относить кратковременные состояния декомпенсации у лиц с теми или иными формами акцентуаций характера, не достигающие степени стойких невротических или психопатических реакций. Не случайно Ганнушкин П.Б. писал о пограничных расстройствах как полосе, имеющей две границы - «одна от здоровья, другая от болезни», которые характеризуются неустойчивостью и неопределённостью.

Другая особенность пограничных психических расстройств состоит в трудностях проведения их строгой дифференциации, т.е. разделения на те или иные клинические формы, что, тем не менее, не даёт оснований для отказа от существующих критериев их определения. Эта особенность - не признак несовершенства современных знаний о психике человека, а отражение объективной реальности того, что «… чистых явлений ни в природе, ни в обществе нет и быть не может…. Само понятие чистоты есть некоторая узость, однобокость человеческого познания, не охватывающая предмет до конца во всей его сложности» /Ленин В.И./.

Следующей особенностью пограничных психических расстройств, имеющей чрезвычайно важное значение для практических психологов и педагогов, является то, что при изменении внешних или внутренних условий, облегчающих или отягощающих функционирование организма и психики ребёнка, они могут приближаться то к «норме», то к патологии («компенсация» - «декомпенсация»). Чем выше уровень требований, предъявляемых «пограничному субъекту», тем труднее для него сохранить свойственные «норме» целесообразные функции. (Гуревич М.О.).

Так, например, дети с так называемой задержкой психического развития, успешно обучающиеся в условиях «класса компенсации либо коррекции» или соответствующего типа спецшколы, легко декомпенсируются и снижают качество обучения при возвращении в типовые условия общеобразовательного учреждения. Другой пример: подросток, в прошлом перенёсший черепно-мозговую травму, с наступлением эндокринной перестройки в подростково-юношеском возрасте обнаруживает заметное снижение психической работоспособности, обострение аффективных черт характера, неустойчивость настроения, самочувствия и другие несвойственные ему ранее психологические особенности, не связанные с какой-либо внешней причиной.

Напротив, здоровые дети, перенёсшие какое-либо длительное инфекционное заболевание, связанное с пребыванием в больничном стационаре, легко догоняют своих сверстников по возращении в школу; как правило, и пубертатный период протекает у них гармонично, если не осложняется неблагоприятными внешними факторами.

Наряду с понятиями «пограничное психическое расстройство» и «донозологическое состояние», в медицинской и психолого-педагогической литературе нередко встречается словосочетание «дети группы риска», которое имеет различные значения, а потому требует в случае его применения соответствующего разъяснения со стороны автора.

Так, например, в медицине в группу риска включают практически здоровых детей, но проживающих в семьях больных туберкулёзом, психозами, алкоголизмом, наркоманиями и т.п. В эту группу входят дети, перенёсшие те или иные перинатальные вредности, но не обнаруживающие признаков очевидной патологии. Иначе говоря, речь идёт о детях, имеющих риск, т.е. вероятность, возникновения той или иной патологии, которая на момент исследования себя не обнаруживает, хотя психиатры к группе риска склонны относить и «донозологические формы» пограничных психических расстройств.

Детей с «задержками психического развития» либо с грубыми антидисциплинарными нарушениями поведения в силу недоразвития эмоционально-волевых свойств личности, можно рассматривать как детей с пограничными психическими расстройствами, уже нуждающимися в соответствующей психолого-педагогической коррекции, но одновременно они могут быть отнесены и к группе риска детей в силу высокой вероятности возникновения у них деликвентного, т.е. противоправного поведения. Поэтому правильная организация психолого-педагогической помощи детям с теми видами пограничных психических расстройств, которые создают трудности в обучении или вызывают поведенческие нарушения в школе и за её пределами, служит одновременно задаче ранней профилактики преступности среди несовершеннолетних.

Таким образом, пограничные психические расстройства, широко распространённые в детско-подростковой популяции, на наш взгляд, должны быть включены, в сферу компетентности практического психолога любого образовательного учреждения, что позволит на практике обеспечить широко декларируемый «принцип индивидуально-ориентированной работы» с детьми, испытывающими те или иные личностные проблемы, а также эффективное взаимодействие со смежными специалистами.

2. О некоторых основах системного (целостного) подхода к пониманию этиологии пограничных психических расстройств

Одной из особенностей развития науки является постоянное противоречие между стремлением её представителей к углублению знаний о природе мира и усилиями, направленными на интеграцию этих знаний. Традиционный аналитический метод исследования способствовал появлению новых научных дисциплин, дроблению их на узкие специальности. С другой стороны, это сопровождалось не только ростом новых знаний, но и различиями во взглядах и терминах даже в рамках одной научной дисциплины, когда коллеги по профессии, обсуждая общую проблему, видят её и способ решения под своим углом зрения, разговаривая при этом на языке разных понятий.

Установлено, что даже внешне сходные психические расстройства невозможно свести лишь к одной причине, поскольку их происхождение и развитие зависят, как правило, от множества факторов. При этом иногда однозначно пытаются выявить собственно «причину» и «условия», в которых она себя реализует. Причинным фактором обычно считают такой, без которого данное расстройство не возникает. Например, в воздухе, которым дышит человек, и на предметах, с которыми он соприкасается, почти всегда присутствуют микробы, которые вызывают определённые виды заболеваний /туберкулёзная или кишечная патолока, возбудитель дизентерии и др./, однако результаты патогенного воздействия на организм зависят ещё от меры вирулентности /агрессивности/ микробов, функционального состояния организма в целом, его нервной системы, уровня иммунитета и др. факторов сопротивляемости.

Причиной невротического расстройства принято считать острую или хронически действующую психическую травму. Но возникновение невроза одновременно зависит от степ6ени стрессоустойчивости личности, её опыта психологической защиты, от степени субъективной значимости психического переживания для конкретного человека, от характерологического радикала акцентуации характера, биологически обусловленной «почвы» /наследственность, приобретённой «конституции», наличие остаточных явлений органического поражения головного мозга и других внутренних факторов/. С другой стороны, аффективно окрашенные поведенческие расстройства, сопутствующие неврозу либо часто повторяющимся ситуационно-характерологическим реакциям ребёнка/подростка, не только обостряют межличностные отношения с источником конфликта, но и сопровождаются различными нарушениями со стороны внутренних органов и систем организма, которые принято называть «психо-соматическими», в свою очередь негативно влияющими как на личность субъекта, находящегося в состоянии психофизического стресса, так и на функциональное состояние его организма в целом. Подобные ситуации, в которых «причины», «условия» и «следствия» меняются местами, нередко называют «порочным кругом». Известно, что на особенностях индивидуального развития психики ребёнка, а также на возникновение у него тех или иных психических расстройств может сказываться множество социально-биологических факторов, среди которых выделяют социальные, экзогенные и эндогенные. Не сомневаясь в том, что любой студент педагогического, психологического и медицинского факультетов вуза хорошо знает, что означают перечисленные выше понятия, остановимся лишь на взаимодействиях этих факторов между собой. В условиях затяжного социально-экономического кризиса наблюдается резкое расслоение населения по уровню благосостояния и качества жизни, рост детской беспризорности и сиротства, детско-подростковой преступности, неудовлетворительное финансирование здравоохранения, образования, культуры, науки и др. социальных сфер деятельности государства. Это, в свою очередь, отражается на численности интернатных учреждений, на ухудшении качества медицинской помощи и управления образованием, на падении уровня культуры населения и общественной инициативы, на росте алкоголизма и наркомании, ухудшении психологического климата в обществе, укоренившейся коррупции, миграции людей и т.д. Наряду с негативными факторами макро-социальной среды имеет место недостаточное внимание к нуждам семьи, сто способствует ухудшению в ней социально-бытовых и социально-психологических условий, усилению напряжённости внутрисемейных отношений, увеличению числа неполных семей, «отказных детей», преобладанию разводов над оформлением гражданских браков и т.д.

Неблагоприятные условия макро- и микро-социальной среды сказываются на падении рождаемости, высоком уровне детской смертности, инвалидности, различных видов заболеваний во всех возрастных группах детей, к снижению их общего иммунитета и стрессоустойчивости, нарушению темпа психо-физиологического развития в целом и недоразвитию ряда важных для обучения психических функций.

Многие заболевания ребёнка и негативная среда выполняют роль провоцирующего фактора относительно его наследственных предрасположений, которые в иных, благоприятных для развития, условиях могли себя не выявить. Кроме того, особенности организма и психики ребёнка часто обнаруживают признаки приобретённого предрасположения, сформировавшегося в результате перенесенных в течение его жизни заболеваний, повреждений мозга, психотравмирующей среды, отравлений, хронического недоедания, психической депривации в период раннего детства и других негативных влияний на развивающегося ребёнка, которые изменяют его реакцию к воздействиям внешней и внутренней среды. Установлено, что причинами приобретённого предрасположения к возникновению тех или иных психических и поведенческих расстройств ребёнка может быть свыше 400 патогенных факторов, воздействующих на мать: нарушения маточно-плацентарного кровообращения, заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой и дыхательной системы будущей матери; инфекционные и гормональные заболевания; несовместимость антигенных свойств крови матери и плода; механические и психические травмы, неполноценное питание беременной и другие негативные факторы внутренней и внешней среды, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода, прежде всего на его мозг, а следовательно - на последующее физическое и психическое развитие ребёнка. По мнению педиатров, наибольший удельный вес среди причин, вызывающих врожденное предрасположение к психическим и поведенческим расстройствам, занимают патогенные факторы перинатального периода, действующие с конца 28-й недели беременности до 7-го дня жизни ребёнка включительно /от гр. сл. «пери» - вокруг, около и от лат. сл. «наталис» - относящийся к периоду родов или непосредственно после родов/. Наследственное и врождённое предрасположение относят к эндогенным факторам риска, которые часто отягощаются экзогенными факторами социальной и биологической природы. Сложная «мозаика» последствий негативных эндогенных и экзогенных факторов риска особенно часто обнаруживается у значительной части детей-сирот и беспризорников, отличающихся ранними стойкими психическими и поведенческими расстройствами, требующими широкого и, главное, длительного комплекса психо-коррекционных мероприятий.

Биологические факторы и влияния среды неразрывно связаны между собой не только после рождения ребёнка, но и до него. Так, Кармайкл, Бич, Хебб и др. пришли к выводу, что уже с момента оплодотворения яйца ни в одном из последующих периодов развития индивида невозможно определить, что является наследственным, а что - приобретённым. Объяснить же поведение ребёнка лишь наследственными факторами можно только после того, как его уже не удаётся объяснить влиянием какого-либо внешнего фактора среды. С другой стороны, наследственные заболевания уходят в глубину человеческой жизни, когда-то возникнув в результате действия внешних причин, создавших то или иное предрасположение, оно в дальнейшем закрепляется в потомстве. Поэтому сегодняшнее предрасположение - не причина болезни, а лишь её потенциальная возможность, требующая для своей реализации тех или иных «разрешающих» факторов. Ссылаясь на высказывания Гёте: «Нет ничего внутреннего, нет ничего и внешнего, ибо внутреннее есть в то же время внешнее», И.В. Давыдовский утверждает, что разделение причин болезни на внешние и внутренние, по сути, неправильно. Наверное, с ним можно согласиться, если представить себе беременную, страдающую анемией /дефицит гемоглобина в крови/, в результате хронического неполноценного питания /внешний социальный фактор/, которая (анемия), в свою очередь, выступает в роли «внутреннего фактора» по отношению к организму матери и создающая предпосылки к различным нарушениям его функционирования. Одновременно, организм матери, страдающей анемией, выполняет роль «внешнего фактора», вызывающего нарушение обмена веществ у развивающегося плода, негативно отражаясь на формировании мозговых структур будущего ребёнка и его организма в целом, на качестве их функционирования и процессе социализации.

Человеческое понятие причины и следствия всегда стремится к упрощению объективной сущности явлений, лишь приблизительно отражая её, искусственно изолируя те или иные компоненты единого целого, легко обобщая частные связи и наделяя отдельные причины значениями «главных», «решающих», «конечных», «сопутствующих», «побочных» и т.п. Такое мышление, по мнению И.В. Давыдовского, носит, как правило, односторонний характер: близкое по времени преувеличивается; отдалённое, напротив, вовсе исчезает из поля зрения.

Одним из разделов этиологии, имеющих важное значение для клинической психологии и «пограничной психиатрии», являются соматопсихические и психосоматические отношения, которые лежат в основе соответствующих расстройств, нередко определяющих особенности поведения и самочувствия детей.

Под соматопсихическими нарушениями понимают психические расстройства, преимущественно «пограничного уровня», возникающие в результате заболеваний внутренних органов /печени, почек, поджелудочной железы и др./, острых и хронических инфекций, массивных ожогов, отравлений и длительных интоксикаций /алкоголь, табак, промышленные яды и др./ экологических факторов, а также черепно-мозговых травм и их последствий. В результате нарушения матаболизма (обмена веществ) повреждения клеток головного мозга (достигающие иногда степени «энцефалопатии» т.е. грубой и стойкой патологии головного мозга), отражаются на процессах психического развития детей и их социальной адаптации, поскольку нередко оставляют после себя недоразвитие или повреждение тех или иных психических функций. К группе сомато-психических нарушений относятся также расстройства психической сферы, обусловленные дорожно-транспортным и бытовым травматизмом. При этом особого внимания заслуживают «резидуальные» («резидуа» - остаточный) посттравматические последствия черепно-мозговых травм в виде органического поражения вещества головного мозга, его оболочек и сосудов, сопровождающегося точечными кровоизлияниями, отёком тканей мозга, ликвородинамическими нарушениями, гидроцефалией и даже некрозом отдельных участков мозговой ткани. Имеются исследования, показавшие, что не менее 5% учащихся 6-8 классов обнаруживают относительно лёгкие астенические состояния, связанные с перенесённой ранее черепно-мозговой травмой. Последствиями раннего повреждения головного мозга могут быть достаточно стойкие «задержки психического развития» (церебрально-органические формы), поведенческие расстройства, эпилепсия и неврозы, поскольку церебрально-органическая недостаточность часто служит внутренней «почвой» (местом наименьшего сопротивления) для их возникновения и развития, а также для появления психосоматических расстройств.

Психосоматические расстройства представляют собой большую группу соматических нарушений, возникающих в результате острого или хронического психического стресса. С этими расстройствами чаще встречается педиатр или терапевт, а не психиатр и психолог, хотя именно последние могут оказать эффективную помощь детям и взрослым. Иначе говоря, психосоматические расстройства - это «соматовегетативные расстройства, в своём возникновении и проявлениях тесно связанные с психическими нарушениями, которые служат их причиной и выступают с ними в едином симптомокомплексе, в котором соматовегетативная симптоматика выходит на первый план, образуя «фасад» клинической картины» (А.А. Северный). Сложность патогенеза (т.е. механизма образования) психосоматических расстройств состоит в том, что «… он складывается из: 1) неспецифической наследственности и врождённой отягощённости нарушениями и дефектами; 2) наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам; 3) нейродинамических сдвигов (нарушений деятельности ЦНС); 4) личностных особенностей; 5) психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий; 6) фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов; 7) особенностей психотравмирующих событий» (Д.Н. Исаев). Автор цитаты замечает, что «… перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и в разной комбинации или в отдельности делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеление течение соматических расстройств» (С.28). Таким образом, представления об этиологии и патогенезе с позиций системного подхода значительно углубляют понимание сущности психических расстройств и состояний, с которыми встречается в своей повседневной деятельности практический психолог. Это, в свою очередь, даёт возможность лучше решать вопросы психологической диагностики, консультирования, коррекции и пр.

3. О классификациях психических и поведенческих расстройств у детей и подростков

Ни одна из научных дисциплин не может обойтись без систематики, т.е. классификации, изучаемых явлений, цель которой состоит в том, чтобы их многообразие привести в состояние той или иной упорядоченности. С научно-теоретической точки зрения, классификация - это стратегия для образования научных понятий, в результате которой создаётся совокупность определённых классов категориальных понятий - так называемая классификационная система (Г. Вестмейер). Термин «идентифицировать» означает установить принадлежность рассматриваемого явления к той или иной группе других явлений, объединённых общими признаками. Так, в клинической психологии существуют классификации характеров, психических реакций, развитий личности, терапевтических методов, результатов терапевтических вмешательств и др.

Одно из важных мест в психиатрической и клинико-психологической практике занимает классификация психических расстройств. Следует заметить, что в отечественной психиатрической терминологии существует понятие «болезнь», подразумевающее единство этиологии, патогенеза, клинических проявлений, их динамики развития и прогноза, что сближает психические нарушения с соматическими заболеваниями /«нозологический подход»/. В зарубежной психиатрической практике вместо понятия «психическая болезнь» используется термин «расстройство». Зарубежные авторы объясняют это тем, что определить нозологическую принадлежность тех или иных психических нарушений часто бывает довольно сложно, и потому специалистами используется более открытое понятие - психическое расстройство. Вместе с тем, они не отрицают, что и понятие психическое расстройство очень многозначно, неточно и потому страдает значительной неопределённостью.

В настоящее время единой классификации психических нарушений, которая удовлетворяла бы специалистов всех стран, не существует. Чтобы представители разных школ одной или близких по профилю специальностей могли разговаривать на понятном для всех языке, на протяжении ряда десятилетий создавались новые и новые классификации. Одной из последних является разработанная экспертами Всемирной организации здравоохранения «Классификация психических и поведенческих расстройств» - 5 раздел Международной классификации болезней 10-го пересмотра /МКБ-10/, /ВОЗ, 1994/. В этой классификации каждому расстройству присвоен код /шифр/; дано название, выбранное экспертами ВОЗ в качестве основного, а также сохранены те наименования, которые используются в других школах. Несмотря на несовершенство этого «инструмента» профессионального общения, где переплетаются нозологический и феноменологический подходы, он облегчает решение многих задач, которые являются общими для специалистов разных стран. Отчасти это неудобство разрешается использованием, наряду с международной, национальными классификациями: американской, немецкой, французской и др.

В отличие от МКБ-10 и многих зарубежных классификаций, отечественная классификация психических заболеваний придерживается, в основном, нозологического принципа построения, хотя она тоже частично сохраняет некоторую непоследовательность в связи с недостаточностью наших знаний об этиологии и патогенезе психических расстройств.

5-й раздел МКБ-10 включает в себя практически все психические нарушения, встречающиеся у человека: от ярко выраженных психозов и грубых форм слабоумия до относительно лёгких, пограничных с «психической нормой» психических расстройств и поведения. Практически все виды патологии, отмеченной в международной классификации /за исключением рубрики 6 - тех, которые связаны исключительно с изменениями, встречающимися лишь в пожилом возрасте/, обнаруживаются и в детско-подростковом возрасте.

Так, например, в рубрику /«Органические, в том числе симптоматические, психические расстройства»/ входят не только резко-выраженные, но и пограничные, так, называемые «функциональные» расстройства типа амнестических, тревожных, эмоционально-лабильных, астенических, лёгких когнитивных и других проявлений, довольно часто встречающиеся у детей дошкольного и школьного возраста.

Как среди взрослых, так и у детей/подростков имеют место психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психотропных средств /рубрика 1/, шизофрения и подобные ей состояния /рубрика 2/, аффективные расстройства настроения /рубрика 3/, невротические, связанные со стрессом, и соматофорные расстройства /рубрика 4/, поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами /рубрика 5/.

М. Раттер в своей работе «Помощь трудным детям» /1987/, представил следующие основные клинические психиатрические синдромы (ось I)

Эмоциональные расстройства, включающие тревогу, фобии /страхи, депрессию, навязчивость, ипохондрию и ряд других.

Синдром нарушения поведения или социальной дизадаптации, включающий группу расстройств поведения, вызывающих резкое неодобрение со стороны окружающих /драки, грубость, ложь, кражи и т.д./, часто сочетающийся со специфическими расстройствами научения.

Гиперкинетический синдром в виде двигательной гиперактивности и низкой способности к сосредоточению внимания.

Ранний детский аутизм.

Шизофрения.

Энурез, энкопрез, тики, анорексия и др.

Реакции приспособления: лёгкие, переходящие, ситуационно обусловленные расстройства, возникающие в связи с сильным стрессом.

Нетрудно заметить, что приведённая М. Раттером классификация основных психиатрических синдромов в основном построена на основе описательного, феноменологического подхода, опирающегося на отдельные симптомы или группы симптомов, не раскрывающих ни происхождения, ни динамики их развития, что существенно затрудняет проведение дифференциальной диагностики, необходимой для проведения целенаправленных /адресных/ индивидуально-педагогических, психотерапевтических и социально-психологических мероприятий. Это однако, не снижает ценности принципа «многоосевого функционального диагноза», предложенного М. Раттером и усовершенствованного его последователями.

В системе специального образования в России существуют классификации расстройств речи, умственной отсталости, задержки психического развития, разработанные К.С. Лебединской и В.В. Лебединским, которыми руководствуются педагоги-дефектологи, практические психологи, врачи специализированных учреждений.

В детской психиатрии, используется, в основном, классификация психических расстройств детского и подросткового возраста, разработанная профессором В.В. Ковалёвым. Эта классификация охватывает все виды и степени выраженности психических нарушений у детей, но для практического психолога образовательного учреждения важно, прежде всего, знать клинические проявления пограничных форм психических расстройств, с которыми он встречается значительно чаще, чем предполагает. Не останавливаясь на принципах, которыми руководствовался В.В. Ковалёв при составлении классификации (об этом можно прочитать в его учебном пособии), перечислим лишь те психические нарушения у детей, которые он относил к расстройствам пограничного уровня, (т.е. непсихотическим):

Патологические реакции и неэволютивные состояния:

Ситуационные реакции с нарушением поведения /патохарактерологические/

Неврозы и невротические реакции

Непроцессуальные неврозоподобные, психопатоподобные и другие непсихотические состояния /соматогенные и резидуально-органические/.

Нарушения психического развития и эволютивные патологические состояния:

Олигофрения с неглубокой степенью недоразвития /дебильностью/

Психический инфантилизм как изолированное нарушение

Невропатические состояния как изолированное нарушение

Задержки развития психомоторики

Нарушения развития речи /включая алалии и дислалии/

Задержки развития школьных навыков /дислексия, дисграфия, дискалькулия/

Психопатии /конституциональные и органические/

Психогенные патологические формирования личности

Непроцессуальный ранний детский аутизм без явлений слабоумия

Болезненные процессы:

Эпилепсия /без психоза и слабоумия/

Церебрастенические, неврозоподобные, психопатоподобные и другие непсихотические состояния при прогрессирующих органических заболеваниях головного мозга.

Автор классификации, признавая её несовершенство, свойственное и для МКБ-10, подчёркивает, его цель состояла в систематизации психических расстройств, свойственных детям и подросткам, прежде всего для решения клинико-диагностических задач.

Использование принципа построения многоосевого функционального диагноза позволяет, на наш взгляд, не только интегрировать знания современной клинической психологии, педагогики и медицины для целостного понимания многофакторных проблем воспитания и обучения детей с пограничными состояниями, но и для составления комплексных индивидуально-ориентированных программ помощи.

4. Общие представления о психотерапии, психокоррекции и психофармакологии

В отечественной медицине психотерапию принято рассматривать как лечебное воздействие на психику пациента и через психику - на его организм. В настоящее время выделяют ряд моделей психотерапии: медицинскую, психологическую, социальную и др. Под медицинской моделью подразумевается психотерапия, которая применяется как метод лечения, направленного на улучшение деятельности человека в сфере его психических и соматических функций. Психологическая модель рассматривается в качестве метода, содействующего процессу лечения и воспитания. Психотерапия, используемая для воздействия на общественное сознание, именуется социальной моделью психотерапии.

Психотерапия имеет полидисциплинарный характер, поскольку тесно переплетается с психологией, педагогикой, психопатологией, психогигиеной и психопрофилактикой. Тем не менее, как и всякая иная терапия, психотерапия является медицинской дисциплиной. Поэтому разработка её клинических основ, по убеждению известных отечественных психотерапевтов, всегда имела и продолжает иметь первостепенное значение, хотя это не исключает использование психотерапевтических методов психологами для решения психопрофилактических задач (Б.Д. Карвасарский).

В настоящее время в силу множества различных направлений психотерапии, их классификаций, концепций и методов использования, предпринимаются попытки их интеграции, хотя успехи на этом пути ещё далеки до желаемого.

Очень важными условиями для достижения психотерапевтического эффекта, помимо выбора метода терапии, адекватного конкретному случаю, являются внутренняя установка пациента на успех и доверие к психотерапевту. Давно замечено, что самый «трудный» пациент тот, который не верит в успех лечения. Напротив, вера в успех и желание исцелится, всегда способствовало выздоровлению. Ещё в 16 веке швейцарский врач Парацельс говорил: «Пусть предмет вашей веры будет действительный или ложный - последствия для вас будут одни и те же. Таким образом, если вера моя в статую святого Петра будет такой же, как в самого святого Петра, я достигну тех же эффектов, как их достиг бы верой в самого святого Петра. Всё равно, - истинная эта вера или ложная, - она будет чудеса творить всегда». «Кто не верит, тот не может рассчитывать на лечение верой», - утверждал В.М. Бехтерев.

Чтобы ближе познакомиться с видами и методами психотерапии, применяемой в отечественной и зарубежной практике, рекомендуем обратиться к литературе, список которой представлен в конце данной главы. Упомянем лишь те методы психотерапии, которые, на наш взгляд, являются наиболее приемлемыми для психотерапевтов, имеющих базовое психологическое образование: «аутогенная тренировка», «рациональная психотерапия», «коллективная и групповая психотерапия», «игровая психотерапия», «психоэстетотерапия», «музыкотерапия» и «библиотерапия». Подчеркнём лишь ещё раз о том, что эффект психотерапии зависит не только от выбора показаний и знания её технологии, но и от личности психотерапевта, знания им механизма происхождения проблемы и учёта индивидуальных особенностей пациента.

«Психокоррекция», часто упоминаемая в психологической литературе, рассматривается как метод психологического воздействия на психические механизмы, нарушающие социальную /в том числе школьную/ адаптацию ребёнка к требованиям среды. (Психокоррекция: теория и практика. Вита-Пресс, М., 1995). Задачами психокоррекции детей и подростков, по мнению авторов учебного пособия, являются исправление нарушений психического развития, гармонизация формирующейся личности и профилактика нервно-психических расстройств, вызываемых внутренними и внешними факторами психического дизонтогенеза. Судя по этим задачам психокоррекции, она охватывает широкий и довольно сложный круг состояний, требующих специальной оценки не только психолого-педагогических параметров личности ребёнка, (особенностей его эмоционального реагирования, уровня учебной мотивации, школьной зрелости), но и средств устранения нарушений в нервно-психической сфере: умственной отсталости, различных видов задержки психического развития; выявления не только пограничных нервно-психических расстройств, но и начальных признаков психических заболеваний, требующих специализированной медицинской помощи, а также формирования «терапевтической среды», использования по показаниям приёмов психотерапевтической и нейропсихологической коррекции. Таким образом, «психокоррекция» - включает в себя устранение не только широкого круга расстройств, выходящих за рамки психотерапии, но и саму психотерапию как одного из методов психокоррекции у детей. Это, в свою очередь, предполагает не только уровень клинико-психологической компетенции практикующего профессионала, но и эффективное взаимодействие со смежными специалистами (детскими психиатрами, нейропсихологами, дефектологами), численность которых, как известно, ограничена даже в крупных городах.

Значительная часть пограничных нервно-психических расстройств, встречающихся у детей и подростков, нуждается в фармакологических средствах психокоррекции. Разумеется, психофармакотерапия относится к компетенции медицинского работника - врача-психиатра, психоневролога, нарколога, обязанных знать как показания к назначению того или иного средства, так и правила его применения, включая учёт возможных побочных явлений.

Корригирующая фармакологическая терапия у детей и подростков применяется обычно в тех случаях, когда все использованные ранее методы психолого-педагогического и психотерапевтического характера не дали ожидаемого результата. Ребёнок направляется к врачу-специалисту для уточнения диагноза и определения показаний /с разрешения родителей или лиц, их заменяющих/ для назначения соответствующих фармакологических средств. Это, прежде всего, касается детей с выраженными формами аффективной возбудимости, агрессивности, чрезмерной двигательной активности /гипердинамический синдром/, эйфории, либо, напротив, - при высокой степени тревожности, страхов, депрессии, крайней истощаемости психической деятельности и других расстройств, затрудняющих процесс обучения в школе или общения с окружающими людьми: учителями, родителями, сверстниками.

Психофармакологические препараты /другое их наименование - психотропные/ представляют собой ряд групп, объединённых по сходству действия на те или иные психические расстройства.

Нейролептики используют, в основном, для лечения психических расстройств, достигающих степени психоза, однако в малых дозах они используются и в лечении психических нарушений «пограничного уровня» /«пограничного регистра»/, снижая степень выраженности навязчивостей, психомоторной активности и психического возбуждения. Эти препараты нередко сопровождаются побочными явлениями, предполагающими снижение дозировки, включение «корректоров» либо замену другими средствами лечения.

Транквилизаторы - психофармакологические средства, снижающие остроту тревоги, эмоциональной напряжённости, невротических и неврозоподобных страхов, а также облегчающие адаптацию к стрессогенным факторам. Использование этих препаратов в лечебных дозах, как правило, не снижает познавательной активности и качество восприятия учебного материала, но вызывает мышечное расслабление, косвенно облегчающее процесс засыпания.

Антидепрессанты - это лекарственные средства, устраняющие подавленное настроение и соматовегетативные нарушения, обусловленные депрессией; ослабляющие нередко приступы мигрени и вегетативных кризов, а также синдромы навязчивости и страхов.

Нормотимики - препараты, гармонизирующие эмоциональные проявления человека в случаях фазнопротекающих аффективных психозов, характеризующихся чередованием состояний повышенного и пониженного настроения.

Ноотропы - фармакологические средства, способные повышать уровень познавательной активности, психической работоспособности, стимулируя процессы запоминания, логического мышления и стрессоустойчивости в экстремальных условиях. Особенно часто они используются при выраженных формах астенических состояний, умственном переутомлении и психической вялости.

Психостимуляторы - психотропные препараты, повышающие уровень бодрствования, психической и физической деятельности, временно вызывающие уменьшение чувства усталости и сонливости, усиливающие работоспособность и выносливость. Вместе с тем, они используются при коррекции отдельных видов синдрома гиперактивности у детей, стимулируя деятельность лобных долей головного мозга. При отсутствии эффекта от психостимуляторов в коррекции моторной гиперактивности применяются нейролептики, антидепрессанты и другие лекарственные средства. Поскольку «лечение» в данном случае - симптоматическое, то оно выполняет роль «фармакологического фона», на котором проводится активная психолого-педагогическая работа.

Противосудорожные средства используются при лечении эпилепсии и эпилептиформных припадков /внешне схожих с эпилептическими/, а также для устранения аффективно-напряженных «дисфорических состояний», являющихся эквивалентами эпилепсии.

На наш взгляд, практическому психологу важно знать, что длительность фармакологического лечения, стойкость достигнутого терапевтического эффекта и наступление рецидива (обострения нервно-психических расстройств, свойственных тому или иному ребёнку/подростку) зависят от множества внешних и внутренних факторов. Поэтому во всех случаях, когда психические расстройства не устраняются вскоре после назначенного лечения либо возобновляются вновь после недавно проведенного курса терапии, необходимо повторное направление ребёнка/подростка к специалисту для установления причин этих фактов, за которыми могут скрываться недостаточная дозировка лекарств, необходимость изменения вида психокоррекционных средств либо просто уклонение и прерывание лечения родителями из-за опасения, что лекарства «могут навредить» ребёнку.

Наряду с психотропными средствами, в лечении психических расстройств «пограничного регистра» любого происхождения используются и другие фармакологические средства и методы: «успокаивающие» - валериана, пустырник, корвалол; нормализующие вегетативную нервную систему - препараты кальция /глюконат, глицерофосфат кальция, хлористый кальций в микстуре/; стимулирующие, активирующие - поливитамины; контрастный водный душ, обтирание прохладной водой, активные прогулки на воздухе, ритмические танцы и пр.

Литература

Беляев Г.С., Лобзин В.С., Копылова. Психо-гигиеническая саморегуляция, Л., Медицина, 1977.

Буль П.И. Основы психотерапии. Л., Изд-во Медицина; 1974.

Галачьян. О некоторых основах целостного понимания больного. М., Медгиз, 1954.

Гарбузов В.И., Захаров А.И., Исаев Д.Н. Неврозы у детей и их лечение. Л., 1977.

Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. Л., 1982-1985.

Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М., изд-во «Медицина», 1985.

Клиническая психология. 2-е международное издание. СПб, Питер, 2002.

Лобзин В.С., Решетников М.М. Аутогенная тренировка. Л., Медицина, 1986.

Основы психологического воздействия в клинике. В кн. «Клиническая психология». Учебник. Под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб., изд-во «Питер», 2002, С. 565-694.

Психокоррекция: теория и практика. М., Вита-Пресс, 1995.

Психотерапия детей и подростков. Под ред. Филиппа Кендалла. 2-е изд. М., СПб «Питер», 2002.

Рудестам Кьелл. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика. М., «Прогресс», 1993.

Руководство по психотерапии. Под ред. проф. В.Е. Рожнова. Изд-во 2-е, дополн. изд-во «Медицина» Уз ССР, Ташкент, 1979, 640 стр.

Смулевич А.В., Морозова М.А. Биологическая терапия. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С. Тиганова. Том 1, Медицина, 1985г.