Этические и юридические проблемы гемотрансфузии

Этические и юридические проблемы гемотрансфузии

Есть две главные причины этических и юридических конфликтов, связанных с гемотрансфузией - ятрогения и забвение прав больных.

Материалы свидетельствуют о том, что гемотрансфузия является методом интенсивной терапии, который чреват неизбежным вредом для организма больного, наряду с пользой, ради которой применяется этот метод. Нанесение вреда больному - это смежная сфера обсуждения врачами и юристами, и мы начнём эти рассуждения с ятрогении, сопровождающей гемотрансфузию.

Ятрогенные поражения при гемотрансфузии

Когда-то ятрогенией называли патологию, возникающую из-за неправильных действий врача или неправильного истолкования их больным. Однако методы медицины становились более агрессивными, в связи с чем всё чаще возникали неблагоприятные следствия даже правильных медицинских действий. Поэтому ятрогенное поражение следует определить так:

Ятрогенное поражение - это неумышленное или неизбежное повреждение функций или структуры организма, вызванное медицинским действием.

Необходимо учитывать главные обстоятельства при оценке ятрогенных повреждений, относящихся к гемотрансфузии:

1) чужеродность крови, ведущую к неизбежным иммунным реакциям организма, даже при наличии подтверждённой совместимости по группам крови;

2) возможную инфицированность, метаболическую и функциональную неадекватность консервированной крови,

3) сравнительно сложную технологию гемотрансфузии, хотя и регламентированную существующими инструкциями, но, тем не менее, чреватую возможностью процедурных осложнений на всех этапах - от заготовки до переливания крови. Эти три обстоятельства позволяют систематизировать ятрогенные поражения, связанные с гемотрансфузией, следующим образом:

* иммунные реакции на кровь - от умеренного озноба или гемолиза до гемотрансфузионного шока и полиорганной недостаточности,

* инфицирование больных, в том числе возбудителями гепатита, сифилиса, иммунодефицита человека и мн. др.;

* метаболические расстройства;

* коагулопатия;

* осложнения процедуры - от флебита до газовой эмболии.

Многие неблагоприятные эффекты гемотрансфузии, неизбежные в силу иммунной несовместимости крови, могут протекать скрыто и остаться незамеченными, однако проявить себя в последующем. В юридическом аспекте всю возникающую при гемотрансфузии ятрогенную патологию можно увязать с каждой из перечисленных ниже причин или с их комплексом:

1) неизбежное действие метода, входящее в суть и программу самой гемотрансфузии,

2) неправильный выбор препарата, дозы или режима трансфузии, в том числе в связи с неучтёнными индивидуальными физическими и психологическими особенностями больного,

3) погрешности процедуры, нередко связанные с несоблюдением или нарушением существующих инструкций.

Поэтому показания к гемотрансфузии должны ограничиваться только настоятельной реальной необходимостью, а не определяться давними традициями. Существующие в последние годы достаточно эффективные методы, альтернативные гемотрансфузии, позволяют рассматривать гемотрансфузию как оперативное вмешательство, которое всегда повреждает ткани и органы и поэтому выполняется лишь в тех случаях, когда методы консервативного лечения не эффективны или для их применения не хватает времени. Ятрогенные поражения - как неизбежные, так и связанные с неправильным выбором препарата крови или режима трансфузии, а также и с погрешностями процедуры - являются главной основой юридических конфликтов, возникающих в связи с гемотрансфузией. Другая причина этических и юридических конфликтов при гемотрансфузии - это нарушение прав больных.

Гемотрансфузия и права больных

Права больных чётко регламентированы в “Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”, принятых в 1993 г. и действующих в настоящее время. Основные статьи этого законодательства, относящиеся к правам больных, повторены в проекте “Федерального закона о здравоохранении в Российской Федерации”, принятом Государственной думой в первом чтении в 1999 г.

В ст. 1 “Основ законодательства” указано, что “Государство гарантирует охрану здоровья граждан в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации”.

К сожалению, медицинские работники зачастую меньше знакомы с правами больных, чем сами больные. Из-за этого нередко возникают этические и юридические конфликты, которых можно было бы избежать.

Заинтересованное, уважительное отношение к правам больных должно быть нормой повседневной медицинской практики ещё и потому, что гемотрансфузия является медицинским действием, которое, как и большинство любых медицинских действий, сопровождается определенным риском. В связи с этим необходимо обсудить следующие этические и юридические проблемы, чреватые возможностью возникновения конфликтов:

* информирование больного о характере патологии, требующей применения гемотрансфузии, и о самой гемотрансфузии как медицинском действии,

* согласие больного на выполнение гемотрансфузии,

* отказ больного от выполнения гемотрансфузии,

* право больного на получение альтернативных гемотрансфузии методов,

* принятие окончательного решения по гемотрансфузии, если возникли расхождения во взглядах больного, его законных представителей и медицинских работников.

Информирование больных

Больные имеют право, обоснованное законом, получить полную информацию обо всех проблемах, относящихся к назначаемой им гемотрансфузии.

Больной должен получить именно те сведения, которые могут повлиять на его решение, и эти сведения должны быть представлены в такой форме, которая доступна для интеллекта и образования больного или его законных представителей.

В виду особой важности этой проблемы, нередко порождающей юридические конфликты, приводим полностью ст. 31 “Основ законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан”.

Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получить консультации по ней у других специалистов По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ.

В соответствии с законом больной, которому предстоит гемотрансфузия, должен быть информирован по следующим пунктам, чтобы принятое им решение могло считаться осознанным:

1)суть, достоинства, необходимость и ожидаемый результат гемотрансфузии,

2) возможные опасности метода с учётом индивидуальных особенностей больного,

3) возможные последствия отказа от гемотрансфузии,

4) наличие альтернативных методов, пригодных для данного больного, их достоинства и недостатки.

Излагаемая больному информация и по сути, и по форме должна быть объективной, не вводить больного в заблуждение, и тем более - не пугать его. При опасных для жизни ситуациях от врача требуется особая чуткость и индивидуальный психологический подход, чтобы больной принял правильное, обоснованное медицинской наукой и повседневной практикой решение.

Нам надо помнить слова врача, философа, музыканта, Нобелевского лауреата Альберта Швейцера, приведённые в рамке:

Медицина - это не только наука, но и искусство достичь взаимодействия нашей собственной индивидуальности с индивидуальностью больного.

Согласие на гемотрансфузию

В соответствии с существующим законом любое медицинское действие - диагностическое или лечебное - может выполняться только при наличии согласия больного, информированного о сути этого медицинского действия. Согласие больного в типичных ситуациях может быть устным, а иногда письменным - с подписью больного или только в виде сделанной врачом записи. Не существует обязательных юридических форм такого согласия, и характер записи в истории болезни зависит от состояния больного, его индивидуальных особенностей, наличия относительных противопоказаний и т.п.

Полагаем, что детализированное перечисление всех возможных опасностей, ошибок и осложнений метода при информировании больного, не имеющего медицинского образования, облегчает последующее юридическое разбирательство, если оно потребуется.

Но оно не идёт на пользу ни врачу, ни больному. Они оба заинтересованы в существовании доброго и постоянного психологического контакта, и садистское по сути, но формально совершенно правильное детальное изложение возможных несчастий, едва ли способствует такому контакту.

Так же может действовать и настойчивое вымогание* подписи больного под письменным согласием, информированием и т.п. Юридически подпись больного необходима только в случае отказа от лечения, если такой отказ опасен для жизни и больной об этом информирован. В остальных случаях подпись больного не является обязательной. Следует помнить о двух важных обстоятельствах.

Первое: есть один единственный способ написать да или нет, но тысячи способов произнести эти простые слова. И для принятия больным решения не менее, чем сама сущность беседы, важны интонации, в которых она ведётся и которые свидетельствуют о заинтересованности врача в благополучии больного, а не в получении алиби на случай, если произойдёт несчастье.

Второе: история болезни не должна превращаться в письмовник для лечащего врача, консультантов и больного. Утверждение, что история болезни - единственный документ, оправдывающий или осуждающий врача при возникновении уголовного дела, ошибочно. Не меньшее, а иногда - даже большее значение имеют свидетельства других больных, медицинских работников и т.п.

Юридические принципы получения или невозможности получения согласия больного, изложенные в ст. 32 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”, полностью относятся и к гемотрансфузии:

Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

* Это нечастое в русском языке слово отличается от вымогательства, при котором вымогатель преследует личную выгоду. Врач, вымогающий подпись больного чаще всего просто бестактен или не слишком умен.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Как следует из этой статьи, условия медицины критических состояний часто не позволяют получить действительно осознанное добровольное согласие, в том числе при гемотрансфузии. Следует подчеркнуть, что неполучение такого согласия и причины этого должны быть отражены в медицинской документации со своевременным уведомлением должностных лиц.

Различные методы диагностики и лечения, имеющие реальный риск осложнений, требуют письменного оформления осознанного согласия больного. Гемотрансфузия, анестезиологическое пособие, интенсивная терапия, инвазивные методы диагностики и т.п. относятся именно к таким методам. Ко всем случаям подходит запись в истории болезни, сделанная врачом по такой схеме:

Больной информировали) о характере патологии, предлагаемом лечении, возможных опасностях _________________ метода и дал своё согласие на предложенный план.

Подписи больных в большинстве случаев не требуется, и применяться такая форма должна только для методов диагностики и лечения, чреватых предвидимыми опасными осложнениями, к которым безусловно относится и гемотрансфузия. Существуют самые различные формы согласия больных на оперативное вмешательство и другие медицинские действия. Все они должны рассматриваться как внутрибольничная форма организации труда, облегчающая последующее разрешение возможных конфликтов. Однако нежелание больного подписать такую форму не может служить поводом к отказу от лечения больного вообще, к его выписке из больницы и другим репрессивным мерам. Следует лишь отметить в истории болезни этот факт, если разногласия не удалось устранить с помощью консультантов и других специалистов.

Отказ от гемотрансфузии

Право больных отказаться от любого вида лечения, в том числе от гемотрансфузии, обосновано ст.33 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”.

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином, либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Упомянутая в праве на отказ от лечения ст. 34 - “Оказание медицинской помощи без согласия граждан” - относится только к гражданам, представляющим опасность для окружающих своим заболеванием или поведением.

Наиболее частой причиной отказа больных от гемотрансфузии является опасность инфицирования. Все чаще встречается отказ от гемотрансфузии, обоснованный религиозными взглядами.

Отказ больных от гемотрансфузии по религиозным мотивам требует уважительного отношения врачей, поскольку такое право обосновано п.1 ст.5 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод, а также п. 1 ст. 22 Конституции РФ, в соответствии с которыми каждый имеет право на свободу и личную неприкосновенность как физическую, так и моральную. Ст. 17 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” гласит:

Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, социального положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.

Кроме того, юридическое право отказаться от гемотрансфузии по религиозным мотивам подтверждается и ст. 28 Конституции РФ, а также Конвенцией о защите прав человека и основных свобод, подтвержденной 11.05.1994 Советом Европы:

Ст. 9, ч.2: Свобода исповедовать религию или убеждение подлежит лишь ограничениям, установленным законом и необходимым в демократическом обществе в интересах общественной безопасности, для охраны общественного порядка, здоровья или нравственности населения или для защиты прав и свобод других лиц.

Следовательно, до тех пор, пока больные своим отказом от гемотрансфузии не покушаются ни на общественный порядок, ни на права других граждан, их требование должно быть уважено. Это, однако, не исключает необходимости разъяснить больным возможные жизненно опасные следствия их решения. При этом медицинские работники должны действовать только методами убеждения, но ни в коем случае не какими-либо угрозами, репрессиями, включая отказ больному вообще лечить его и выписку его из больницы.

Отказ от оказания любой, в том числе альтернативной медицинской помощи, за которой обратился пациент, является нарушением ч. 1, ст. 41 Конституции РФ и ст. 6 Закона РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”, согласно которым каждый имеет право на получение медицинской помощи и медицинских услуг.

Убеждая больного согласиться на гемотрансфузию, врач должен иметь в виду и изменившиеся сегодня представления о границах относительной безопасности кровопотери, и наличие многообразных альтернативных методов, и несомненно существующие опасности гемотрансфузии. Попытка врача добиться согласия больного заведомо ложными доводами может свидетельствовать о профессиональном невежестве врача, его недостаточной этике и культуре и нередко чревата последующим возникновением юридического конфликта.

Свидетели Иеговы не являются принципиальными противниками любых методов современной медицины, включая трансплантацию органов. Они лишь отказываются от переливания донорской крови и её компонентов. Однако многие из них, как уже отмечалось, соглашаются на реинфузию крови, излившуюся в полость, на аутогемотрансфузию в ходе гемодилюции во время операции, на инфузию некоторых препаратов, полученных из крови, на использование с оговорками экстракорпорального кровообращения при гемодиализе и других методах, когда искусственное кровообращение необходимо.

Следовательно, надо пытаться договориться с такими больными об условиях, объёмах и пределах гемотрансфузии, но согласие должно быть получено только добровольно и без обмана больного, даже если такая ложь представляется врачу спасительной. Необходимо помнить, что больные, отказывающиеся от гемотрансфузии, нередко бывают не хуже, а подчас даже лучше врачей информированы и о реальных опасностях гемотрансфузии, и об альтернативных методах, и о преувеличенных достоинствах переливания крови.

Документирование отказа

Если после всех разъяснений больной продолжает отказываться от гемотрансфузии, его отказ следует оформить таким или сходным с этим документом:

В связи с моими личными или религиозными убеждениями я требую, чтобы во время госпитализации у меня не применялись ни кровь, ни препараты крови, даже если по мнению моего лечащего врача или его помощников такое лечение будет необходимо, чтобы сохранить мою жизнь или способствовать моему выздоровлению.

Поэтому я снимаю всякую ответственность с ___________, его сотрудников, помощников, консультантов, больничного отделения заготовки и переливания крови, больницы и ее персонала, какие бы неблагоприятные и нежелательные следствия и результаты не возникли бы из-за моего отказа разрешить применение крови или препаратов крови.

Я полностью понимаю возможные следствия такого отказа, исходящего от меня.

Подобная форма является рекомендательной и может быть заполнена больным заранее, при поступлении в больницу и во время пребывания в ней. Больной должен быть информирован и о том, что он в любой момент может отказаться от своего ранее оформленного решения.

Этот документ должен быть приобщен к истории болезни. Рекомендуется, чтобы на лицевой странице истории болезни, в месте, где указывается группа крови больного, была сделана пометка о запрете больным гемотрансфузии.

Если компетентный во всех отношениях больной принял решение отказаться от гемотрансфузии и оформил такое решение, гемотрансфузия у него применяться не должна, но должны быть использованы альтернативные методы.

Альтернативные методы

При отказе больного от гемотрансфузии по религиозным или другим мотивам врач обязан использовать альтернативные методы лечения, даже если они не могут полностью заменить гемотрансфузию. В настоящее время существуют десятки программ консервативного и оперативного лечения гематологических и хирургических больных без использования гемотрансфузии.

Если больному, отказавшемуся от гемотрансфузии, но нуждающемуся в лечении, не применяются альтернативные методы, то к врачам, принявшим такое неправильное решение, могут быть предприняты различные меры воздействия и наказания вплоть до применения статьи Уголовного Кодекса РФ, которая гласит:

Статья 124. Неоказание помощи больному

7. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осуждённого за период до одного месяца, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырёх месяцев.

2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, -

наказывается лишением свободы на срок до трёх лет с лишением права занимать определённые должности или заниматься определённой деятельностью на срок до трёх лет или без такового.

Принятие решений в трудных ситуациях

При отказе больного от гемотрансфузии, противоречащим современным взглядам медицины, приоритет решения всё-таки остается за больным, если он компетентен по своему физическому и психическому состоянию. Без его согласия и тем более вопреки его запрету никакие медицинские действия, в том числе гемотрансфузия, не должны выполняться. Следует считать преступными попытки исключить сопротивление компетентного больного с помощью психотропных препаратов, наркоза и т.п.

Врач обязан принять все меры, чтобы переубедить больного привлечением авторитетных для больного людей, своих и его коллег, но он не имеет права действовать вопреки решению больного. В соответствии со ст.58 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” врач имеет право отказаться от ведения такого больного, за исключением ситуаций, оговорённых в этой статье:

Ст. 58: Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления не имеют юридического права преодолеть запрет компетентного больного на любое медицинское действие, в том числе и на гемотрансфузию.

При некомпетентности больного принять за него решение могут его законные представители, должным образом оформленные. Если медицинские работники не согласны с решением законных представителей, они могут оспорить его в суде, когда ситуация позволяет тратить на это время.

При наличии предварительно оформленного запрета больного на гемотрансфузию, этот документ остается приоритетным и не может быть оспорен в суде.

Врачам следует привыкнуть к тому, что правильных мнений и взглядов может быть больше одного единственного, что моральные убеждения могут различаться, но закон един для всех, и при расхождении взглядов действует только закон.

Этический комитет может отмечать наличие смягчающих или отягчающих обстоятельств при нарушении закона, но не подменять закон. Поэтому отказ больного от гемотрансфузии не может быть дезавуирован Этическим комитетом и основные усилия членов Этического комитета должны быть направлены на переубеждение больного или - если этого не удастся достичь - на защиту его прав.

Юридический алгоритм действий медицинских работников при отказе больного от гемотрансфузии представлен ниже.

* Решение представителей может быть пересмотрено судом.

Таким образом, в трудных ситуациях, относящихся к гемотрансфузии, когда мнения разных сторон не совпадают, надо придерживаться следующего принципа принятия окончательного решения:

* решение больного является приоритетным;

* медицинские работники являются консультантами, заинтересованными в благополучии больного;

* государство следит за соблюдением закона.

Прерогативы

Врач - разъясняет

Больной - решает

Государство - следит за соблюдением закона

Юридическая ответственность медицинских работников

Юридическая ответственность медицинских работников чаще всего возникает при следующих дефектах работы, относящихся к гемотрансфузии:

1) нарушение правил заготовки крови*,

2) нарушение инструкций по переливанию крови**,

3) нарушение прав больных: неинформирование или недостаточное информирование больного, несогласованная гемотрансфузия, гемотрансфузия вопреки запрету и неиспользование альтернативных методов лечения.

Все три пункта могут быть рассмотрены в соответствии со статьёй 68 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”, которая регулирует ответственность медицинских работников:

Статья 68. Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья

В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 настоящих Основ.

* См. “Инструкция по медицинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы, клеток крови” - МЗ РФ, 16.11.1998, а также -

“Инструкция по заготовке и консервированию донорской крови” - МЗ РФ, 29.051995.

** “Инструкция по переливанию крови и её компонентов”, - МЗ СССР, 03.12.1988.

Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.

При возникновении юридических конфликтов, связанных с гемотрансфузией или любым другим медицинским действием, для медицинских работников, признанных виновными, может существовать 4 вида ответственности: дисциплинарная, административная, гражданская и уголовная. Два первых вида ответственности регулируются КЗОТом, гражданская - Гражданским кодексом РФ, и уголовная - Уголовным кодексом РФ*.

Гражданская ответственность медицинских работников заключается обычно в возмещении морального и материального ущерба больного, упущенной им выгоды и т.п. Эта ответственность и принципы расчета материальной компенсации в каждом конкретном случае четко регулируются несколькими статьями Гражданского кодекса РФ*.

Следует отметить, что в судах сегодня гораздо чаще, чем уголовная ответственность, рассматривается именно гражданская ответственность медицинских работников и материальные иски больных, которые могут достигать огромных сумм.

Конфликты, относящиеся к гемотрансфузии, чаще всего регламентируются следующими статьями УК РФ, о которых медицинские работники должны знать:

ст. 26 - Преступление, совершенное по неосторожности,

* Статьи КЗОТ, Гражданского и Уголовного кодекса РФ, а также “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”, упомянутые здесь, приведены в Приложениях к 4-му тому наших “Этюдов критической медицины”, который называется Этика и закон в медицине критических состояний. - Петрозаводск: Изд. ПетрГУ, 1998. - 560 с.

ст. 109 - Причинение смерти по неосторожности

ст. 118 - Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности

ст. 124 - Неоказание помощи больному.

ст. 293 - Халатность.

В том, что касается преступной неосторожности, следует различать 3 её вида:

преступная небрежность - пренебрежение видимой или известной опасностью, которую врач не предвидел, но должен был предвидеть при необходимой предусмотрительности,

преступная самонадеянность - необоснованная надежда избежать осложнения, которое предвиделось,

преступное невежество - недостаточность профессиональных знаний и навыков при возможности и необходимости их получения.

В какой-то мере оправданием врача при юридических конфликтах, относящихся к гемотрансфузии, могут служить следующие статьи УК РФ, с которыми медицинские работники также должны быть знакомы:

Ст. 39 - Крайняя необходимость. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

Cm. 41 - Обоснованный риск.

1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

2. Риск признаётся обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

Ст. 28 - Невиновное причинение вреда.

7. Деяние признаётся совершённым невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий, либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

2. Деяние признаётся также совершённым невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий, но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

Упомянутые 3 статьи УК могут освободить врача от уголовной ответственности, если обстоятельства, при которых был нарушен закон, были форс-мажорными, у врача не было времени и возможности для консультаций, или он не знал о существующем запрете больного на гемотрансфузию. В иных условиях никакие ссылки на благородные побуждения, на стремление к пользе больного и т.п. не могут оправдать нарушение закона.

Единственно достойный и, как правило, плодотворный путь предотвращения и разрешения этических и юридических конфликтов, которые могут возникнуть в связи с гемотрансфузией, это достижение психологического контакта с больными при взаимно уважительных многократных собеседованиях.

Врачам следует проникнуться уверенностью, что модернизация мышления врача не менее важна, чем модернизация оборудования.

Бескровная медицина - наше будущее

ринутся в какую-то больницу, чтобы приобщиться к спасению человеческой жизни.

Это свидетельствует о лучших человеческих чувствах, которые сегодня, слава богу, сохранились, потому что хороших людей, способных к сопереживанию, во все, даже самые смутные времена бывало больше, чем не очень хороших и неспособных сопереживать. И как-то незамеченными остаются пустяковые детали: что устроенная кутерьма возникла из-за нерадивости служб медицинского снабжения, из-за малограмотности медицинских работников, не знающих современную клиническую физиологию крови, кровопотери, гемотрансфузии. Из-за того, что и они, и население по-прежнему воспринимают кровь в её поэтическом звучании, относят её к средствам идеологического воздействия на умы, которое всегда стояло над здравым смыслом и реалиями.

* В своей самой первой монографии о постуральных реакциях в анестезиологии, вышедшей 40 лет назад, мы привели цитату из работы С.А.Рейнберга: “Именно врачи делают чрезвычайно много того, что “так. принято” испокон веков, что делали так же шаблонно и непродуманно наши отцы и деды, не сочтя нужным осмыслить и проверить целесообразность и обоснованность этих пресловутых действий... Традиция в медицине - страшная сила!”. Приходится констатировать, что за прошедшие 40 лет изменилось многое, но этот тезис своего значения не потерял и сегодня.

Задуматься бы нам над тем, что настоящий геморрагический шок давным давно лечат не гемотрансфузией, а совсем другими методами, а гемотрансфузия в такой ситуации более вредна, чем полезна!

Взять бы таким шоуменам от медицины в руки умные книги, поехать бы поучиться в годных учреждениях, но это ведь куда труднее, чем позвонить на телевидение и скрыть своё бездействие и невежество за возникшим ажиотажем!

И учиться должны захотеть сами врачи, потому что насильно можно только заставить соблюдать пункты инструкции, но не знать и, тем более, осознавать.

Сласти, поднесённые к сомкнутым устам, то же, что снеди, поставленные на могиле.

Книга премудрости Иисуса, сына Сирахова, 30, 18.

Вторая причина, по которой медицина и хирургия ещё не стали воистину бескровными, заключается в том, что сегодня мы действительно - пусть редко, но всё же нуждаемся в гемотрансфузии, как нуждаемся пока ещё в трансплантации органов, в протезировании и т.п.

Тем не менее, продолжающийся рост технологических возможностей расширяет и делает более эффективными методы сбережения собственной крови больного. Всё более глубокое познание клинической физиологии и фармакологии критических состояний, с каждым годом даёт нам новые возможности управлять системой самосохранения крови, повышать и ускорять естественное её воспроизводство и находить всё более годные и всё более безопасные её заменители.

Новые медицинские технологии для создания целенаправленных лекарств, медиаторов, которые управляют метаболизмом и другими функциями организма - это ещё одна реальная перспектива отказа от гемотрансфузии.

Количество симпозиумов, посвящённых проблемам бескровной хирургии, состоявшихся в последние три года, говорит само за себя:

1996,	Париж	Симпозиум по бескровной хирургии
1997,	Рига	Методы сбережения крови
1997,	Торонто	Система крови в 21-м веке
1998,	Москва	Альтернативы переливанию крови в хирургии
1999,	Москва	Прогрессивные методы гемостаза и замены донорской крови
1999,	С.-Петербург	Бескровная хирургия на пороге XXI века. Современные взгляды на гемотрансфузионную терапию
1999.	Москва	Острая кровопотеря и современная транс фузионная тактика
1999,	Екатеринбург	Современные подходы к трансфузионной тактике в хирургии и анестезиологии

Начало III тысячелетия обязательно сделает термин бескровная медицина объективной реальностью, данной в ощущение и врачам, и больным, однако поэтические метафоры, относящиеся к крови пусть сохраняются тоже - куда нам без них!

К этому мы обязательно придём и конец пути уже виден, потому что в последний год текущего тысячелетия свыше 20 стран мира имеют около 200 программ бескровного оперативного и неоперативного лечения.

Воистину бескровная медицина - на пороге!

Summary

Problems of clinical physiology and intensive care of bloodless and haemorrhagic shock are discussed in this book. The reasoning is based on the recent principles and approaches to the problem. The new views on indications to haemotransfusion, its clinical physiology, dangers and complications are considered and rejection from haemotransfusion are discussed.

The special chapters contain the materials on management of Jehovah's Witness in severe loss of blood and legal aspects of patients rights connected with haemotransfusion.

Литература

1. Барон Ж.-Ф. Фармакологические методы стимуляции эритропоэза//Анест. и реан., прил.: Альтернативы переливанию крови в хирургии. - М., 1999, с.108-116.

2. Воробьёв А.И. Острая кровопотеря и переливание крови//Анест. и реан., прил.: Альтернативы переливанию крови в хирургии. - М., 1999, с. 14-26.

3. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - М.: Медицина, 1984. - 480 с.

4. Зильбер А.П. Основоположники интенсивной терапии и анестезии, прославившиеся вне медицины //Вестн.инт.тер., 1992, № 1, с.70-82.

5. Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. Этюды критической медицины, т.1. - Петрозаводск: Изд-во Петр ГУ, 1995. - 360 с., илл., библ.

6. Зильбер А.П. Респираторная медицина. Этюды критической медицины, т. 2. - Петрозаводск, Изд-во ПетрГУ, 1996. - 488 с.

7. Зильбер А.П. Этика и закон в медицине критических состояний. Этюды критической медицины, т.4. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1998. - 560 с.

8. Мороз В.В., Крылов Н.Л., Иваницкий Г. Р. и др. Применение перфторана в клинической медицине //Анест. и реан., прил.: Альтернативы переливанию крови в хирургии. - М., 1999, с. 126-135.

9. Симбирцев С.А., Беляков Н.А., Петраш В.В. и др. К оценке количества микроагрегатов в консервированной крови//Вестн.хир., 1980, № 4, с.79-82.

10. Таксиль Л. Священный вертеп. - М., 1965, с.256.

11. Якунина Л.Н., Петров В.Ю., Сосков Г.И. и др. Преимущества применения транэксамовой кислоты у детей с нарушениями системы гемостаза// Гемат и трансф., 1996, т.41, № 3, с.40-41.

12. Armstrong Davison M.H. Evolution of Anaesthesia. - Altrincham: “Jonh Sherratt a. Son”, 1954. - 236 p.

13. Blundell J. Experiments on the transfusion of blood by the syringe//Medicochir.Trans., 1818, v.9, p.56-92.

14. Haeber J.-P., Girard P. Десмопрессин и транексамовая кислота//Сб. Методы сбережения крови в хирургии. - Рига, 1997, с.62-77.

15. Huston P., ed. Building a blood system for the 21st century. - Health Canada, 1997. - 88 p.

16. Lindenboom G.A. The story of a blood transfusion to a Pope//Jour.Hist.Med., 1954, v.9, p.455-459.

17. Maluf N.R.S. History of blood transfusion// J.Hist.Med., 1954, v.9, p.59-107.

18. McCunn M., Karlin A. Nonblood fluid resuscitation //Anesth.Clinics North Amer., 1999, v.7, N 1, p.107-123.

19. Olerud С., Jonson В. Surgical palliation of symptomatic spinal metastases //Acta Orthop.Scand., 1996, v.67, N 5, p.513-522.

20. Royston D. Применение апротинина в кардиохирургии и других областях//Сб. Методы сбережения крови в хирургии. - Рига, 1997, с.48-61.

21. Smoller B.R., Kruskall M.S. Phlebotomy for diagnostic laboratory tests in adults //New Engl.J.Med., 1986, v.314, p.1233-1235.

22. Wong O.K., Jordan W.S. Microprocessor-based near real-time bedside blood chemistry monitor// Int.Jour.Clin.Monit.Comput., 1992, v.9, p.95-102.