Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, рецидивирующее течение

13

ГОУ ВПО МЗ РФ

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра госпитальной хирургии

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Зав. кафедрой, д.м.н., проф. В.Г.Лубянский

Преподаватель, к.м.н., доц. ______________.

Куратор: студентка 614 гр. ______________.

Время курации: 01.09.08 - 08.09.08гг.

Барнаул 2008

Ф.И.О больного: ______________.

Возраст: 52 год

Место жительства: г______________.

Место работы (профессия): ______________.

Дата поступления: 20.09.08

Дата выписки:

Клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, рецидивирующее течение. Холедохолитиаз. Стенозирующий папилит. Механическая желтуха.

Сопутствующий диагноз: ГБ 2ст., 2ст. гр. риска 1.

Дата операции, название:

26.08.08 Холецистэктомия, панкреатотомия, холедохотомия, дренирование холедоха по Вишневскому. Дренирование полости пролежня камня. Под ЭТА.

Жалобы: на желтушность кожных покровов и слизистых, наличие темной мочи, слабость, недомогание.

Анамнез заболевания

Больной считает себя около 3 недель назад, когда на фоне полного здоровья появились боли в правом подреберье и эпигастрии, лечилась самостоятельно, боли купировались, через 2 дня появилась желтуха, к врачу за помощью не обращалась. На проф. осмотре направили на госпитализацию в ЦРБ, консервативная терапия без эффекта, направили в АККП, там была осмотрена хирургом и в срочном порядке госпитализирована в ХО ККБ для диагностики и лечения.

Анамнез жизни

Социально-бытовые условия проживания нормальные, развитее в детстве без отклонений, успеваемость в школе хорошая. Наличие туберкулёза, венерических заболеваний, гепатита отрицает. Условия труда удовлетворительные. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Аллергических реакций у себя не отмечает, лекарства переносит все. Ранее перенесенные простудные заболевания, мелкие травмы. Операции: Резекция яичника. Переливаний крови не было. Страдает гипертонической болезнью.

Общий статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение правильное, повышенного питания. Конституция гиперстеническая. Кожные покровы желтоватого оттенка. Пигментаций, депигментаций, высыпаний, расчёсов, геморрагий нет. Эластичность и тургор кожи сохранены. Видимые слизистые оболочки глаз, носа, полости рта желтоватого оттенка.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы нормальное: сила и тонус мышц сохранены.

Суставы нормальной конфигурации, движения в них в полном объёме, безболезненны, за исключением правого коленного сустава, активные и пассивные движения в котором отсутствуют.

Органы дыхания.

Форма грудной клетки обычная, симметричная, гиперстенического типа. ЧД - 18 минут. Дыхание ритмичное. Тип дыхания смешанный. При пальпации резистентность грудной клетки в норме. Болезненности со стороны ребер грудины не выявлено. Голосовое дрожание в норме. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук во всех парных точках одинаковый, ясный легочный. Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева - 3 см., сзади справа и слева - на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева - 5 см. Нижние границы легких:

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры, плевроперикардиального шума нет.

Органы кровообращения.

Осмотр: верхушечный толчок положительный, локализован в 5 межреберье слева по среднеключичной линии кнутри на 2 см.

Пальпация: верхушечный толчок шириной 2 см., высотой 0.3 см., средней силы и резистентности.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая - 4 м/р. на 1 см. кнаружи от правого края грудины; левая - в 5 м/р. на 1.5 см. кнутри от среднеключичной линии; верхняя - на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Поперечник относительной тупости сердца - 11.5 см. Ширина сосудистого пучка во 2 м/р. - 5 см. Граница абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины в 4 м/р.; левая - на 2.5 см. кнутри от среднеключичной линии в 5 м/р.; верхняя - на уровне 4 ребра.

Аускультация: прослушиваются ясные тоны нормальной высоты, нормальной громкости. Шумов нет. ЧСС - 80 в мин., ритмичные. АД=120/90 мм. рт.ст.

Органы мочевыделения.

Почки не пальпируются. Припухлости и отёка в поясничной области нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная и эндокринная системы.

Координация движений в конечностях уверенная, тремор рук отсутствует. Щитовидная железа не увеличена. Акромегалии нет.

Местный статус: Язык влажный, чистый. Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания.

Пальпация. При поверхностной пальпации живота болезненности нет. Опухолевых образований, грыж, перитонеального синдрома Щёткина-Блюмберга не обнаружено. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде образования цилиндрической формы, мягкой консистенции, безболезненного, при пальпации урчит, легко смещается в ту или иную сторону на 3-4 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде тяжа цилиндрической формы, мягкой консистенции, легкой смещается в пределах 2-3 см., при надавливания урчит, безболезненна. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируется на передней брюшной стенки снаружи перпендикулярной оси кишечника. Поперечно-ободочная кишка определяется ниже нижней границы желудка на 2 см. по бокам белой линии в виде идущего дугообразного и поперечного цилиндра умеренной плотности, толщенной 2 см., легко перемещающегося вверх и вниз, урчащего, безболезненного. Большая кривизна желудка пальпируется на уровне пупка. Селезёнка, желчный пузырь не пальпируется. Печень не выступает из под края рёберной дуги. Размеры по Курлову: по среднеключичной линии - 10 см.; по передней срединой линии - 9 см.; по рёберной дуге - 8 см.

При перкуссии пузырных симптомов нет, свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на желтушность кожных покровов и слизистых, наличие темной мочи, слабость недомогание, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечён желудочно-кишечный тракт и этот процесс имеет воспалительный характер. Исходя из анамнеза, заболевания можно утверждать, что на фоне полного здоровья появились признаки характерные при расстройствах ЖКТ: боли в подреберье и эпигастрии и появление желтухи. При физикальном обследовании кожные покровы и слизистые желтушной окраски.

Таким образом, можно поставить предварительный диагноз: Хронический холецистит, рецидивирующее течение. Механическая желтуха.

План обследования.

1) Общий анализ крови.

2) Биохимический анализ крови.

3) Общий анализ мочи.

4) РПХГ.

5) Анализ крови на RW, ВИЧ, HBsAg, HC-AT, NSAm.

7) Решение вопроса об оперативном лечении.

Результаты исследований.

1) Общий анализ крови.

От 27.08.08. эритроциты - 4.4*10¹² /л

гемоглобин - 129 г/л.

тромбоциты - 259*10⁹/л.

лейкоциты - 9.9*10⁹/л.

эозинофилы - 1%

палочкоядерные -11%

сегментоядерные - 78%

лимфоциты - 6%

моноциты - 4%

СОЭ - 31мм/ч.

2) биохимический анализ крови.

От 27.08.08. АЛТ - 144 е/л

АСТ - 102 е/л.

билирубин общий - 194мкмоль/л.

общий белок - 71.0г/л.

мочевина - 4.3ммоль/л.

креатинин - 131мкмоль/л.

сахар - 4.4ммоль/л.

3) Анализ мочи

От 27.08.08. цвет - светло-жёлтый

удельный вес - 1018

реакция - кислая

белок - 0.19мг/сут.

лейкоциты - 2 в п.зр.

эритроциты - единичные

эпителий - 2-3 в п.зр.

сахар - 5.5.

4) РХПГ от:22.08.08.

Заключение: ЖКБ. Билиарная гипертензия.

5) ЭПСТ от 22.08.08

Заключение: Остр. Эрозии слизистой желудка и ДПК. Хр. Гастродуоденит.

6) Анализ крови на RW, ВИЧ, HBsAg, HC-AT, NSAm

на сифилис - отр.

на ВИЧ - отр.

HBsAg - отр.

HC-AT - отр.

Клинический диагноз

Предварительный диагноз подтверждается данными дополнительных методов исследования:

- повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево в общих анализах крови свидетельствует о наличии воспалительного процесса

- повышение показателей АЛТ говорит о нарушении функций печени.

- повышении билирубина за счет прямого говорит о обтурации (камнями).

- А также имеются данные инструментального обследования: РХПГ (обнаружен стеноз терминального отдела холедоха, холедох до 2 см. в просвете камень).

Таким образом, учитывая все вышеперечисленные данные дополнительных методов исследования, можно поставить клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, рецидивирующее течение. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Дифференциальная диагностика

Панкреатит: опоясывающие боли, усиление боли в верхней половине живота связано с приёмом пищи, не исчезает после приёма антацидов, может усиливаться после рвоты.

- доминирует синдром кишечной диспепсии.

- похудание больного.

- нередко появление сахара в моче.

- Надо учитывать роль алкоголизма в анамнезе.

Для проведения диф.диагностики важны: УЗ сканирование поджелудочной железы и определение ее ферментов.

Клиническую картину у этой больной необходимо отдифферинцировать от почечной колики и воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и мочевого пузыря. Из жалоб для заболеваний урологического генеза характерна иррадиация болей в большей степени в рёберно-позвоночный угол и в промежность с половыми органами, а не чисто в поясницу. Также для урологических заболеваний характерно давление в надлобковой области, дискомфорт в области гипогастрия. В анамнезе для заболеваний почек и мочевыводящих путей не характерно присутствие тошноты, рвоты и сухости во рту, что больше бывает при страданиях желудочно-кишечного тракта. Типично для больных с почечной коликой очень сильный болевой синдром, при котором оно не находят себе места, мечутся, а данная больная, наоборот пытается ограничить свои движения, тем самым уменьшая болевые ощущения. При физикальном обследовании больных с урологическими заболеваниями будут выявляться припухлость в области почек, изменения кожных покровов в этой области, положительный симптом Пастернацкого, а не боли в животе. Из лабораторных исследований при урологическом страдании в моче может быть значительное содержание лейкоцитов и эритроцитов. И, наконец, при ультразвуковом исследовании могут быть видны конкременты в почках и мочеточниках, а также расширение чашечно-лоханочного комплекса и мочеточника. При воспалении будут видны двойные контуры мочеточника и мочевого пузыря. При сомнительности в диагнозе можно рекомендовать внутривенную пиелографию и другие инвазивные методы исследования.

Лечение

1. Холецистэктомия

2. Раствор линкомицина

3. Раствор доксициклина

Предоперационный эпикриз: ______________. Поступила в ОХО с жалобами: желтушность кожных покровов появившихся 3 недели назад, госпитализирована в ЦРБ, после обследования направлена в АККБ 21.08.08. затем 22.08.08 выполнили РПХГ где обнаружили стеноз терминального отдела холедоха. Холедох до 2 см. в просвете камень. При поступлении состояние больной было тяжелое. Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Стеноз терминального отдела холедоха. Механическая желтуха. Больной показана оперативное лечение по жизненным показаниям, планируется холецистэктомия, холедохолитолитотомия при стенозе 1ДП, при отсутствие стеноза дренаж холедоха. Предполагаемый вариант выбора обезболивания: ЭТА.

Дневник курации больного

Прогноз для жизни можно считать благоприятным. Прогноз выздоровления и полного восстановления всецело зависит от эффективности данного лечения. Прогноз для работы неблагоприятный.

Профилактика рецидива данного заболевания: специфическая и неспецифическая иммунная терапия, в коррекции обменных процессов. Профилактика поздних послеоперационных осложнений: интенсивная антимикробная терапия. Рациональная диета.

Рекомендации:

1) 2-3 раза в год неспецифическая иммунотерапия.

2) Здоровый образ жизни, закаливание, ЛФК.

3) Щадящий режим питания.

Эпикриз

______________., поступила 20.08.08. С жалобами: на желтушность кожных покровов и слизистых, наличие темной мочи, слабость, недомогание. Из анамнеза заболевания: Больной считает себя около 3 недель назад, когда на фоне полного здоровья появились боли в правом подреберье и эпигастрии, лечилась самостоятельно, боли купировались, через 2 дня появилась желтуха, к врачу за помощью не обращалась. На проф. осмотре направили на госпитализацию в ЦРБ, консервативная терапия без эффекта, направили в АККП, там была осмотрена хирургом и в срочном порядке госпитализирована в ХО ККБ для диагностики и лечения. При физикальном обследовании кожные покровы и слизистые желтушной окраски. Данные дополнительных методов исследования: повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево в общих анализах крови, повышение показателей АЛТ, повышении билирубина за счет прямого в биохимических анализах крови. Данные инструментального обследования: РХПГ (обнаружен стеноз терминального отдела холедоха, холедох до 2 см. в просвете камень). Клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, рецидивирующее течение. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. ГБ 2ст. 2ст. 1гр. риска. Вид выполненной операции: Холецистэктомия, панкреатотомия, холедохотомия, дренирование холедоха по Вишневскому. Дренирование полости пролежня камня. Под ЭТА.

Литература

1) В.С. Савельева, А.И. Кириенко Хирургические болезни Москва «Геотар-Медиа» 2005

2) Учебно-методическое пособие. Лубянский В.Г., Черненко В.Ф., Алиев А.Р. Барнаул 2005