Медико-організаційні технології в удосконаленні допомоги дітям з патологією нервової системи

Міністерство освіти та науки України

Полтавський державний педагогічний університет ім. В. Г. Короленка

МЕДИКО-ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТЕХНОЛОГІЇ В УДОСКОНАЛЕННІ ДОПОМОГИ ДІТЯМ З ПАТОЛОГІЄЮ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Полтава 2007

Зростання хронічної та поєднаної патології призвело до поглиблення процесу інвалідизації дитячого населення. За даними Центру медичної статистики МОЗ України (2005 р.), більш як за десятирічний період рівень загальної інвалідності дітей збільшився на 78% (з 95,7 у 1992 році до 170,4 у 2004 році на 10000 дітей). Питома вага дітей-інвалідів віком до 16 років, інвалідність у яких пов'язана з патологією нервової системи, складала у 2004 році 21,5, а разом з розладами психіки та поведінки 37,4. Це більше 50 тис. соціально дезадаптованих дітей.

З урахуванням викладеного, Вченою медичною радою МОЗ України схвалена Концепція удосконалення неврологічної допомоги дітям України. Мета її полягає у необхідності створення системи лікувально-профілактичних закладів, спрямованих на попередження інвалідності у дітей, зменшення прошарку соціально-дезадаптованих дітей, а також впровадження сучасної системи медико-соціальної реабілітації дітей з патологією нервової системи, максимально можливе залучення цього контингенту до суспільно корисної праці та самозабезпечення.

В реалізації Концепції окреслені три основні завдання:

- профілактика -- як стратегічний напрямок роботи;

- удосконалення системи спеціалізованої допомоги дітям з гострою та хронічною патологією;

- кадрове забезпечення та принципи фінансування.

Профілактичний напрямок у тих аспектах, які мають залежність від медицини, передбачає надання пріоритетного значення подальшому розвитку профілактичних заходів як стратегічного напрямку роботи з запобігання дитячої інвалідності: центри (відділення) медико-генетичні, родопомічні та не-онатальні заклади, центри (відділення) медико-соціальної реабілітації, будинки дитини; створення на базі Української дитячої спеціалізованої лікарні "ОХМАТДИТ" умов для діагностики спадкових захворювань нервової системи; додаткові заходи у галузі валеологічної освіти та безпеки життєдіяльності дітей, інші.

Удосконалення системи спеціалізованої допомоги дітям з гострою неврологічною патологією передбачає подальше моделювання стаціонарної допомоги, а саме: відкриття при неврологічних відділеннях блоків (палат) інтенсивної терапії, спеціалізованих центрів, нейрохірургічних палат, ліжок денного перебування для проведення консервативної допомоги дітям з нейроортопедичною патологією тощо. Водночас, в стаціонарі необхідно створити всі умови для неухильного виконання стандартів діагностики та протоколів лікування основних захворювань нервової системи.

Організація системи допомоги дітям з хронічною неврологічною патологією визначає за доцільне запровадження в Україні основних положень соціальної педіатрії, яка опікується умовами розвитку дитини, її здоров'ям та його порушеннями у зв'язку з соціальними, психологічними (особливо сімейними), біологічними умовами та змінами навколишнього середовища; вивчає питання організації системи охорони здоров'я дитини (включаючи і преперинатальний період), її освіту (включаючи і професійне навчання) та соціальний захист дитини та її сім'ї; як наука сприяє вирішенню проблем окремої дитини на основі інтердисциплінарного підходу з використанням спектра міжпрофільних методик з питань педіатрії, епідеміології, психології і психології розвитку, неврології і неврології розвитку, психіатрії, наркології та економіки здоров'я; як сучасна галузь медицини в межах педіатричної допомоги займається реабілітацією дітей та підлітків з довготривалими порушеннями фізичного, психічного, інтелектуального і соціального розвитку (діти з обмеженими можливостями здоров'я). Соціальна педіатрія концептуально забезпечує оформлення життєвого простору дитини та підлітка в суспільстві з урахуванням стану її здоров'я.

За визначенням ВООЗ, під реабілітацією розуміють: комплексне та скоординоване використання медичних, соціальних, освітніх та професійних заходів для підготовки або перепідготовки неспроможної особи до найвищого рівня реалізації функціональних можливостей. Таким чином, передбачається комплексний і системний підхід у вирішенні всіх аспектів реабілітаційного процесу, а саме: медична реабілітація, яка забезпечує реабілітацію на рівні біологічного організму людини; соціальна реабілітація, яка забезпечує реабілітацію людини з інвалідністю, як соціального суб'єкта; психологічна реабілітація, яка забезпечує реабілітацію людини з інвалідністю на рівні особистості, та педагогічна реабілітація, що забезпечує реабілітацію людини, як суб'єкта діяльності.

В лікувально-профілактичних закладах МОЗ впроваджена модель медико-соціальної реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи "Тандем-партнерство", "дитина--сім'я--фахівець" (Рішення Вченої медичної ради МОЗ від 17.04.1998 р.) (рисі).

Медична складова комплексної реабілітації дітей з обмеженими можливостями здоров'я полягає у створенні системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на попередження інвалідності у дітей, зменшення прошарку соціально-дезадаптованих дітей, а також впровадження сучасних моделей медико-соціальної реабілітації.

Лікар-невролог

Тандем

Медичний психолог

Діагностика

Медична реабілітація

Діагностика

Соціально-педагогічна реабілітація

До найпоширеніших методів медичної реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи відносяться авторські комплексні інтегральні моделі, медикаментозне лікування, кінезотерапія, фізіотерапія, акупунктурна терапія, нейроортопедична та нейрохірургічна корекція, санаторно-курортна реабілітація та інші.

I. Авторські комплексні інтегральні моделі реабілітації.

Метод В.І. Козявкіна -- система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації (СІНФР) заснована на біомеханічній корекції хребта і великих суглобів з використанням рефлексотерапії, мобілізуючої гімнастики, спеціальної системи масажу, ритмічної гімнастики, апітерапії, механотерапії та інших лікувальних блоків. Система структурно і функціонально поділяється на дві підсистеми: інтенсивної корекції та стабілізації і потенціювання.

Метод К.О. Семенової -- динамічної пропріоцептивної корекції (ДПК), який заснований на формуванні (відновленні) або нав'язуванні нового моторного стереотипу шляхом впливу на функціональну систему антигравітації з використанням лікувального костюма космонавтів.

Метод К. і Б. Бобат -- нейророзвиваюча терапія, яка спрямована на пригнічення активності патологічних тонічних рефлексів, постуральних реакцій та рухових стереотипів із подальшим відновленням статики і моторних навичок (повзання, стояння, хода) незалежно від віку хворого.

Метод В. Войта -- система лікування за методикою рефлекс-локомоцій (вроджені реакції рефлекторного повзання і рефлекторного перевертання), що передбачає можливість у дітей раннього віку, переважно%з групи ризику, "перетворити" патологічні реакції у фізіологічний руховий стереотип і, тим самим, запобігти формуванню органічного ураження ЦНС.

Методи функціонального біоуправління, які засновані на принципі біологічного зворотного зв'язку.

II. Медикаментозне лікування. Активне використання медикаментозного лікування доцільне в гострому та відновному періодах захворювань нервової системи за умови нестійкої компенсації порушених функцій. В хронічно-резидуальному періоді органічного ураження нервової системи призначення медикаментозних препаратів показано при наявності епілептичного, гіпертензійно-гідроцефального синдромів, гіперкінезів, порушень м'язового тонусу, в меншій мірі при когнітивних та поведінкових розладах. При цьому, показання до застосування того чи іншого медикаментозного середника повинно базуватися виключно на засадах доказової медицини.

III. Кінезотерапія включає в себе методи лікування, які використовують активні і пасивні рухи: фізичну терапію (РЬі&ісаІ тегару), працетерапію (Оссираііопаї тегару, Ег^отегару) та власне кінезотерапію -- застосування гімнастичних вправ для збільшення сили, витривалості та рухливості пацієнтів. В практичній роботі фахівці з кінезотерапії використовують методики мануальної терапії і біомеханічної корекції, релаксаційні прийоми (в тому числі постізометричні релаксації м'язів), лікувальну фізкультуру, масаж, мобілізації, маніпуляції, інші.

У багатьох країнах світу пріоритетним напрямком реабілітації дітей з обмеженими можливостями здоров'я є використання адаптивного фізичного виховання. Провідним завданням цієї методики є зменшення протиріч між потребами людини з психофізичними порушеннями (вади слуху, вади зору, вади опорно-рухового апарату, когнітивні розлади) та її руховими і психологічними знаннями, вміннями, навичками.

IV. Фізичні фактори (фізіотерапія) використовується в комплексі заходів, які включають: механолікування, термолікування, водолікування, світлолікування, магнітолікування, електролікування, в тому числі, електростимуляцію та комбіновані поєднані методики лікувальних фізичних факторів в аспекті нейротропної фізіотерапії. Водночас, в сучасних умовах переглядається доцільність широкого використання у дітей з органічним ураженням нервової системи таких "старих" методик електролікування, як гальванізація, електрофорез, діа-динамотерапія, ампліпульстерапія, інтерференцтерапія, діатермія, індуктотермія та інші.

V. Акупунктурна терапія використовується в комплексі реабілітаційних заходів з використанням різних модифікацій (класична рефлексотерапія, мікро-голкопунктура, скальптерапія та інші). Окремо розглядаються методики, які основані на топологічному принципі -- метамерному введенні медикаментозних препаратів.

VI. Ортопедична і нейрохірургічна корекція при органічних ураженнях нервової системи проводиться виключно за показаннями і у визначених Міністерством охорони здоров'я України лікувальних закладах. До найбільш поширених патологій ЦНС, за яких використовують методики нейрохірургічного лікування у дітей, відносяться: еластичність, дистонія та інші види мимовільних рухів, фармакорезистентні епілептичні припадки, декомпенсована гідроцефалія.

При хірургічному лікуванні постави та ходи використовуються міо-, те-нотомії і тенопластики, сухожилково-м'язові транспозиції, коригуючі втручання на кістках та суглобах, селективні невротомії, ортезотерапія та інші.

VII. Санаторно-курортна реабілітація дітей з органічним ураженням нервової системи проводиться в санаторіях неврологічного профілю ("Хаджи-бей", "Іскра", "Батьківщина", інші) з використанням кліматолікування, баль-иеолікування, лікувальної грязі та інших природних факторів. Важливого значення в організації санаторно-курортного етапу реабілітації надається створенню на базі спеціалізованих санаторіїв профільних центрів медико-соціальної реабілітації з впровадженням міжнародних стандартів та систем якості санаторно-курортного лікування.

VIII. Інші: зоо- або анімалотерапія (іпотерапія, дельфінотерапія тощо), фаунотерапія (апі-, кумисо-, гірудотерапія та інші), методики, які узгоджені з концепцією "Тріади здоров'я" та інші, розглядаються в межах виключно одного з компонентів комплексного реабілітаційного процесу і використовуються з метою корекції психоемоційних функцій у тісному взаємозв'язку з виробленням рухових стереотипів.

Основні напрямки соціально-педагогічної реабілітації визначають за доцільне використання наступних методик:

- Психологічна корекція

- Психопатологічна корекція

- Дефектологічна корекція

- Соціально-психологічна корекція

- Соціальна терапія

- Монтессорі-терапія

- Кондуктивна педагогіка за Пете

- Логопедична корекція

- Сенсорна інтеграція.

Комплексна діагностика та принципи комбінованого і поєднаного застосування засобів медичної та соціально-педагогічної реабілітації, передусім, завдяки наявному принципу наступності у взаємодії між цими методиками сприяють підвищенню компенсаторно-адаптаційних можливостей організму, що в кінцевому підсумку визначає можливість дитини з обмеженими можливостями здоров'я до соціальної адаптації і інтеграції в суспільстві.

Слід відмітити, що практичне впровадження означеної моделі медико-соціальної реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи, передусім у новонароджених та у дітей раннього віку, в комплексі з іншими лікувально-профілактичними заходами реально вплинули на показник захворюваності на дитячий церебральний параліч, однієї з основних нозологічних форм, які формують дитячу інвалідність в Україні (захворюваність за останні роки знизилась більш як на 30%).

Для виконання Національної програми "Діти України" модель медико-соціальної реабілітації дітей "Тандем-партнерство", "дитина--сім'я--фахівець" впроваджена в усіх регіонах України (в системі МОЗ функціонує 61 центр (відділення) медико-соціальної реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи).

Подальше удосконалення надання допомоги дітям з хронічною неврологічною патологією зобов'язує до визначення основних критеріїв ефективності реабілітації. З приводу цього доцільно розглянути наступні поняття:

1. Ступені тяжкості порушень (за МКУНД)

- функціональні відхилення (розлади на рівні набутих навичок) при збереженні соціальної адаптації (Ітраіггпепі);

- обмеження діяльності, якості життя при можливій соціальній адаптації (ОезаЬіІігу);

- втрата соціальної діяльності особи, соціальна дезадаптація, інвалідність (Напсіісар)

2. Реабілітаційні періоди:

- реконвалесценція -- процес одужання з відновленням фізичних та психологічних функцій;

- реадаптація -- процес пристосування до побуту, праці, навчання, навколишнього середовища;

- ресоціалізація -- процес відновлення соціальних функцій в соціальному мікро- та макро-середовищі.

3. Реабілітаційні критерії:

- коефіцієнт якості виконання реабілітаційної програми (курсове лікування);

- коефіцієнт якості виконання реабілітаційного процесу (протягом року);

- реабілітаційний потенціал -- комплекс характеристик стану і розвитку функціональних систем дитини у взаємодії з факторами навколишнього середовища, які дають можливість соціальної адаптації;

- реабілітаційний прогноз -- можливість реалізації реабілітаційного потенціалу за всіма його властивостями.

При цьому, передбачається в подальшому вивчення питань щодо розробки механізму нормативного фінансування всього комплексу витрат на медичні, соціальні та освітянські потреби з розрахунку на одну дитину з урахуванням типу і тяжкості його інвалідності, ступеня розвитку особистості, здібностей та інтересів.

Водночас, реабілітація -- це безперервний процес, який ґрунтується на принципах ранньої діагностики, раннього лікування, ранньої медичної реабілітації і психолого-педагогічної корекції, соціальної адаптації та роботи разом з батьками. Саме з цих позицій в Україні складаються передумови вірогідного створення єдиної (об'єднуючої) моделі реабілітації дитини з обмеженими можливостями здоров'я, починаючи з періоду новонародженості до дорослого віку, яка базується на міждисциплінарних засадах, інтегральному проникненні та об'єднанні зусиль фахівців різного відомчого підпорядкування (Міністерство охорони здоров'я, Міністерство освіти і науки, Міністерство праці та соціальної політики, Міністерство у справах молоді та спорту, осередки громадських організацій та інші).

Реабілітація дітей з довготривалими порушеннями фізичного, психічного, інтелектуального та соціального розвитку передбачає доцільність складання комплексної інтегральної програми реабілітації для конкретної дитини з визначенням прогнозу розвитку її можливостей, напрямків лікування, навчання, професійної підготовки тощо. Реальне практичне виконання цієї програми передусім пов'язане з налагодженням послідовності між фахівцями установ різного відомчого підпорядкування у поетапному впровадженні уніфікованої функціонально-системної медико-соціальної моделі реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи:

I. Міністерство охорони здоров'я:

- Профілактичний етап -- центри (відділення) медико-генетичної допомоги, родопомічні та неонатальні заклади, де проводиться своєчасна профілактика, діагностика та лікування новонароджених з відхиленням у стані здоров'я.

- Центри (відділення) медичної реабілітації, амбулаторно-поліклінічні та стаціонарні заклади охорони здоров'я як перший етап на якому забезпечується медико-психолого-педагогічна діагностика і закладається та впроваджується індивідуальна інтегральна програма медико-соціальної реабілітації дітей з обмеженими можливостями здоров'я.

- Будинки дитини для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування.

- Центри медико-соціальної реабілітації для дітей з алкогольною та наркотичною залежністю.

- Дитячі санаторії психоневрологічного профілю.

II. Міністерство освіти і науки:

- Центри психолого-педагогічної підтримки дітей з обмеженими можливостями здоров'я, які не досягли ступеня інвалідності за міжнародною класифікацією ушкоджень, непрацездатності та дефектів (МКУНД).

- Спеціальні школи інтернати для дітей з психоневрологічною патологією та розладами мовлення, спеціальні школи для дітей зі зниженим зором, школи для дітей зі зниженим слухом та інші, де розробляються і впроваджуються індивідуальні програми навчання і профорієнтації цього контингенту дітей та підлітків для їх інтеграції в суспільство та самозабезпечення.

III. Міністерство праці та соціальної політики:

- Центри соціальної реабілітації дітей-інвалідів, спеціалізовані дитячі будинки-інтернати І--IV групи, які спрямовані на пристосування дитини до навколишнього середовища, розвиток навичок та елементарних трудових процесів, а також соцільно-психологічна підтримка батьків і повернення їх до суспільно-корисної праці.

- Центри професійної підготовки та професійної реабілітації інвалідів, де забезпечується створення сприятливих психологічних та правових умов і гарантій для реалізації права інвалідів на освіту, професійну підготовку та добровільну посильну працю

МОЗ

МОН

Мінпраці

Міністерство у справах молоді та спорту

Профілактичний етап

Діагностичний етап

Реабілітаційний етап

рання реабілітація

подовжена реабілітація

професійна та трудова адаптація, працевлаштування

Впровадження означеної системи комплексної медико-соціальної реабілітації дітей з обмеженими можливостями здоров'я спрямоване на реалізацію державницького підходу у сфері охорони здоров'я та соціального захисту як одного з найважливіших складових політики цивілізованої країни (рис. 1).