Лечебная гимнастика и массаж в реабилитации детей, страдающих неврологией и детским церебральным параличом

Реферат:

Лечебная гимнастика (ЛГ, ЛФК) и массаж в реабилитации детей, страдающих неврологией (ПЭП) и детским церебральным параличом (ДЦП)

Лучше не упустить, чем исправлять

Детский церебральный паралич (ДЦП) - одно из тех заболеваний, которое часто приводит к тяжелой инвалидности. Термин ДЦП впервые предложил З.Фрейд в 1893 г. Он стал так называть группу заболеваний мозга внутриутробного и родового происхождения. Классификация форм ДЦП З.Фрейдом была предложена по пораженным конечностям, причем рассматривалась только двигательная сфера: монопарез, парапарез, гемипарез, тетрапарез, трипарез. Топографический принцип классификации форм ДЦП не давал представления о характере психических и речевых расстройств, а также не указывал на характер двигательных нарушений. Эта классификация не могла служить основанием для прогнозирования течения заболевания. В результате многолетней научно-исследовательской, практической работы и обобщения передового опыта и достижений за рубежом проф. Семеновой удалось сформулировать наиболее совершенную, всеохватывающую классификацию форм ДЦП с учетом развития не только двигательной, но и интеллектуальной, психоречевой и эмоциональной сферы:

1. Двойная спастическая гемиплегия (выражены все тонические рефлексы с ригидностью мышц).

2. Спастическая диплегия.

3. Гемипарез.

4. Гиперкинетическая форма с подформами:

а) двойной атетоз;

б) атетозный баллизм; вхореатетозная форма;

г) хореический гиперкинез.

5. Атонически-астатическая форма.

Форма ДЦП определяется по наиболее ярко выраженной клинической картине ребенка. Поэтому, как правило, какой-либо "чистой" формы не бывает, а определяются еще сопутствующие синдромы. Если у взрослых людей с параличом ставится задача реабилитации утраченных функций, то у детей, страдающих невропатологией и ДЦП, примерно до 1,5 лет стоит задача реабилитации локомоций и воспитания нервно-мышечного аппарата. В дальнейшем при порочно сформированных и закрепленных двигательных навыках задачи усложняются, так как необходимо разрушение сформированных навыков и перевоспитание нервно-мышечного аппарата с одновременным формированием нормальных локомоций.

Для определения статуса ребенка, неврологии - перинатальная энцефа-лопатия (ПЭП) формы ДЦП и методики лечения необходима наиболее ранняя диагностика заболевания. Прерогативным в этом вопросе является заключение детского невропатолога. Он устанавливает диагноз, определяет клиническую картину и форму заболевания, делает назначения медикаментозного лечения, дает отвод от прививок, а также назначает массаж, ЛФК и др. средства. Методика лечения детей с ДЦП и ПЭП определяется врачом в соответствии с возрастом, формой и степенью тяжести заболевания сугубо индивидуально. Это комплекс средств и методов лечения:

1. Медикаментозное.

2. ЛФК.

3. Массаж.

4. Иглотерапия.

5. Рефлексотерапия.

6. Ортопедия.

7. Поэтапное гипсование.

8. ФТО.

9. Бальнеолечение.

10. Хирургическое.

11. Логопедические занятия.

Лечебный массаж и ЛФК в соответствии с назначением занимают ведущее место в лечении детей.

Дети, больные ДЦП, ПЭП, соматически очень слабые, у них быстрая утомляемость и плохая восстанавливаемость. В связи с ростом детского организма и прибавкой в весе наблюдается общее отставание в физическом развитии из-за специфического тонуса, гиподинамии, а также в результате того, что нервно-мышечный и связочный аппарат вытягивается. Поэтому в работе с детьми необходимо учитывать возраст, степень тяжести поражения, форму ДЦП, а также скрытые потенциальные возможности, соблюдая дидактические принципы:

1.Доступности.

2. Систематичности.

3. От простого к сложному.

4. От известного к неизвестному.

У всех новорождённых детей есть в наличии врожденные рефлексы:

Бабинского, Войта, Моро, Робинзона, АШТР, ШТР, ЛТР. До трех месяцев у новорожденных детей все движения спонтанные на уровне врожденного автоматического механизма функционирования спинного мозга. Этот механизм и врожденные рефлексы угасают примерно к трем месяцам жизни ребенка. На место угасающих рефлексов, по мере созревания более высших отделов головного мозга, формируются установочные (позные), так называемые цепные рефлексы. С головы на шею, с головы на тело, с тела на тело, верхний Ландау, нижний Ландау. Примерно к году у детей формируются все локомоции.

У детей с ПЭП и ДЦП в результате того, что пострадали какие-то структуры проводящих путей головного мозга, наблюдается сохранность после трех месяцев каких-то врожденных рефлексов. Нарушается антигравитационный механизм функционирования вестибулярного аппарата (при его сохранности). Это является препятствием для формирования условных цепных установочных рефлексов. Видоизменяется не только мышечный тонус, но и тонус сосудов и кишечника, что нарушает циркуляцию крови, кровообращение и питание головного мозга и его созревание. Патологические тонусы бывают трех типов: гипертонус, гипотонус, дистоничный тонус, т.е. переменный: то повышенный, то пониженный. При гипертонусе наблюдается порочная заинтересованность: сгибателей, приводящих и пронирующих групп мышц. В результате со временем формируется "круглая спина", не формируется поясничный лордоз, ограничение подвижности в тазобедренных суставах и затруднение разведения ног (это приводит к выведению головок бедра из вертлужной впадины - подозрение на дисплазию), полностью не разгибаются ноги в коленных суставах, стопы эквинусны (не исключены тугоподвижность и контрактуры в суставах). При гипотонусе (мозжеч-ковая симптоматика) ослаблены вестибулярные реакции и сухожильные рефлексы, тенденция к формированию вальгусных стоп. При дистонии дети, как правило, скованы и заблокированы в шейно-плечевом отделе.

Всем детям без исключения полезны занятия лечебной гимнастикой и массаж, так как у них нет двигательного опыта. Детям с ПЭП и ДЦП эти занятия жизненно необходимы. В процессе занятий лечебной гимнастикой (ЛГ) и массажа нормализуются биохимические процессы в нервно-мышечном аппарате, подвижность в крупных суставах, а также мышечный тонус и создаются условия и возможность для формирования цепных рефлексов на фоне подавления врожденных рефлексов. Наиболее значимыми из патологически активных безусловных рефлексов являются тонические рефлексы: ШТР, ЛТР, АШТР. Мышцы функционируют в изотоническом и изометрическом режиме как синергисты или антагонисты. При видоизмененном мышечном тонусе у детей этот механизм нарушается. Режим работы мышц: уступающий, удерживающий и преодолевающий. При выборе упражнений и составлении комплекса ЛГ необходимо учитывать специфику мышечного тонуса ребенка, степень (тяжесть) поражения, скрытые потенциальные возможности и выбирать биомеханически оправданные и доступные исходные положения и эффективные приемы для расслабления мышц. С особым вниманием и осторожностью необходимо относиться к детям с гидроцефалией, с микроцефалией, с гипертензионным синдромом и с эписиндромом. Лечение двигательных расстройств при ДЦП проводится комплексно. Основными лечебными средствами являются: лекарства, ЛФК, массаж, ортопедический режим, логопедические занятия.

В лечении двигательных расстройств при ПЭП, ДЦП в настоящее время возможно использование около 25 методик ЛФК - Бобата, Линдемана, Фрелиха, Войта, Кэбота, Фелпса, К. А. Семеновой, С. А. Бортфельд и др.

В лечении ПЭП, ДЦП, как показала практика многих лет, наиболее эффективными являются следующие виды массажа: 1. классический лечебный массаж; 2. сегментарный; 3. массаж воротниковой зоны для улучшения дыхания; 4. круговой трофический массаж; 5-точечный массаж; 6. массаж по системе Манакова; 7. массаж седативный и тонизирующий.

Нетрадиционное использование надувных предметов и вспомогательных средств в проведении ЛГ и массажа с детьми

Наиболее комфортабельные условия для ребенка и хорошие результаты достигаются, если занятия с детьми, страдающими невропатологией и ДЦП, проводить на пружинных диванах, кроватях. Привлечение вспомогательных средств в виде надувных предметов (с различной степенью надувания) рекомендуется, чтобы имелась возможность использовать воздушную подушку предмета как амортизационную или буферную систему для создания перепадов ускорения или погашения энергии падения. Оптимальные колебания воздействуют как на атолитов прибор вестибулярного аппарата ребенка, создают многократные моменты невесомости, способствующие расслаблению, так и на нервные окончания в полукружных каналах при поворотах и вращениях.

Вспомогательные средства: (надувные предметы и др.) мячи (большие, средние, малые), бревна (малые, средние, большие), круги (малые. средние, большие), резиновые амортизаторы (бинты, шланги), войлочные наколенники (из детских валенок), эластичные бинты, фанерная площадка с закрепленными ботинками на ширине плеч и для ходьбы (примерно 60х60 см.), детская кроватка, деревянный манеж, пружинные матрацы, подушки. Площадка обеспечивает точку опоры и большую площадь опоры, облегчая ребенку сохранение равновесия как сидя на бревне, так и стоя. Детская деревянная кроватка используется до года. Деревянный складной манеж - с 10 мес. до трех лет. Используя эти вспомогательные средства в разных комбинациях (с учетом состояния ребенка, его возраста и скрытых потенциальных возможностей), все упражнения можно условно разделить на четыре группы:

I. Упражнения на расслабление: покачивание в позе эмбриона, по-тряхивание конечностями по Фелпсу, упражнения, обеспечивающие сближение точек прикрепления мышц, упражнения на бревне, надувном мяче и пружинной платформе.

II. Группа пассивных упражнений по Бобату. Движения и упражнения выполняются методистом с ребенком пассивно на надувных предметах.

III. Группа пассивно-активных упражнений. Ребенка определяют на надувных предметах в определенное исходное положение, позу и провоцируют его на адекватную реакцию: повернуться, упереться, согнуться, разогнуться, лечь, сесть, встать, выпрямиться и т.д.

IV. Группа активных упражнений (движений). Ребенка определяют в определенное положение (позу), в которой он может выполнять только то, что ему дозволено условиями (постепенно расширяя свои возможности).

Условно-рефлекторные позы (укладки) по Войту на надувных предметах: в положении лежа на спине в круге (в позе эмбриона), на животе (с 3 мес.), в положении стоя на коленях, на четвереньках (с 4-5 мес.), в положении сидя "по-турецки" или сидя верхом на бревне с фиксированными стопами (5-6 мес.), в положении стоя с фиксированными стопами в ботинках на площадке (с 8 мес.).

Заинтересованность сгибателей, приводящих групп мышц бедра, дают клинику дисплазии вывода головки бедра из вертлужной впадины и последующие порочные установки в коленных и голеностопных суставах. Поэтому одним из главных упражнений, обеспечивающих формирование поясничного лордоза верхнего и нижнего Ландау (вертикальное положение и шаговые движения), является упражнение: лечь и сесть с широко разведенными и идеально прямыми ногами. Это положение исключает изометрическое сокращение заинтересованных групп мышц. Провоцирует включение в изометрический режим работы подвздошно-поясничные и квадратные мышцы поясницы. С изменением угла наклона облегчаются или усложняются условия выполнения этого упражнения. При этом ребенку можно оказывать помощь, играя воздушной подушкой предметов. После того как ребенок освоит это упражнение, формируется верхний Ландау и защитные реакции опоры руками. Последний условный цепной рефлекс формируется после верхнего Ландау - это нижний Ландау (упражнение на большом мяче). Оценка динамики формирования двигательных навыков, развития и результатов лечения детей, страдающих ДЦП и неврологией, проводится по мере их вертикализации по пятиуровневой системе:

1. Ребенок стал сидеть ("по-турецки") - отличная динамика.

2. Ребенок стал стоять на четвереньках, на коленях - отлично.

3.Ребенок стал сидеть верхом на бревне - отлично.

4. Ребенок стал стоять - отлично.

5. Ребенок стал ходить - отлично.

Все новые движения, которые осваиваются ребенком на каждом уровне, можно считать удовлетворительными на данном уровне. Один курс занятий проводится от 10 до 30 сеансов. В зависимости от формы, степени тяжести поражения и запущенности проводятся 3-4 курса с интервалом 1-1,5 мес. и с усложнениями двигательных задач. При этом родители между курсами продолжают дома заниматься с ребенком, самостоятельно используя вспомогательные средства.

При незначительном поражении или же недостаточно квалифицированном лечении после 2-3 лет у детей возникают и усугубляются проблемы в связи с бурным ростом, с нарушенным мышечным тонусом и вестибулярными реакциями: нарушение осанки, сколиозы, плоскостопие или косолапие, рахит, дизартрия, энкопрез и т.д. Вследствие дальнейшего роста ребенка вся трофика и нервно-мышечный аппарат вытягивается, дефицит его физического развития увеличивается и не исключено усугубление ситуации. Внешне наблюдаемая клиника не причина, а следствие, и поскольку в становлении локомоций есть свои алгоритмы развития и формирования навыков сверху вниз, то необходимо определить причину, для того чтобы выбирать средства, методы, оказать корректирующее влияние. Бытующее мнение, что ДЦП не яечится, глубоко ошибочно. Во-первых, есть разные формы ДЦП и разная степень тяжести поражения. Во-вторых, даже тяжелые формы ДЦП с внутриутробным поражением (двойная гемиплегия и атонически-астоничес-кая формы) при квалифицированном, раннем и систематическом лечении поддаются, и возможна социально-бытовая адаптация. Это при условии, если не наступили биоорганические изменения в костном, нерво-мышечном и связочном аппарате в дистальных, периферических отделах организма ребенка в результате бездеятельности и постоянной обездвиженности. Поэтому не правы те специалисты, которые безапелляционно или обнадеживающе говорят родителям, что бесполезно лечить, или же обратное - все само пройдет (ребенок мал, подрастет и "разбегается"). Они дезориентируют родителей на бездеятельность и обрекают детей, заранее вынося им приговор. Чем раньше и квалифицированнее лечение, занятия ЛГ и массажем, тем лучше результат. При этом необходимо поддерживать двигательную активность ребенка.

Использование нетрадиционных вспомогательных средств для реабилитации детей, страдающих неврологией: ПЭП и ДЦП

Как ни прискорбно, но бытует мнение, что с детьми заниматься ЛГ и ЛФК можно только после 3 лет. Это мнение ошибочно, поскольку у всех новорожденных детей головной мозг незрелый, и кора головного мозга созревает к 5 годам. При этом у всех новорожденных детей нет предварительного двигательного опыта и на формирование всех основных ло-комоций природой отпущен примерно год, по мере вертикализации и ходьбы. В дальнейшем идет процесс совершенствования. Поэтому всем детям целесообразно оказать помощь, а пострадавшим детям это просто жизненно необходимо, с учетом возраста, состояния ребенка, диагноза. Ведущее значение имеет ЛГ и ЛФК, а массаж (его разновидности) - это фоновая процедура, обеспечивающая отдых, улучшение кровообращения. обменных процессов питания .трофики и удаление продуктов распада от мышечной работы (молочной кислоты), восстановление энергетических ресурсов, расслабление. Для пострадавших детей очень важно не упустить время. Начинать занятия целесообразно с 1,5-2 месяцев, начиная с массажа, акцентируя внимание на воротниковую зону и живот, так как у детей часто затруднено дыхание и нарушена функция кишечника (газы, колит, дисбактериоз). Затем переходить больше на ЛГ, ЛФК с массажем.

В связи с ростом ребенка трофика вытягивается и все дети теряют в физических качествах. Дети, страдающие ПЭП и ДЦП с частичной сохранностью врожденных рефлексов, с видоизмененным тонусом мышц, в связи с частичной обездвиженностью и ростом самостоятельно не в состоянии скомпенсировать отставание в физическом развитии. Как правило, дети вынуждены эксплуатировать порочную иннервацию, используя заинтересованные группы мышц. В результате этого формируются порочные установки, двигательные навыки. При этом по мере вертикализации и увеличения скорости движений порочность усугубляется. Это общая тенденция. Поэтому над разрушением порочности и формированием правильных движений, локомоций необходимо работать в том положении, в котором они проявляются. С этой целью в домашних условиях можно использовать различные нетрадиционные вспомогательные средства с учетом возраста, форм ДЦП, его вестибулярных реакций, скрытых потенциальных возможностей и готовности ребенка к самостоятельной работе под руководством специалиста, впоследствии с мамой.

До года с ребенком целесообразно заниматься в кроватке, используя маленький круг внизу, а большой сверху, впереди натянут резиновый жгут: сидя по-турецки (с 6 мес.), ребенок овладевает движениями руками, захват, перехваты, опора и т.д. Определять ребенка: стоя на четвереньках (колени в маленьком круге) и стоя на коленках. Используя площадку с ботиночками и маленьким бревнышком между ног, определять ребенка стоя в большом круге в кроватке. К году маленькое замкнутое пространство раздражает ребенка, и по мере возрастающих возможностей целесообразно переходить в манеж с большим пространством, предоставляя ребенку большую свободу. Причем резиновые поручни вначале натягивать туго, а затем ослаблять, чтобы у ребенка была большая амплитуда движений и ребенок ориентировался бы на свои возможности. От изменения углов сгибания в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах изменяются условия сохранения равновесия и трудность выполнения упражнений. Площадка с ботинками, закрепленными на ширине плеч, обеспечивает ребенку точку опоры, а широкая площадь опоры облегчает условия сохранения равновесия стоя, так как общий центр тяжести находится в площади опоры. Облегчение условий в позиции сесть и встать, усложнение условий в позиции сесть и встать. На большом надувном бревне выполняются шаговые движения, повороты вправо - влево, лечь - сесть, упоры руками, шаговые движения. С маленьким бревном, лежа на животе, ползать на четвереньках, переползать через бревно. После того как ребенок освоился в манеже, можно переходить к выполнению упражнений в комнате, используя резиновые амортизаторы и площадку с ботинками. Располагаясь между резинами с захватом руками сбоку, ребенок ограничен в колебаниях вперед-назад, а лицом к резине с захватом за нее у ребенка больше колебания вперед-назад и больше самостоятельности сесть - встать, а также в отработке защитных реакций: падать назад на попу, или вперед с опорой на руки.

В занятиях с детьми ЛГ и ЛФК упражнения можно условно разделить на три группы:

1. Пассивные упражнения - когда методист выполняет какие-то движения с ребенком за него.

2. Пассивно-активные движения - когда методист, используя различные надувные предметы и др. средства, провоцирует ребенка ( нанося раздражение через вестибулярный аппарат на двигательные центры ) на адекватную реакцию (повернуться, согнуться, разогнуться, упереться, лечь, сесть).

3. Активные упражнения - когда, используя вспомогательные средства, ребенок самостоятельно в состоянии выполнять доступные и дозволенные условиями движения.

Занятия с ребенком вначале должны проводиться квалифицированным (с сертификатом) методистом или врачом ЛФК. Когда ребенок готов к самостоятельной работе с использованием вспомогательных средств, родители могут сами продолжать занятия с ребенком. Без подготовки ребенок не сможет включиться в работу, а родители из желания самостоятельно форсировать процесс, не имея соответствующих знаний, навыков, могут навредить ребенку, нанеся психофизическую травму (ушиб, растяжение, испуг ). При этом дети не всегда слушаются родителей, отрицая их участие. Необходимо периодически один-два раза в год проводить консультацию у врача-невропатолога, ЛФК для коррекции занятий с ребенком.