Искривление носовой перегородки

ГОУ ВПО «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра ЛОР-болезней с курсом ПО

Зав. Кафедрой: проф., д.м.н.

Вахрушев С.Г.

Преподаватель: к.м.н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О:

Возраст: 52 года

Диагноз клинический: Искривление носовой перегородки.

Красноярск, 2009

Паспортные данные

Ф.И.О.

Возраст: 52 года

Пол: мужской

Национальность: русская

Образование: среднее

Адрес постоянного места жительства: г. Красноярск ул. Республики 51

Место работы: ООО “Рассвет”

Дата поступления в клинику: 20.05.09

Диагноз клинический: Искривление носовой перегородки.

Жалобы больного при поступлении:

На состояние Лор-органов.

Затруднение дыхания с обеих сторон постоянное, усиливающееся к вечеру, ночи, не зависящее от положения головы. Выделения из носа слизистого характера.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1999 года, когда получил травму носа тяжелым предметом в автомобильной аварии. В течение 6 месяцев после аварии замечал затруднение дыхания с обеих сторон. Выделения из носа слизистого характера. К врачу не обращался. Самостоятельно лечился, закапывая 3 раза в день по 3 капли “Навтизин”. Улучшения были лишь на короткое время. В течение 2 лет с момента аварии состояние ухудшалось. В 2001 году обратился в поликлинику , где ему сделали рентген и поставили диагноз: искривление носовой перегородки. Назначили лечение: Физиотерапия, капли в нос “Глазалин” 3 раза в день по 3 капли в течение 2 недель. После курса лечения улучшений не наблюдалось. После этого, к врачу не обращался. В течении 8 лет состояние ухудшалась.

В 2009 году обратился в поликлинику с жалобами: затруднение дыхания с обеих сторон постоянное, усиливающееся к вечеру, ночи, не зависящее от положения головы выделения из носа слизистого характера, и его направили в ЖКБ в ЛОР-отделение с диагнозом искривление носовой перегородки.

Anamnesis vitae:

Родился в срок, рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников, рахитом не болел.

Наследственность не отягощена

Аллергологический анамнез не отягощён.

Перенесенные заболевания: в детстве - ветрянка.

Хронические заболевания - отрицает

Перенесенные инфекционные заболевания (туберкулёз, вирусный гепатит, венерические, онко-заболевания СПИД ИЛИ ВИЧ-инфицированность - отрицает)

Травмы - перелом ключицы в 2003 году.

Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь.

Сопутствующих заболеваний - нет

ЛОР-заболевания: редкие простуды в детстве.

Status praesens

Общий осмотр:

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, телосложение нормостеническое, кожные покровы обычного цвета, теплые, умеренно влажные, чистые тургор кожи сохранен. Видимые слизистые оболочки розового цвета, язык чистый. Подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Отеков на теле нет имеются лишь на лице в следствии проведенной операции (септопластика). Затылочные, околоушные, над- и подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; поднижнечелюстные (5*5 мм), шейные (3*3мм), подмышечные (8*10 мм), паховые (15-10 мм) лимфатические узлы мягкой однородной консистенции, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, при пальпации безболезненны. Кожа над лимфатическими узлами бледно-розовая, неизмененная.

Нервная система:

Сознание ясное, реакция зрачков на свет есть, носогубные складки при оскале зубов симметричны, язык при высовывании не отклоняется.

Состояние психики:

Пациент ориентируется в месте нахождения, во времени в ситуации, интеллект соответствует возрасту.

Опорно-двигательный аппарат:

Тонус мышц умеренный; мышцы при пальпации безболезненные. Суставы безболезненны, деформаций не наблюдается.

Система Органов кровообращения:

Видимой пульсации в области сердца и надчревной области нет. При пальпации верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, локализованный, положительный, умеренной силы, высоты, резистентности. Симптом «кошачьего мурлыканья», сердечный горб не определяются.

В вертикальном положении:

Границы относительной тупости сердца

Граница	Местонахождение
Правая	На 1 см от правого края грудины в IV межреберье
Левая	По среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	На уровне верхнего края 3 ребра по левой парастернальной линии (II межреберье)

Поперечник сердца справа 4 см + слева 10 см = 14 см;

Границы абсолютной тупости сердца

Граница	Местонахождение
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	1,5 см кнутри от относительной тупости сердца
Верхняя	III межреберье по левой парастернальной линии

Выявлена нормальная конфигурация сердца. Ширина сосудистого пучка 5,5 см.

При аускультации в 5-ти основных точках тоны громкие, 1тон усилен на верхушке. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту. Артериальное давление на плечевой артерии 110/70 мм рт ст.

При пальпации с двух сторон сонных и лучевых артерий пульс симметричный, ритмичный, достаточного наполнения, величины и напряжения, частота 70 ударов в минуту.

Система органов дыхания:

Дыхание смешанное, глубокое, ритмичное, частота дыхательных движений 19 раз в минуту. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 2 см.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентность умеренная. Голосовое дрожание в симметричных участках проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии легких по всем проекционным линиям определяется ясный легочный звук.

При аускультации дыхание везикулярное по всем легочным полям; хрипов, крепитации, шума трения плевры не выявлено.

Органы пищеварения:

Язык влажный. Слизистая оболочка щек, мягкого и твердого неба, десен розовая, влажная.

Живот цилиндрической формы, симметричен; брюшная стенка в акте дыхания участвует.

Пальпаторно живот мягкий безболезненный ,синдром раздражение брюшины отрицательный .

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско выявлено:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра плотной консистенции диаметром 2 см, не перистальтирующего, безболезненного, подвижного;

Слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного расширяющегося книзу цилиндра, перистальтирующего при надавливании, безболезненного, подвижного;

Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде вертикального валика диаметром 4 см, умеренной плотности, безболезненного, слабо перистальтирующего, подвижного;

Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, диаметр 3 см, не перистальтирующего и безболезненного, подвижного;

Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде вертикального валика диаметром 3,5 см, умеренной плотности, безболезненного, слабо перистальтирующего, подвижного;

Привратник и малая кривизна желудка не пальпируются. Большая кривизна пальпируется на 2 см выше пупка в виде валика.

При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край плотный, ровный, болезненный, размеры по Курлову 12х10х8 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: длинник 6,5 см, поперечник 4,5 см. Стул без патологий.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничная область без припухлости и гиперемии, при простукивании справа и слева безболезненна (отрицательный симптом Пастернацкого). Почки не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках не выявлено. Мочеиспускание безболезненное; суточный диурез 1500 мл; моча соломенно-желтого цвета, прозрачная с нерезким запахом.

Органы эндокринной системы

Щитовидная железа не увеличена.

Данные осмотра ЛОР-органов

Нос: При осмотре - припухлости и изменений кожных покровов в области носа отмечается: кожные покровы гиперемированы, отечны. Носовое дыхание отсутствует с обеих сторон из-за того что общие носовые ходы рыхло тампонированы турундами. Наложена посязка.

Глотка:

Полость рта: Слизистая оболочка преддверия полости рта, десен, твердого

неба, языка ярко-розового цвета, не изъязвлена. Язык чистый, влажный. Зубы санированы.

Ротоглотка: Обе половины мягкого неба симметрично подвижны. Слизистая оболочка мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются. Слизистая оболочка миндалин розовая, влажная,поверхность их гладкая, видны устья лакун. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Консистенция миндалин мягко-эластичная. Дужки бледно-розового окраса, патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Носоглотка (задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется умеренное количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин несколько увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются. Патологические образования хоан не определяются. Гипофарингоскопия: Виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Грушевидные синусы свободны.

Слизистая оболочка задней и боковых стенок глотки розовая, гладкая.

Гортань. Дыхание свободное. Голос звучный. При осмотре: гортань симметрична, кожа над областью гортани обычной окраски. При пальпации безболезненна, хрящи гортани не деформированы, смещаются без усилия безболезненно. Симптом крепитации положителен.

Непрямая ларингоскопия: Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки перламутрово-серые, края их ровные. На вдохе расходятся в полном объеме. При фонации смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани без патологических изменений.

Уши:

Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без воспалительных изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки) дифференцируются. Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется.

Лабораторные исследования

Развернутый анализ крови:

Гемоглобин- 140 г/л

Эритроциты- 4,0*10¹² в л

Тромбоциты -200*10⁹ в 1 л

Лейкоциты -15,0*10⁹ в 1 л

Нейтрофилы:

Палочкоядерные-7%

Сегментоядерные-72%

Эозинофилы-5%

Базофилы-1%

Юные-1%

Лимфоциты-19%

Цветной показатель - 1,0

Ретикулоциты-8 %

Моноциты-5%

СОЭ-20мм/ч

Цилиндры не определяются

Заключение - лейкоцитоз, повышенная СОЭ

Анализ мочи:

Цвет: соломенно-желтый

Относительная плотность: 1,014

Белок: отсутствует

Глюкоза:0,5 ммоль/л

Билирубин: отсутсвует

Прозрачная pH- 7,5

Эритроциты - 2 в поле зрения

Лейкоциты - 2 в поле зрения

Заключение - норм.

Биохимический анализ:

Протромбиновое время 18,0 сек.

Мочевина 7,1 ммоль/л

Креатинин 100ммоль/л

АлТ 14Е/л

АсТ 25Е/л

Холестерин общий 4,6ммоль/л

ХС-ЛНП 2,16ммоль/л

ХС-ЛВП 1,67ммоль/л

B-липопротеиды 37ед.

Триглицериды 1,7ммоль/л

ЛДГ 413Е/л

Креатинкиназа общ. 112Е/л

Калий 4,0ммоль/л

Заключение: показатели в пределах нормы

Заключение ЭКГ

Ритм синусовый ,ЧСС= 67 уд в мин

Клинический диагноз: Искривление перегородки носа.

Обоснование диагноза:

Диагноз «Искривление перегородки носа» поставлен на основании:

- жалоб больного на затруднение носового дыхания

- данных передней риноскопии: искривление хрящевой части носовой

перегородки с отклонением влево в задних отделах, более выраженное

сужение общего носового хода слева

План обследования больного

- Биохимический анализ крови

-Анализ крови развернутый

-Анализ мочи

-ЭКГ

-рентгенография придаточных пазух носа

План лечения

Хирургическое лечение (септопластика). Операция проводится под общим наркозом.

1) В предоперационном периоде - антибиотикопрофилактика (цефдинир 1,0 в/в на 200 ml NaCl 0,9% за 30 минут до операции)

2) В постоперационный период - местно - противовоспалительная терапия, интраназально - носовой душ NaCl 0,9%, турунды с Ung. Laevomecoli.

Операция:

Была проведена операция (септопластика) 20 мая начало 9.30 конец операции 11.30.под общим наркозом. Постоперационное состояние соответствует объему оперативного вмешательства и этапу постоперационного течения.