Хирургическая тактика при прободных гастродуоденальных язвах

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ

Павлов Никита Маркович

(Хирургическое отделение, ОГУЗ «Областная больница»

г. Биробиджан)

Перфоративная язва представляет собой острый полный дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, возникший в результате деструкции всех ее слоев вследствие прогрессирования воспалительного процесса в зоне язвы.

Классификация прободных гастродуоденальных язв

По этиологии:

1. Перфорация хронической язвы

2. Перфорация острой язвы^*

По локализации:

1. Язвы желудка:

· Малой кривизны

· Передней стенки

· Задней стенки

2. Язвы двенадцатиперстной кишки:

· Бульбарные (передняя, задняя стенка)

· Постбульбарные (передняя, задняя стенка)

По клинической форме:

1. Типичная перфорация (в свободную брюшную полость)

2. Прикрытая перфорация

3. Атипичная перфорация (в сальниковую сумку, в полость, ограниченную спайками, в забрюшинную клетчатку)

4. Сочетание с желудочно-кишечным кровотечением

5. Сочетание с пилородуоденальным стенозом

По фазам:

1. Период абдоминального шока (до 6 ч после перфорации)

2. Период мнимого благополучия (от 6 до 12 ч)

3. Период прогрессирующего перитонита (более 12 ч).

Классификация Джонсона

Тип I

Большинство язв в теле желудка, а именно в области наименьшего сопротивления, так называемая переходная зона, расположенная между телом и антральным отделом

Тип II

Язвы желудка, возникающие вместе с язвой двенадцатиперстной кишки

Тип III

Язвы пилорического канала (больше похожи на язвы двенадцатиперстной кикши)

Тип IV

Высокие язвы, локализующиеся около пищеводно-желудочного перехода на малой кривизне желудка.

Острые язвы являются, как правило, симптоматическими, которые подразделяются на лекарственные язвы (обусловлены приёмом препаратов, обладающих ульцерогенным эффектом - НПВС, глюкокортикоиды), «стрессовые язвы» (язвы Кушинга у больных с тяжёлой патологией ЦНС, язвы Курлинга при обширных и глубоких ожогах, язвы, развивающиеся после тяжёлых операций, язвы при инфаркте миокарда), язвы при синдроме Золлингера-Эллисона.

Хирургическая тактика

Перфоративная язва является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Единственным противопоказанием является агональное состояние больного. В последнем случае, а так же при категорическом отказе больного от операции проводится консервативная терапия по методу Тейлора: положение Фовлера (головной конец кровати расположен выше ножного, с углом наклона 15⁰), постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, холод на живот, интенсивная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, анальгетики.

Методы лечения прободных пилородуоденальных язв:

1. ушивание прободной язвы

2. ушивание + селективная проксимальная ваготомия

3. стволовая ваготомия + иссечение перфорировавшей язвы + пилоропластика

4. стволовая ваготомия + пилороантрумэктомия (гемигастрэктомия)

Методы лечения прободных язв желудка:

1. ушивание прободной язвы

2. резекция желудка

Ушивание прободного отверстия является паллиативной операцией, все остальные хирургические вмешательства по поводу перфорации - радикальными.

Показания к ушиванию перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

1. наличие признаков разлитого перитонита и при сроке перфорации более 6 ч

2. возраст больного менее 30 лет

3. пожилой и старческий возраст, тяжёлая сопутствующая патология

4. перфорация острых «стрессовых» язв

5. отсутствие условий для выполнения радикальной операции

Радикальные оперативные вмешательства выполняются при отсутствии признаков выраженного перитонита и при наличии специалиста, владеющего той или иной методикой.

Показания к операции «СтВ + иссечение + пилоропластика»:

1. локализация перфорировавшей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки или в пилорическом отделе желудка

2. сочетание перфорации с кровотечением, пилородуоденальным стенозом

Показания к операции «СтВ + пилороантрумэктомия»:

1. сочетанная форма язвенной болезни

2. повторная перфорация пилородуоденальных язв после их ушивания

3. интраоперационные данные за хроническое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (значительное расширение кишки, выраженный рубцово-спаечный процесс в области связки Трейтца)

Показания к резекции желудка при перфорации:

1. большие каллёзные язвы, подозрение на малигнизацию или малигнизация, пенетрация в первые 6 ч от момента перфорации при отсутствии выраженных признаков разлитого перитонита

Общие принципы хирургических вмешательств при прободной гастродуоденальной язве

1. все оперативные вмешательства выполняются под общей анестезией

2. наиболее рациональный доступ - верхнее-срединная лапаротомия

3. любому оперативному вмешательству по поводу перфорации должно предшествовать введение желудочного зонда

4. операция заканчивается тщательным туалетом, санированием и дренированием брюшной полости; дренажи устанавливают в малый таз, латеральные каналы и подводят к зоне операции

Ушивание перфоративной язвы

Различают несколько способов ушивания:

1. ушивание двухрядным швом по Островскому: а) швы накладываются в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки; б)первый ряд швов накладывают через все слои, при завязывании нитей края язвы инвагинируют; в) второй ряд швов накладывают через серозный и мышечный слои; г) к ушитой язве подвязывают или подшивают сальник на ножке;

2. метод Оппеля-Поликарпова: а) используется при ушивании перфоративного отверстия больших размеров или при прорезывании швов через инфильтрированные ткани; б) суть метода заключается в тампонировании перфоративного отверстия сальником на ножке с помощью прошивных лигатур и дополнительного фиксирования сальника прошивными лигатурами вокруг затампонированного перфоративного отверстия;

3. способ Вальтера: а) используется при отсутствии выраженных признаков разлитого перитонита; б) применяется для профилактики пилродуоденального стеноза в результате ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, а также для укрытия больших перфоративных отверстий; в) способ заключается в том, что из большой кривизны выкраивают серозно-мышечный лоскут на сосудистой ножке и подшивают к краям перфоративного отверстия, а неполный дефект в стенке желудка ушивают узловыми швами.

Если ни один из описанных способов не позволяет адекватно ушить перфоративное отверстие из-за прорезывания нитей через инфильтрированные ткани, как крайняя мера используется методика Неймана - гастро- или дуоденостомия на введенном в орган трубчатом дренаже.

Стволовая ваготомия + иссечение язвы + пилоропластика

Данный метод является «золотым стандартом» хирургического лечения прободных пилородуоденальных язв. Стволовая ваготомия наиболее проста в исполнении и наиболее полно подавляет желудочную секрецию. Она может быть одно- и двусторонней, поддиафрагмальной и наддиафрагмальной (трансторакальная). При СтВ пересекаются все желудочные ветви блуждающего нерва, печёночные веточки, нерв Летарже, что приводит к стойкому пилороспазму, нарушению секреторной, инкреторной и моторно-эвакуаторной функций. Именно по этой причине СтВ дополняется дренирующей желудок операцией - пилоропластикой.

Варианты пилропластики:

1. пилоропластика по Гайнеке-фон Микуличу - рассечение пилорического жома в продольном направлении со вскрытием просвета органов и ушиванием его в поперечном направлении;

2. пилоропластика по Финнею - наложение серозно-мышечных швов между передними стенками антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки, дугообразное рассечение сшитых стенок через привратник, формирование передней стенки соустья; при выпонении этой пилоропластики образуется киль задней губы анастомоза, обращённый на 1,5-2 см в просвет двенадцатиперстной кишки;

3. пилоропластика по Белому-Вахтангишвили (гемипилородуоденорезекция) - отличается от пилоропластики по Финнею дугообразным иссечением язвенного инфильтрата в области сшитых стенок антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки;

4. пилоропластика по Джаду-Хорслею - ромбовидное иссечение стенок язвы передней стенки привратника или двенадцатиперстной кишки с поперечным сшиванием стенок.

Особенности оперативного вмешательства при забрюшинных перфорациях

Интраоперационно забрюшинную перфорацию выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и прокрашивание её желчью. Для ушивания таких язв необходимо предварительно мобилизировать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. После ушивания клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

Тактика ведения послеоперационного периода

1. после операции по поводу перфорации больные переводятся в отделение интенсивной терапии;

2. с первого дня больному продолжается дезинтоксикационная (по общим правилам) и антибактериальная терапия (при наличии перитонита);

3. декомпрессионный зонд удаляют через 48 ч после операции при отсутствии поступления по нему желудочного содержимого;

4. с 3-4 дня больного переводят на энтеральное питание (стол № 1);

5. с момента начала приёма пищи через рот назначается эрадикационная антихеликобактерная противоязвенная терапия; согласно Маастрихтским рекомендациям (1996 г) в настоящее время должна использоваться и используется комбинированная (трёхкомпонентная) терапия. Предложено несколько схем:

· омепразол (20 мг 2 р/сут) + кларитромицин (0,25 г 2 р/сут) + метронидазол (0,5 г 2 р/сут);

· омепразол (20 мг 2 р/сут) + амоксициллин (0,5 г 4 р/сут) + кларитромицин (0,25 г 2 р/сут);

· омепразол (20 мг 2 р/сут) + амоксициллин (0,5 г 4 р/сут) + метронидазол (0,5 г 2 р/сут);

· квамател (20 мг 2 р/сут) + амоксициллин (0,5 г 4 р/сут) + метронидазол (0,5 г 2 р/сут);

6. швы снимают на 7-8 день после операции с последующей выпиской на 9-10 сутки (а при резекции желудка - на 15-18 сутки).

Литература

1. Витебский Я.Д. «Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки», 1976 г;

2. Гончарик И.И. «Клиническая гастроэнтерология», 2002 г;

3. Гринберг А.А. «Неотложная абдоминальная хирургия», 2000 г;

4. Ковалёв А.И., Цуканов Ю.Т. «Школа неотложной хирургической практики», 2004 г;

5. Окороков А.Н. «Диагностика болезней внутренних органов» Том 1, 2002 г

6. Савельев В.С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости»; 1986 г;

7. Bruce E. «Surgery», 1997 г.