15

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

Парентеральное питание

Пенза 2008

ПЛАН

1. Рациональные программы парентерального питания

2. Особенности парентерального питания при различных заболеваниях

3. Непереносимость питательных веществ

4. Потребность в жидкости

5. Электролиты

6. Микроэлементы

7. Витамины

Литература

1. РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Для проведения полного ПП необходимо, чтобы были скорректированы грубые нарушения содержания воды, электролитов, буферных систем. Следует устранить элементарные предпосылки угрозы жизни пациента (например, сердечную недостаточность, шок). Лишь после устранения тяжелых нарушений приступают к ПП. Необходимо строго руководствоваться инструкцией, прилагаемой к каждому препарату. Важно знать состав смеси, ее осмолярность и калорийность, а также определить потребность пациента в белке и калориях и составить суточную программу питания. Необходимо соблюдать дозу препарата, скорость введения и учитывать возможные осложнения.

Ниже приводится вариант суточного рациона полного азотисто-углеводного и жирового ПП для пациента с массой тела 70 кг (табл. 1).

Таблица 1. Вариант полного парентерального питания

Важным, иногда определяющим, фактором при выборе режима ПП является непереносимость того или иного субстрата. Основными лабораторными показателями непереносимости являются уровни глюкозы, азота мочевины и триглицеридов в сыворотке крови.

При непереносимости углеводов уровень глюкозы в сыворотке крови повышается. Если при этом значительно повышена осмолярность плазмы, то это состояние приводит к гипергликемической клеточной дегидратации, а иногда к нарушению печеночных ферментов, являющихся отображением гепатоцеллюлярных или холестатических поражений печени, развития печеночного стеатоза. Возможны нарушения функции ЦНС. Одним из факторов непереносимости глюкозы при ПП является дефицит хрома.

У больных со сниженными резервами дыхания в связи с усиленным образованием СО₂ в тканях могут развиться гиперкапния и дыхательный ацидоз. Таким образом, важнейшими показателями непереносимости углеводов являются гипергликемия, изменения печеночных ферментов, легочная дисфункция и гликозурия.

Лучший тест, определяющий непереносимость жиров, -- повышение содержания триглицеридов в сыворотке крови выше 400 мг/дл. Полагают, что гипертриглицеридемия может привести к панкреатиту, а следовательно, к повышению уровня триглицеридов в сыворотке. Избыток жировых эмульсий может вызвать нарушение секреции печеночных ферментов, обусловленное холестазом в результате печеночного стеатоза. Таким образом, непереносимость жиров подтверждается результатами анализов, с помощью которых устанавливают повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови и нарушения печеночных ферментов. Перенасыщение жировыми эмульсиями может характеризоваться не только нарушениями функции печени, но и ее увеличением, желтухой, увеличением селезенки, изменением некоторых факторов свертывания, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией и склонностью к кровотечениям.

Побочные и нежелательные клинические проявления инфузий жировых эмульсий в большей степени связаны с нарушением техники переливания, в частности со скоростью введения данных растворов. Немедленные побочные реакции организма в ответ на введение жировых эмульсий разнообразны: аллергические реакции, тошнота, рвота, головная боль, повышение температуры тела, потливость, боли в груди и спине и др.

При нарушении усвоения белка или избыточном введении белковых соединений, входящих в состав ПП, азот белка может превращаться в мочевину. У больных с печеночной недостаточностью избыточная инфузия аминокислот может привести к развитию печеночной энцефалопатии. Как и при введении углеводов, назначение аминокислотных смесей может ухудшить ФВД.

Выделяют три главных симптома непереносимости белка -- азотемию, легочную дисфункцию и ухудшение состояния психики.

Гипофосфатемия -- одно из нередких осложнений ПП. Снижение концентрации неорганического фосфора в сыворотке крови связывают с увеличенным поглощением глюкозы клетками. Симптомами гипофосфатемии могут быть общая астенизация, слабость дыхательной мускулатуры, гемолиз и сдвиг кривой диссоциации HbO₂ влево.

Жировая дистрофия печени возникает в том случае, если энергетическая ценность вводимой глюкозы больше ее суточной потребности. Осложнение обусловлено образованием жирных кислот из избытка глюкозы.

4. ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ

Базальное количество вводимой жидкости должно составлять примерно от 1 до 1,2 мл/ккал. К этому объему добавляют объем жидкости, теряемый больным из желудочно-кишечного тракта и других источников патологических потерь. При олигурии базальный объем жидкости должен составлять 750--1000 мл плюс объем, равный потерям с мочой и объему других определяемых потерь. При сердечной недостаточности жидкость ограничивают до 40 мл/кг и натрий до 0,5--1 ммоль/кг в сутки. При печеночной недостаточности также следует ограничить объем жидкости. В целом объем вводимой жидкости и концентрация в ней питательных веществ зависят от состояния больного и характера заболевания. Объем жидкости может быть уменьшен путем повышения концентрации углеводов, аминокислот и жиров.

5. ЭЛЕКТРОЛИТЫ

Электролиты являются неотъемлемым компонентом ПП. В состав растворов для ПП необходимо включать натрий, калий, магний, кальций и фосфор. Натрий и хлор необходимы для поддержания осмолярности плазмы и интерстициального сектора. Калий, магний и фосфор способствуют удержанию азота в организме и образованию тканей. Кальций предотвращает деминерализацию костей. Особое внимание следует уделить выбору электролитов для поддержания кислотно-основного баланса. Поскольку степень катаболизма, водный баланс, состояние функций сердечно-сосудистой системы и почек широко варьируют, возможны различные нарушения водного, электролитного и кислотно-основного баланса, которые требуют своевременной коррекции. Поэтому в первые дни ПП необходимо ежедневно определять концентрацию электролитов, КОС, содержание мочевины, креатинина, глюкозы, альбумина, триглицеридов и печеночных ферментов. При стабилизации состояния эти исследования проводят 1--2 раза в неделю. Рекомендуемые дозы электролитов для ПП приведены выше.

6. МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

Микроэлементы следует добавлять к ПП с учетом суточных потребностей. Однако имеющиеся по этому вопросу сведения явно недостаточны, поскольку нет четко установленных доз микроэлементов для больных в отделениях интенсивной терапии. Тем не менее, часто возникающий дефицит микроэлементов может сопровождаться некоторыми клиническими проявлениями и в конечном счете влиять на результаты лечения. Очень важно применение 9 микроэлементов, недостаток которых возникает особенно часто. В табл. 2 приведены ориентировочные суточные дозы микроэлементов.

Таблица 2. Примерные суточные дозы микроэлементов для больного, находящегося в отделении интенсивной терапии

Дефицит хрома может сопровождаться резистентностью к инсулину, непереносимостью глюкозы и невропатией. Глутатионпероксидаза, в состав которой входит селен, катализирует реакцию окисления глутатиона пероксидом водорода и тем самым ограничивает образование высокореактивного гидроксильного радикала, инициирующего цепные реакции ПОЛ, ведущие к повреждению клеточных мембран. Дефицит цинка вызывает ослабление иммунитета, развитие анемии, дерматитов, выпадение волос, плохое заживление ран. Дефицит меди приводит к анемии и нейтропении. Медь, как и марганец, не следует вводить больным с обтурационной желтухой.

7. ВИТАМИНЫ

Витамины, как и микроэлементы, являются обязательными компонентами ПП. Существует 12 витаминов, которые должны вводиться в организм ежедневно. Особенно необходимы витамины А, В, (тиамин), С, Е и фолиевая кислота, недостаток которых возникает особенно часто. В табл. 28.8 приведены среднесуточные дозы необходимых витаминов. У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии по поводу гиперметаболических состояний, потребность в витаминах значительно выше доз указанных в табл. 3.

Таблица 3. Рекомендуемые суточные дозы витаминов

Следует подчеркнуть, что недостаточность того или иного витамина не всегда устраняется даже введением повышенных доз. Поэтому с первых же дней ПП следует назначать весь комплекс указанных витаминов. Дефицит витаминов сопровождается определенным симптомокомплексом (например, дефицит фолиевой кислоты -- тромбоцитопенией, дефицит тиамина -- сердечной патологией, характерной для болезни бери-бери, а также энцефалопатией Вернике и лактат-ацидозом).

К сожалению, точные дозы витаминов для больных в отделениях интенсивной терапии не определены.

Основные правила парентерального питания:

- ПП проводят при стрессах, вызванных хирургическим вмешательством, травмой, сепсисом. Эти состояния характеризуются гиперметаболизмом и гиперкатаболизмом -- усиленным потреблением энергии из собственных запасов жира, гликогена и функциональных внутриклеточных белков;

а при отсутствии возможности быстро и точно определить уровень фактического обмена методом непрямой калориметрии и потребность в белке по суточной экскреции мочевины, потребность в энергии и белке устанавливают путем расчетов; базисная потребность в энергии взрослого человека составляет в среднем 25 ккал/кг/сут. Для определения потребности в энергии следует умножить эту величину на фактор метаболической активности. Установлено, что в зависимости от состояния обмена этот фактор может колебаться от 1 до 2. При легком стрессе он равен 1,2; при средне-тяжелом (травма, сепсис) -- 1,5; при тяжелом (обширные ожоги) -- 2; суточная потребность в белке в условиях покоя у взрослого человека равна 1 г/кг. Для определения потребности в белке при стрессе следует умножить 1 г/кг/сут на фактор метаболической активности;

- в зависимости от индивидуального баланса энергии и азота, клинического состояния больного и переносимости вводимых веществ вышеприведенные показатели следует уточнить в пределах рекомендуемого диапазона;

- оптимальное питание характеризуется обеспечением организма калориями в пределах 25--40 ккал/кг/сут и белком от 1 до 2 г/кг/сут. При этом достигается положительный баланс азота, и прибавка массы тела составляет 450--700 г в неделю;

- недостаточное питание характеризуется неполным калорийным (менее 25 ккал/кг/сут) и белковым (менее 0,8 г/кг/сут) обеспечением. Оно приводит к потере массы тела и отрицательному балансу азота;

- избыточное питание: избыточное обеспечение калориями (более 50 ккал/кг/сут) и белками (более 2 г/кг/сут) сопровождается значительным увеличением массы тела и при лечении больных нежелательно;

- полное ПП следует назначать лишь тогда, когда отсутствует возможность перорального приема пищи или зондового питания. Оптимальное соотношение небелковых калорий на 1 г азота составляет 150:1;

- в режимы ПП должны включаться различные источники энергии, обычно соотношение углеводов и жиров составляет 70:30. Использование только углеводов или только жиров чревато различными осложнениями (печеночный стеатоз, гипергликемия, гипертригли-церидемия). В ряде случаев жиры являются предпочтительным источником энергии;

- примерный суточный вариант полного ПП включает: 20 % раствор глюкостерила -- 1500 мл, 20 % раствор липовеноза -- 500 мл, 10 % раствор аминостерила КЕ -- 1000 мл. Пациент за сутки получит 2600 ккал, в том числе 2200 ккал небелковых и 98 г аминокислот (16 г азота). Данный вариант применяют при умеренно повышенной потребности в белке и калориях;

- при ограниченных резервах дыхания следует остерегаться преимущественно углеводного или углеводно-белкового питания, так как усиленное образование углекислого газа может привести к дыхательному ацидозу. При этом оправданной мерой является увеличение кадорической доли жиров в общем энергетическом обеспечении до 50 %;

- при заболеваниях печени и почек следует ограничить количество инфузируемого белка и пользоваться специальными растворами (5 % и 8 % растворы аминостерила N-Гепа, аминостерил КЕ-Нефро) Программа ПП при печеночной и почечной недостаточности имеет существенные отличия;

- непереносимость углеводов, жиров и белков при ПП может привести к серьезным осложнениям. Она документируется на основании клинических и лабораторных данных;

- при стрессе (острая травма, ожоги, обширная хирургическая операция) в связи с глубокими изменениями метаболизма и неспособностью этих больных усваивать питательные вещества в первые 2 суток следует значительно уменьшить как энергетические, так и белковые компоненты ПП. По прошествии нескольких суток осуществляется полная программа ПП;

- полное ПП проводят в условиях адекватного обеспечения водой, электролитами, витаминами и микроэлементами.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х