Острый панкреатит, отечная форма

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра общей хирургии

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Острый панкреатит, отечная форма.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Язвенная болезнь луковицы ДПК, стадия ремиссии, НР(-); поверхностный антральный гастрит.

КУРАТОР: ст. ______________., 337 гр.

ДАТА КУРАЦИИ: 04.05.2006 год

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: ______________.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

Д Фамилия, имя, отчество ______________.;

Д Возраст - ______________.;

Д Профессия (должность) - ______________.

Д Домашний адрес - г. Барнаул, ул. ______________.

Д Дата поступления в клинику - 1 мая 2006г.;

Д Дата начала курации - 4 мая 2006г.

ЖАЛОБЫ:

Жалобы при поступлении: на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом подреберье, возникающую через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи, субфебрильную температуру.

Жалобы на момент курации: на постоянные колющие боли в эпигастральной и пупочных областях средней интенсивности, субфебрильную температуру до 37,1С°, общую слабость, недомогание, плохой сон из-за наличия болей.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi).

Считает себя больным с 30 апреля 2006 года, когда впервые появились интенсивные опоясывающие боли в верхней части живота сопровождающиеся тошнотой, повторной рвотой, не приносящей облегчения; общая слабость, недомогание. Больной решил не обращаться к врачу, считая, что «всё пройдёт само собой», но боли были настолько сильными и состояние продолжало ухудшаться, в результате чего была вызвана «скорая помощь». Был госпитализирован в БШЗ в отделение хирургии, где после проведенного исследования был поставлен диагноз острый панкреатит, отечная форма. Возможной причиной настоящего заболевания больной называет употребление крепких спиртных напитков в течение двух дней (29 и 30 апреля 2006 г.), во время отдыха с друзьями на даче. Вечером, 30 апреля, приехал домой, где и почувствовал себя больным - появились интенсивные опоясывающие боли в верхней части живота сопровождающиеся тошнотой, повторной рвотой не приносящей облегчения, слабость, наблюдалось повышение температуры до 37,8 С°. Больной решил, что возможно произошло отравление, не стал обращаться за медицинской помощью; состояние не улучшалось и жена вызвала скорую. В настоящее время больной находится в отделении хирургии, состояние его средней тяжести, соблюдает «голодную» диету в течение 4-х дней. Назначены внутривенные инфузии растворов глюкозы, натрия хлорида, внутримышечное введение антибиотиков (название их больной указать не может).

До настоящего времени у больного сохраняются колющие боли в эпигастральной и пупочной областях, боли постоянные, сохраняется субфебрильная температура, тяжесть в левом подреберье, слабость. Отмечает, что лечащий врач сообщил о том, что если не наступит положительной динамики в состоянии, то будет решаться вопрос о хирургическом вмешательстве.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

Место рождения - деревня Чистые Озёра, ______________. район, где больной проживал включительно до службы в армии.

Семейная обстановка была хорошая, семья дружная. В семье был пятым по счёту - есть три старших брата, одна старшая сестра. Материальная обеспеченность, условия питания в семье были удовлетворительными.

С 7-ми лет - в 1976 году - пошел в школу. Учился удовлетворительно, занятия физической культуры посещал. Из любимых предметов называет химию, физику, немецкий язык. Получил среднее общее образование 11 классов.

После окончания школы по месту жительства отучился на шофёра.

С 18-ти лет - начало армейской службы: служил в Германии, город Дрезден. В армии был сапёром, кроме этого работал также и шофёром.

После окончания службы переехал в Барнаул, где и проживает до настоящего времени.

Среднего специального и высшего образования не получал.

В 24 года женился, от первого брака - двое детей, сын и дочь. В настоящее время состоит в гражданском браке.

В настоящее время работает охранником в частной фирме; Условия труда удовлетворительные.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие.

Из перенесённых детских заболеваний отмечает корь, ветряную оспу. В анамнезе имеет нечастые простудные заболевания, грипп. Контактов с инфекционными больными за последний месяц не отмечает.

С 28-ми лет страдает язвенной болезнью ДПК, НР(-), осложнившаяся в 2004 году прободением, по поводу которого больной был прооперирован в гор.больнице №5 (РТП). До настоящего момента язвенная болезнь сопровождалась периодическими рецидивами; причиной обострений больной называет несоблюдение диеты (частое употребление жареной, острой, соленой пищи, алкоголя, нерегулярное питание).

Оперативное вмешательство было в 2004 году по поводу прободной язвы ДПК; переливаний крови в анамнезе не имеет, группа крови IV Rh+.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Из вредных привычек выявлено курение с 17 лет (2 пачки за 2-3 дня), периодическое употребление крепких спиртных напитков.

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: пропорциональное.

Конституция: нормостеническая.

Походка: не изменена.

Осанка: прямая.

Рост: 170 см.

Вес: 70 кг.

Температура тела: субфебрильная (37,5 С°).

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА:

Кожные покровы

Ї Цвет: телесный;

Ї Эластичность кожи: сохранена;

Ї Влажность кожных покровов: умеренная;

Ї Патологического истончения/ уплотнения кожи, высыпаний не наблюдается.

Ногти

Ї Без изменений.

Подкожная клетчатка

Ї Развитие подкожно- жирового слоя: умеренное (толщина кожной складки в подключичной области не более 7 мм., и составляет примерно 4-5 мм.);

Ї Отёки: не выявлены.

Лимфатические узлы

Ї Пальпируются 2 подчелюстных лимфатических узла слева - округлой формы, диаметром 1 см., мягко-эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой; кожа над ними не изменена. Другие группы периферических лимфатических узлов не пальпируются.

Подкожные вены

Ї Малозаметны.

Голова

Ї Форма: овальная;

Ї Размеры: 56 см.;

Ї Положение головы: прямое;

Ї Дрожание и качание: нет.

Шея

Ї Искривление: нет;

Ї Пальпация щитовидной железы: пальпируется щитовидная железа подковообразной формы, размер каждой доли не превышает дистальной фаланги большого пальца; пальпируется перешеек шириной около 1,5 см.; железа мягко-эластической консистенции, однородной структуры, безболезненная.

Лицо

Ї Выражение лица: спокойное;

Ї Глазная щель: сужена;

Ї Веки: не изменены;

Ї Глазное яблоко: расположены нормально;

Ї Конъюнктива: бледно-розовая, кровоизлияний и высыпаний не наблюдается, влажная;

Ї Склера: белая, наблюдается небольшое инъекцирование сосудов;

Ї Зрачки: круглые, шириной 4 мм., сохранена прямая и содружественная реакция зрачков на свет;

Ї Симптомы тиреотоксикоза - Греффе, Штельвага, Мебиуса - отсутствуют;

Ї Нос: курносый, изъязвления кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Ї Губы: углы рта симметричны, цвет губ - розовый, патологических высыпаний и трещин нет; наблюдается небольшая сухость губ;

Ї Полость рта: неприятного запаха изо рта нет; афтозности, пигментации, кровоизлияний на слизистой полости рта нет; слизистая твёрдого нёба бледно-розового цвета;

Ї Дёсны: без изменений;

Ї Зубы:

С С С

0 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 0 0

0 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 0

С

0 - зубы отсутствуют; С - ранее санированы.

Ї Язык: больной свободно высовывает язык; дрожания языка нет; язык розовый, в центре и по бокам обложен беловато-жёлтым налётом, утолщенный, умеренной влажности; сосочки языка не выражены; трещины, прикусы, язвочки не наблюдаются;

Ї Миндалины: гипертрофированы, выступают из-за края дужек, слегка гиперемированы, язвочек и гнойных пробок нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА:

Осмотр

Ї Конфигурация суставов: не изменена;

Ї Величина окружности сустава:

a) Плечевой: справа - 43 см., слева - 43 см.;

b) Локтевой: справа - 37 см., слева - 37 см.;

c) Лучезапястный: справа - 19 см., слева - 19 см.;

d) Коленный: справа - 40 см., слева - 40 см.;

e) Голеностопный: справа - 27 см., слева - 27 см.

Ї Кожа над суставами: не изменена;

Ї Степень развития мышечной системы: нормотрофия;

Ї Наличие деформаций суставов и искривлений костей: нет.

Поверхностная пальпация

Ї Исследование кожной температуры над поверхностью суставов: температура кожи не изменена;

Ї Объём активных и пассивных движений во всех плоскостях: в полном объёме в плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных и в тазобедренных суставах;

Ї Симптомы:

a) Подбородок-грудина: отрицательный;

b) Томайера: отрицательный;

c) Форестье: отрицательный;

d) Отта: отрицательный;

e) Шобера: отрицательный;

f) Проба «Фабере»: отрицательная.

Ї Наличие суставных шумов: при пальпации коленных суставов определяются суставные шумы в виде отдельных суставных щелчков.

Глубокая пальпация

Ї Наличие выпота в полости суставов или утолщение синовиальной оболочки: не выявлено;

Ї Наличие «суставных мышей»: не обнаружено;

Ї Выявление болезненности: нет;

Ї Оценка мышечной системы: статическая и динамическая силы сохранены; тонус скелетной мускулатуры сохранён.

Перкуссия

Ї Кости: безболезненны.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

Осмотр грудной клетки

Ї Форма грудной клетки: нормостеническая;

Ї Наличие асимметрии: симметрична;

Ї Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании: равномерна;

Ї Тип дыхания: смешанный;

Ї Частота дыхательных движений в одну минуту: 16; ритм дыхания: правильный; дыхание поверхностное;

Ї Экскурсия грудной клетки: 4 см. (на вдохе -104 см., на выдохе - 100 см.);

Пальпация грудной клетки

Ї Определение эластичности: сохранена в переднем и задне-боковом направлениях;

Ї Болезненность: по ходу межреберных нервов, мышц и рёбер не выявлена;

Ї Голосовое дрожание: не изменено на симметричных участках;

Ї Ощущение трения плевры при пальпации: не определяется.

Сравнительная перкуссия лёгких

Ї При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия

Верхние границы лёгких	Правое лёгкое (см.)	Левое лёгкое (см.)
Высота стояния верхушек	3,5 см.	3,5 см.
Ширина полей Кренига	6 см.	5,5 см.

Нижние границы лёгких

Опознавательные линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Парастернальная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 межреберье	-
Переднеаксиллярная	7 межреберье	7 межреберье
Среднеаксиллярная	8 межреберье	8 межреберье
Заднеаксиллярная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
Паравертебральная	Остистый отросток 11-го грудного позвонка	Остистый отросток 11-го грудного позвонка

Активная подвижность нижнего легочного края

Опознавательные линии	Правое лёгкое (см.)	Левое лёгкое (см.)
Среднеключичная	4	-
Среднеаксиллярная	5	6
Лопаточная	5	5

Аускультация лёгких

Ї Характер основных дыхательных шумов: дыхание везикулярное, не изменено по всем симметричным парам точек;

Ї Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются;

Ї Бронхофония: не изменена по всем парам точек.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Осмотр области сердца и сосудов

Ї Дефигурации: не обнаружено;

Ї Пульсации в области сердца: верхушечный толчок при осмотре не определяется; пульсации крупных сосудов в области сердца не определяется;

Ї Пульсации во внесердечной области: не обнаружено.

Пальпация области сердца и сосудов

Ї Основные свойства верхушечного толчка: верхушечный толчок пальпаторно не определяется;

Ї Наличие систолического и диастолического дрожания: не определяется;

Ї Пульс и его свойства: пульс симметричный, ритмичный, частота - 68 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Перкуссия

Ї Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Границы	Относительная	Абсолютная
Правая	На 0,5 см кнаружи от правой окологрудинной линии	Левая окологрудинная линия
Левая	5-ое межреберье, по левой среднеключичной линии	5-ое межреберье, на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя	Верхний край III ребра по правой окологрудинной линии	III ребро

Ї Длинник и поперечник сердца: по Курлову, длинник -12 см., поперечник -7 см.;

Ї Перкуссия сосудистого пучка: во II межреберье - 6 см.;

Ї Конфигурация сердечного притупления: талия сердца нормальная.

Аускультация сердца и сосудов:

Тоны и их характеристика

Ї Сила: на верхушке сила тонов не изменена; акцент II-го тона на легочном стволе;

Ї Тембр: тоны обычные;

Ї Частота: 68 в 1 минуту; нормокардия;

Ї Ритм: правильный

Ї Количество тонов: раздвоение, расщепление тонов, дополнительные тоны не выслушиваются.

Внутри-, внесердечные, сосудистые шумы: не выслушиваются.

АД: левая рука - 130/80 мм.рт.ст.;

правая рука - 130/80 мм.рт.ст.;

левое бедро - 146/90 мм.рт.ст.;

правое бедро - 150/90 мм.рт.ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:

Осмотр живота

Ї Форма: живот округлой формы, пупок втянут; на передней поверхности живота по белой линии виден рубец длинною 12 см., чуть бледнее общего фона кожи;

Ї Симметричность: живот симметричный;

Ї Участие брюшной стенки в акте дыхания: участвует;

Ї Видимых перистальтических и антиперистальтических движений не наблюдается;

Ї Венозный рисунок не выявлен;

Ї Окружность живота на уровне пупка: 85см.

Пальпация живота

Поверхностная:

Ї Болезненность местная и разлитая: выявлена местная болезненность средней интенсивности в собственно эпигастральной области и в левом подреберье;

Ї Напряжение брюшной стенки: выявлен местный дефанс в эпигастрии и в левом подреберье;

Ї Наличие грыжевых отверстий: нет;

Ї Симптом Щёткина-Блюмберга: не выявлен;

Ї Подкожные опухолевидные образования: не выявлены.

Глубокая:

Ї Сигмовидная кишка: d=2 см., безболезненная, не урчащая, гладкая, плотно-эластической консистенции;

Ї Слепая кишка: d=4 см., гладкая, эластичная, урчащая, безболезненная;

Ї Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника: d=5 см., безболезненные, эластичные, без урчания, подвижные;

Ї Большая кривизна желудка: располагается на 4 см. выше пупка; тело желудка - гладкий, эластичный, безболезненный;

Ї Поперечно-ободочная кишка: не пальпируется;

Ї Поджелудочная железа: не пальпируется.

Пальпация печени

Ї Печень пальпируется по краю рёберной дуги, безболезненна, край закруглённый, ровный.

Пальпация желчного пузыря

Ї Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи-Образцова, Кера, Курвуазье, симптом Ортнера - отрицательные.

Пальпация селезёнки

Ї Селезёнка в двух положениях - на спине и по Сали - не пальпируется.

Перкуссия живота

Ї Тимпанический звук, распространённый равномерно по всему животу;

Ї Симптом Менделя: отрицательный;

Ї Наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено;

Ї Границы печени по Курлову: размеры печени не увеличены:

1. - по правой среднеключичной линии - первый размер - 11 см.;

2. - по срединной линии тела - второй размер - 8 см.;

3. - по левому краю рёберной дуги - третий размер - 7 см.

Ї Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина: отрицательные;

Ї Размер селезёнки по Курлову: поперечник - первый размер - 6 см.; длинник - второй размер - 8 см.

Аускультация живота

Ї Перистальтика кишечника: ослабленная;

Ї Шум трения брюшины: не выявлен;

Ї Сосудистые шумы: не выявлены.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ:

Осмотр

Ї Область поясницы без изменений (пастозности, асимметрии, сглаживания, опухолевидных образований не выявлено).

Ї Изменений в надлобковой области не обнаружено.

Пальпация

Ї Почки не пальпируются;

Ї Мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия

Ї Симптом поколачивания отрицательный;

Ї Перкуторно граница мочевого пузыря не определяется.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Острый панкреатит, отечная форма;

Обоснование:

На основании жалоб на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, а также наличие у больного постоянной субфебрильной температуры уже в течение 5 дней, общей слабости, недомогания, на основании анамнеза болезни и анамнеза жизни, на основании объективного исследования (наличие в эпигастральной области и в области левого подреберья болезненности средней интенсивности при глубокой и поверхностной пальпации, а также наличие местного напряжения брюшной стенки в собственно эпигастральной области и в левом подреберье) позволяют предположить, что в патологический процесс вовлечены органы желудочно-кишечного тракта.

Выявление болей (появились внезапно) в эпигастральной области и в околопупочной области, опоясывающего характера, колющие, с выраженной и средней интенсивностью (боли возникли после употребления большого количества крепких спиртных напитков), а также выявленная пальпаторно местная болезненность и напряжение передней брюшной стенки в эпигастрии и в левом подреберье, свидетельствуют о болевом абдоминальном синдроме.

Жалобы на тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, снижение аппетита указывают на диспептический синдром.

Жалобы на тяжесть и боли в левом подреберье, возникающие и усиливающиеся после приема копченостей, жирного, алкоголя, возникшая тошнота и рвота, не приносящая облегчения, указывают на синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Постоянная субфебрильная температура, которая не спадает в течение 5-ти дней, и не поднимается выше 37,4-37,5С°, указывает на гипертермический синдром.

Жалобы на общую слабость, недомогание, понижение работоспособности указывают на синдром интоксикации.

Жалобы на подавленное настроение, раздражительность, бессонницу позволяют думать о наличие астеновегетативного синдрома.

Из анамнеза жизни выявлены следующие факторы риска - курение, злоупотребление алкоголем, нерегулярное питание, злоупотребление жареной, жирной пищи, копченостей; кроме этого, известно из анамнеза, что больной с 28-ми лет (общая продолжительность - 9 лет) страдает язвенной болезнью луковицы ДПК, что также является провоцирующим фактором в нарушении нормальной работы и функционирования пищеварительного тракта. Из анамнеза также известно, что настоящее заболевание возникло внезапно с интенсивных опоясывающих болей после употребления алкоголя.

Таким образом, при проведении расспроса и объективного исследования у пациента выделены: болевой абдоминальный синдром, диспептический синдром, синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы, гипертермический, интоксикационный и астеновегетативный синдромы, данные подтверждаются анамнезами болезни и жизни больного.

Предварительный диагноз:

Острый панкреатит, отечная форма.

Язвенная болезнь луковицы ДПК, стадия ремиссии, НР(-), поверхностный антральный гастрит.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:

Ї Общеклиническое исследование крови (исследование крови является одним из важнейших диагностических методов, т.к. кроветворные органы чрезвычайно чувствительны к различным физиологическим и патологическим воздействиям на организм; картина крови необходима для диагностики и выявления динамики патологического процесса);

Ї Общеклиническое исследование мочи (необходимо для определения физических свойств, химического состава, изучения микроскопической картины осадка мочи, чтобы выявить патологический процесс мочевыделительной системы);

Ї Биохимическое исследование крови (билирубин, активность трансаминазы - для выявления нарушения обменных процессов и химического состава крови);

Ї Анализ кала на я/г, химическое исследование кала; реакция Грегерсена на скрытую кровь;

Ї Эндоскопическое исследование - ФГДС - для выявления возможного патологического процесса пищеварительной системы;

Ї УЗИ органов брюшной полости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:

Общий анализ крови (от 01/05/06)

Er - 4,25 ?10

L - 11 ?10

Hb- 140 г/л

СОЭ - 12 мм/час

Базофилы	Эозинофилы	Юные	ПЯ	СЯ	Лимфоциты	Моноциты
	1			46	43	2

Общий анализ мочи (от 01/05/06)

Мутность - слабо мутная

Реакция - кислая

Удельный вес - 1015

Цвет - светло-жёлтый

Белок - отр.

Сахар - отр.

Эпителий - 5-6 в поле зрения

L -3-4 в поле зрения

Биохимический анализ крови (от 01/05/06)

Билирубин общий - 9,2 (норма - 8,55-20,52 мкмоль/л)

непрямой - 7,7 (норма - 6,3-5,4 мкмоль/л)

прямой - 1,5 (норма - до 5,1 мкмоль/л)

Активность трансаминазы:

АСТ - 0,85 (норма - 0,1-0,5 мкм/г-л)

АЛТ - 0,40 (норма - 0,1-0,7 мкм/г-л).

Кал на я/г, реакция на скрытую кровь (от 01/05/06) - отр.

ФГДС (от 01/05/06)

Поверхностный антральный гастрит. Деформация луковицы ДПК. Выраженный бульбит.

УЗИ органов брюшной полости (от 01/05/06)

Поджелудочная железа увеличенных размеров, пониженной эхогенности.

ЭКГ (от 01/05/06)

Ритм синусовый, ЧСС -54-60 в 1 минуту;

Эл.ось - вертикальная;

Нарушение метаболических процессов в миокарде левого желудочка;

Систола не удлиннена.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании анамнеза больного, жалоб и результатов дополнительных исследований, полученных при проведении УЗИ органов брюшной полости (увеличение размеров поджелудочной железы, понижение её эхогенности, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса с выраженным отечным, гнойным характером); обнаружение при проведении биохимии крови повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) - 0,85 мкм/г-л (при норме 0,1-0,5 мкм/г-л), что указывает на наличие воспалительного процесса в организме, с преимущественным поражением крупных пищеварительных желёз; наличие в общем анализе крови лейкоцитоза и повышения СОЭ также указывают на воспалительный процесс)- на основании всех этих результатов и характерной специфической картины можно сделать вывод, что клинический диагноз совпадает с предварительным диагнозом.

Клинический диагноз:

Острый панкреатит, отечная форма.

Язвенная болезнь луковицы ДПК, стадия ремиссии, НР(-), поверхностный антральный гастрит.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита необходимо провести с острым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или ДПК в поджелудочную железу и острой кишечной непроходимостью.

1. Острый катаральный холецистит сопровождается интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку и надплечье, правую половину шеи. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым не приносящая больному облегчения. Температура повышается до субфебрильной, умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда некоторое повышение АД. Язык влажный, может быть обложен белым налетом, живот участвует в акте дыхания при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно увеличенный умеренно болезненный желчный пузырь. Чаще всего катаральный холецистит провоцируют погрешности в диете, у больного же отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также боли не локализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, также в настоящее время отсутствует рвота и. данный диагноз можно исключить.

2. При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными (теряется их связь с приёмом пищи, чаще это ночные боли), они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы (амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Ренгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физикальном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. У пациента очень похожа клиника, но - самое главное - нет подтверждения при ФГДС, данный диагноз также можно исключить.

3. При острой кишечной непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе (в начальном периоде заболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают и наблюдается симптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер. Больные принимают вынужденное положение, живот у них вздут. Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита. На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера. У больного такая клиника отсутствует.

4. При панкреатите возникает боль в подложечной области часто опоясывающего характера, боль обычно постоянная. Заболевание провоцируется погрешностями диеты, приемом алкоголя, интенсивность боли зависит от степени воспалительных явлений протекающих в железе (от средней интенсивности до нестерпимых болей). Также частым признаком панкреатита является рвота которая нередко предшествует болям, язык обложен. У большинства больных температура субфебрильная, ослабление кишечных шумов при аускультации живота. Большинство из выше перечисленных симптомов наблюдается у данного больного. На основании вышесказанного наиболее вероятен диагноз острого панкреатита.

ПАТОГЕНЕЗ

Основной теорией патогенеза острого панкреатита является ферментативная.

Основным доказательством этой теории является экспериментальное получение острого панкреатита введением ферментов поджелудочной железы как в протоки так и в ткань железы. При этом возникают изменения свойственные острому панкреатиту, в виде серозного, а затем геморрагического отека меж уточной ткани, некроза паренхимы, жирового некроза и лейкоцитарной инфильтрации.

В зависимости от места введения ферментов: внутрь протоков, в ткань железы, в забрюшинную клетчатку или внутрибрюшинно патологические изменения возникают не только в самой железе в виде очаговых или распространенных изменений, но и в брюшине, в забрюшинной клетчатке, печени и других системах и органах. Тяжесть этих изменений находится в прямой зависимости от характера и количества введенного субстрата.

Экспериментальные исследования подтверждают реальность ферментативной теории патогенеза острого панкреатита, так как отмечается резкое повышение активности ферментов поджелудочной железы в крови, моче, лимфе грудного лимфатического протока в ранние сроки заболевания. Источником повышения активности панкреатических ферментов в различных жидкостях организма служит сама пораженная поджелудочная железа. Путями распространения активизированных ферментов в кровяное русло являются лимфатические пути, воротная вена и портокавальные анастомозы.

Активизация собственных ферментов в поджелудочной железе (трипсин, калликреин, эластаза, липаза, фосфолипаза и др.) начинается с выделения из поврежденных клеток железы цитокиназы. Под действием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин . Под влиянием трипсина из различных клеток освобождается серотонин. Активизированный трипсином панкреатический калликреин, действует на кининоген, создает высокоактивный пептид, который способен быстро превращаться в брадикинин. Брадикинин может образовываться и непосредственно из кининогена. Таким образом, возникает целая группа биологически активных веществ (трипсин, калликреин, кинины, гистамин, серотонин и др.). При остром панкреатите самыми ранними и типичными изменениями являются повреждения сосудов и нарушение кровотока на уровне микроваскулярного русла, связанные с действием вазоактивных веществ (трипсин, калликреин, кинины, гистамин и др.). При этом происходят изменения просвета сосудов, проницаемости сосудистой стенки н характера кровотока, особенно изменение капиллярного кровотока.

По данным электронной микроскопии прежде всего подвергается воздействию эндотелиальная выстилка внутренней оболочки сосудов, а позднее страдают и другие оболочки сосудов, что приводит к резкому повышению проницаемости сосудистой стенки и паралитическому состоянию сосудов.

Существенные нарушения микрогемоциркуляции возникают и в других органах (печень, почки и др.), но несколько позднее.

Повреждение эндотелия, резкое замедление кровотока, вплоть до полного стаза, и повышение свертывающей функции крови служат причиной раннего образования тромбов прежде всего в мелких венозных сосудах. По данным гистологических исследований, тромбоз мелких сосудов поджелудочной железы обнаруживается у 50,7% больных, погибших в первые 7дней заболевания.

В условиях нарушенного местного кровообращения, изменения тканевого метаболизма возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы. Этому способствует тромбообразование в сосудах, которое наиболее характерно для геморрагических форм панкреатита.

По мере последующей гибели клеток паренхимы железы появляется все большее количество активных ферментов, которые вызывают еще большее нарушение кровообращения в железе и появление новых очагов омертвения ацинарной ткани железы. Гибнет не только паренхима (железистая ткань) поджелудочной железы, но и жировая ткань. Возникает паренхиматозный и жировой некроз.

Паренхиматозный некроз, т. б. некроз ацинозных клеток, по своему происхождению является ишемическим и связан с действием- протеолитических; ферментов (эластаза и др.) и целой группы биологически активных веществ (калликреин, кинин, гистамин, серотонин, плазмин и др.), которые образуются под влиянием их. Этот вид некроза относится к разделу колликвационного и сопровождается относительно слабой перифокальной лейкоцитарной реакцией. Мертвые ткани паренхимы железы обладают свойством быстро расплавляться, образуя гноевидную серую массу с большим содержанием протеолитических ферментов, рассасываться и вызывать явления выраженной интоксикации.

Жировой некроз вызывается непосредственным действием на жировую ткань железы липолитических ферментов (липазы, фосфолипазы) и в наибольшей степени развивается в условиях лимфостаза, который по мере развития панкреатита нарастает. Жировой некроз относится к разделу сухого (коагуляционного). Он вызывает резко выраженную перифокальную лейкоцитарную реакцию, отчего объем и плотность железы при распространенных очагах стеатонекроза увеличивается. Ткани, подвергнувшиеся жировому некрозу, в асептических условиях не расплавляются и послужат источником интоксикации, но при наличии большой массы протеолитических ферментов (тканевых и микробных) они легко секвестрируются.

В клинической практике обычно встречаются смешанные виды некроза, но чаще с преобладанием того или другого. При выраженных геморрагических панкреатитах в железе преобладают паренхиматозный, а при рецидивирующих формах и липоматозе поджелудочной железы более выражен жировой некроз.

Помимо указанных, можно выделить некрозы асептические и инфицированные. При остром панкреатите значительно чаще встречаются асептические виды некроза, которые относительно легко инфицируются.

Для острого панкреатита характерно фазовое развитие местного патологического процесса. При прогрессирующих формах панкреатита первоначальная фаза серозного, а затем геморрагического отека сменяется фазой паренхиматозного и жирового некроза, после чего наступает фаза расплавления и секвестрации омертвевших участков поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Таким образом, эти три фазы и создают три периода развития болезни. Если периоду высокой гиперферментемии соответствуют выше представленные распространенные сосудистые изменения в поджелудочной железе и других органах и анатомических образованьях (сальник, брюшина, печень, почки, тонкая и толстая кишка и др.), то во время нормализация активности панкреатических ферментов в крови характерным для острого панкреатита, по данным В.И. Филина, является реактивное воспаление (второй период), за которым следует репаративный процесс (третий период).

Традиционное представление об остром панкреатите как об изолированном поражении поджелудочной железы следует считать глубоко ошибочным. При остром некротическом панкреатите выраженные патологические изменения возникают не только в самой поджелудочной железе (собственно панкреатит), но и в забрюшинной клетчатке вокруг железы (парапанкреатит), сальниковой сумке (оментобурсит), брюшине (перитонит), сальнике (оментит) и других образованиях (брыжейка тонкой кашки, круглая связка печени печеночно-дуоденальная связка и др.). Такое распространение патологического процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве обусловлено действием ферментов поджелудочной железы и других биологически активных веществ.

Список используемой литературы:

1. - Схема истории болезни - Кузнецова А.В., Барнаул 2006 год;

2. - Пропедевтика внутренних болезней - Гребенев А.Л., Москва Медицина 2001 год;

3. - Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования - Козловская Л.В., Мартынова М.А., Москва Медицина 1975 год;

4. - Практические навыки по патофизиологии - Буевич Е.И., Барнаул 2004 год;

5. - Общая хирургия - В.И. Стручков, Ю.В. Стручков, Москва: Медицина 1988 год;

6. - Текст лекций.