Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии
Принципиальный подход к назначению инотропных и вазоактивных средств при острой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке. Гемодинамические эффекты агонистов адренергических рецепторов. Терапия больных с критическими нарушениями кровообращения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | лекция |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 22.07.2009 |
| Размер файла | 884,0 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Добутамин фактически представляет собой смесь двух изомеров, из которых левовращающий оказывает преимущественно a-миметическое действие, а правовращающий воздействует на b рецепторы. Вазоконстрикторный эффект стимуляции a-рецепторов нейтрализуется сосудорасширяющим эффектом стимуляции b2-рецепторов в результате чего суммарный сосудистый эффект добутамина сводится к незначительным изменениям общего периферического сопротивления.
Увеличение сократимости миокарда вследствие положительного инотропного действия добутамина достигается стимуляцией b1 и a-рецепторов, тогда как увеличение частоты сердечных сокращений связано лишь со стимуляцией b1 -рецепторов. Вот почему положительные инотропные эффекты добутамина существенно более выражены, чем хронотропные. В дозах, приводящих к одинаковому повышению сердечного выброса, добутамин вызывает тахикардию и повышение общего периферического сопротивления сосудов в значительно меньшей степени, чем адреналин и норадреналин (Табл. 5).
Эта особенность создает определенные клинические преимущества добутамина перед другими катехоламинами (например, изопротеренолом, лом, допамином), терапия которыми сопровождается выраженной тахикардией. Так, при введении добутамина 16 больным с острым инфарктом миокарда наблюдалось значительное улучшение функционального состояния сердца и его производительности и при этом, судя по уровню креатинфосфокиназы и числу желудочковых эктрасистол степень повреждения миокарда не нарастала.
Стимуляция b-адренорецепторов добутамином реализуется через его непосредственное воздействие на рецепторы. Это специфическое свойство Добутамина выгодно отличает его от допамина. который воздействует на--b-рецепторы не непосредственно, а через освобождение норадреналина на нервных окончаниях, которые при хронической сердечной недостаточности или длительной терапии катехоламинами могут быть существенно угнетены. Положительное инотропное действие добутамина проявляется в улучшении функции желудочков сердца и увеличении его производительности, что сопровождается снижением давления в сосудах .малого круга кровообращения, центрального венозного давления, давления в правом и левом предсердиях. Это уникальное свойство добутамина позволяет применять его как средство монотерапии у больных с выраженной левожелудочковой сердечной недостаточностью, когда преднагрузка повышена и давление в легочных капиллярах превышает 18 мм рт.ст.
При лечении добутамином (10 мкг/кг/мин) больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца и неишемической кардиомиопатии Mikulie и соавт. наблюдали существенное снижение давления заклинивания легочной артерии (с 28.9 до 20,2 мм рт.ст.), сопоставимое с реакцией на нитропруссид натрия (с 29,1 до 16.6 ), при этом диастолическое АД оставалось более высоким при введении добутамина. Необходимее отметить, что комбинации этих препаратов дает замечательный гемодинамический результат и позволяет поддержать многих больных с тяжелой СН, ожидающих трансплантацию сердца.
До недавнего времени положительные гемодинамические эффекты добутамина связывали главным образом с воздействием на систолическую фазу сердечного цикла и с увеличением сократимости миокарда. Ряд клинических исследований последних лет был направлен на изучение влияния добутамина на диастолическую фазу и лузитропную функцию сердца. Zeppellini и соавт. (/993) назначали добутамин в дозе 10 мкг/кг/мин 15 больным с ишемической болезнью сердца, у которых было выявлено более чем 75% стенозирование по крайней мере одной коронарной артерии. По данным клинико-физиологического исследования систолическая функция миокарда у этих больных была нормальной. Под влиянием добутрекса наблюдалось увеличение фракции изгнания ЛЖ с 63 до 71%, показателей сократимости (dP/dt+ возросло с 1392 до 2192 мм Hg/sec. dP/dt/P --с 32 до 50) и расслабления миокарда (dP/dt -- возросло с 1536 до 2015 мм Hg/sec) без увеличения частоты сердечных сокращений.
Таблица 5
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АГОНИСТОВ АДРЕНЭРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ
|
Показатель |
Дозы |
Добутамин |
Допамин |
Адреналин |
Норадреналин |
Изопротеренол |
|
|
Ср.АД |
малые |
Ї |
« |
|
|
Ї |
|
|
большие |
|
|
|
|
«Ї |
||
|
Сист.АД |
малые |
« |
|
Ї |
|
|
|
|
большие |
« |
|
|
|
« |
||
|
Диаст.АД |
малые |
« |
|
|
|
Ї |
|
|
большие |
« |
|
|
|
Ї |
||
|
СВ |
малые |
|
« |
|
« |
« |
|
|
большие |
|
|
|
«Ї |
|
||
|
ОПС |
малые |
Ї |
« |
Ї |
|
«Ї |
|
|
большие |
Ї |
|
|
|
Ї |
||
|
ЧСС |
малые |
« |
|
|
|
|
|
|
большие |
« |
|
|
|
|
||
|
ДЛК |
малые |
Ї |
|
Ї |
|
«Ї |
|
|
большие |
Ї |
|
|
|
Ї |
||
|
ПК |
малые |
|
|
Ї |
Ї |
Ї |
|
|
большие |
|
Ї |
Ї |
Ї |
Ї |
« - незначительный эффект или отсутствие эффекта; -- увеличение; Ї - снижение; ОПС-- общее периферическое сосудистое сопротивление ; СВ - сердечный выброс; ДЛК -- давление в легочных капиллярах (или окклюзионное давление в легочной артерии); ПК -- почечный кровоток. Малые дозы адреналина -- 0,005--0,02 мкг/кг/мин
При изучении влияния добутамина на изоволемическую релаксацию было использовано внутривенное введение 5 мкг/кг/мин и внутрикоронарное введение 25 мкг/мин препарата больным с тяжелой застойной сердечной недостаточностью и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (III--IV класс NYHA, ФИЛЖ = 22 ± 2%) и в контрольной группе людям без сердечной недостаточности и дисфункции ЛЖ. Усиление систолической функции миокарда было отмечено в обеих группах обследованных, хотя увеличение dP/dt+ у больных было существенно менее выраженным. Улучшение диастолической функции сердца, отразившееся в ускорении изоволемической релаксации, было более выраженным у больных с СН, как при внутривенном так и при внутрнкаронарном введении (Parker.lD et.al. 1991).
Внутривенное введение добутамина в дозе 2--15 мкг/кг/мин сопровождается увеличением сердечного выброса главным образом за счет увеличения ударного объема, что происходит вследствие усиления сократимости миокарда. Ударный объем и сердечный выброс возрастают при относительно небольшом повышении АД и частоты сердечных сокращений. Общее периферическое сопротивление сосудов (постнагрузка) у больных с сердечной недостаточностью под влиянием добутамина снижается частично вследствие рефлекторного уменьшения симпатомиметического воздействия и частично вследствие прямого вазодилятационного эффекта. Снижение постнагрузки, обусловленное добутамином, вместе с его положительным инотропным действием облегчает изгнание крови из левого желудочка, приводит к увеличению фракции изгнания и тем самым также способствует увеличению сердечного выброса. Несмотря на значительное увеличение сердечного выброса при терапии добутамином. сопровождающая её вазодилятация предотвращает резкое повышение АД. Увеличение под влиянием добутамина ударного объема и фракции изгнания, что является отражением повышения эффективности работы левого желудочка, приводит к уменьшению его конечно-систолического объема КСО).
Преднагрузка левого желудочка -- конечно-диастолическое давление (КДД или давление наполнения) и конечно-диастолический объем (КДО) -- снижаются, благодаря чему размеры камер сердца сокращаются и создаются более выгодные условия для функционирования гипертрофированного миокарда. Сокращение размеров сердца вследствие увеличения его производительности вместе со снижением пред- и постнагрузки способствует уменьшению напряжения миокарда, снижению потребления им кислорода и увеличению коронарной перфузии. При высоких дозах добутамина, вследствие увеличения ударного объема и работы сердца, потребление кислорода миокардом может возрастать. Однако, это повышение энергетических затрат не является критическим, благодаря не столь большому увеличению ЧСС и АД, как при введении адреналина или допамина. Доставка О, при терапии добутамином возрастает в большей степени, чем увеличивается потребление кислорода миокардом, что благоприятно сказывается на состоянии сердца.
Таблица 6
ДОБУТРЕКС: ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА КИСЛОРОДНЫЙ БАЛАНС МИОКАРДА
|
Потребление О2, миокардом не изменяется или возрастает в меньшей степени, чем доставка. |
Доставка О2 к миокарду возрастает |
|
|
Сократимость Минимальный хронотропный эффект « Постнагрузка не увеличивается « Напряжение стенок желудочков Ї |
Коронарная перфузия -инотропизм - стимуляция b2-рецепторов Напряжение стенок желудочков --Ї Градиент трансмиокардиального давления Диастолический период и время коронарной перфузии « |
При инфузии добутамина в дозе 5 мкг/кг/мин происходит увеличение сердечного выброса на 35%, коронарного кровотока на 37%, а потребления миокардом кислорода -- лишь па 20%. Соответственно. при 10 мкг/кг/мин эти показатели возрастают па 65%, 51% и 40% (Magorien et. al. 1983). Добутамин помогает восстановлению функционального состояния миокарда после ишемического эпизода и реперфузии (синдром "оглушенного», миокирда--- "stunned myocardium").
Многие медикаментозные средства с сосудорасширяющими и инотропными свойствами вызывают увеличение внутрилегочного шунтировання при их назначении больным с патологией легких. Добутамин не является исключением и за счет ослабления рефлекса гипоксической вазоконстрикции (Эрла-Лилиеншрадта) приводит к увеличению перфузии плохо вентилируемых участков и тем самым к увеличению венозного примешивания в легких. Однако оксигенация артериальной крови, несмотря на возрастающее Qs/Qt .чаще всего не снижается, и даже возрастает, благодаря увеличению СВ и содержания кислорода в венозной крови.
При инфузии добутамина функция почек обычно улучшается, что находит свое отражение в увеличении диуреза, клиренса креатинина и экскреции натрия. Улучшение функции почек происходит вследствие увеличения сердечного выброса и вторичного улучшения перфузии почек, а не в результате прямого дилятирующего воздействия на почечные сосуды, как в случае применения допамина {Leier et.al. 1977; Goldberg et.al. 1977). Недавно было показано, что инфузия добутамина приводит к улучшению перфузии органов брюшной полости (Uusaro et.al. 1996).
Основные свойства, физиологические эффекты и возможные побочные действия добутамина (Добутрекса) представлены в таблице 7.
Допамин
Допамин (дофамин) является естественным предшественником норадреналина. Он оказывает дозо-зависимое влияние на a и--b-адренергические рецепторы за счет высвобождения норадреналнна из гранулярных пресинаптических депо. т.е оказывают непрямое адреномиметическое действие. Допамин оказывает также специфическое воздейcтвие на допаминергические рецепторы почек и сосудов кишечника. В настоящее время известны два типа допаминовых рецепторов - DA1 и DA2. DA1 представляют собой постсинаптические рецепторы, непосредственная стимуляция которых допамином приводит к дилятации коронарных, почечных, мезентериальных и мозговых сосудов. DA2 являющиеся пресинаптическими рецепторами, также вызывают вазодилятацию, но механизм её другой -- он основан на подавлении выброса норадреналина в нервных окончаниях (Goldberg and Raijfer, 1985).
Прямое стимулирующее воздействие допамина на допаминергические рецепторы почек в небольших, так называемых, ренальных дозах-1-2 мкг/кг/мин. вызывает в них вазодилятацию. увеличивает почечный кровоток и усиливает диурез. Было показано, что этот эффект допамина не снимается--b-блокаторами. но может быть ослаблен фенотиазиновыми препаратами (аминазином) и бутирофенонами (дроперидол, галоперидол). Однако в клинике какого-либо влияния дроперидола на почечные эффекты допамина обнаружено не было (Blumberg et.al., 1988). Следовательно, при лечении больных в критических состояниях с нарушениями кровообращения и почечной недостаточностью использование допамина в ренальных дозах может улучшить перфузию почек и увеличить диурез. Хотя сведения, публикуемые в научной литературе о клинической эффективности допамина при лечении острой почечной недостаточности, противоречивы, наш опыт свидетельствует о том. что добавление к терапии допамина в дозе 1-2,5 мкг/кг/мин помогает поддержать или восстановить диурез при олигурии у больных, получающих катехоламины с выраженным--a-миметическим действием.
Допамин в дозе 2-5 мкг/кг/мии проявляет себя как агонист--b-адренорецепторов -- он увеличивает ЧСС. сердечный выброс и ударный объем крови: при этом он оказывает небольшое влияние на периферическое сопротивление сосудов (Табл. 5). Однако при повышении дозы свыше 5 мкг/кг/мин начинает доминировать--a-миметический эффект допамипа, что проявляется в виде повышения артериального и венозного давления, вазоспазма. увеличения предпагрузки левого желудочка, сокращения мезентериального и почечного кровотоков.
Коронарный кровоток при инфузии допамина может возрастать. как в ответ па увеличение работы миокарда, так и вследствие прямого дилятационного воздействия (стимуляция DA1-рецепторов) на венечные артерии. Однако при высоких дозах, когда преобладает--a-миметический эффект, сопротивление коронарного русла повышается и в этих условиях увеличенные метаболические запросы миокарда не могут быть удовлетворены адекватным увеличением кровотока и доставки кислорода (Goldberg and Raijfer.1985; Fowler et.al. 1984). В связи с этим необходимо иметь в виду потенциальный риск расширения зоны некроза при использовании допамина в высоких дозах у больных с острым инфарктом миокарда.
Допамин может подавлять секрецию гормонов, стимулирующих щитовидную железу, и снижать уровень тироксина. Снижение уровня тиреойдного гормона, приводя к подавлению метаболизма сердца, оказывает кардиопротекторное действие при терапии допамином больных с сердечной недостаточностью.
Учитывая свойства допамина оказывать положительное инотропное действие на миокард и при этом повышать артериальное давление, его часто используют для терапии критических состояний, связанных с низким АД. также как для стабилизации гемодинамики сразу после восстановления работы сердца при сердечно-легочной реанимации.
Адреналин
Адреналин (эпинефрин) является одним из важнейших эндогенных гормонов, продуцируемым главным образом надпочечниками в ответ на стресс. В отличие от норадреналина адреналин доставляется к рецепторам с циркулирующей кровью и небольшие изменения его концентрации в плазме могут вызывать существенные гемодинамические сдвиги. Адреналин вызывает вазоконстрикцию в кишечнике и почках и в меньшей степени в скелетной мускулатуре.
Кардиостимулирующие эффекты адреналина опосредованы через--b-адренорецепторы (Табл. 4). Он укорачивает систолу в большей степени, чем диастолу, что отчасти обусловлено увеличением скорости прохождения импульса по проводящей системе сердца. При его воздействии возможно повышение эктопической активности и сокращение рефракторного периода, следствием чего является увеличение вероятности аритмий при терапии адреналином.
При продолжительном введении адреналина нередко наблюдается уменьшение содержания К+ в плазме, сопровождающееся снижением зубца Т и удлинением интервала QT на электрокардиограмме. Эти изменения на ЭКГ вместе со снижением [К+] должны настораживать врача как предвестники серьёзных аритмий.
Коронарный кровоток под влиянием адреналина повышается, особенно у больных с патологией коронарных артерий, однако соотношение доставки и потребления О, в сердце изменяется неблагоприятно. поскольку потребление миокардом кислорода из-за тахикардии и повышения постнагрузки возрастает в большей степени, чем миокардиальный кровоток. Эти изменения ограничивают использование адреналина при недостаточности коронарного кровообращения.
Гемодинамические эффекты экзогенного адреналина зависят от дозы и темпа введения препарата: при дозе 0.005--0.02 мкг/кг/мин он стимулирует главным образом--b-адренорецепторы. что приводит к увеличению ЧСС и сердечного выброса и к периферической вазодилятации. Суммарный гемодинамический эффект при небольших дозах адреналина состоит в повышении пульсового давления, снижении общего периферического и легочного сосудистого сопротивлений, увеличении ударного объема, сердечного выброса и работы левого желудочка при условии поддержания адекватного объема циркулирующей крови.
Продолжительная инфузия растворов адреналина в возрастающих дозах при невосполненной кровопотере и гиповолемии опасна! Еще Cannon в 1918 году подчеркивал, что попытки поддерживать АД вазопрессорами при неостановленном кровотечении не являются оптимальным способом лечения геморрагического шока.
По мере повышения дозы вводимого адреналина начинает преобладать a-адреномиметический эффект - наблюдаются увеличение общего периферического сопротивления сосудов и повышение АД. Изменения сердечного выброса при введении больших доз адреналина не имеют строгой зависимости от дозы, поскольку нарастающая вазоконстрикция приводит к увеличению постнагрузки и реальные изменения производительности сердца в этих условиях зависят от способности миокарда больного преодолевать эту возрастающую постнагрузку.
Адреналин вызывает сужение сосудов почек, ограничивает их перфузию и тем самым уменьшает диурез. При инфузии в дозе 0.035 мкг/кг/мин плазмоток в почках человека уменьшается на 10%. (Combos et.al. 1962). Это свойство адреналина существенно снижает его терапевтическую ценность при лечении больных в состоянии шока. хотя с увеличением сердечного выброса почечный кровоток может возрастать, что сопровождается усилением диуреза (Coffin et.al. 1965).
Норадреналин
Норадреналин (норэпинефрин} является естественным химическим нейромедиатором в симпатической нервной системе. Через стимуляцию a- и--b-рецепторов он влияет на сердце и сосуды. При внутривенном введении небольших доз норадреналина проявляются главным образом--b-адренергические эффекты -- усиление сократимости, повышение проводимости и увеличение частоты сокращений при незначительном влиянии на общее периферическое сопротивление сосудов. Обычно применяемые в клинике дозы норадреналина оказывают комбинированное действие и на a- и на--b-рецепторы. Стимуляция--a -адренорецепторов при более высоких дозах вызывает вазоконстрикцию. При этом повышение общего периферического сопротивления сосудов, увеличивая постнагрузку, само по себе вызывает увеличение сократимости (эффект Анрепа). работы сердца и ударного объема, если. конечно. миокард в состоянии преодолеть эту дополнительную нагрузку. При пораженном миокарде повышение постнагрузки сопровождается снижением сердечного выброса, несмотря на положительное инотропное действие норадреналина.
Повышение диастолического АД при введении норадреналина увеличивает перфузионное давление в коронарном русле, в результате чего коронарный кровоток возрастает и улучшается кровоснабжение миокарда. Однако нужно иметь в виду. что суммарные изменения кровоснабжения субэндокардиального слоя миокарда левого желудочка в значительной степени зависят от изменений конечно-диастолического давления (КДД). Повышение КДД левого желудочка приводит к ограничению кровоснабжения субэндокардиального миокарда, поэтому при назначении норадреналина необходим полноценный гемодинамический мониторинг.
Норадреналин вызывает вазоконстрикцию в системе малого круга кровообращения: это означает, что у больных с легочный гипертензией его следует применять с очень большой осторожностью. Хронотропный эффект норадреналина несколько прикрывается опосредованным через баро-рецепторы вагусным влиянием, обусловленным повышением артериального давления. Также как и адреналин, он является мощным констриктором сосудов кожи и мышц. а также мезентериальных и почечных сосудов, что существенно снижает его клиническую ценность. Тем не менее при кардиогенном шоке в комбинации с другими препаратами норадреналин, повышая сердечный выброс, может также способствовать благоприятному его перераспределению с улучшением кровоснабжения сердца и мозга. Подтверждением этому является уменьшение признаков ишемии миокарда и снижение продукции лактата у больных с кардиогенным шоком при правильно подобранной терапии, включающей в себя норадреналин.
Введение норадреналина в дозе 5 мкг/кг/мин вызывет повышение уровня сахара и кетоновых тел в крови у здорового взрослого человека. При длительном применении норадреналина в больших дозах возможно развитие гиповолемии из-за посткапиллярной веноконстрикции и перемещения жидкости из сосудистого русла в ткани.
Изопротеренол
Изопротеренол (изупрел, новодрин) является синтетическим амином с изолированным--b-адреномиметическим действием. Стимулируя--b-адренорецепторы он повышает частоту сердечных сокращений и увеличивает сократимость миокарда. Воздействие на--b-адренорецепторы приводит к периферической вазодилятации. У больных с шоком и артериальной гипотензией показания к назначению изупрела ограничены. поскольку снижение общего периферического сопротивления сосудов часто преобладает над увеличением сердечного выброса, что приводит к дальнейшему снижению кровяного давления.
Положительные инотропный и хронотропный эффекты изупрела вызывают существенное увеличение потребления миокардом кислорода, что может усугубить ишемию сердечной мышцы и привести к расширению зоны некроза при инфаркте миокарда, несмотря на увеличение коронарного кровотока. При назначении изупрела повышается эктопическая активность и возрастает опасность аритмий. Показанием к назначению изопротеренола может быть синдром низкого сердечного выброса, связанный с брадикардией (слабость синусового узла, угнетение сердца), снижением сократимости миокарда на фоне повышенного периферического сопротивления сосудов, высокого сопротивления сосудов малого круга кровообращения и правожелудочковой сердечной недостаточности.
Эфедрин
Этот природный алкалоид по химическому составу и характеру симпатомиметического действия очень похож на адреналин. Эффекты стимуляции--a- и--b-адренорецепторов выражаются в сужении сосудов, повышении АД, бронходилятации, и, в значительно меньшей степени, в повышении сократимости миокарда. По сравнению с адреналином эфедрин оказывает на гемодинамику менее выраженное, но более продолжительное влияние. Это свойство вместе с такими эффектами, как торможение перистальтики кишечника, мидриаз, повышение содержания сахара в крови, возбуждение ЦНС, резко ограничивает возможность использования эфедрина при критических нарушениях кровообращения.
Мезатон
Мезатон, как и ряд других синтетических агонистов--a-адренорецепторов (фенилэфрин, метоксамин, гутрон и пр.), практически не оказывает действия на--b -адренорецепторы и потому не обладает инотропным влиянием не сердце. Он вызывает сужение сосудов, повышение АД и общего периферического сопротивления без увеличения сердечного выброса. Применение препаратов с изолированным--a-адреномиметическим действием (вазопрессоров) у больных в критических состояниях ограничено лишь особыми случаями сосудистого коллапса, или вазодилятации различного генеза, сопровождающейся гипотонией и низким общим периферическим сопротивлением сосудов.
Сердечные гликозиды
Препараты дигиталиса широко используются в терапии сердечной недостаточности. В основе механизма их действия лежит усиление внутриклеточного транспорта кальция. Инотропное действие дигоксина несоизмеримо меньше, чем у катехоламинов, поэтому его использование при выраженной острой сердечной недостаточности ограничено. Как дополнительное средство в лечении больных с критическими нарушениями кровообращения дигоксин может быть назначен при тахиаритмиях и обострении хронической сердечной недостаточности.
CaCL2
Хлористый кальций оказывает мощное положительное инотропное действие на сердце. Однако его использование для поддержания и усиления сократительной функции пораженного миокарда может быть лишь кратковременным в качестве средства неотложной помощи в ограниченных случаях. Например, при выраженной гиперкалиемии для поддержки насосной функции сердца возможно капельное введение раствора СаСL2 до принятия радикальных мер по снижению уровня К в плазме крови -- усиление диуреза, гемофильтрация, гемодиализ.
Имеются сообщения о кальциевых агонистах, которые могут увеличивать сердечный выброс и повышать общее периферическое сопротивление сосудов. Одним из таких препаратов является BAY К 8644, обладающий мощным вазоконстрикторным действием при инотропном действии, сходном с норадреналином. Существенным ограничением в клиническом применении препаратов этой группы является их сильное коронаросуживающее действие. Тем более, что в ряде экспериментальных работ при эндотоксиновом и бактериемическом шоке был показан органопротекторный эффект препаратов противоположного действия -- блокаторов кальциевых каналов.
Амринон, Милринон, Эноксимон
Эти некатехоламиновые препараты представляют собой еще одну группу инотропных средств, механизм действия которых связан с селективным ингибированием активности фосфодиэстеразы -- фермента катализирующего расщепление цАМФ. Усиление сократимости миокарда под влиянием этой группы препаратов не связано с дополнительной стимуляцией--b-адренорецепторов. а обусловлено накоплением в клетке цАМФ, являющейся вторичным внутриклеточным мессенджером этих рецепторов и обеспечивающей реализацию эффектов их стимуляции.
Амринон и Милринон являются бипиридиновыми производными, а Эноксимон относится к группе имидазолоновых кардиотоников. Эти препараты увеличивают сердечный выброс и расширяют периферические сосуды. Инотропное действие милринона приблизительно в 15 раз сильнее, чем амринона, и кроме того он значительно увеличивает кровоснабжение скелетной мускулатуры и кишечника. Эти препараты обладают выраженным люцитропным действием (улучшают диастолическое расслабление миокарда) и в небольшой степени увеличивают ЧСС. Latimer с соавторами (1989) показали, что эноксимон может потенцировать реакцию миокарда на адреналин и позволяет снижать дозу экзогенного адреналина и. соответственно, уменьшать его нежелательные эффекты.
Амринон показан: 1) для кратковременной терапии больных с сердечной недостаточностью, резистентных к обычной терапии с использованием дигиталиса, диуретиков и вазодилятаторов, и 2) как дополнительное средство при развитии толерантности сердца к агонистам--b-адренорецепторов (down-regulation) в процессе лечения больных с острой сердечной недостаточностью.
С теоретической точки зрения представляется перспективным комбинированное применение катехоламинов и ингибиторов фосфодиэстеразы в терапии острой сердечной недостаточности, хотя практический опыт пока еще ограничен. Помимо того в литературе высказывается озабоченность возможностью побочного влияния этой группы препаратов на энергетику кардиомиоцитов (Katz. 1989: Packer, 1988). Потребление кислорода миокардом при терапии ингибиторами фосфодиэстеразы не увеличивается.
Однако позитивный инотропный эффект препаратов этой группы некоторыми авторами ставится под сомнение он безусловно не имеет столь строгой зависимости от дозы, как у катехоламинов. что затрудняет подбор оптимальной дозы у конкретного больного в критическом состоянии. Период полувыведения и время достижения максимального эффекта у ингибиторов фосфодиэстеразы намного больше, чем у катехоламинов, что ограничивает их использование в клинике интенсивной терапии и реанимации. Эноксимон эффективен как при внутривенном, так и при энтеральном введении. Он метаболизируется главным образом в печени; 78% его выделяются с мочой. Основными побочными эффектами являются тошнота и рвота, возможны также нарушения функции печени и тромбоцитопения. Больным с этими осложнениями и с нарушениями сердечного ритма амринон противопоказан.
Не следует вводить эти препараты в растворах глюкозы из-за их химического взаимодействия, однако это не означает, что милринон или амринон нельзя назначать при инфузии растворов, содержащих глюкозу.
Допексамин
Допексамин является новым катехоламином, своеобразным аналогом допамина, обладающим многими из его положительных свойств. Он действует как агонист периферических допаминовых рецепторов и???-адренорецепторов. Благодаря этим свойствам допексамин наряду с положительным инотропным оказывает сильное вазодилятирующее действие и относится к группе препаратов, именуемой инодилятаторы.
Таким образом, среди медикаментозных средств имеется довольно обширный список инотропных и вазоактивных препаратов, которые могут быть использованы при различных формах критических нарушений кровообращения. Однако практическое применение многих из этих препаратов при интенсивной терапии и реанимации ограничено по различным причинам: малая эффективность, неблагоприятные побочные действия, недостаточный клинический опыт, ограниченная доступность препарата и пр. В следующих разделах рассмотрим отдельные клинические синдромы, при которых показано использование тех или иных вазоактивных и инотропных средств, дозировки, способы введения и контроля эффективности терапии.
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ИНОТРОПНЫХ И ВАЗОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
В распоряжении клиницистов имеется несколько препаратов, эффективно стимулирующих сердце и оказывающих мощное влияние на сосуды. В повседневной практике до сих пор наблюдается некоторая терминологическая неопределенность, которая создает путаницу в представлениях о показаниях и гемодинамических эффектах медикаментов этой категории. Наиболее часто применяемые определения -- катехоламины, симпатомиметики. адреномиметики, вазопрессоры, прессорные амины, кардиотоники, синтетические катехоламины и т.д. -- указывающие как на механизм действия препарата, так и на его гемодинамические эффекты, далеко не всегда могут точно отразить специфику фармакодинамики и физиологического воздействия того или иного медикаментозного средства.
Каждый из препаратов, используемых для стимуляции сердечно-сосудистой системы, имеет свой индивидуальный фармакодинамический профиль (табл. 5), и, следовательно, при назначении этих препаратов необходимо отчетливо представлять, какую терапевтическую цель мы прежде всего преследуем. Для повышения сократительной способности миокарда необходимо использовать препараты с селективным или преимущественным инотропным действием (инотропы), для повышения артериального давления можно использовать препараты с изолированным вазоконстрикторным свойством (вазопрессоры) и т.д., имея, конечно, в виду. что для многих из них характерно сочетание различных свойств.
Выбор инотропного препарата или комбинации этих препаратов и их дозировки зачастую представляет собой непростую задачу и должен быть прежде всего основан на конкретных клиникофизиологических данных, отражающих состояние больного. Вместе с тем врачу необходимо иметь в виду и принципиальные представления о показаниях и дозах катехоламинов, применяемых при реанимации и интенсивной терапии больных с критическими нарушениями кровообращения и или органной недостаточностью (табл.8).
Таблица 8
Показания к назначению инотропных препаратов при терапии больных в критических состояниях
|
Реанимация при клинической смерти (остановка сердца) |
Адреналин 0.5--3.0 мг в/в или в/сердечно, 2--3 мг интратрахеально (каждые 3--5 мин ) одновременно с другими мерами по протоколу реанимации. Добутамин по восстановлении сердечной деятельности (по показаниям) возможно в сочетании с Допамином. |
|
|
Кардиогенный шок |
Добутамин + Допамин. если АД низкое (сист. <85; среднее <65 ) Если не удается поднять АД -- Норадрендлин; ВАНБ. |
|
|
Гиповолемический (геморрагический) шок |
Только после (иногда в процессе) восполнения ОЦК (!) кратковременно для поддержания АД Допамин. Адреналин. После восстановления гемодинамики, если необходима инотропная поддержка, Добутамин. |
|
|
Анафилактический шок |
Адреналин (возможно вместе со стероидами, антигистаминными, плазмозаменителями); Добутамин и Допамин также могут быть использованы для стабилизации гемодинамики. |
|
|
Септический шок |
Добутамин + Допамин. Возможно + Норадреналин. |
|
|
Острая сердечная недостаточность |
Добутамин. Возможно, в комбинации с вазодилятаторами и диуретиками. +Допамин ("почечная" доза). При низком диаст. АД и рефрактерности -- Норадреналин. Добутамин предпочтителен при сопутствующей ХИБС. |
|
|
Медикаментозная кардиодепрессия |
Добутамин, Адреналин. |
|
|
Правожелудочковая сердечная недостаточность, инфаркт ПЖ |
Добутамин при тщательно подобранной респираторной терапии и, возможно, в комбинации с NO (окись азота). + Норадреналин. |
|
|
Хр.серд. недостаточность (обострение, терминальные стадия) |
Добутамин в сочетании с метаболической, диуретической и пр.терапией: возможно, с другими катехоламинами и вазодилятаторами ("медикаментозный мост"). |
|
|
Острая тромбоэмболия легочной артерии |
Добутамин, если необходима инотропная поддержка: при гипотензии -- Допамин. Норадреналин. |
|
|
Почечная недостаточность |
Допамин в малых ("почечных") дозах. Добутамин, если функция почек страдает из-за недостаточности кровообращения |
|
|
ИВЛ: агрессивные режимы, отучение от вентиляции. |
Добутамин; при снижении АД на фоне высокого давления в дыхательных путях -- комбинация с Допамином. |
|
|
Астматический статус |
Селективные агонисты??-адренорецепторов в комплексе с другими терапевтическими мерами. |
При назначении того или иного препарата ни в коем случае не следует исходить только лишь из величины артериального давления. Выбор инотропной терапии должен быть сделан с учетом данных, отражающих функциональное состояние сердца и сосудистого русла: давление наполнения правого и левого желудочков сердца, величину сердечного выброса, ЧСС и характер сердечного ритма, легочный газообмен, тканевой метаболизм.
Оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимо производить на основании современной концепции регуляции производительности сердца, детерминантами которой являются: преднагрузка (венозный возврат) и постнагрузка (текущее сопротивление выбросу крови) желудочков сердца, частота сердечных сокращений и сократимость миокарда (Рис. 3).
Рис. 3. Четыре детерминанты производительности сердца
Основные терапевтические цели применения инотропных и вазоактивных препаратов в практике реаниматолога заключаются:
* в воздействии на патологические изменения, лежащие в основе синдромов нарушения кровоснабжения и доставки кислорода к тканям:
* в обеспечении ТО2, адекватного метаболическим потребностям организма:
* в поддержке кровообращения с уровнем артериального давления. достаточным для обеспечения перфузии жизненно важных органов (в частности, коронарной перфузии):
* в предотвращении вторичных ишемических и гипоксических осложнений. приводящих к поражению органов и органной недостаточности.
Катехоламины при реанимации больных в состоянии клинической смерти
Внутривенные, внутрисердечные или интратрахеальные повторные введения адреналина (0,5--3,0 мг, т.е. 0,5--3,0 мл 0,1% раствора) являются одним из компонентов реанимационных мероприятий при остановке кровообращения.
Если после восстановления сердечной деятельности наблюдается недостаточность насосной функции желудочков при адекватной пред-нагрузке (ЦВД > 10 см вод.ст.; оДЛА > 18 мм рт.ст.) показаны инотропные препараты -- добутамин от 2 до 15 мкг/кг/мин (иногда до 40 мкг/кг/мин); при низком АД -- возможно в комбинации с допамином. При тахикардии и сниженном АД допамин может быть заменен на норадреналин, а при брадикардии -- на изопротеренол или орципреналин.
Гиповолемический (геморрагический) шок
При гиповолемическом шоке симпатомиметические амины не могут быть терапевтическим средством первой линии!
При гиповолемическом шоке прежде всего необходимо восполнение объема циркулирующей крови вначале по количеству, а затем и по качеству. Принцип поддержания адекватного ОЦК, впрочем, является основополагающим при интенсивной терапии и реанимации любой категории больных в критических состояниях. Нередко больной не получает адекватного объема жидкости из-за необоснованного опасения перегрузки сердечно-сосудистой системы и развития отека легких, мозга и тканей других органов. "Трусливый врач -- это самый страшный врач". пишет Б.Е. Вотчал (1963), -- "потому что он найдет тысячи возможностей ничего не делать для больного". Клинический опыт и многочисленные публикации свидетельствуют о том, что высокая летальность среди больных, перенесших шок, связана не с отеком легких, а главным образом с развитием полиорганной недостаточности вследствие нарушения кровоснабжения тканей и доставки кислорода. Восполнение ОЦК осуществляют кристаллоидными и коллоидными плазмозаменителями, плазмой и эритроцитарной массой в количествах и пропорциях, соответствующих кровопотере и гемодинамическому статусу больного, следуя алгоритмам. изложенным во многих руководствах.
Хорошо известно, что применение вазопрессорных аминов при лечении больных в состоянии геморрагического (гиповолемического) шока должно быть сведено к минимуму, поскольку для этого состояния характерна выраженная гиперкатехоламинемия, вазоспазм и централизация кровообращения; дополнительное назначение экзогенных катехоламинов может усугубить расстройства микроциркуляции и доставки кислорода к тканям. Тем не менее, при шоке нередко наблюдается дисфункция желудочков сердца вследствие ишемии и гипоксии сердечной мышцы, а также в результате воздействия фактора, угнетающего миокард (MDF) [8]. Нарастающая кардиодепрессия усугубляет нарушения кровообращения и предопределяет показания к назначению инотропных средств, выбор которых может быть сделан лишь на основании объективной информации о гемодинамическом статусе и функциональном состоянии сердца больного.
Повышение преднагрузки (высокое ЦВД, оДЛА) при низком сердечном выбросе и/или низкой оксигенации смешанной венозной крови (PvО2; Sv02) является показанием к назначению Добутрекса в дозе 5-- 12 мкг/кг/мин. Если при этом АД остается сниженным к терапии добавляют допамин или норадреналин, а при сохраняющейся на фоне терапии высокой преднагрузке назначают венодилятаторы. Дозы этих препаратов должны быть тщательно "оттитрованы" под непрерывным гемодинамическим контролем. Если в процессе терапии, несмотря на подъем давления и адекватное восполнение кровопотери, наблюдается тенденция к снижению диуреза, целесообразно пересмотреть дозы вводимых катехоламинов, оставив допамин в "ренальной" дозе (0.5-- 2,5 мкг/кг/мин).
Острая сердечная недостаточность. Кардиогенный шок
В основе этих синдромов лежит нарушение насосной функции сердца (миокардиальная недостаточность, нарушения ритма) при достаточной преднагрузке желудочков. Терапия при этих синдромах направлена на усиление сократительной функции миокарда (инотропы) и нормализацию сердечного ритма (содержание электролитов, антиаритмические средства, электрокардиостимуляция) на фоне поддержания адекватного ОЦК. коллоидно-осмотического давления и газового состава крови.
Добутамин назначают в дозе 5--20 мкг/кг/мин. Иногда доза может постепенно нарастать, доходя до 40 мкг/кг/мин. из-за прогрессивного снижения чувствительности миокарда к добутамину. Дополнительное назначение Неотона (экзогенного фосфокреатина) в дозе 0,1--0,15 г/кг в сутки в виде непрерывной инфузии позволяет повысить эффективность добутамина и снизить его дозу. При застойной сердечной недостаточности к терапии добавляют вазодилятаторы и при необходимости диуретики.
При патологических состояниях, развивающихся на фоне хронической сердечной недостаточности, в программу интенсивной терапии необходимо включать добутамин в дозах, зависящих от степени недостаточности кровообращения.
Принципиальный подход к назначению инотропных и вазоактивных средств при лечении больных с острой сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком представлен на рисунке 4.
При кардиогенном шоке, если среднее артериальное давление ниже 65 или систолическое -- ниже 90 мм рт.ст., для подъема АД вместе с добутамином назначают допамин (4--15 мкг/кг/мин) или дозу которых титруют по давлению и другим показателям гемодинамики и газообмена. Если допамин вызывает чрезмерную тахикардию и при этом не дает достаточного увеличения АД, предпочтение отдают норадреналину (от 0,02 до 2,0 мкг/кг/мин), оставляя допамин в "ренальной" дозе. Добутамин, как мы уже отмечали, в значительно большей степени увеличивает ударный объем, чем допамин, при меньшем повышении пост-нагрузки и тахикардии и. соответственно, меньшем увеличении потребления кислорода миокардом.
Рис.4. Принципиальный подход к назначению инотропных и вазоактивных средств при острой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке.
При обострении хронической сердечной недостаточности проводят комплексную медикаментозную терапию, включающую в себя Добутрекс (5--15 мкг/кг/мин), вазодилятаторы, средства улучшающие реологию крови, её электролитный состав и метаболизм миокарда, при необходимости добавляют допамин в "ренальных" дозах и респираторную поддержку. У больных с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности, находящихся в листе ожидания трансплантации сердца, эту терапию подбирают при полноценном гемодинамическом мониторинге с использованием катетера Сван-Ганц и рассматривают как "медикаментозный мост", позволяющий поддержать кровообращение больного и правильно оценить показания и противопоказания к замене сердца.
Правожелудочковая сердечная недостаточность
В силу морфологических и функциональных особенностей правый желудочек сердца в отличие от левого плохо приспособлен к преодолению нагрузки давлением и гораздо лучше переносит объемную нагрузку. Помимо того необходимо учитывать особенность кровоснабжения миокарда правого желудочка, заключающуюся в том, что кровоток по правой коронарной артерии осуществляется в основном в фазу систолы, а не диастолы, как в сосудистом русле левой половины сердца. Гипертензия малого круга кровообращения, которая часто сопровождает РДС и полиорганную недостаточность, приводит к развитию недостаточности правого желудочка, усугубляющей расстройства кровообращения. Наряду с уже упоминавшимися факторами, угнетающими миокард, свой вклад в развитие правожелудочковой сердечной недостаточности дает также ишемия миокарда, поскольку при артериальной гипотензии коронарная перфузия правого желудочка страдает. Тяжелая недостаточность правого желудочка развивается при его инфаркте.
Если диагностированная ПЖ сердечная недостаточность обусловлена ишемией миокарда, назначение вазопрессоров нередко может значительно улучшить гемодинамическую картину и состояние больного. Норадреналин вводят внутривенно в дозе 0.02--0.5 мкг/кг/мин при тщательном мониторинге гемодинамики. Особое внимание при этом обращают на систолическое давление, повышение которого способствует улучшению кровоснабжения миокарда правого желудочка. Иногда дозу приходится увеличивать до 2,0 мкг/кг/мин. Однако, если АД удается поддерживать лишь с применением столь высоких доз норадреналина, спасти больного только медикаментозными средствами вряд ли удастся и необходимо поставить вопрос о механической поддержке кровообращения.
Добутамин при этом назначают в дозах, обеспечивающих увеличение сердечного выброса и снижение постнагрузки правого желудочка -- 5--15 мкг/кг/мин. Допамин используют как средство поддержания перфузии почек под контролем диуреза в "ренальных" дозах.
Благоприятный эффект при тяжелой острой правожелудочковой сердечной недостаточности оказывают назначаемые вместе с катехоламинами такие мощные дилятаторы сосудов малого круга кровообращения. как простагландин Е1 и, особенно, окись азота (NO), которую вводят ингаляционно (Э.М. Николаенко и соавт. 1995).
Септический шок
Септический шок, как мы уже отмечали, представляет собой тяжелое нарушение распределения сердечного выброса со снижением артериального давления и периферического сопротивления сосудов. Ведущими факторами нарушения гемодинамики и доставки кислорода к тканям являются расстройства микроциркуляции и транспорта О2 из крови капилляров к местам его использования в клетках, дисфункция миокарда и гиповолемия. Сохраняющаяся гиповолемия и сердечная недостаточность не дают возможности улучшить периферическое кровообращение и уменьшить тканевую гипоксемию, что приводит к полиорганной недостаточности, включая респираторный дистресс-синдром. Кроме того, при нарушениях микроциркуляции затрудняется отдача тепла организмом, что усугубляет гипертермию, и остается ненормальным распределение вводимых медикаментозных средств, включая антибиотики.
Терапевтическая стратегия при септическом шоке (см. Алгоритм) сводится к увеличению доставки кислорода к тканям в такой степени. чтобы потребление его достигло максимума. Основой этой терапии является достаточный объем переливаемой внутривенно жидкости -- коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей и, при низком гематокрите, эритроцитарной массы. Безусловно, чрезмерное увеличение давления в малом круге кровообращения при больших объемах инфузий создает опасность прогрессирования интерстициального отека легких и ухудшения легочного газообмена, поэтому терапию необходимо проводить при тщательном мониторинге по строгому протоколу, ориентированному на увеличение ТО2 (Алгоритм ТО2), на фоне оптимизированной респираторной поддержки.
Наряду с активной инфузионно-трансфузионной терапией назначают инотропные средства даже при скрытой сердечной недостаточности, когда сердечный выброс остается нормальным или даже повышенным.
При раннем назначении добутамина в дозе 5--8 мкг/кг/мин (если нет показаний к большей дозе) и достаточном объеме переливаемой жидкости наблюдается значительное увеличение сердечного выброса. транспорта О2 и потребления кислорода без существенного изменения давления. Наблюдающееся иногда снижение среднего АД при введении добутамина свидетельствует скорее всего о гиповолемии. Исходя из основной стратегической цели при интенсивной терапии больных с септическим шоком, дозу добутамина (до 15, редко -- до 40 мкг/кг/мин) подбирают, стремясь увеличить ТО2 до такой степени, чтобы потребление кислорода достигло максимума и перестало увеличиваться по мере увеличения сердечного выброса.
Hankeln и соавт. (1987) убедительно показали, что вероятность выживания значительно выше у тех больных с РДС и шоком, у которых сердечный индекс был больше 4,9 л/мин/м2 ТО2 > 740 мл/мин/м2, а потребление О2 > 182 мл/мин/м2 При развитии септического шока у кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью сердце. как наиболее слабое звено в системе транспорта кислорода, не может самостоятельно увеличить сердечный выброс настолько, чтобы обеспечить доставку О2, адекватную возросшим метаболическим потребностям организма. По-видимому, поэтому мы не наблюдаем у них отчетливой фазы "горячего шока". Выживают лишь те из этих больных. у кого удается с помощью комбинированной инотропной поддержки увеличить ТО2 настолько, что потребление кислорода достигает максимума, а соотношение VО2/TO2, выходит на плато (Nicolayenko, 1994).
Если АД остается низким, назначают вазопрессоры, которые необходимы для обеспечения достаточного перфузионного давления в жизненно важных органах. Обычно стремятся повысить систолическое АД до 90--100 мм рт.ст. или среднее АД -- до 75--80 мм рт.ст. Наиболее подходящим для этой цели является допамин с его--a- и--b-миметическим действием; однако чрезмерная тахикардия заставляет иногда переходить на введение более сильного вазоконстриктора норадреналина. Некоторое время тому назад многие клиницисты категорически отвергали использование вазопрессоров при шоке. поскольку они могут усугубить нарушения микроциркуляции. Однако после ряда углубленных исследований (Desjars et.аl. 1987. 1989; Hesselvik a. Brodin. 1989; Martin et.al. 1990) это отношение к прессорным аминам изменилось. Действительно, у больных с септическим шоком норадреналин в комбинации с добутамином способствует восстановлению сосудистого тонуса и ауторегуляции периферического кровообращения и улучшению обеспечения тканей кислородом. К тому же тахикардия и аритмия при назначении норадреналина менее существенны, чем при использовании допамина. а почки, как оказалось, не только не страдают при этом от ишемии, по и, наоборот, улучшают свою функцию. При введении норадреналина в дозе 0.5 мкг/кг/мин Hesselvik и Brodin (1989) обнаружили повышение среднего АД с 50 до 69 мм рт.ст. и существенное увеличение диуреза.
Подобные документы
Основные принципы интенсивной терапии. Препараты, используемые для поддержания кровообращения. Адренорецепторы и их активация. Принципы применения кардиотропных и вазоактивных препаратов. Вазодилятаторы в комплексной терапии сердечной недостаточности.
реферат [25,8 K], добавлен 02.10.2009Описание синдрома острой почечной недостаточности и его преренальной, ренальной и постренальной форм. Клиническая физиология почки. Принципиальный состав диализирующего раствора и осложнения гемодиализной терапии. Основные методы интенсивной терапии.
реферат [32,4 K], добавлен 06.03.2012Задачи этиотропной, антибактериальной, противовирусной терапии. Детоксикация и дезинтоксикация организма. Инфекционно-токсический шок и энцефалопатия. Острая дыхательная и печеночная недостаточность. Преренальные формы острой почечной недостаточности.
реферат [23,8 K], добавлен 30.11.2009Определение и патогенез ожогового шока. Критерии диагностики. Клиника ожогового шока и лечение. Мониторинг инфузионной терапии при шоке. Транспортабельность больных. Алгоритм основных лечебных мероприятий при ожоговом шоке и основные направления терапии.
реферат [19,4 K], добавлен 29.12.2008Инфузионно-трансфузионная терапия как один из важнейших, патогенетически обусловленных компонентов интенсивной терапии раневой и травматической болезни. Методы построения эффективной коррекции синдрома острой гиповолемии при лечении огнестрельной травмы.
практическая работа [27,5 K], добавлен 12.12.2009Патогенез и формы сердечной недостаточности. Факторы сердечной деятельности. Причины развития хронической сердечной недостаточности и принципы её лечения. Классификация и действие лекарственных препаратов, применяемых при сердечной недостаточности.
презентация [513,3 K], добавлен 17.05.2014Холинолитики в анестезиологии и реаниматологии. Действие и побочные эффекты атропина, скополамина, метацина. Применение снотворных средств для премедикации. Нейролептики и транквилизаторы в анестезиологической практике. Блокаторы гистаминовых рецепторов.
реферат [25,4 K], добавлен 02.10.2009Патогенез клинических проявлений хронической почечной недостаточности (ХПН). Азотемия, нарушение водного обмена в организме и гемодинамические сдвиги. Развитие недостаточности кровообращения при ХПН. Обработка данных методом вариационной статистики.
доклад [21,8 K], добавлен 24.08.2010Основные причины острой сердечной недостаточности: заболевания сердца, гипертрофия миокарда, брадиаритмия, нарушение целостности клапанов или камер сердца, несердечные причины. Признаки и диагностика правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности.
презентация [911,8 K], добавлен 01.05.2015Патофизиологические механизмы шока, причины возникновения и методика оказания первой помощи. Фармакотерапия гемодинамических нарушений. Разновидности препаратов с положительным инотропным действием. Особенности воздействия на организм вазодилататоров.
реферат [22,5 K], добавлен 05.09.2009
