Лихорадка неясного генеза

Лихорадка неясного генеза

Лихорадка - типовой патологический процесс, заключающийся во временном повышении температуры организма на действие пирогенных веществ в связи с перестройкой регуляции теплообмена на новый более высокий уровень.

Причины лихорадки

Патогенез лихорадки

Лихорадоподобные состояния - без участия пирогенов

· Неврогенные:

Центральные (повреждения структур ЦНС)

Психогенные (функциональные нарушения)

· Рефлексогенные (моче-, желчекаменная болезнь и т.д.)

· Эндокринные (гипертиреозы, поражения гипоталамуса)

· Лекарственные (использование кофеина, эфедрина, гиперосмолярных растворов и др.)

По уровню подъема температуры различают лихорадки:

· Субфебрильную (слабую) до 38°С

· Фебрильную (умеренную)до 38-39°С

· Высокую (пиретическую) до 39-41°С

· Гиперпиретическую до 41-42°С

· Суточные колебания температуры тела: максимум в 17-19ч , минимум - в 4-6ч.

Стадии развития лихорадки

· Подъема (st. incrementum)

· Относительного стояния на высоком уровне (st. fastigium)

· Спада (st. decrementum)

Основные типы лихорадки

· Постоянная - суточные колебания не превышают 1°С;

· Ремиттирующая (послабляющая) - суточные колебания превышают 1°С

· Перемежающая - суточные колебания от нормы до максимума

· Гектическая (истощающая) - очень высокие подъемы с быстрым спадом температуры, иногда с повторами в течение суток.

· Извращенная - изменение суточного ритма с более высокими подъемами по утрам

· Неправильная - отсутствие суточных закономерностей в колебаниях температуры;

· Возвратная - возвращение лихорадки после нормализации температуры

Критерии синдрома лихорадки неясного генеза (Петерсдорф, Бисон)

ь гипертермия выше 38,3°С продолжительностью более 3 нед. (при исключении острых инфекционных заболеваний),

ь отсутствие четких локальных признаков болезни и неуточненность диагноза после недельного наблюдения больного и проведения рутинного лабораторного и рентгенологического обследования.

Комплекс неспецифических симптомов:

ь общее недомогание,

ь потливость, познабливание,

ь головная боль,

ь тахикардия,

ь артралгии, миалгии,

ь снижение аппетита, похудение,

ь умеренная анемия, повышение СОЭ, изменения острофазовых показателей, небольшая „лихорадочная" протеинурия и т. д.

Проблемы, возникающие при ЛНП:

v длительное отсутствие клинического диагноза,

v задержка этиопатогенетического лечения на неопределенный срок,

v удлинение сроков пребывания больного в стационаре,

v большой объем дорогостоящего обследования,

v утрата доверия больного к врачу.

Выделение больных с ЛНП в особую группу практически необходимо.

Главное требование - выработка навыков рационального диагностического врачебного поиска с использованием адекватных информативных методов исследования с учетом особенностей заболеваний с ЛНП.

Заболевания с ЛНП многочисленны, среди них болезни, относящиеся к компетенции терапевта, хирурга, онколога, инфекциониста и других специалистов.

Длительная лихорадка - симптом органического поражения

30--40 % специфические и неспецифические инфекционные процессы,

15--20 % злокачественные новообразования,

15--20 % системные заболевания соединительной ткани.

10-20% прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу

~ 10% случаев причину лихорадки расшифровать не удается несмотря на тщательное обследование с использованием современных информативных методов.

Алгоритм дифференциальной диагностики при синдроме лихорадки неясного происхождения

Разрешить диагностические трудности при лихорадке неясного происхождения помогает ее сочетание с другими клиническими синдромами:

Лихорадка + необъяснимая потеря массы тела;

Лихорадка + лимфаденопатия;

Лихорадка + гепатоспленомегалия;

Лихорадка + кожные высыпания;

Лихорадка + желтуха

Лихорадка + асцит;

Лихорадка + мочевой синдром и др.

Важна правильная интерпретация данных дополнительного обследования.

Причину ЛНП особенно трудно установить при изолированной лихорадке, когда при первичном рутинном обследовании не удается выявить дополнительных клинико-лабораторных признаков, определяющих направление диагностического поиска.

Основные причины ЛНП:

Инфекции

Бактериальные

v Периодонтит

v Синуситы, мастоидит

v Инфекционный эндокардит

v Абсцессы брюшной полости и малого таза

v Холецистит, холангит

v Простатит

v Септический тазовый тромбофлебит

v Остеомиелит

v Инфицированные протезы, сосудистые трансплантанты

v Основные причины ЛНП

v Системные инфекции

v Туберкулёз

v Сальмонеллез

v Диссеминированная гонококковая инфекция

v Сифилис

v Лаймская болезнь

v Лептоспироз

v Бруцеллёз

v Орнитоз

Вирусные инфекции

v Цитомегаловирусная инфекция

v Инфекция, вызванная вирусом Эпштейн-Барра

v ВИЧ- инфекция

Грибковые

v Кандидоз

v Гистоплазмоз

Паразитарные

v Малярия

v Стронгилоидоз

v Токсоплазмоз

v Пневмоцистная пневмония

Новообразования

v Лимфомы

v Лимфогранулематоз

v Острый лейкоз

v Обострения хронических лейкозов (бластные кризы)

v Гипернефрома

v Гепатома

v Метастазы с любым первичным очагом в кости, печень, ЦНС

Ревматические болезни

v Системная красная волчанка

v Ревматоидный артрит

v Ревматическая лихорадка

v Системные васкулиты (узелковый периартериит, височный артериит, артериит Такаяси, геморрагический васкулит)

Другие причины

v Лекарственная лихорадка

v Саркоидоз

v Рецидивирующая ТЭЛА

v Болезнь Крона

v Алкогольный гепатит

v Гемолиз

v Гематома

v Инфаркты любых тканей

v Эндокринные заболевания

v Расстройства терморегуляции

v Симуляция

Лекарственные лихорадки

Лихорадка занимает 3-5% в структуре побочных реакций на медикаменты

Лекарственные лихорадки могут возникать через различные промежутки времени (дни, недели) после назначения препарата и не имеют никаких специфических признаков, позволяющих отличать их от лихорадок другого происхождения.

Единственный признак лекарственной лихорадки - ее исчезновение после отмены подозреваемого препарата.

Группы медикаментов, вызывающих лихорадку

1. антимикробные препараты (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, изониазид и др.);

2. цитостатические препараты (блеомицин, аспарагиназа, прокарбазин);

3. сердечно-сосудистые препараты (альфаметилдопа, хинидин, прокаинамид, гидралазин);

4. препараты, действующие на ЦНС (карбамазепин, хлорпромазин, галоперидол, тиоридазин);

5. противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, толметин);

6. различные группы препаратов: йодистые, антигистаминные, аллопуринол, атропин, левамизол, метоклопрамид, циметидин и др.

Искусственные лихорадки

Причины: манипуляции с термометром, прием внутрь или введение под кожу, в мочевые пути различных веществ с пирогенными свойствами.

При подозрении на ИЛ - измерение температуры в присутствии медицинского персонала, одновременно оральной и ректальной, которая обычно на 0,5°С выше оральной.

!!! несоответствие кривой температуры и частоты пульса.

Тактика врача при лихорадке неясного генеза

Допускается интенсивное недельное амбулаторное обследование.

В случае неустановленного диагноза - показана госпитализация в инфекционное отделение стационара.

Лабораторные и инструментальные исследования, назначаемые при ЛНП

Обязательные

1. ОАК

2. Биохимические показатели функции печени и почек

3. Посев крови

4. Серологические реакции на сифилис

5. электрофорез сывороточных белков

6. Проба Манту

7. R - графия органов грудной клетки

8. Анализ мочи

9. Замораживание образца сыворотки

10. Дополнительные исследования

Лабораторные

1. Серологические реакции на вирусные гепатиты

2. Серологические реакции на инфекции, вызванные вирусом Эпштейн-Барра, цитомегаловирусом, ВИЧ и др.

3. Определение антинуклеарных антител

4. Определение ревматоидного фактора

5. Определение антител к стрептолизину О

6. Дополнительные исследования

Неинвазивные инструментальные

1. R - графия придаточных пазух носа

2. КТ или МРТ головы

3. ЭХО - КГ

4. Допплеровское исследование вен ног

5. R - контрастное исследование верхних отделов ЖКТ и ирригоскопия

6. КТ или МРТ брюшной полости и малого таза

7. Экскреторная урография

8. Обзорная R - графия костей

9. Дополнительные исследования

Инвазивные инструментальные

1. Биопсия кожи

2. Биопсия печени

3. Трепанобиопсия подвздошной кости

4. Биопсия лимфоузлов

5. Исследование плеврального, перикардиального, суставного выпота, асцитической жидкости

6. Люмбальная пункция

Диагностическая тактика

Последовательность выполнения различных дополнительных исследований определяется характером выявленных признаков, диагностической информативностью, доступностью, степенью инвазивности и экономичностью метода.

Последовательное использование методов с "нарастающей" сложностью, информативностью и инвазивностью оправдано не всегда.

В некоторых ситуациях на начальных этапах обследования наиболее информативны инвазивные методы (биопсия лимфатического узла при неясной лимфоаденопатии или лапароскопия при сочетании лихорадки с асцитом).

Основной критерий выбора метода обследования - возможность получения максимальной диагностической информации, даже если для этого требуется инвазивный и дорогостоящий метод.

Сокращаются сроки обследования, лишние исследования, ятрогенные осложнения.

Прогноз

Прогноз зависит от:

v причины, вызвавшей ЛНП

v своевременности постановки диагноза (раннее выявление даже злокачественных новообразований позволяет при адекватном вмешательстве рассчитывать на благоприятный исход).