Язвенная болезнь

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Штро Александр Владимирович

Возраст, пол: 32 года, мужчина

Дата рождения: 30.06.1976

Национальность: русский

Образование: неоконченное высшее

Место работы:

Занимаемая должность:

Адрес постоянного места жительства: г. Красноярск, ул. Юности 2 кв.114

Полис обязательного медицинского страхования: МСК «Медико-восток МВ» Серия Н №0636300

Дата поступления в клинику: 25.08. 2008г.

Порядок поступления: самообращение

Диагноз направления: боли в животе

Диагноз при поступлении: обострение язвенной болезни ДПК

Диагноз клинический: впервые выявленная язвенная болезнь с локализацией язвы 1,5*1,5 см на передней стенке луковицы ДПК

Дата курации: 08.09.2008г.

2. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА:

Периодически возникающие боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды, уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирующие, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым; склонность к запорам.

3. ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным около 2-х месяцев когда впервые появились боли, появляющиеся через несколько часов после еды, локализующиеся в эпигастральной области, которые носили режущий характер, и исчезающие сразу после приёма пищи; изжога, отрыжка горечью.

4. ANAMNESIS VITAE

Родился в г. Красноярск. Материально-бытовые условия в раннем детстве удовлетворительные. В школу пошёл в 7 лет; от уроков физкультуры не освобождался.

В настоящее время материально-бытовые условия удовлетворительные. На свежем воздухе проводит достаточное количество времени.

Из перенесённых заболеваний отмечает: ветряную оспу, респираторные заболевания, остеохондроз. Простудными заболеваниями болеет редко, за последний год случаев заболевания не отмечает.

Травм не было. Из операций отмечает хирургическое вмешательство по поводу варикоцеле.

Наследственный анамнез: у отца язвенная болезнь.

Из вредных привычек отмечает курение (до пачки в день); алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез отрицает.

Гепатит, туберкулез, СПИД, онкологические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводились.

5. STATUS PRAESENS

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное. Голова правильной формы, выражение лица обычное, шея не деформирована. Искривлений осанки нет, походка скоординирована. Слух, обоняние, вкус не изменены. Внешний вид соответствует возрасту. Нормостеническое телосложение; рост 185 см, вес 89 кг, ИМТ 26 кг/м2.

Кожные покровы естественной окраски, умеренной влажности, чистые (депигментации, высыпаний, кровоизлияний, узелковых образований, язв, трещин, гнойничковых образований нет). Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, не обложен.

Лимфоузлы не пальпируются.

Кости правильной формы, болезненность при поколачивании и пальпации отсутствует. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Дыхательная система:

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Голос без изменений. Тип дыхания: брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Резистентность грудной клетки нормальная. Участков болезненности не выявлено. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: Над всеми участками легочных полей перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis - 5-е межреберье

по l. medioclavicularis - нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior - 7 ребро

по l. axillaris media - 8 ребро

по l. axillaris posterior - 9 ребро

по l. scapularis - 10 ребро

по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- -------

по l. medioclavicularis- -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapularis- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Поля Кренига: слева 5 см, справа 5,5 см.

Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Экскурсия легких: Справа - 4 см по всем линиям. Слева - по medioclavicularis 4,5 см, по scapuiaris 4 см.

Аускультация

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного горба нет. Сердечный толчок и кошачье мурлыканье не пальпируются.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричен на обеих руках. АД 115/80. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая - в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Поперечник сердца: 9+3=12 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины

Верхняя - на уровне 4-го ребра

Левая - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок 6 см.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Пищеварительная система

Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает 1300 мл воды). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта

Запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, не обложен. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.

Осмотр живота

При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.

Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Пальпация

Поверхностная: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: 9 + 8 + 7 см.

Перкуторные границы селезенки: поперечник - 4 см и длинник - 6 см.

Мочевыделительная система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна. Симптом «двенадцатого ребра» отрицательный. Мочеотделение безболезненно, затруднений при мочеиспускании больной не испытывает. Ночью иногда просыпается помочиться. Цвет мочи - соломенно-желтый.

Нервная система

Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Чувствительность кожи без изменений, дермографизм белый. Болей по ходу периферических нервов при давлении нет. Корнеальный, глоточный, брюшные, подошвенные, сухожильные рефлексы сохранены, живые. Походка и речь без особенностей

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Кожа сухая, шелушащаяся.Избыточная потливость. При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, симптомы Мёбиуса., Грефе , Кохера , Штельвага отрицательны. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту.

6. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

В клинике заболевания можно выявить следующие синдромы:

Ведущим синдромом является болевой синдром. Отмечает голодные боли, уменьшающиеся после приема пищи, и вновь усиливающиеся через 1,5-2 часа. Болезненность при пальпации.

Диспептический синдром.

Желудочная диспепсия - изжога после приема пищи, отрыжка кислым;

Кишечная диспепсия - склонность к запорам.

На основании имеющихся синдромов, генетической предрасположенности больного к язвенной болезни (у отца имеется язвенная болезнь), наличии вредной привычки - курения, а так же имеющимся результатам ФГДС больного можно поставить не подлежащий сомнению диагноз: Впервые выявленная язвенная болезнь с локализацией язвы 1,5*1,5 см на передней стенке луковицы ДПК.

План обследования

ФГС с биопсией и проведением уреазного теста, морфологического и бактериологического исследования, ПЦР для выявления хеликобактерной инфекции.

Иммунологическое исследование на наличие в сыворотке антител к Helicobacter pylori.

Анализ желудочного сока.

Клинический анализ крови.

Кал на скрытую кровь.

Группа крови.

Общий анализ крови.

Сахар, билирубин крови, трансаминазы, креатинин крови, мочевину крови, австралийский антиген.

RW, ВИЧ.

Кал на я/глист.

УЗИ органов брюшной полости и почек

ЭКГ

План лечения

1) Диета (пожизненный стол № 5 ).

2) Антисекреторные препараты :

а) Н₂- блокаторы

I поколение - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.

II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин до еды

III поколение Фамотидин (Ульфамид)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение- Мезотидин

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

б) Блокаторы протонной помпы - Омепразол (подавляет секрецию,но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

в) Обволакивающие - маалокс, альмагель

3) Холинолитики - атропин, платифиллин (применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

D.t.d.N 6 in amp.

S.Подкожно 1 мл ( при болях).

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид (Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

D.t.d.N 50.

S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5) Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

D.t.d.N 50

S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Трихопол - усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид) , Вентер, Сукральфат

Rp: Tab.”Venter” 0,5

D.t.d.N 100

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таб. 3 раза в день.

7) Физиотерапевтическое лечение - электрофорез.

Данные лабораторных и специальных исследований:

Общий анализ крови:

Показатели
Гемоглобин	169 г/л
Эритроциты	3.6х1012/л
Цветной показатель	1,0
Тромбоциты	220
Ретикулоциты	3%
Лейкоциты	7,6х10*9/л
СОЭ	6 мм/ч
Сегментоядерные	42
Эозинофилы	3
Базофилы	2
Лимфоциты	48
Моноциты	4

Биохимический анализ крови:

Показатели
Билирубин общий	20,1 мкмоль/л
Холестерин	5,1
Общий белок	74 г/л
Альбумины	43,8
Мочевина	4,1
АСТ	0.13
АЛТ	0.14
ЩФ	27 ед/л
Креатинин	0.094
-амилаза сыворотки	22,4 г/час.л

Общий анализ мочи:

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1017

Белок отрицательный

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Плоский эпителий

Клинический анализ крови на сахар: Сахар крови - 4,1 ммоль/л

ЭКГ: 11.08.08

Ритм синусовый ЧСС 70. Отклонение ЭОС не выявлено.

ФГДС: 19.08.08

Язва размером 1,5*1,5 см с локализацией на передней стенке луковицы ДПК.

Анализ кала: 28.08.08

( на яйца гельминтов, скрытую кровь )

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

Иммунологическое исследование на наличие в сыворотке антител к Helicobacter pylori:

Вид исследования	ОП критическая	ОП образца	Результат
Ig a к Helicobacter pylori	0,579	1,586	ПОП. Титр 1:630
Ig g к Helicobacter pylori	0,400	1,163	ПОП. Титр 1:660

Температурная кривая больного

7. ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Дата	Состояние больного	Лечение
08.09.09	Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, изжога после еды. Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области, печень и селезенка не пальпируются. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 70 уд. в мин.	Tab. ”Venter” 0,5 Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.Tab. Omeprazoli 0,02 по 1 таблетке 1 раз в день. Susp. Almagel Принимать внутрь по 1-2 чайной ложке утром, днём, вечером за 30 минут до еды и перед сном. Tab. Mezym Принимать по 1 таблетке во время еды 3 раза вдень.
09.09.08	Состояние больного ближе к средней степени тяжести. Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области. Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области, печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен. АД 115/70 мм рт. ст.	Tab. ”Venter” 0,5 Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь. Tab. Omeprazoli 0,02 По 1 таблетке 1 раз в день. Susp. Almagel Принимать внутрь по 1-2 чайной ложке утром, днём, вечером за 30 минут до еды и перед сном. Tab. Mezym Принимать по 1 таблетке во время еды 3 раза вдень
10.09.08	Состояние средней степени тяжести. Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, изжогу. Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 65 уд. в мин.	Tab. ”Venter” 0,5 Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь. Susp. Almagel Принимать внутрь по 1-2 чайной ложке утром, днём, вечером за 30 минут до еды и перед сном. Tab. Mezym Принимать по 1 таблетке во время еды 3 раза вдень
11.09.08	Состояние больного ближе к средней степени тяжести. Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, изжогу. Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен. АД 115/75 мм рт. ст	Tab. ”Venter” 0,5 Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь. Tab. Omeprazoli 0,02 По 1 таблетке 1 раз в день. Susp. Almagel Принимать внутрь по 1-2 чайной ложке утром, днём, вечером за 30 минут до еды и перед сном. Tab. Mezym Принимать по 1 таблетке во время еды 3 раза вдень
12.09.08	Состояние ближе к средней степени тяжести. Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области. Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен. АД 120/75 мм рт. ст. ЧСС 70 уд. в мин. Терапия плановая.

8. ЭПИКРИЗ

Больной Штро Александр Владимирович 32 лет, поступил 25.08.08 в отделение гастроэнтерологии ГКБ №20 с жалобами на периодически возникающие боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды, уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирующие, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым; склонность к запорам. Данные жалобы беспокоили его уже два месяца. В анамнезе частая изжога. Не лечился. Сделал амбулаторно обследование желудка ФГДС, по данным которой выявили язву передней стенки луковицы ДПК. Был направлен на госпитализацию в ГКБ №20 с диагнозом: обострение язвенной болезни ДПК.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовой окраски, губы розовые. Удовлетворительного питания. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 75 в мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Диагноз при поступлении скорректирован повторной ФГДС: впервые выявленная язвенная болезнь с локализацией язвы 1,5*1,5 см на передней стенке луковицы ДПК.

Произвели обследование больного по следующим показателям: Иммунологическое исследование на наличие в сыворотке антител к Helicobacter pylori; Анализ желудочного сока; Клинический анализ крови; Кал на скрытую кровь; Группа крови; Общий анализ крови; Сахар, билирубин крови, трансаминазы, креатинин крови, мочевину крови, австралийский антиген; RW, ВИЧ; Кал на я/глист; УЗИ органов брюшной полости и почек; ЭКГ.

Проведено лечение: стол №1, режим больничный, омепразол 0.02 1 раз в сути, альмагель1-2 чайные ложки за 30 минут до еды, вентер 0.5 3 раза вдень, мезим по 1 таблетке 3 раза в день во время еды. Метронидазол 400 мг 4 раза в день в течении 7 дней, кларитромицин 250 мг 2 раза в день в течении 7 дней.

После проведенного лечения состояние значительно улучшилось: боли уменьшились, моменты изжоги стали реже. ФГДС контроль не проводился.

Рекомендации при выписке: диета (стол №5). Продолжить прием: омепразол по 1 таблетке 1 раз в день в течении недели, альмагель 1-2 чайных ложки за 30 минут до еды в течении месяца. Контрольная ФГДС через 2 месяца после выписки, исключить стрессы, физические перегрузки, прием аспирина. Провести коррекцию факторов риска. Наблюдение участкового терапевта, гастроэнтеролога не реже 2х раз в год (весна, осень) с проведением лечения в эти сезоны, санаторно-курортное лечение.

Прогноз: при соблюдении указанных рекомендаций вероятно рубцевание дефекта ДПК и стойкая ремиссия. При несоблюдении рекомендаций возможно обострение язвенной болезни.