Министерство здравоохранения Украины

Кафедра отоларингологии

История болезни

Мирошниченко Евгения Петровича

Диагноз: Острый правосторонний тубоотит. Риносинуит

Куратор:

Паспортные данные

ФИО: Мирошниченко Евгений Петрович, 30 лет.

Дата рождения:25.02.1978 года

Семейное положение : Не женат

Работает: ЗАО «Новый стиль», гальваник

Адрес: Харьковская обл, Первомайский р-н, село Победа, ул. Победовская,14

Направлен: поликлиника ОКБ

Госпитализирован в ОКБ: 01.09.2008 года

Жалобы больного.

Предъявляет жалобы на боли, снижение слуха на правое ухо, затрудненное носовое дыхание.

Боли в ухе носят стреляющий, пульсирующий характер, иррадиируют вправую височную область, правую половину лица.

Anamnesis morbi

Cчитает себя больным с 25.08.08 года, когда после переохлаждения появились вышеуказанные жалобы. Не лечился и не обследовался. Заболевание протекало без положительной динамики, в связи с чем больной обратился в поликлинику ОКБ, где был обследован, был поставлен диагноз- острый правосторонний эрозивный отит, искривление носовой перегородки. Был направлен на лечение в отоларингологическое отделение ОКБ.

Родился в Первомайске в 1978 году, в полной семье третьим по счету ребёнком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу.Условия жизни в детстве и в настоящий момент удевлетворительные. В данный момент является работником предприятия, гальваник. На работе имеет профессиональные вредности - работает с химическими веществами. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания - ОРВИ, перелом костей носа в 2005 году. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

Объективное исследование

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.

Телосложение правильное, рост 164 сантиметра, вес 60 килограммов.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1,5 сантиметра. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют. Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены.

Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 80 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. Пульс ритмичный,65 уд. в мин.

Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутствуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Поверхностная пальпация живота безболезненна, мышцы не напряжены. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики кишечника в виде периодического тихого урчания и переливания жидкости.

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Неврологический статус - без особенностей.

ЛОР-статус

Внешний нос без видимых деформаций. Пальпация и перкуссия точек проекцииоколоносовых синусов безболезненна. При передней риноскопии :слизистая носа гиперемирована, отечна, носовая перегородка сложно искривлена. Носовое дыхание осложненное билатерально.

Орофарингоскопия: слизистая оболочка полости рта розовая, без видимых дефектов. Мягкое небо, небные дужки и миндалины не увеличены, нормальной окраски и консистенции, лакуны чистые, без налета.

Гортань: голос не изменен, гортань смещается во время акта глотания, подвижна, безболезненна при пальпации. Непрямая ларингоскопия: черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, черпалонадгортанные складки, преддверные и голосовые складки в норме, не гиперемированы, движение симметрично.

При внешнем осмотре правая и левая ушные раковины безвидимой патологии, сосцевидные отростки не изменены.

АD: наружный слуховой проход широкий, барабанная перепонка гиперемирована, втянута. Слух-ШР-2 м,РР-4 м.

АS: Наружный слуховой проход широкий. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета. Слух- ШР-6 м,РР-6 м.

Слуховой паспорт.

Наблюдается снижение слуха на правое ухо по звукопроводящему типу.

Анализ функции вестибулярного анализатора: жалоб на головокружение нет, нистагм не обнаружен, пальцепальцевую и пальценосовую пробы выполняет безошибочно, адиадохокинезне выявлен, в позе Ромберга устойчива, походка не нарушена.

Предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза ( жалобы на боль в ухе стреляющего характера, связь развития заболевания с переохлаждением, травма носа в 2005 году), объективного исследования (отоскопическая и риноскопическая картина) можно поставить предварительный диагноз: острый правосторонний тубоотит. Ринит. Искривление носовой перегородки.

План обследования

1. общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3. ЭКГ

4. кровь на RW, ВИЧ, HCV, HbsAg

5. кровь на группу крови и Rh-фактор

6. рентгенография легких, ППН

7. аудиометрия (тимпанометрия)

8. МРТ исследование головы

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования

Клинический анализ крови от 01.09.2008

Эритроциты- 5,68х10^12/л

Hb- 169 г/л

Цвет. показатель - 0,9

Лейкоциты- 8,4*10^9/л

CОЭ-4мм/ч

Эоз-1%, баз - 1%, п/я-1%, с/я-66%, моноц-2%, лимфоциты-29%.

Клинический анализ мочи от 01.09.08

Количество-150 мл

Цвет-желтый

Прозрачность - умеренная.

Уд. Вес-1024

Реакция - слабокислая

Белок, глюкоза - не обнаружены

Лейкоциты - 2в поле зрения

Эритроциты свеж.в поле зрения - 0-1

Эпителий плоский единичный в поле зрения

Слизь - немного.

Рентгенография ППН от 06.09.08.:

На рентгенограмме ППН (полуаксиально) определяется утолщение слизистой оболочки носовых ходов. Носовая перегородка искривлена вправо. В других отделах - без особенностей.

МРТ от 02.09.08

На серии полученных томограммслизистая лобной и передних отделов решетчатой пазухи отечна, с пристеночным экссудатом. Слизистая правой гайморовой пазухи отечна.

Окончательный диагноз

На основании предварительного диагноза, а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования можно поставить диагноз: острый правосторонний тубоотит, риносинуит.

Дифференциальный диагноз

Этиология и патогенез заболевания.

Острый воспалительный процесс в среднем ухе вызывают стрептококки, все виды стафилококков и пневмококков. Кроме того, возбудителями отита могут быть вирусы, грибы, синегнойная палочка, протеи, кишечная палочка.

Патогенез. Острый отит развивается преимущественно на фоне острой респираторной вирусной инфекции или другого инфекционного заболевания и является их осложнением. Для его возникновения большое значение имеют общие и местные предрасполагающие факторы. Снижение общей резистентности организма в результате переохлаждения, гиповитаминоза, переутомления и комплекса других факторов приводит к развитию острой респираторной вирусной инфекции, сопровождающейся воспалительным процессом в различных отделах верхних дыхательных путей, включая носоглотку. Воспалительный отек глоточного соустья слуховой трубы и ее слизистой оболочки нарушает вентиляцию среднего уха. В нем создается место наименьшего сопротивления, так как постоянное отрицательное давление в барабанной полости способствует набуханию слизистой оболочки барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка. Снижение местной резистентности на фоне вирусемии приводит к развитию воспаления в ухе. При гриппе, скарлатине, кори причиной воспалительного процесса в ухе являются возбудители этих заболеваний. Такой путь проникновения инфекции называется гематогенным. Часто причиной воспаления среднего уха является микрофлора носоглотки, попадающая в него через слуховую трубу - тубарным путем. При травмах барабанной перепонки инфекция может быть занесена транстимпанально. В крайне редких случаях острый отит возникает от ретроградного распространения инфекции из полости черепа или лабиринта.

Воспаление слизистой оболочки происходит во всех отделах среднего уха - слуховой трубе, барабанной полости и сосцевидном отростке, но в барабанной полости мукойдное набухание, мелкоклеточная инфильтрация и артериальная гиперемия наиболее выражены. Толщина эпителиального слоя в ней возрастает в 15-20 раз. В полости скапливается экссудат, который в начале является серозным, а затем гнойным. При гриппозном отите экссудат геморрагический. Набухание эпителия и обильная экссудация при нарушении дренажной функции слуховой трубы приводят к выпячиванию наружу барабанной перепонки, расплавлению ее стенок и перфорации с выделением содержимого наружу. Обильные слизисто-гнойные выделения постепенно становятся менее обильными, приобретая гнойный характер. После прекращения гноетечения из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще сохраняется некоторое время. Критерием выздоровления служит нормальная отоскопическая картина и восстановление слуха.

План лечения.

Адекватная комплексная терапия острого среднего отита включает:

1. Антибиотикотерапия

Rp: Tab. Augmentini 0.25 № 30

D.S внутрь по1 таб 3 раза в день

2. Обезболивающая и противовоспалительнаятерапия

Rp: Sol. Ortopheni 2,5%-3 мл

D.t.d № 10

S в/м по 1 амп., 2 раза в день в течении 5 дней

3. Востановление функции слуховой трубы

Rp. Naphthyzini 0,1% - 10 ml

D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день

Дневник

02.09.08

День начала курации. Состояние удовлетворительное, стабильное, сознание ясное, положение активное. Пульс 77уд/мин, ритмичный, повышенного наполнения и напряжения. АД 135/80 мм.рт.ст. Кожа розовая, сухая. Тургор тканей в норме. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания равномерно. Жалобы наболь, незначительный зуд в наружном слуховом проходе справа, ощущение заложенности уха справа. Проведена отоскопия: наружный слуховой проход слева длинной примерно 2,5 см, бледно-розовой окраски. Барабанная перепонка жемчужно-серая, с нечетко выраженными опознавательными знаками. Справа слуховой проход длинной примерно 2,5 см, бледно-розовой окраски. Барабанная перепонка гиперемирована, отечна. Световой рефлекс визуализируется нечётко. Остальные ЛОР-органы без особенностей. Дежурным врачом проведен туалет наружного слухового прохода.

05.09.08

Состояние удовлетворительное, стабильное, сознание ясное, положение активное. Пульс 76уд/мин, повышенного наполнения. АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот безболезненный, участвует в акте дыхания равномерно. При отоскопии: Наружный слуховой проход слева длинной примерно 2,5 см, бледно-розовой окраски. Барабанная перепонка жемчужно-серая, с нечетко выраженными опознавательными знаками. Справа слуховой проход длинной примерно 2,5 см, бледно-розовой окраски. Барабанная перепонка гиперемирована, отечна. Жалобы на незначительную боль в правом ухе, снижение слуха на правое ухо. Остальные ЛОР-органы без особенностей. Лекарственную терапию получает. Врачом проведен туалет наружного слухового прохода.

08.09.08

Состояние удовлетворительное, с положительной динамикой в отношении основного заболевания, сознание ясное, положение активное. Пульс 74 уд/мин, ритмичный. АД 135/85 мм.рт.ст. Жалоб со стороны ЛОР-органов не предъявляет. Проведена отоскопия: Наружный слуховой проход слева бледно-розовой окраски. Барабанная перепонка светло-серая, с нечетко выраженными опознавательными знаками. Справа слуховой проход бледно-розовой окраски. Барабанная перепонка незначительно гиперемирована. Жалобы на незначительное снижение слуха на правое ухо. Врачом проведен туалет наружного слухового прохода.

Прогноз

Прогноз для здоровья и жизни при соблюдении соответствующих рекомендаций врача благоприятный - наступает полное выздоровление.

Профилактика

В целях предупреждения рецидивов заболевания рекомендуют после полного клинического выздоровления легкое протирание слуховых проходов в течение месяца один раз в день ватой, смоченной антибактериальным средством. Избегать переохлаждения.

Эпикриз

Больной Мирошниченко Евгений Петрович поступил на лечение в отоларингологическое отделение ОКБ с 01.09.08 по направлению поликлиники ОКБ с жалобами на боли, снижение слуха на правое ухо, затрудненное носовое дыхание. Развитие заболевания связано с переохлаждением. При объективном осмотре было установлено - гиперемия и отечность слизистой оболочки носа, сложное искривление носовой перегородки, при отоскопии правого уха-гиперемия и отечность барабанной перепонки. Установлено снижение слуха на правое ухо по звукопроводящему типу. Было назначено обследование - общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, кровь на RW, ВИЧ, HCV, HbsAg, кровь на группу крови и Rh-фактор, рентгенография легких, ППН, аудиометрия (тимпанометрия), МРТ исследование головы, после чего был поставлен окончательный диагноз- острый правосторонний тубоотит, риносинуит.

Было назначено лечение - антибиотики и противовоспалительная терапия. В ходе лечения наблюдалась положительная динамика. На момент курации больной находится в стационаре ОКБ.

Использованная литература

1. Оториноларингология под ред. И.Б. Солдатова. Спб., 2001 г.

2. Мартин Бартон «Болезни уха, горла и носа». Спб., 2002 г.

3. Клинические лекции по оториноларингологии пол ред. Н.А. Арефьевой. Уфа,2004г.

4. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М., 2003 г.

5. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Минск, 2003 г.