Рекуррентное депрессивное расстройство. Астено-депрессивный синдром

11

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра психиатрии и наркологии

Зав. кафедрой: заслуженный врач РФ, профессор Леонид Михайлович Барденштейн.

Преподаватель: профессор Д.М.Н. Курашев Андрей Сергеевич

История Болезни

Ds: Рекуррентное депрессивное расстройство

Астено-депрессивный синдром

Куратор-студент: Чоплиани Г.Н.

508гр. лечебного фак. вечернего отд.

Москва 2009

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. больного Б-ч Татьяна Георгиевна

Возраст 62 года (1947г).

Семейное положение разведена

Образование высшее

Профессия преподаватель английского языка

Место работы работает репетитором

Место жительства г. Москва

Время поступления в клинику 12 мая 2009 года.

Жалобы

На момент осмотра:

На подавленное настроение, тоску, отсутствие сил для занятия чем либо, тревогу за свое состояние, потерю аппетита.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (СО СЛОВ БОЛЬНОЙ)

Родилась и жила в Москве в полной семье. Второй ребенок, есть старший брат (на 2.5 года). Родители здоровые, отношения в семье дружественные. Тетя по маминой линии покончила жизнь самоубийством в пожилом возрасте.

Росла и развивалась согласно возрасту, в коллективе была общительно, дружелюбна. В школе, начиная с средних классов, стала интересоваться иностранными языками. Последние 2 года школы, параллельно посещала курсы для поступления в вуз. Окончив 11 класс, не смогла поступить в институт и пошла на работу в министерство на должность - секретарь-референт со знанием английского языка. Через 3 года сдала экзамены и поступила в институт иностранных языков. Во время обучения показала себя дисциплинированным и прилежным учеником с хорошей успеваемостью. Все время обучения работала. По окончании института, вышла замуж по любви и пошла работать в школу преподавателем английского языка, но, проработав 1.5 года не смогла справиться с нагрузкой, её назначили классным руководителем самого трудного класса, и ушла. В браке был 1 выкидыш, более попыток забеременеть не предпринималось. Через 5 лет брака, развелась, так как муж начал выпивать и грубо обращаться. Все это время была социально обеспечена. Жила в отдельной квартире. После развода переехала к родителям в отдельную комнату. Занималась репетиторством и работала в аэропорту Домодедово до 45 лет. Обращала на себя внимание мужчин, была привлекательна.

Пристрастие к курению, алкоголю, наркотическим и токсическим веществам отрицает. В течение жизни алкоголем не злоупотребляла.

Личностные особенности:

Адекватна, ориентирована в месте и пространстве, доброжелательна, контакта. В беседе немногословна, но последовательна, в начале разговора рассказывает о себе неохотно, но в процессе - разговаривается. Внимание к собеседнику постоянно, не отвлекается. Суждения отличаются обстоятельностью. К сложным жизненным ситуациям относится философски. При невозможности решить - отступает. Решения принимает обдуманно, целесообразно. Верит в Бога, набожно, регулярно посещает церковь.

Домашним хозяйством занимается в полном объеме, полностью себя обслуживает.

Перенесённые заболевания:

Детские заболевания вспомнить и назвать затрудняется. Венерические заболевания, туберкулез, гепатит в течение жизни не выявлялись. Переливания крови и кровезаменителей не осуществлялись. Аллергоанамнез не отягощен.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В возрасте 45 лет влюбилась и уехала к мужчине в город Пятигорск, но через 2 недели поняла что ошиблась в нем и вернулась домой к родителям. Начало климактерического периода. Отсутствие работы. Впервые в жизни появилось чувство неуверенности в себе, апатия, тоска, на высоте которой появляются мысли о самоубийстве. Гонит их от себя так как - смертный грех. По знакомству госпитализирована в НЦП. Выписана с улучшением. С тех пор периодически, на фоне сильных эмоциональных переживаний, госпитализируется в ПБ. При этом наблюдаются тенденции к укорочению как фаз, так и ремиссий. В этом году в январе умерла мать. Была госпитализирована 25 февраля ПБ№15, с жалобами на подавленное настроение, тоску, отсутствие сил для занятий чем либо, тревогу за свое состояние, потерю аппетита, снижение массы тела. Выписана, но через 10 дней, 12 мая, поступила вновь с аналогичными жалобами, т.к. после выписки не нашла в себе сил сходить в ПНД и получить рецепт на лекарство. Соответственно дома ничем не лечилась, чем и вызван этот эпизод.

Настоящее состояние больного

Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, влажные.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД-18 в 1 мин.

Cor - тоны приглушены, ритмичны. PS=ЧСС=80 в 1 мин. АД 130\80. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, без болезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул в норме. Дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Острой очаговой и неврологической симптоматики нет.

Психическое состояние

Больная ориентирована в месте, времени и собственной личности. Сознание ясное.

Полностью доступна для контакта, доброжелательна. В беседе немногословна, последовательна, не очень охотно рассказывает о себе, но в процессе разговора раскрепощается. Внимание устойчиво. К своему состоянию относиться с должной критикой, но хочет домой. Речь монотонна. В разговоре внимательно слушает вопрос, отвечает уверенно, обстоятельно, плохо помнит даты различных событий. Интеллект высокий, запас знаний внушителен. Аккуратна, опрятна.

Активное внимание сохранено. Память в разных видах предъявления информации не снижена, однако усвоение новой информации затруднительно. Отмечается дефект личности в эмоционально-волевой сфере - депрессии, ощущение пустоты в голове, суицидальные мысли, эмоциональное снижение.

Аппетит отсутствует, ест «потому что надо».

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Рекуррентное депрессивное расстройство. Астено-депрессивный синдром на фоне апато-абулического дефекта личности.

Диагноз ставим:

На основании жалоб: На подавленное настроение, тоску, отсутствие сил для занятия чем либо, тревогу за свое состояние, потерю аппетита, снижение массы тела.

На основании анамнеза: В возрасте 45 лет влюбилась и уехала к мужчине в город Пятигорск, но через 2 недели поняла, что ошиблась в нем и вернулась домой к родителям. Начало климактерического периода. Отсутствие работы. Впервые в жизни появилось чувство неуверенности в себе, апатия, тоска, на высоте которой появляются мысли о самоубийстве. Гонит их от себя так как - смертный грех. По знакомству госпитализирована в НЦП. Выписана с улучшением. С тех пор периодически, на фоне сильных эмоциональных переживаний, госпитализируется в ПБ. При этом наблюдаются тенденции к укорочению как фаз, так и ремиссий. В этом году в январе умерла мать. Была госпитализирована 25 февраля ПБ№15, с жалобами на подавленное настроение, тоску, отсутствие сил для занятия чем либо, тревогу за свое состояние, потерю аппетита, снижение массы тела. Выписана, но через 10 дней, 12 мая, поступила вновь с аналогичными жалобами, т.к. после выписки не нашла в себе сил сходить в ПНД и получить рецепт на лекарство. Соответственно дома ничем не лечилась, чем и вызван этот эпизод.

На основании психического статуса:

Полностью доступна для контакта, доброжелательна. В беседе немногословна, последовательна, не очень охотно рассказывает о себе, но в процессе разговора раскрепощается. Внимание устойчиво. К своему состоянию относиться с должной критикой, но хочет домой. Речь монотонна. В разговоре внимательно слушает вопрос, отвечает уверенно, обстоятельно, плохо помнит даты различных событий. Интеллект высокий, запас знаний внушителен. Аккуратна, опрятна.

Активное внимание сохранено. Память в разных видах предъявления информации не снижена, однако усвоение новой информации затруднительно. Отмечается дефект личности в эмоционально-волевой сфере - депрессии, ощущение пустоты в голове, суицидальные мысли, эмоциональное снижение.

Аппетит отсутствует, ест «потому что надо».

ДНЕВНИКИ

27.05.09

Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности. Жалуется на тоску, пустоту в голове. Спокойна. В отделении малозаметна. Избирательно общается с больными. Настроение сниженное, стабильное. Аккуратна, опрятна. Аппетит отсутствует. Занимается общественно полезным трудом. Общее самочувствие удовлетворительное. АД 130/80 мм.рт.ст., тоны сердца ясные, пульс 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет, ЧД 18/минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный. Температура нормальная.

28.05.09

Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности. Жалуется на тоску, пустоту в голове. Спокойна. В отделении малозаметна. Избирательно общается с больными. Настроение сниженное, стабильное. Аккуратна, опрятна. Аппетит отсутствует. Занимается общественно полезным трудом. Общее самочувствие удовлетворительное. АД 130/80 мм.рт.ст., тоны сердца ясные, пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет, ЧД 18/минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный. Температура нормальная.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:

1. Купирование психотических симптомов

2. Уменьшение выраженности негативной симптоматики

3. Профилактика рецидивов

4. Улучшение социального функционирования

5. Улучшение качества жизни

Направления лечения:

Строгое наблюдение - опасность неожиданных поступков.

Стол № 15

1. Психофармакотерапия

Этапиразин 4 мг - 4 мг - 4 мг- нейролептик - производное фенотиазина; оказывает седативное, слабое антихолинергическое, противорвотное, миорелаксирующее действие.

Циклодол 4 мг - 4 мг - 4 мг - корректор экстрапирамидных расстройств, которые являются побочными эффектами нейролептиков.

Амитриптилин 0,25 мг - 0,25 мг - 0 - трициклический антидепрессант - является ингибитором обратного нейронального захвата медиаторных моноаминов, включая норадреналин, дофамин, серотонин

Витаминотерапия В₁, В₆, В₁₂, С - учитывая токсическое действие постоянно употребляемых психотропных средств.

2. Психотерапия

Ежедневные успокаивающие беседы с больной. В простых словах доброжелательным и сочувствующим тоном больной надо постоянно повторять, что её переживания являются следствием болезни, что лечение необходимо, нужно вселять больную уверенность в выздоровлении и возвращении домой.

Семейная психотерапия - необходимо разъяснять родным больной проявления болезни, которые они могут принимать за чудачества, распущенность, упрямство, лень. Нужно убедить родных в необходимости длительного лечения, необходимости контроля за приёмом медикаментов больной, опасности перерыва, ведущих к рецидивам, разъяснять, какие требования они могут и должны предъявлять больной, а какие для неё непосильны, вследствие болезненных переживаний и могут привести лишь к конфликтам, проявлению агрессии со стороны больной и утяжелению состояния. Надо по возможности способствовать гармонизации семейных отношений, разрешению конфликтов, без чего нельзя рассчитывать на стойкие ремиссии.

Рекомендации при выписке

Прогноз относительно неблагоприятный - при условии применения поддерживающей терапии, не удается добиться стойкой ремиссии, наблюдаются тенденции к укорочению как фаз, так и ремиссий.