2

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Неврологии

РЕФЕРАТ

на тему:

«Судороги у детей»

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008

ПЛАН

Введение

1. Энцефалопатические реакции

2. Эпилепсия

3. Судороги при органических поражениях ЦНС

4. Судороги при нарушениях обмена веществ

5. Психогенные судороги

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Судороги, требующие оказания неотложной помощи, чаще встречаются у детей, особенно раннего возраста при патологии нервной системы и ее реакции на эндо - и экзогенные факторы. Развитию судорог способствуют относительная анатомо-физиологическая незрелость структур мозга, сниженный порог возбудимости нервных клеток, напряженность и неустойчивость гомеостаза детского организма, повышенная сосудистая проницаемость и др. С позиции оказания неотложной помощи все судороги делят на следующие группы: 1) энцефалопатическая реакция, 2) эпилепсия, 3) при органических поражениях ЦНС, 4) при нарушениях обмена веществ, 5) психогенные судороги, 6) судороги у новорожденных. Дифференциальный диагноз базируется на анамнезе: здоровье родителей, родственников, течение беременности и родов, асфиксия, родовая травма, родовспомогательные мероприятия, время появления судорог, провоцирующие факторы - гипертермия, медикаменты, прививки, инфекционные заболевания; продолжительность судорог, способы купирования, состояние после приступа - сон, мочеиспускание, потеря сознания; характер судорог - генерализованные, локальные, тонические, клонические, а также на обследовании: краниостеноз, гидроцефалия, мозговая грыжа, рахит, микроцефалия, параличи, умственная отсталость, болезни крови, пороки сердца и др.

1. ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Эти реакции - частая причина судорожных состояний у детей, в основе которых лежат отек, набухание мозга, диопедезные геморрагии. Чаще встречаются у детей раннего возраста на фоне инфекционных заболеваний (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.), гипертония (фебрильные судороги), токсических состояний, гипоксии. В их возникновении большое значение имеет наличие церебрального органического дефекта (фебрильные судороги), токсических состояний, гипоксии. В их возникновении большое значение имеет наличие церебрального органического дефекта (нередко даже незначительного), аллергизация. Судороги могут возникать в начале заболевания, на высоте высыпания при кори, ветряной оспе, иногда в конце болезни. Частые приступы судорог при инфекционных заболеваниях подозрительны на истинную эпилепсию. Судороги, как правило, клонические или клонико-токсические без предвестников, продолжаются не более 2-3 минут, могут повторяться, легко купируются. При коклюше во время пароксизма кашля может наступить острая гипоксия мозга с развитием судорог. Подобный характер судорог наблюдается при снижении температуры. После приступа судорог ребенок засыпает. Прогноз при такого рода судорогах благоприятный, однако, длительная гипертермия в сочетании с судорогами может привести к летальному исходу.

Неотложная помощь. Физические методы охлаждения (холод на область кружных артерий, печени, затылочную область, применение вентилятора и др.). Медикаментозные средства: жаропонижающая смесь: 1% раствор амидопирина - 0,5 мл/кг и 50% раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни (не более 1 мл) внутримышечно, противосудорожные средства (после очистительной клизмы вводят 3% раствор хлоралгидрата: до 1 года - 100-20 мл, до 5 лет - 20-30 мл старшим - 40-60 мл в клизме, повторять 2-3 раза в сутки), одновременно назначают 25% раствор сульфата магния внутримышечно: до 1 года - 0,2 мл/кг, старше 1 года-1 мл на 1 год жизни, но не более 10 мл. При возможности глотания дают фенобарбитал: детям до 6 месяцев - 0,005 г, 7-12 месяцев - 0,01 г, до 2 лет - 0,02 г, 3-4 лет - 0,03 г, 5-6 лет - 0,04 г, 7-9 лет - 0,05 г, 10-14 лет0,075 г 2-3 раза в день.

Госпитализация после оказания неотложной помощи в неврологическое или инфекционное отделение в зависимости от основного заболевания.

2. ЭПИЛЕПСИЯ

В возникновении эпилепсии у детей имеет значение эндогенная, часто генетическая предрасположенность, проявляющаяся повышенной возбудимостью, и экзогенный расширяющий фактор (перинатальное повреждение нервной системы, инфекции, поствакцинальные осложнения и др.). Более характерна для детей дошкольного и школьного возраста.

Приступу судорог при эпилепсии предшествует аура - короткий период (1-3 минуты), включающий различные по характеру ощущения без потери сознания. У детей раннего возраста аура выражается двигательным беспокойством или обездвиженностью (замирание), желудочно-кишечными расстройствами, потливостью, гиперемией лица. Маленькие дети просятся на руки, потирают ручками глаза, старшие указывают на зрительные, вкусовые, звуковые, обонятельные галлюцинации, вегетативные реакции и др. Затем внезапно теряют сознание, чему предшествует пронзительный крик или стон (спазм голосовой щели), и начинается приступ судорог: ре6енок падает, тонически напрягаются мышцы, затем начинается фаза клонических судорог. Приступ у детей отличается преобладанием тонической фазы и большей продолжительностью припадка. Окраска лица во время последнего меняется от бледного в начале приступа до багрово-синюшного в конце. Дыхание шумное, хриплое. Изо рта выделяется пена, окрашеная кровью, наступают непроизвольное мочеиспускание, дефекация, зрачки на свет не реагируют. После припадка наступает различной продолжительности сон. С пробуждением дети жалуются на разбитость, головную боль, угнетены. Кроме припадка генерализованных судорог, у детей наблюдаются припадки абортивного характера, когда судорогами охвачена опредленная группа мышц (лицо, руки и др.) - так называемые незавершенные судорожные припадки. Различают также джексоновские двигательные припадки, обусловленные поражением двигательной зоны коры больших полушарий. В судорожный процесс вовлекаются мышцы или группа мышц контралатеральной зоны коры. Особенностью данного припадка является отсутствие тонической фазы. Клонические судороги возникают при полном сознании, затем распространяются на соседние мышцы и переходят в общие судороги с потерей сознания или приступ ограничивается начальной клонической стадией. У детей раннего возраста часто наблюдается малые припадки, или абсансы, - кратковременные приступы потери сознания с тоническими судорогами или клоническими эквивалентами, сам припадок короткий, иногда остается незамеченным.

Неотложная помощь. Купирование приступа: расслабить все, что стягивает тело (ремень, воротник и др.), обеспечить доступ свежего воздуха, вставить между зубами мягкий тампон (предупреждение прикусывания языка). Вводят в клизме 2% раствор хлоралгидрата: до 1 года - 10-20 мл, до 5 лет - 20-30 мл, старше 5 лет - 40-60 мл, повторяют по показаниям 2-3 раза в сутки, 25% раствор сульфата магния внутримышечно: 0,2 мл/кг - 2-3 раза в сутки; 25% раствор сульфата магния внутримышечно: 0,2 мл/кг - до 1 года, старше 1 года - 1 мл на 1 год жизни, но не более 10 мл. Эффективно введение диазепама (седуксена) в виде 0,5% раствора внутривенно медленно или внутримышечно в дозе 0,3-0,5% раствора внутривенно медленно или внутримышечно в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение).

В условиях стационара купирование приступа можно начинать с сведения дроперидола (0,5-0,8 мг/кг 0,25% раствора) с фентанилом (0,0025 мг/кг в виде 0,005% раствора) в 10-20 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно медленно. Если судороги в течение 5-6 минут не прекращаются, вводят противосудорожные препараты в половинной дозе.

Вводят также 5% раствор гексенала внутримышечно из расчета 0,5 мл/кг (не более 15 мг/кг) или внутривенно 1% раствор на фоне атропина (0,1-1 мл 0,1% раствора); натриевую соль фенобарбитала вводят внутримышечно или подкожно в дозе 4-6 мг/кг (первоначально); через 2 часа его можно вводить повторно; детям до 6 месяцев - 16 мг, от 6 до 12 месяцев - 32 мг, от 1 года до 3 лет - 65 мг, старше 5 лет - 100 мг, повторное введение через 6-8-10 часов. Возможно, применение литической смеси: 2,5% раствор аминазина (0,1-0,5 мл), 2,5% раствор пипольфена (0,2-1 мл) или 1% раствор димедрола (0,2-1,5 мл), 50% раствор анальгина (0,1 мл на 1 год жизни, не более 1 мл), 2% раствор промедола (0,15-0,5 мл).

При длительном статусе назначают дегидратацию: 2,4% раствор зуфиллина (0,3-5 мл - разовы едозы) в 40% растворе глюкозы (10-15 мл), фуросемид (лазикс) - 0,5-1 мл 1% раствора на 1-2 мг (кг х сут) (можно ввести половину суточной дозы); концентрированная плазма (1 г/кг). Крайней мерой является ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 (противопоказано при глубокой коме, коллапсе), интубация, трахеостомия, управляемое дыхание. При малых припадках неотложная помощь не оказывается.

Госпитализация экстренная в неврологический стационар или отделение реанимации.

3. СУДОРОГИ ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС

В основе их лежит нарушение функции определенной зоны мозга, выражающееся в импульсации, превышающей физиологические границы. Встречаются как врожденных пороках развития мозга (микроцефалия, недоразвитие долей мозга, ядерных образований, глиоз, гидроцефалия, мозговые грыжи и др.), детском цереоральном параличе, так и при приобретенных заболеваниях (опухоли, последствия перенесенных менингитов, энцефалитов, внутричерепных травм, ядерной желтухи, тромбоз мозговых сосудов и др.). Судороги могут возникать также в результате неправильного формирования черепа (краниостеноз) или при заболеваниях сосудов мозга (аневризма, артериовенозные аневризмы, ангиоматоз). В установлении истинных причин судорог помогают признаки поражения ЦНС, упорное их течение, данные о поражении других сосудов, трудность купирования приступа и низкий лечебный эффект. Судороги тоникоклонические, как правило, возникают с первых лет жизни, сочетаются с выраженной ригидностью мышц туловища и конечностей, хореическими гиперкинезами, прогрессируют. У некоторых больных определяются отставание в психофизическом развитии и нередко олигофрения.

Неотложная помощь. На фоне патогенетического лечения для купирования приступов судорог применяют противосудорожные средства; хлоралгидрат в клизмах и другие препараты, в упорных случаях производится спинномозговая пункция.

Госпитализация в неврологических отделениях.

4. СУДОРОГИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

В основе лежит пониженный порог возбудимости периферического неврно-мышечного аппарата, способствующего возникновению судорог даже при нормальных импульсах. Наблюдаются при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушениями кальциево-фосфорного, аминокислотного, липидного и других видов обмена. Судороги при гипокальциемии (спазмофилия, гипопаратиреодизм) наступают тогда, когда уровень кальция в крови становится ниже 6 мг%, одновременно при этом могут быть ларингоспазм, спазм глоточной мускулатуры (затрудненных вдох, шумное дыхание с кратковременными остановками), карпопедальные спазмы (собственно тетания, болезненные спазмы мускулутуры кистей и стоп), эклапмсия; чаще возникают у детей 1-2-го года жизни. Судороги при нарушениях аминокислотного обмена (цистиноз, фенилкетонурия и др.) появляются после 6 месяцев жизни и чаще носят эпилептиформный характер. Нарушения липидрого обмена (болезнь Гоше, амавротическая идиотия Тея - Сакса) с самого начала могут проявляться судорожными припадками эпилептиформного характера (тонический тип), реже наблюдаются малые моторные припадки. Миклонус-эпилепсия (наследственное заболевание) начинается в 6-12-летнем возрасте с ночных генерализованных эпилептических припадков, к которым позже присоединяются миоклонические подергивания в проксимальных отделах конечностей, туловища. Гипогликемия может быть причиной судорожного синдрома у детей, при этом уровень сахара бывает ниже 2,5-3,5 ммоль/л, она возникает при опухолях островковых клеток поджелудочной железы, пониженной функции гипофиза, гликогенезе, синдроме вегетососудистой дистонии и др.

Неотложная помощь. Детям со скрытой и явной спазмофилией назначают 10% раствор хлорида кальция по 1 чайной или десертной ложке или глюконат кальция по 0,5-1 г 3 раза в сутки. При легких приступах ларингоспазма обеспечивают доступ свежего воздуха, опрыскивают лицо холодной водой, производят раздражение корня языка и задней стенки глотки. При карпопедальном спазме назначают хлоралгидрат, внутривенно 10-15 мл 10% раствора кальция хлорида или глюконата, затем кальций внутрь из расчета 0,1-0,15 г (кг/сут). При наследственных заболеваниях обмена веществ применяют противосудорожные, седативные средства и дегидратацию. При подозрении на гипогликемию дают 1-2 кусочка сахара, 1 ложку варенья или меда, в тяжелых случаях вводят внутривено 20-40 мл 40% раствора глюкозы (без инсулина), подкожно - до 0,5 мл 0,1% раствора адреналина.

Госпитализация при повторных, трудно купируемых приступах в неврологическое отделение.

5. ПСИХОГЕННЫЕ СУДОРОГИ

Наблюдаются у вегетолабильных детей с неустойчивой психоэмоциональной сферой. Чаще встречаются в возрасте старше 3 лет. Среди данного вида судорог прежде всего выделяют аффективно-респираторные припадки (форма примитивных истерических припадков), проявляющиеся уже в конце первого года жизни. Ребенок вскрикивает, затем происходит кратковременная остановка дыхания, доходящая до глубокого цианоза, с тонико-клоническими, медленно угасающими подергиваниями, с возобновлением дыхания. Во время остановки дыхания нередко наблюдаются синкопальный коллапс и выраженная бледность. Другие виды эффективных судорог начинаются также с яркого психогенного возбуждения: после учащенного дыхания ребенок беспрерывно кричит, не делая вдоха, до развития разлитого цианоза, сопровождающегося повышением тонуса мышц вплоть до опистотонуса, за которым развиваются тонико-клонические судороги. Респираторные судороги отличаются связью с аффектами.

Истерический припадок наблюдается обычно у детей школьного возраста и отличается демонстративными действиями, а сам приступ носит характер имитации, во время припадка - крики, рыдания, стоны; серьезных ушибов нет. Как правило, частота подергиваний не достигает частоты истинных клонических судорог, а при имитации тонических припадков совершаются червеобразные движения с отчетливым нарастанием их интенсивности в момент наблюдения. При этом отсутствуют вегетативные симптомы истинного судорожного припадка (бледное лицо, покрытое потом, слюнотечение, непроизвольное мочеиспускание и др.) Однако наличие последних, как и преходящая дезориентация в пространстве и во времени, не исключает истерического припадка. Иногда наблюдаются "параличи" или "контрактуры", однако они сочетаются с нормальными рефлексами. Полной утраты сознания нет, сохраняются воспоминания о припадке, послеприпадочный сон отсутствует. К психогенным припадкам относятся также гипервентиляционная тетания, встречающаяся в пубертатном возрасте. Она сопровождается сердцебиением, парастезиями и респираторным алкалозом. Быстрый эффект дыхания в пластиковый мешок без поступления свежего воздуха подтверждает диагноз.

Неотложная помощь. Психотерапия, глюконат кальция по 0,25-0,5 г на прием, настойка валерианы (1 капля на 1 год жизни). При затянувшемся аффективно-респираторном припадке лицо обрызгивается холодной водой, похлопывают по щекам. При истерическом припадке, переключают внимание больного на какой-либо вид деятельности: книги, игры, прогулка; следует оставить ребенка одного, чтобы не фиксировать внимание окружающих на припадке.

Госпитализация не показана.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год