7

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Реанимации и интенсивной терапии

Реферат

на тему:

«Методы СЛР»

Пенза

2008

План

1. Наружный массаж сердца

2. Контроль за эффективностью СЛР

3. Специализированные реанимационные мероприятия

Литература

1. НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА

Индуцирование кровотока во время наружного массажа сердца обусловлено двумя механизмами:

* сжимание сердца между грудиной и позвоночником приводит к изгнанию крови из сердца и этим поддерживается системное и легочное кровообращение. После прекращения давления на грудину происходит расширение грудной клетки, что ведет к наполнению камер сердца и сосудов кровью (классическая концепция);

* полное изменение внутригрудного давления также может вести к восстановлению кровотока, направление которого определяется спадением вен на уровне верхнего грудного отверстия и действием клапанов в яремной и подключичной венах (новая концепция, подтвержденная исследованиями). У взрослых оба механизма обеспечивают кровоток во время наружного массажа сердца: прямое сдавление сердца и присасывающее действие грудной клетки. МОС во время наружного массажа достигает только 30 % от должного.

Методика непрямого массажа сердца:

* пострадавшего укладывают на твердую ровную поверхность;

* оказывающий помощь стоит или опускается на колени рядом с пострадавшим;

* точка компрессии -- три поперечных пальца над основанием мечевидного отростка;

* компрессия осуществляется перпендикулярными движениями сверху вниз, локти прямые, основание ладоней -- одно на другом, пальцы подняты вверх. Применяют не только силу рук, но и работают корпусом;

* амплитуда движений грудины взрослого 3,5--5 см;

* частота компрессий 80--100 в минуту;

* если непрямой массаж проводит один реаниматор -- отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ 15:2;

* исследуют пульс после четырех циклов ИВЛ, затем каждые 2--3 минуты;

* если СЛР выполняют 2 реаниматора, отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ -- 5:1, частота компрессий тоже 80--100 в минуту;

* после каждых 5 компрессий делают паузу на 1,5--2 секунд для ИВЛ;

* реаниматор, выполняющий ИВЛ, контролирует эффективность непрямого массажа сердца по пульсу на сонных артериях и обеспечивает постоянную проходимость дыхательных путей.

Циклы сдавления и расслабления должны быть равны по продолжительности. Это необходимо для чередования СВ в период сдавления и коронарного кровотока -- в период расслабления. Присасывающая функция грудной клетки улучшается, если компрессия составляет примерно 50 % каждого цикла.

Второй реаниматор включается в проведение СЛР по сигналу первого после завершения цикла 15:2 и проверки пульса. Следующий цикл: первый реаниматор начинает с вдувания воздуха, а второй располагается сбоку от реанимируемого и проводит массаж сердца. Если пострадавшему проведена интубация, ИВЛ (частота 12--16 в минуту) и компрессия грудной клетки (частота 80--100 в минуту) выполняются независимо друг от друга. Для того чтобы достичь адекватной альвеолярной вентиляции, некоторые вдохи выполняются между компрессиями.

2. КОНТРОЛЬ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ СЛР

Контроль за эффективностью СЛР должен осуществлять спасатель во время ИВЛ (способ «один спасатель») или спасатель, проводящий вентиляцию легких (способ «два спасателя»). Отсутствие расширения грудной клетки во время вдоха говорит о неадекватной вентиляции. Отсутствие хорошо определяемой пульсовой волны на сонных артериях во время компрессии свидетельствует о неэффективности непрямого массажа сердца. В первую очередь должна быть проверена точка компрессии и увеличена сила компрессии. Для увеличения венозного притока и наполнения правого желудочка ноги больного приподнимают под углом 30° или производят компрессию голеней. Если и после этого во время компрессий отсутствует пульс на сонных артериях, то при соответствующих показаниях (тампонада сердца) и условиях (операционная) проводят торакотомию и прямой массаж сердца.

Появление самостоятельного пульса на сонной артерии свидетельствует о восстановлении сердечной деятельности. При этом дальнейшее проведение массажа сердца противопоказано. Сужение зрачков и появление реакции на свет указывают на восстановление функции мозга. Стойко расширенные зрачки являются показателем неэффективности СЛР. Реанимационные мероприятия проводят до появления самостоятельного пульса на сонной артерии.

ЭКГ-диагностика остановки кровообращения. Возможны три первичных механизма остановки кровообращения: фибрилляция желудочков (ФЖ); желудочковая тахикардия (ЖТ); брадиаритмии, в том числе ЭМД и асистолия.

Самый распространенный первичный механизм остановки кровообращения (почти 2% случаев) -- ФЖ. При этом на ЭКГ -- нерегулярная, вспыхивающая электрическая активность желудочковых комплексов ФЖ может быть вызвана из участков миокарда со сниженной перфузией, которая ведет к быстрой фокальной деполяризации и запускает механизм «циркуляции возбуждения». ФЖ -- самая частая причина внезапной смерти во внебольничных условиях.

ЖТ (без пульса) характеризуется ритмичной деполяризацией и трепетанием желудочков с очень высокой частотой. Ударный объем снижен настолько, что пульс на сонных артериях не определяется. Это во внебольничных условиях относительно редкий механизм остановки кровообращения (5--10 % случаев), а в условиях стационара -- самая частая причина. По-видимому, он связан с тем, что ЖТ в условиях стационара обнаруживается быстрее, еще до перехода ее в ФЖ. В остальных случаях (около ј) при остановке кровообращения выявляется брадиаритмия или асистолия. В редких случаях причиной остановки кровообращения может быть наджелудочковая тахикардия.

ЭМД характеризуется организованной электрической деполяризацией сердца без одновременного сокращения волокон миокарда и как следствие -- отсутствием СВ. При этом виде остановки сердца на ЭКГ может быть синусовая брадикардия (иногда нормальная ЧСС и даже тахикардия), все виды блокад и медленный идиовентрикулярный ритм без пульса, который известен как гипосистолия, или «слабое сердце». Он отличается редким широко деформированным комплексом без механической активности. Асистолия может быть желудочковой и всего сердца. Последняя на ЭКГ определяется в виде изолинии, а желудочковая -- в виде предсердной поляризации. Асистолия бывает первичной и вторичной, возникающей после ФЖ.

От правильности распознавания причины остановки кровообращения зависят выбор метода СЛР и результат лечения. СЛР следует проводить как можно раньше -- до развития необратимых изменений. В идеальном варианте первичные нарушения ритма должны быть устранены до перехода их в ФЖ или асистолию.

3. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ

К специализированным реанимационным мероприятиям относят обеспечение внутривенного пути введения лекарственных средств и инфузионных растворов, применение медикаментозной терапии с учетом вида остановки сердца, электродефибрилляцию и электростимуляцию сердца, ИВЛ в различных режимах.

Лекарственная терапия. При проведении СЛР необходимо обеспечить внутривенное введение лекарственных препаратов. С этой целью пунктируется любая периферическая вена на предплечье или в кубитальной ямке. Очень мелкие вены на тыле кисти для СЛР мало пригодны. Не рекомендуется использовать бедренную вену! Пункция периферической вены -- это наиболее доступная и легко выполняемая манипуляция. При отсутствии эффекта от первично проведенной СЛР необходима катетеризация центральной вены, которую проводят, не прекращая основных манипуляций СЛР. Врач, хорошо владеющий техникой пункции центральных вен, при отсутствии эффекта введения лекарственных средств в периферическую вену должен осуществить катетеризацию центральной вены. Более приемлема катетеризация внутренней яремной вены, нежели подключичной. Пункцию последней осуществляют из надключичного доступа. Если же в течение короткого времени не удается поставить катетер в вену, то препараты, разведенные на изотоническом растворе хлорида натрия, могут, быть введены в грахеобронхиальные пути через эндотрахеальную трубку. Действие лекарств наступает так же быстро, как и при внутривенном введении.

Внутрисердечное введение адреналина и других лекарственных средств может быть зарезервировано для таких исключительных случаев, когда ни периферическая, ни центральная вены не могут быть пунктированы, а интубация невозможна. Пункция производится специальной иглой в четвертом межреберье по левой парастернальной линии. Отрицательный момент манипуляции -- легкое повреждение структуры сердца; каждая инъекция требует новой пункции и на этот период временно приходится прекращать СЛР.

Адреналин. Адреналин при лечении всех видов остановки сердца считается препаратом выбора. Он улучшает шансы на успешную реанимацию при асистолии и электромеханической диссоциации. При ФЖ адреналин способствует улучшению результата дефибрилляции. Считается, что этот препарат путем стимуляции бета-1-рецепторов переводит атоническую фибрилляцию в тоническую, которую значительно легче дефибриллировать. Однако это положение подтверждено только экспериментальным путем и пока не имеет альтернативы.

* Стандартные дозы адреналина -- внутривенно 1 мг (1мл в разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10 000) каждые 3--5 минут.

* Промежуточные дозы -- 2--5 мг внутривенно струйно.

* Возрастающие дозы -- 1 мг, 3 мг, 5 мг внутривенно струйно.

* Высокие дозы -- 0,1 мг/кг внутривенно струйно, приблизительно 7 мг.

Применение высоких доз адреналина не может быть ни рекомендовано, ни запрещено. Эффект адреналина при реанимации наступает из-за стимуляции альфа-рецепторов. Одновременная стимуляция бета-рецепторов может усилить ФЖ, что повышает потребление кислорода миокардом в большей степени, чем это обеспечивается при проведении ИВЛ. Немедленно после восстановления самостоятельного кровообращения высокая концентрация адреналина в крови может вести к злокачественным тахиаритмиям и повторной остановке сердца.

Атропин. В случаях тяжелой брадикардии инъекция атропина может восстановить адекватное кровообращение путем уменьшения тонуса блуждающего нерва. Применение атропина особенно необходимо при брадисистолической остановке сердца. В этом случае атропин вводят незамедлительно. Когда введение атропина не дает эффекта в течение 1--2 минуты, показано введение адреналина. Дозировка: 0,5--1 мг атропина внутривенно, при необходимости вводят повторно через 3--5 минут до общей дозы 0,04 мг/кг (2--3 мг). Более высокие дозы (разовая доза -- 1 мг) показаны при тяжелой брадикардии, а также при асистолии.

Лидокаин. Это препарат выбора при рефракторной ФЖ и ЖТ. Используется также для профилактики ФЖ после успешной дефибрилляции. Препарат обладает коротким действием, поэтому, если не проводится непрерывная инфузия раствора лидокаина, нужно повторять его струйные введения через каждые 10 минут, не реже. При остановке кровообращения клиренс лидокаина резко уменьшается, поэтому достаточно одно--двукратной инъекции, чтобы поддержать его терапевтическую концентрацию в крови. Дозировка: применяется 2 % раствор, доза для насыщающего внутривенного введения -- 1,5 мг/кг струйно (обычно 75--100 мг). Одновременно начинают инфузию в поддерживающей дозе 2 мг/мин. Общая доза -- до 3 мг/кг. Увеличение дозы и повторные введения препарата болюсно за короткий промежуток времени могут привести к токсическому уровню при минимальной циркуляции, вызвать периферическую вазодилатацию и увеличить порог дефибрилляции.

Кальция хлорид. Применение его как основного препарата при лечении различных видов остановки сердца не рекомендуется. Однако он показан при лечении гиперкалиемии, гипокальциемии (при массивных трансфузиях) и при передозировке кальциевых блокаторов. Эти состояния в настоящее время являются единственными, при которых используется кальций. Дозировка: 10 % раствор из расчета 2 мл/70 кг (2--4 мг/кг) внутривенно.

Кальция глюконат. 10% раствор -- 5--8 мл/кг внутривенно. Повторная доза в том же количестве спустя 10 мин после предыдущей.

Избыточные дозы и повторные инъекции за короткий промежуток времени при СЛР могут вести к повышению уровня ионизированного кальция в сыворотке крови и вызвать депрессию синусового узла, коронарный спазм, остановку сердца во время систолы. Соли кальция не должны вводиться с бикарбонатом натрия, так как происходит преципитация карбоната кальция.

Магния сульфат. Роль этого препарата не вполне ясна, но в ряде случаев он дает явный антиаритмический эффект, несмотря на исходно нормальную концентрацию магния в сыворотке крови. Риск токсического действия сульфата магния при остановке кровообращения очень мал. Препарат особенно необходим в том случае, если остановка кровообращения произошла на фоне гипомагниемии. Последнюю можно предполагать при гипокалиемии, лечении диуретиками, приеме дигоксина. Введение препарата показано при устойчивой ФЖ и ЖТ.

Начальная доза -- 1--2 г внутривенно в течение 1--2 минут. Если нет эффекта, введение повторяют через 5--10 минут.

Прокаинамид применяется при неэффективности лидокаина как антиаритмическое средство второго ряда. Вводят дробными дозами по 100 мг медленно в течение 5 минут. Насыщающая доза -- 500--1000 мг, максимальная -- 17 мг/кг.

Натрия бикарбонат. Показанием к введению этого препарата является лактат-ацидоз, возникающий в результате значительно сниженной тканевой перфузии. Инфузия натрия бикарбоната компенсирует любой метаболический ацидоз и облегчает дефибрилляцию. Установлено, что при СЛР требуется значительно меньшее количество бикарбоната, чем это считалось ранее, так как площадь его распространения из-за минимальной циркуляции невелика. Большие количества кислых продуктов из плохо перфузируемых тканей выходят в кровоток только после восстановления кровообращения. Естественно, что когда СЛР начата сразу или спустя минуты после остановки кровообращения, а также при отсутствии предшествующего ацидоза, то нет необходимости вводить бикарбонат. Препарат следует применять при затянувшейся СЛР, рефракторной ФЖ, обычно после введения адреналина, интубации трахеи и неэффективной дефибрилляции. При его введении нельзя превышать установленные дозы.

Дозировка и способ введения: обычно применяют молярный (8,4 %) раствор бикарбоната натрия, в 1 мл которого содержится 1 ммоль натрия и 1 ммоль НСО3. Препарат вводят в центральные вены, но в условиях СЛР допустимо его введение в периферические вены. Разовая доза -- 1 ммоль/кг вводится через 10 мин реанимации. Иногда назначают повторные дозы из расчета 0,5 ммоль/кг через каждые 10 минут. Введение бикарбоната натрия производят медленно. Следует учитывать возможность развития алкалоза и уменьшения отдачи О2 тканям.

Способы приготовления растворов для внутривенного введения:

1 единицу (1 ед.) любого лекарственного вещества разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы и устанавливают скорость внутривенного введения 15--

30 мл/ч.

Единица лекарственных средств:

1 единица = 1 г лидокаина;

1 единица = 1 г прокаинамида (новокаинамида);

1 единица == 1 г бретилия (бретинола, орнида);

1 единица = 1 мг адреналина (1 мл в разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10 000);

1 единица = 1 мг изопротеренола;

1 единица = 200 мг дофамина (допамина, допмина).

Растворы для внутривенного введения:

* 1 г (1 ед.) лидокаина разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы, скорость введения -- 30 мл/ч (2 мг/мин);

* I г (1 ед.) прокаинамида разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы, скорость введения -- 30 мл/ч (2 мг/мин);

* 1 г (1 ед.) бретилия разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы, скорость введения -- 15 мл/ч (1 мг/мин);

* 1 мг (1 ед.) изопротеренола разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы, скорость введения -- 30 мл/ч (2 мкг/мин);

*1мг(1ед.) адреналина (стандартные дозы 1 мл в разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10 000) разводят в 250 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, скорость введения -- 30 мл/ч (1 мкг/мин);

* 200 мг (1 ед.) дофамина (допамин, допмин) разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы, скорость введения 15--30 мл/ч (2-- 5 мкг/кг/мин).

Эндотрахеально можно вводить адреналин, атропин, лидокаин, диазепам (при судорогах), налоксон (при передозировке наркотических веществ).

Кислородотерапия. Выдыхаемый воздух содержит около 16 % кислорода. При дыхании «изо рта в рот» или «изо рта в нос» РОз в альвеолах не превышает 80 мм рт.ст., а РаО2 (в условиях циркуляции) при этом менее 80 мм рт. ст. Если учесть, что УО при непрямом массаже составляет всего 30 % от нормы, то кровь максимально не насыщена кислородом, индекс кислородного потока будет значительно снижен. Для того чтобы успешно бороться с гипоксией, необходимо как можно раньше использовать высокие (до 100 %) концентрации кислорода. ИВЛ кислородом высокой концентрации через маску или интубационную трубку позволяет снизить гипоксемию в условиях минимума циркуляции.

Электрическая дефибрилляция. Фибрилляция желудочков является показанием для скорейшей дефибрилляции. Интубация трахеи и лекарственные средства при этом имеют второстепенное значение. Дефибрилляция производится с помощью дефибриллятора, снабженного устройством для регистрации ЭКГ с дефибриллирующих электродов. Электроды дефибриллятора накладывают прежде, чем приступают к основным реанимационным мероприятиям. Быстрая диагностика ФЖ или ЖТ при отсутствии пульса экономит драгоценные секунды и может быть использована как в больничных, так и внебольничных условиях. Успех дефибрилляции тем выше, чем меньше времени прошло с момента начала ФЖ.

Электрическая дефибрилляция вызывает одновременную деполяризацию большого количества клеток миокарда. Восстановление эффективного сердечного ритма может быть достигнуто, если миокард достаточно оксигенирован и ритмоводительный центр выполняет свою функцию. Если же дефибриллятор отсутствует или не готов к работе, то следует воспользоваться прекордиальным ударом, который иногда восстанавливает эффективные сердечные сокращения. Однако превращение ФЖ в правильный ритм без кардиоверсии происходит чрезвычайно редко и не может быть достигнуто с помощью лидокаина и других препаратов. Не каждая миокардиальная клетка нуждается в дефибрилляции. Для того чтобы прекратить фибрилляцию, достаточно так называемой критической массы миокарда.

При наличии готового к работе дефибриллятора следует воздержаться от прекордиального удара.

Важно правильно наложить электроды. Один электрод устанавливается по правой парастернальной линии ниже ключицы, другой -- от верхушки сердца латерально. Разряд идет по продольной оси сердца. Используемые сегодня дефибрилляторы мощностью до 400 Дж передают энергию через электроды. Представляется, что масса тела больного не является решающим фактором для успешной или безуспешной дефибрилляции. Энергия дефибрилляции определяется не столько массой тела, сколько трансторакальным импедансом, зависящим от конфигурации грудной клетки, наличия эмфиземы и др. Начальная величина энергии для дефибрилляции у взрослых составляет 3 Дж/кг массы тела. Этот уровень повышается до 5 Дж/кг после повторных безуспешных дефибрилляции. Снижение кожного сопротивления достигается использованием адекватного количества электродного желе или пасты. Правильное положение электродов обеспечит наиболее оптимальное прохождение разряда через сердце. Важно, чтобы электроды плотно прилегали к телу. Такое положение электродов уменьшает трансторакальный импеданс.

Причины неуспешной дефибрилляции: неадекватный разряд, неправильное положение электродов, недостаточная оксигенация миокарда, длительная остановка кровообращения, необратимые изменения миокарда.

После дефибрилляции возможны следующие аритмии:

* желудочковая тахикардия;

* брадиаритмии, включая электромеханическую диссоциацию и асистолию;

* наджелудочковые аритмии с высокой ЧСС;

* наджелудочковые аритмии с нормальными ЧСС и АД.

Эти так называемые постконверсионные ритмы могут привести к вторичной остановке кровообращения.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н.. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х