Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III ФК. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Гипертоническая болезнь III стадии

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней стоматологического и

педиатрического факультетов

КЛИНИЧЕСКАЯ ИТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Предсердная экстрасистолия. Гипертоническая болезнь III стадия, степень 3, очень высокая группа риска. ХСН II А, IV ФК.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа

Куратор ______________.

Срок курации12.05.06 - 18.05.06

Преподаватель Кондакова Г. Б.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. ______________.

Возраст 06.09.27

Профессия (должность) - ______________.

Черемновского сахарного завода

Домашний адрес - ______________.

Дата поступления в клинику 26.04.06

Дата начала курации 12.05.06

ЖАЛОБЫ

Основные жалобы:

на приступообразные давящие боли в грудине при физической нагрузке (ходьба 300м) в течение 2-3 минут. Купируются нитроглицерином одной таблеткой через 5 минут. На постоянные “перебои” в работе сердца, усиливающиеся при физическом напряжении. Учащение сердцебиения. Постоянные давящие головные боли в лобной области, висках. Частое головокружение, мелькание черных пятен в глазах, “звон” в голове, шум в ушах. Одышку в покое, усиливающуюся при нагрузке. Отеки на ногах появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру. На частое мочеиспускание, особенно ночью. На снижение зрения на левый глаз, слепота на правый глаз. На снижение слуха.

Дополнительные жалобы:

на постоянную сухость во рту, жажду. Общий кожный зуд, шелушение кожи. На боли в коленных суставах умеренного характера связанные с ходьбой. На скованность в движениях по утрам. На постоянную общую слабость. На снижение памяти на текущие события.

ANAMNESIS MORBI

Больным себя считает 40 лет после нервного перенапряжения. Первыми клиническими проявлениями были: головные боли, головокружение, недомогание, мелькание черных пятен перед глазами один раз в 3-4 месяца АД - 130\80 мм рт. ст. Никакого лечения не принимал. В последующие годы динамики не наблюдал.

С 1990 года приступы участились до 1 раза в месяц, прогрессировало повышение АД - 140\90 мм рт. ст.

В 1993 году присоединились давящие боли за грудиной в течении 2-3 минут, купирующиеся нитроглицерином 1 таблеткой через 5 минут 2 раза в месяц.

С 1997 году перебои в работе сердца, учащение сердцебиения до 90 уд. в мин., принимал Валидол, Клофелин, сердцебиение снижалось до нормы, АД нормализовалось.

В 1997 году сахарный диабет.

2001 год инсулинотерапия:

8:00 - Хумалок 12 ед + 1т., Диабетон МВ

21:00 - Хумалок 12 ед + 1 т., Сиофера 500мл

Эффект лечения положительный.

С 1999 года ежегодно находится в стационаре.

С февраля 2006 года приступы участились до 1 раза в 2 дня, АД - 170\100 мм рт. ст.

26.04.06 поступил в клинику. К моменту курации состояние улучшилось: АД - 130\90, боли в области сердца прошли, головные боли стали реже до 1 раза в 4 дня.

ANAMNESIS VITAE

Общебиографические сведения:

родился в Алтайском крае, ______________.

Затем в возрасте 28 лет переехал на станцию ______________.. С 2000 года живет в ______________..

Социальный анамнез:

единственный ребенок в семье. В 1928 году погиб отец. Материальная обеспеченность семьи - среднего достатка. Питание получал полноценное, регулярное.

Профессиональный анамнез:

участник ВОВ. В 1950 году был назначен директором филиала свеклопункта Черемновского сахарного завода, где работал до пенсии.

Бытовой анамнез:

живет в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Женат, двое дочерей. Питается регулярно, полноценной пищей.

Страховой анамнез:

ежегодно в течении 7 лет лежит в стационаре 30 дней.

Перенесенные заболевания:

в детском возрасте перенес свинку, корь. В 1945 году был ранен осколком в голову. В 1996 году правосторонний инсульт с параличом. В 1997 году выявлен сахарный диабет, пупочная грыжа, проведена операция - аденомэктомия. В 2002 году - атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей. В 2005 году - пневмония правого легкого.

Трансфузионный анамнез:

переливание крови отрицает

Аллергический анамнез:

аллергические реакции на пищу, лекарства, химические вещества отрицает.

Хронические интоксикации:

курение, употребление алкоголя отрицает

Наследственность:

Легенда:

II - пробанд страдает гипертонической болезнью

I - мать страдает гипертонической болезнью

III - дочь страдает гипертонической болезнью

Заключение:

в родословной выявляется аутосомно-доминантный тип наследования

STATUS PRESENS COMMUNIS

Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: пропорциональное

Конституция: гиперстеническая

Походка: тяжелая

Осанка: прямая

Рост: 174 см

Масса тела: 102 кг

Температура тела: 36,7°С

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы:

розового цвета, эластичность кожи снижена, наблюдается сухость, шелушение

Ногти:

ломкие, вертикально исчерчены, округлой формы

Подкожная клетчатка:

развитие подкожно-жирового слоя умеренное, наибольшее отложение жира на животе и бедрах. Слабо выраженные отеки на ногах, кожа бледная, гладкая, напряженная

Лимфатические узлы:

затылочные, шейные, подчелюстные, надключичные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые безболезненны, не пальпируются

Подкожные вены:

малозаметны

Голова:

овальной формы, 58 см, прямое положение, симптом Мюссе отрицательный

Шея:

не искривлена, щитовидная железа не пальпируется

Лицо:

Выражение лица: живое

Глазная щель: не расширена

Веки: розового цвета, слегка отечны

Глазное яблоко: без выпячивания

Коньюктива: бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, подконьюктивальных кровоизлияний нет

Склеры: желтого цвета

Зрачки: круглой формы, реакция на свет сохранена

Симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные

Нос: грушевидной формы

Губы: розового цвета, сухие, углы рта симметричны, открывание рта полное

Полость рта: запах изо рта кисловатый, слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, слизистая твердого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, умеренно податлива, без видимых повреждений

Десны: бледно-розового цвета, умеренно увлажнены

Язык: бледно-розового цвета, весь обложен белым налетом, свободно двигается

Миндалины: правильной формы, не выступают из-за душек, бледно-розового цвета

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Осмотр

Конфигурация суставов:

наблюдается незначительная припухлость обоих коленных суставов

Величина окружности сустава: 40см

Окраска кожи над суставом:

не изменена

Степень развития мышечной системы:

умеренная, локальной гипертрофии и атрофии нет

Наличие деформации суставов и искривления костей:

не выявлено

Поверхностная пальпация

Исследование кожной температуры над поверхностью сустава:

не изменена

Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях:

выявлено незначительное ограничение движений коленных суставов

Симптомы:

подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере» отрицательны

Наличие суставных шумов:

не выявлены

Глубокая пальпация

Наличие выпота в полости сустава или утолщение синовиальной оболочки:

не выявлено

Наличие «суставных мышей»: нет

Выявление болезненности:

не выявлено

Оценка мышечной системы:

статическая и динамические силы снижены, мышцы голени гипотоничны

Перкуссия

Кости:

поколачивание костей безболезненно

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки:

бочкообразная

Наличие асимметрии:

не выявлено

Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании:

равномерна

Тип дыхания:

грудной

Частота дыхательных движений в одну минуту, ритм дыхания:

правильный, 19 уд/мин

Экскурсия грудной клетки:

5см

Пальпация грудной клетки

Определение эластичности:

грудная клетка эластична

Болезненность:

не выявлена

Голосовое дрожание:

на симметричных участках проводится одинаково

Ощущение трения плевры при пальпации:

не выявлено

Топографическая перкуссия

Верхние границы легких	Правое легкое	Левое легкое
Высота состояния верхушек	3 см	3 см
Ширина полей Кренинга	5 см	5 см

Нижние границы легких

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастрнальная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6	-
Переднеаксиллярная	7	7
Среднеаксиллярная	8	8
Заднеаксиллярная	9	9
Лопаточная	10	10
Паравертебральная	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Среднеключичная	4 см	-
Среднеаксиллярная	7 см	7 см
Лопаточная	6 см	6 см

Аускультация легких

Характер основных дыхательных шумов:

при аускультации в девяти парных точек выслушивается жесткое дыхание

Побочные дыхательные шумы:

хрипов нет, крепитация, шум трения плевры не выслушивается

Бронхофония:

проводится одинаково во всех парных точках

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца и сосудов

Дефигурация:

сердечный горб, ограниченное выпячивание грудной клетки не выявлены

Пульсация в области сердца:

верхушечный толчок, систолическое втяжение в области верхушечного толчка, пульсация во II, IV межреберьях слева от грудины не выявлены

Пульсация во внесердечной области:

пляска каротид, пульсация шейных вен, в яремной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке не выявлены

Пальпация области сердца и сосудов

Основные свойства верхушечного толчка:

пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от средней ключичной линии, разлитой (S=3 смІ), высокий, усиленный

Наличие систолического и диастолического дрожания:

симптом кошачьего мурлыкания в V межреберье на 1 - 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии, во II межреберье справа от грудины, во II межреберье слева от грудины, у основания мечевидного отростка грудины не выявлен

Пульс и его свойства:

неравномерный, нерегулярный, синхронный на обеих руках

Перкуссия

Границы	Относительная	Абсолютная
Правая	1 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Левая	1 см кнаружи от левой средней ключичной линии	1-2 см кнутри от относительной тупости сердца
Верхняя	3 межреберье по левой парастернальной линиии	IV межреберье слева по парастернальной линии

Длинник и поперечник сердца:

по Курлову = 11* 15 см

Перкуссия сосудисого пучка:

во II межреберье = 6 см

Конфигурация сердечного притупления:

аортальная

Аускультация сердца и их характеристика

Тоны и их характеристика:

Сила:ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте

Тембр: не изменен

Частота: тахикардия, 87 ударов в минуту

Ритм: неправильный

Количество тонов: раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов не выслушивается

Внутрисердечные шумы и их характеристика

не выслушиваются

Внесердечные шумы

шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушивается

Сосудистые шумы

симптом "волчка", двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковерова, над брюшиной, аортой и почечными сосудами не выслушивается

АД

на руках 150х100

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Осмотр живота

форма живота округлая

асимметричный, выпячивание правой стороны

передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания

окружность живота на уровне пупка 182 см

Пальпация живота

Поверхностная

безболезненность местная и разлитая не выявлены

напряжение брюшной стенки общее

опухолевых образований нет

симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный

Глубокая

Пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 3,5 см, умеренно подвижна, безболезненная, не урчащая.

Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 5 см, плотной, эластичной консистенции, безболезненная, умеренно подвижная, неурчащая.

Пальпируется восходящий отдел толстой кишки в правом фланке.

Пальпируется нисходящая ободочная кишка в левом фланке.

Червеобразный отросток не пальпируется.

Нижняя граница желудка на 3 см выше пупкапри определении аускульто-перкуссией, аускульто-африкцией, пальпацией.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Желудок пальпируется в собственно эпигастральной области в виде валика диаметром 7 см, наподвижный, плотной консистенции, безболезненный, урчащий.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Пальпация печени:

Передне-нижний край пальпируется на 2 см ниже реберной дуги закругленный, плотный.

Пальпация желчного пузыря:

форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи не выявлены.

Пальпация селезенки:

не пальпируется

Перкуссия живота:

Перкуторный звук: тимпанический во всех отделах

Симптом Менделя: отрицательный

Выявление свободной жидкости в брюшной полости: симптом флюктуации отрицательный

Граници печени по Курлову: 9*8*7 см

Симптомы: Ортнера, Василеко, Захарьина отрицательные

Размер селезенки по Курлову: 4*6 см

Аускультация живота:

систолический шум над аортой, над почечными и другими артериями, шум трения брюшины не выслушивается

Определяются перистальтические шумы умеренной интенсивности

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Осмотр

Отечности, припухлости, покраснения кожи в поясничной области не выявлено

Выпячивания над лобком нет

Пальпация

Почки в полости стоя по Боткину и горизонтальном положении по Образцову не пальпируется

Пальпация надлобковой области безболезненная

Перкуссия

Поколачивание в поясничной области болезненно. Перкуссия в надлобковой области безболезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больноо можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены сердечно-сосудистая система.

Учитывая основные жалобы, объективные данные можно выделить следующие синдромы:

1. Синдром коронарной недостаточности, так как больного беспокоят приступообразные боли за грудиной, длящиеся 2-3 минуты, возникающие при физической нагрузке, облегчаемые приемом одной таблетки нитроглицерина через 5 минут. Отдышка при незначительной физической нагрузке. Это соответствует стенокардии напряжения. Так как боли появляются при ходьбе в обычном темпе менее 150 м - IV ФК.

Аускультативно: ослабление первого тона на верхушке, акцент второго тона на аорте.

2. Синдром артетиальной гипертензии, так как больного беспокоят постоянные головные боли давящего характера, локализующиеся в лобной и височной обастях, сопровождаемые головокружением, "мельканием мурашек" перед гоазами, шумом в ушах.

Объективно: повышение АД до 150\100 мм рт. ст. - артериальная гипертензия III стадия 3 степень, смещение границы относительной тупости сердца влево, за счет увеличения левого желудочка. Верхушечный толчек разлитой, смещен влево.

Аускультативно: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

3. Аритмический синдром, так как больной жалуется на перебои в работе сердца.

Объективно: тоны сердца не ритмичны, пульс неравномерный, нерегулярный. ЧСС=87 ударов в минуту

4. Синдром гипертрофического поражения миокарда, так как больного беспокоят давящие, сжимающие боли за грудиной, одышка, смещение верхушечного толчка влево, смещение левых границоотносительной тупости сердца влево, ослабление I тона на верхушке и акцент II тона на аорте при аускультации.

5. Синдром хронической сердечной недостаточности, так как больной жалуется на учащенное сердцебиение в покое, одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки на ногах, появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру.

Верхушечный толчок разлитой, смещен влево, увеличение границ относительной тупости сердца влево

Аускультативно: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, так как одышка, тахикардия в покое и усиливаются при физической нагрузке - II стадия, так как гипертрофия левого желудочка, отеки на ногах, печень не увеличена - II А, так как одышка, сердцебиение, присутствуют в покое и усиливаются при физической нагрузке - IV ФК.

Из анамнеза заболевания: так как болен на протяжении 40 лет - процесс хронический. Течение прогрессирующее, поскольку симптомы болезни развивались постепенно с присоединением новых (1966г. - головные боли, головокружение, недомогание, АД=130\80 мм рт. ст., один раз в 3-4 месяца; 1990г. - приступы участились до одного раза в месяц, АД=140\90 мм рт.; 1993 г. - давящие боли за грудиной в течении 2-3 минут, купируются нитроглицерином одной таблеткой через 5 минут до 2 раз в месяц; с 1999 г. - приступы участились до 1 раза в неделю, АД=170\110 мм рт. ст.)

Из анамнеза жизни выяснены факторы риска гипертонической болезни:

Возраст 79 лет

Пол (мужчины чаще болеют гипертонической болезнью, чем женщины)

Сахарный диабет II типа

Ожирение

Гипертрофия левого желудочка

Психоэмоциональные перегрузки

Атеросклероз аорты

Так как высокое нормальное АД=130\80, сахарный диабет, риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30% - высокая группа риска.

На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Предсердная экстрасистолия. Гипертоническая болезнь III стадия, степень 3, очень высокая группа риска. ХСН II А, IV ФК.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В обычных (не осложненных) случаях достаточно провести небольшое количество исследований, позволяющие исключить симптоматическую артериальную гипертензию, выявить факторы риска и степень вовлечения органов - мишеней.

Клинические исследования:

1. общий анализ крови - исключить анемию, как возможную причину коронарной недостаточности, лейкоцитоз, повышенное СОЭ говорит о воспалительном поражении миокарда.

2. общий анализ мочи - выявление лейкоцитурии, гематурии, протеинурии, глюкозурии.

3. биохимический анализ крови - концентрация ионов калия, глюкозы, холестерина, креатинина.

4. сахар в крови

Инструментальное исследование:

1. ЭКГ - гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма, проводимости.

2. ЭХОКГ - гипертрофия левого желудочка, оценка сократимости миокарда, выявление клапанных пороков - определение систолической и диастолической дисфункции желудочков.

3. измерение АД - интервал 2 часа для исследования вариабельности АД и биоритмов его изменения.

4. реоэнцефалография - для оценки интенсивности кровоснабжения сосудистого региона, состояние венозного оттока, для выявления внутричерепной гипертензии.

5. коронарная ангиография - для визуализации атеросклеротического поражения коронарных артерий.

6. обзорная рентгенография органов грудной клетки - выявление аортальной конфигурации сердца.

7. компьютерная томография миокарда - объемные характеристики здорового и поврежденного миокарда.

8. МРТ - анатомические и функциональные параметры полостей сердца, клапанные структуры, крупные сосуды.

Консультация окулиста - осмотр глазного дна, для оценки степени микроциркуляторного русла, для выявления гипертензивной ангиоретинопатии.

Шестиминутный тест - для выявления ХСН и установления ее функционального класса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Анализ крови

27.04.06

эритроциты - 4,46 * 10№Іл

лейкоциты - 9,6 * 10⁹л

Hb - 148 г/л

СОЭ - 10 мм/ч

Базофилы	Эозинофилы	Юные	Палочкоядерные
	2

Сигментоядерные	Лимфоциты	Индекс сдвига
64	30	4

Анализ мочи

	27.04.06	2.05.06
Цвет	желтый	желтый
Мутность	прозрачная	прозрачная
Удельный вес	1038	1020
Белок	-	-
Сахар	58,14 ммоль/л	-
Эпителий	единичные в поле зрения	-
Лейкоциты	1-2 в поле зрения	-
Цилиндры	гиалин 1-2 в поле зрения	-
Слизь	++	-
Соли	-	-
Бактерии	-	-

Биохимический анализ крови

27.04.06

Билирубин - отрицательный

Холестерин - 5,94

Креатинин - 115

К⁺ - 3,5

Na - 140

Гликозилированный Hb - 22,2 (2,0 - 6,0)

В-липо - 49 (35,55)

РФМК - 4,5 (до 4)

АПТ 38,5 (35 - 45)

Биохимия

СРБ (+++) положительно

Фибриноген 3890мг/л (1,9 - 6,0)

Анализ крови

Сахар глюкооксидазный (4,2 - 6 мг/л)

26.04.05

9:50 - 17,6

27.04.06

8:00 - 16,3

12:30 - 13,2

17:30 - 15,25

21:00 - 16,81

1.05.06

8:00 - 9,72

13:00 - 10,62

18:00 - 11,5

21:00 - 8,15

11.05.06

8:00 - 6,87

21:00 - 6,05

ЭКГ

26.04.06

P=0,1'' PQ=0,19'' QT=0,33'' QRS=0,1''

Синусовый ритм, ЧСС = 82 уд. в мин., единичная предсердная экстрасистолия, нарушение внутрижелудочковой проводимости, признаки гипертрофии левого желудочка с изменением в миокарде.

2.05.06

В сравнении с ЭКГ от 26.04.06: синусовый ритм 65 уд. в мин., единичная предсердная экстрасистолия, в остальном без существенной динамики.

11.05.06

RR=100''(60 в ')

В сравнении с ЭКГ от 2.05.06: синусовый ритм 60 уд. в мин., единичная предсердная экстрасистолия, в остальном без существенной динамики.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кузнецова А.В. «Схема истории болезни», Барнаул 2006

2. Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Колесников И.В., Кузнецова А.В.«Синдромы в кардиологии», Барнаул» 2004

3. А.Л. Гребнев - « Пропедевтика внутренних болезней»