Хронический вирусный гепатит С, реактивация

13

Алтайский государственный медицинский университет

КАФЕДРА

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

История болезни

Клинический диагноз:

Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Зав. Кафедрой: д.м.н., проф. В.М. Гранитов.

Ассистент: к.м.н., ______________.

Куратор: студент 517 ГР. ______________.

Начало курации: 24.01.2005.

Окончание курации: 28.01.2005.

Барнаул 2005 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. ______________.

Дата рождения: 2.09.1973

Возраст: 31 г

Место жительства: г. ______________.

Профессия: ______________.

Место работы: ______________.

Семейное положение: ______________.

Дата госпитализации: 24.01.05

Дата курации: 24.01.05 - 28.01.05

Диагноз при поступлении: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

ЖАЛОБЫ

Жалобы: на повышение температуры тела до 37.6 0C, на тяжесть в правом подреберье, тошноту по утрам, на головную боль, возникающую к вечеру, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, потемнение мочи.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с начала ноября 2003 года, когда появились ухудшение аппетита, снижение массы тела, слабость, недомогание потемнение мочи. Повысилась температура до 37.4 ,больная подумала, что простыла, но симптомы усиливались, в связи с этим больная обратилась в АККБ.В АККБ в январе 2004 года был установлен диагноз хронический вирусный гепатит С. Периодически в течении года беспокоила слабость, быстрая утомляемость, субфибрилитет, ухудшение аппетита, снижение массы тела. В феврале в кале выявлены яйца описторхиев, в апреле пролечена по поводу описторхоза (Экорсол в составе патогенетической терапии). После лечения в течении 2 месяцев чувствовала себя хорошо. Последняя госпитализация в сентябре 2004 года. Ухудшение состояния наступило в последнюю неделю, когда появились вышеперечисленные жалобы. Госпитализирована.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Сан-эпид. ситуация места жительства больной - удовлетворительная. Сан-эпид. обстановка на рабочем месте - удовлетворительная. Контактов с больными вирусными гепатитами не выявлено. Прививок от вирусных гепатитов не проводилось.

За шесть месяцев до появления клинической картины заболевания кровь не переливалась, инъекции не производились, больная наркотики не употребляет. За 4 месяца до начала заболевания проходила лечение в частной стоматологической клинике. За 3 месяца до начала заболевания больной был произведен искусственный аборт в условиях больницы стройгаза. Вышеперечисленные медицинские манипуляции укладываются в пределы инкубационного периода вирусного гепатита С и вполне могли привести к заражению больной.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в 1973 году в Алтайском крае, в семье рабочих 1-м ребенком. Физическое и интеллектуальное развитие соответственно возрасту, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошел в школу. Училась хорошо. Материально обеспечена, проживает в благоустроенной квартире с дочерью и мужем. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное, горячее.

Условия труда - удовлетворительные, профессиональные вредности отсутствуют.

Менструации с 14 лет, продолжительность 5 дней. У больной было 6 беременностей, 1 роды (в 1999г) и 5 абортов. После родов было произведено выскабливание полости матки. Аборты - без осложнений.

Перенесенные заболевания: В 19 лет фиброма молочной железы. В 2004 г - острая пневмония. Туберкулез, венерические заболевания, инфекционные заболевания, переливания крови отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Вредные привычки: курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы обычного цвета с желтушным оттенком, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовой окраски, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Лимфатические узлы не увеличены, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 178 см, вес 54 кг.

CCC: осмотр: Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации: пульс симметричный, частотой 62 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок в норме.

При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

При аускультации: Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Дыхательная система: Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

При пальпации: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

При перкуссии: Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ------- по l. medioclavicularis- ------- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

При аускультации: Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов нет.

Пищеварительная система:

Осмотр: Язык обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация: Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени закруглен, ровный, эластичный, по краю реберной дуги, умеренно болезненный; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 8 см.

Стул 1 раз в день, кашицеобразный.

Мочеполовая система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.

Нервно-психический статус: Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Щитовидная железа без изменений. Признаков эндокринных расстройств не выявлено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной (повышение температуры тела до 37.6 0C, на тяжесть в правом подреберье, тошноту по утрам, на головную боль, возникающую к вечеру, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, потемнение мочи.); данных анамнеза болезни, которые свидетельствуют об установленном год назад диагнозе вирусный гепатит С и отражают последующие периодические обращения больной к мед работникам с характерными для вирусного гепатита жалобами; кроме того, из эпидемиологического анамнеза известно, что за 4 месяца до начала заболевания больная проходила лечение в частной стоматологической клинике. За 3 месяца до начала заболевания больной был произведен искусственный аборт (поскольку данные манипуляции связаны с кровью и укладываются в пределы инкубационного периода гепатита С, они могли привести к заражению больной); а также, учитывая данные объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушного оттенка видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, болезненности при пальпации правого подреберья, можно предположить наличие у больной вирусного гепатита С, который имеет хроническое течение (т.к. длится уже больше года с сочетанием периодов ремиссий и обострений), в данный же момент времени имеет место обострение (реактивация) процесса (это можно установить из жалоб больной).

Таким образом, мы выставляем диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови.(тромбоциты и лейкоцитарная формула) Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.

Биохимический анализ крови (Общий белок, мочевина, креатинин, тимоловая проба, АлАТ, АсАТ, K+, Na+, сахар.)

Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.

Анализ кала на яйца глистов.

УЗИ печени.

Анализ крови на RW и ВИЧ.

РНК-вирусную ПЦР.

8. Анти HCV cor. Yg M.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови от 25.01.05г. Эритроциты- 4,0х10^12/л Hb- 132 г/л Цвет. показатель- 0,95 Лейкоциты- 7.4х10^9/

эозиноофилы-2% палочкоядерные- 3% сегментоядерные- 55%

Лимфоцитов- 36% Моноцитов- 4% CОЭ- 2 мм/ч

2. Биохимический анализ крови от 25.01.05г.

АсАТ 0,3. АлАТ 0,5. Билирубин: общ. 459 мкмоль/л

Непрям.13 Прям.5

Тимол. Проба. 8,0.

Креатинин 0,056

K+ 4,4

Na+ 144 Мочевина 5 Сахар 5,6

3. Анализ мочи от 25.01.05г Цвет темно-желтый Прозрачность - Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Относительная плотность 1020 Лейкоциты 1-2 в поле зрения Эпителий плоский 3-4 в поле зрения

4. Исследование кала от 25.01.05г Яйца глистов не обнаружены

5. РНК HCV от 28.12.2004. пол +++

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Весь симптомокомплекс у данной больной позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита С. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (токсические гепатиты, механическая желтуха).

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больная отрицает. У нее в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание лечение у стоматолога и аборт у гинеколога. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите С (и у данной больной), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более выраженные астенические симптомы (ухудшение аппетита, недомогание, слабость, головная боль). С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите С, наоборот - усиливаются, что мы и видим у больной. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у данной больной. Для последнего не характерна и брадикардия, имеющаяся у больной, и патогмоничная для гепатита. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования показывают: РНК HCV пол +++, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита C и исключить лептоспироз.

Очень трудна дифференциальная диагностика у данной больной вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, присутствует умеренная желтуха, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличие от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха (хотя она и не сильно выражена у данной больной), период реконвалесценции, что и видим у больной), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность (у данной же больной желтуха вообще выражена очень слабо). При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как и данная больная). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больной. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного вовсе(как и у нашей больной). Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У данной больной он умерено болезненна, плотноэластическая - что характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите и больной - лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени . Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больной наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение (РНК HCV пол +++) позволяет отвергнуть механическую желтуху у данной больной.

Следует дифференцировать вирусный гепатит С от псевдотуберкулеза. Несмотря на ряд сходств в клинических проявлениях этих двух заболеваний (слабость, недомогание, повышение температуры, головная боль, пожелтение кожных покровов и боли в правом подреберье, снижение аппетита), все же нельзя не обратить внимание на сильные различия в этих заболеваниях. При псевдотуберкулезе температура обычно имеет высокие цифры, особенно в начале заболевания (до 39-40,0)и держится весь период заболевания с небольшим снижением, чего не наблюдается при вирусном гепатите С, когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период, а с появлением желтухи температура снижается до обычных цифр. При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни(10-12день) и затем быстро угасает. Язык так же обложен белым налетом, но первые 5 дней, а затем очищается и становится малиновым (чего не наблюдается у данной больной). И наконец, при псевдотуберкулезе возможно появление розеолезных и псевдопятнистых высыпаний. Всех этих клинических проявлений мы не отмечаем у нашей больной. Что касается лабораторной диагностики, то обращает на себя внимание лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нейтрофилез, эозинофилия, которые являются характерной чертой псевдотуберкулеза (при вирусном гепатите эти показатели противоположны). И наконец, точку в этой дифференцировки может поставить выяснение эпиданамнеза. Для псевдотуберкулеза характерно употребление в пищу не мытых овощей и сырой воды из открытых водоемов, что больная отрицает, а указывает на медицинские вмешательства, связанные с кровью. Серологические исследования позволяют окончательно поставить точку в этой дифференцировке.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая предварительный диагноз(Хронический вирусный гепатит С, реактивация), а так же результаты проведенного анализа РНК-вирусная реакция ПЦР: РНК HCV пол +++, мы полностью подтверждаем диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

При лечении хронического вирусного гепатита С важно соблюдение больным диеты N 5: питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество белка(100-200 г/сут.), жиров (80 г/сут.), углеводов (450-600 г/сут) и быть калорийным 3000-3500 ккал. Больной должен получать достаточно витаминов и минеральных веществ. Полезно употребление минеральных вод (Ессентуки N4,N2,N17.), фитотерапия печеночными сборами.

На сегодняшний день возможно проведение противовирусной терапии препаратом Реоферон C - по 3 млн.ЕД. через день в течение 6-12 месяцев. Для усиления эффекта интерферонотерапии применяют нуклеозидные и ненуклеозидные аналоги ингибиторов обратной транскриптазы - Хивид 2.25 г/сут., Зовиракс (Ацикловир) от 1 до 2 г/сут., Ламивудин 200 мг/сут. Применяют ингибиторы протеаз: Инверазе 2 г/сут. Ребетол до 1000 мг/сут.

В Периоды обострения применяют дезинтоксикационную терапию, желчегонные и гепатопротекторные препараты (Гептрал, Хофетон, Рибоксин, Силибор.), Имуномодуляторы (Шиповник, Зверобой, Календула.). При необходимости применяют ферментные препараты (Креон, Мезим, Фестал), эубиотики (Бифиформ).

ЭПИКРИЗ

Больная Ракитная Елена Анатольевна поступила в инфекционное отделение городской больницы N 5 24 января 2005 года, с жалобами на повышение температуры тела до 37.6 0C, на тяжесть в правом подреберье, тошноту по утрам, на головную боль, возникающую к вечеру, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, потемнение мочи с предварительным диагнозом: "Хронический вирусный гепатит С, реактивация" в состоянии средней степени тяжести. Больная была обследована и ей были проведены лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, РНК-вирусная реакция ПЦР. При этом выяснено, что больная страдает вирусным гепатитом С с начала ноября 2003 года. При физикальном обследовании выявлено: желтушный оттенок кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, брадикардия, гипотония, нижний край печени закруглен, ровный, эластичный, по краю реберной дуги, умеренно болезненный, поверхность печени гладкая, лейкопения, умеренный моноцитоз, повышение активности АлАТ-0,5, РНК HCV пол +++, что позволило подтвердить и уточнить диагноз хронического вирусного гепатита С, в стадии реактивации. Больной было назначено лечение: дезинтоксикационная терапия, желчегонные средства и гепатопротекторы, начата противовирусная терапия Реофероном С. На фоне лечения, самочувствие больной улучшилось: уменьшились симптомы интоксикации. Больная будет выписана из стационара после проведения противовирусной терапии Реофероном С. Больной рекомендовано наблюдение у врача-инфекциониста и соблюдение диеты с исключением алкоголя, острого, жирного, жаренного.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера, и процесс носит хронический характер. Учитывая возраст больной (31 год), адекватное поведение больной, отсутствие у нее сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно предполагать, что при соблюдении диеты, своевременной и адекватной терапии, постоянном наблюдении врачей, процесс можно приостановить и добиться стойкой ремиссии. Но у больной гепатит С, который может привести к развитию в дальнейшем цирроза печени и первичного рака, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Схема клинической истории болезни и практические навыки по инф.бол./ В.М. Гранитов. Барнаул 2004 г.

2. Лекции по инфекционным болезням.

3. Инфекционные болезни и эпидемиология /В.И.Покровский. М.2004 г.

4. Инфекционные болезни /Е.П. Шувалова. 2001.