Гипотермические патологии у новорожденных

28

Как хорошо известно, вот уже около 100 лет (В. Salge, 1912), для новорожденного опасны как гипотермия, так и гипертермия. Интересно, что на протяжения всей истории медицины вопросы теплообразования и теплорегуляции необычайно волновали врачей. Так, Гиппократ (460 год до Р.Х) за причину жизни считал «прирожденную теплоту, которую приготавливает сердце в себе, а затем с кровью рассылает всем частям тела».

Частота. Когда мы обсуждаем значимость какой-либо патологии, то принято не только говорить о тяжести возникших или могущих возникнуть повреждений, но и о распространённости данной патологии. К сожалению, в доступной нам литературе за последние 10 лет мы не встретили больших исследований, посвященных вопросам эпидемиологии нарушений температурного баланса у новорожденных, но в 1993 году Ji X.C. et al. опубликовали данные эпидемиологического исследования, охватившего 14809 новорождённых. Авторы выявили, что частота гипотермии у новорожденных составляет 6,7%. Среди основных факторов риска они указывают гестационный возраст, вес при рождении, низкую температуру тела в родильной комнате, перенесенную асфиксию. Таким образом, частота данной патологии у новорожденных детей очень высока, и превосходит частоту сепсиса, ВУИ и ГБН вместе взятых. В 1998 году в исследовании, посвященному осложнениям при транспортировке новорожденных в охватившим 750 детей, Albavera-Lagunas C. et al. отметили, что гипотермия является наиболее часто встречающимся осложнением. Она отмечена, в среднем, у 26% новорожденных. В то время как гипогликемия -- у 2,2%, а метаболический ацидоз - 1,3% детей. Частота встречаемости гипотермии увеличивается при удлинении времени транспортировки. Так, если время транспортировки составляло от 31 до 40 минут, то гипотермия выявлена уже у 49,6% новорожденных. Наиболее склонны к гипотермии, по мнению авторов, недоношенные и дети с ЗВУР (36,6 и 36,5% соответственно). Кроме того, на частоту развития гипотермии влияет температура кювеза: если температура менее 36,0, то гипотермия зарегистрирована у 62,5% детей.

Целесообразно не допускать охлаждения новорожденных, а лечение нарушений температурного баланса - это не только и не столько согревание ребенка, но и коррекция глюкозоэлектролитных нарушений, адекватная дыхательная и гемодинамическая поддержка.

Теплорегуляция

Теплорегуляция -- это поддержание баланса потерь тепла и теплопродукции. Как уже было хорошо известно к концу XIX столетия высвобождающаяся при биологическом окислении (сгорании) энергия питательных веществ (или при голодании материал, отдаваемый самим организмом) превращается в тепло. В настоящее время понятно, что тепло «побочный продукт» метаболических процессов, и хотя, скорость биологического окисления возрастает при увеличении температуры и, следовательно, увеличивается теплообразование, но в норме температура тела остается стабильной. Это вызвано тем, что прирост температуры тела приводит к увеличению отдачи тепла организмом. То есть, как и при рассмотрении любого физиологического явления, мы видим удивительное сохранение баланса, в данном случае баланса между теплопродукцией и теплоотдачей.

Суммарная теплопродукция в организме происходит 3 способами:

1. «Сократительный (дрожательный) термогенез» - с помощью усиления непроизвольной мышечной активности. У новорожденных этот механизм развит плохо, хотя у взрослых именно он является наиболее значимым механизмом дополнительного теплообразования.

2. «Несократительный термогенез» - теплообразование, не связанное с мышечной активностью -- продуцирование тепла в результате увеличения скорости обмена веществ и, следовательно, увеличение потребления О₂ организмом. Основным источником образования такого тепла является «бурый» жир -- он составляет от 2 до б % массы тела новорожденных, расположен подкожно, между лопатками, в виде небольших отложений вокруг мышц и кровеносных сосудов шеи, а также, в большом количестве, а подмышечных впадинах. Более глубокие отложения -- в переднем средостении, вдоль позвоночника, вокруг почек и надпочечников. Окисление жирных кислот в бурой жировой ткани осуществляется без значимого синтеза макроэргов и, таким образом, с максимально возможным образованием теплоты. Посредством механизмов несократительного термогенеза уровень теплопродукции у человека может быть увеличен примерно в 3 раза по сравнению с уровнем основного обмена, но запасы «бурого» жира у детей, особенно у недоношенных, не велики, поэтому увеличить теплопродукцию данным путем они не могут.

3. Произвольная мышечная активность -- это основной путь теплопродукции взрослого человека с использованием сознания.

Что касается теплоотдачи, различают 2 типа потерь тепла организмом в окружающую среду:

1) От внутренних структур до поверхности тела (внутреннее, ядерное тепло, внутренний градиент);

2) С поверхности тела -- в окружающее пространство (внешний градиент).

При проведении ИВЛ некоторые исследователи рассматривают третий путь, эти потери могут достигать значительных величин. Главной составляющих этих потерь является отдача тепла из организма на холодный газовый поток. Хотя, на наш взгляд, это частный путь потери тепла конвекцией.

Необходимо подчеркнуть, что как внешний, так и внутренний градиент потерь тепла имеет физическую природу и укладывается в 4 типа отдачи тепла организмом в окружающую среду: излучение, теплопроводность, конвекция и испарение.

Изучение этих механизмов позволяет профилактировать и лечить нарушения связанные с тепловым обменом у больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Излучение (радиация) -- потери тепла телом в виде электромагнитных волн инфракрасного диапазона (5-20 мкм) на более холодные окружающие тела. Количество тепла, теряемого излучением, пропорционально площади тела и разности средних значений температур кожи и окружающих тел. Установлено, что 40-50% всего отдаваемого организмом взрослого человека тепла приходится на излучение (при температуре воздуха 20°С и влажности 40-50%). У новорожденных детей потери излучением, за счет большей поверхности тела и особенностей строения кожи, особенно у недоношенных (хорошо развитая васкуляризация, отсутствие «изолирующего жирового слоя») выше, чем у взрослых. Естественно, что теплоотдача путем излучения увеличивается при понижении температуры окружающих предметов и уменьшается при повышении их температуры. Если создать такие условия (кювез), что температура поверхности кожи и окружающих поверхностей равны, то отдача тепла излучением становится невозможной. Конечно, изменить поверхность тела невозможно, но уменьшить площадь поверхности излучения можно, например, «сворачиванием тела в клубок». Кроме того, если температура окружающих поверхностей превышает температуру кожи, то тело человека, поглощая инфракрасные лучи, излучаемые предметами, согревается. Поэтому, знание этого способа, позволяет предпринять меры, позволяющие снизить потери тепла новорожденным ребенком. Хотелось бы указать на некоторые из них.

Во-первых, в каждом помещении, где будет находиться новорожденный ребенок должен быть термометр. Это очень старое правило, на которое указывал ещё Т. Бильрот (1900): «….. Каждая комната должна быть снабжена термометром, который нужно иметь также и снаружи». Это позволяет контролировать температуру, в комнате, где находится новорожденный ребенок, особенно недоношенный, и дает возможность, при необходимости, увеличить температуру воздуха до 28-30°С.

Во-вторых, потери излучением будут минимальными при использовании трехслойных наружных стеклопакетов. Этой же цели служит дополнительное внутреннее покрытие ребенка в кювезе (двойные стенки).

В-третьих, перемещение ребенка должно происходить только в транспортном кювезе, так как перенос недоношенного на руках, даже запеленутого в одеяло, может увеличить его потери тепла и вызвать переохлаждение.

Теплопроведение (кондукция) -- отдача тепла при соприкосновении тела с другими физическими телами. Количество тепла, передаваемого путем кондукции, пропорционально разнице средних температур контактирующих тел, площади контактирующих поверхностей, времени теплового контакта и теплопроводности контактирующих тел. Уменьшить потери, связанные с кондукцией, возможно, используя одежду из натуральных тканей, содержащей большое количество «пузырьков» воздуха. Кроме того, ребенок не должен находиться в мокрых пеленках, так как влажная одежда теряет свои теплоизолирующие свойства. Наиболее эффективный способ, издавна применяющийся в народной медицине, согревания новорожденного на теплом теле взрослого. Как известно, в природе так обогреваются новорожденные млекопитающие.

Конвекция -- потери тепла, связанные с движущимися частицами воздуха с более низкой температурой, чем температура кожи. Особенно интенсивно потери происходят, если скорость потока воздуха высока. Установлено, что конвенцией тело взрослого человека может терять до 25-30% тепла (при температуре воздуха 20°С и влажности 40-50%).Для того, чтобы снизить потери путем конвекции в условиях реанимационных отделений не должно быть сквозняков (потоков воздуха с большой скоростью), а температура воздуха в кювезах должна приближаться к температуре поверхности тела. Особое значение этот способ потери тепла приобретает при проведении ИВЛ, так как дыхательные пути представляют большую поверхность, а скорость воздушно-кислородной смеси может быть значительна, особенно при проведения ВчИВЛ. Вентиляция сухим и холодным воздухом может вызывать выраженные потери тепла и приводить к развитию тяжелой гипотермии.

Испарение -- потери с испаряющейся влагой с кожи или со слизистых дыхательных путей (особенно значимо при проведении ИВЛ). Необходимо отметить, что у человека этот путь теплопотерь может быть значительным. Даже в норме он составляет 20-25% от общего объема теплопотерь. Так, при температуре воздуха 20⁰С на испарение 1 грамма воды затрачивается 0,55 ккал. Предотвратить потери тепла этим способом можно, увлажняя и согревая воздух в кювезе или/и температуру воздушно-кислородной смеси.

На наш взгляд, на всех этапах транспортировки больного, необходимо учитывать возможные потери тепла, вышеописанными способами, и, максимально пытаться их уменьшить, особенно учитывая несовершенство терморегуляции новорожденного. Конечно, с одной стороны, для снижения теплопотерь новорожденным ребенком необходимо специальное дорогостоящие оборудование (постоянно разогретая автомашина, юовезы и т.д.), а с другой -- иногда помогают очень простые методы, но требующие неукоснительного соблюдения всеми лицами, работающими с новорожденными, особенно с недоношенными (одевание теплых шапочек и носков, уменьшение времени открытия кювезов, перепеленания и т.д.). На более подробном изложении некоторых методов мы остановимся ниже, но после того как кратко рассмотрим еще один физиологический аспект данной проблемы: а как регулируется относительное постоянство температуры тела?

Терморегуляция

Как известно, терморегуляция - это совокупность физиологических процессов, направленных на поддержание относительного постоянства температуры тела. Если же применить это определение для ребенка, то необходимо внести важнейшее дополнение: это поддержание внутренней температуры ребенка постоянной оптимального роста и развития. Например, ИМ. Воронцов (2001) указывает, «что даже незначительные степени охлаждения………… сказываются на развитии головного мозга в первые недели и месяцы жизни». Как уже указывалось, поддержание постоянства температуры тела достигается с помощью баланса между количеством продуцируемого тепла и количеством тепла, теряемым организмом в окружающую среду. При этом с достаточной степенью условности выделяют три звена терморегуляции (Ткаченко ВИ. в соавт., 1994):

1) Восприятие и анализ температуры;

2) Центральные механизмы регуляции теплообмена;

3) Эффекторные механизмы теплообмена.

Как хорошо известно, восприятие и анализ температуры осуществляется сенсорными нервными клетками, получивших специальное название терморецепторов (холодовых и тепловых), расположенных в коже, мышцах, сосудах, дыхательных путях, тканях ЦНС. Установлено, что если в коже расположены преимущественно «холодовые» рецепторы, то в гипоталамусе -- «тепловые», «в обязанность» которых входит «измерение» температуры крови, протекающий через мозг. Поэтому, переливание холодных инфузионных растворов или крови не приводит к выраженной реакции организма, направленной «на согревание», так как рецепторы гипоталамуса реагируют на тепло, а не на холод, что является одним из механизмов развития гипотермии, особенно у новорожденных, при неадекватной инфузионной терапии. Афферентный поток нервных импульсов от рецепторов, преимущественно кожи, поступает через задние корешки спинного мозга к вставочным нейронам задних рогов, затем по спиноталамическому тракту в передние ядра таламуса и, после переключения, проводится в соматосенсорную кору больших полушарий.

Центральные механизмы регуляции теплообмена включает в себя, центр терморегуляции, локализующийся в медиальной преоптической области переднего и заднем гипоталамусе. Именно этот центр устанавливает равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей через эфферентные нейроны заднего гипоталамуса. Важно заметить, что в центре терморегуляции имеются различные по функциям нейроны, соответственно, реагирующие на различные БАВ (ацетилхолин, серотонин, норадреналин и др.). Так, например, нейроны «задающие» уровень поддерживаемой в организме температуры тела в переднем гипоталамусе, реагируют на ацетилхолин и соотношение концентраций натрия и кальция, поэтому процессы, приводящие к изменению концентрации указанных электролитов (гиперосмолярность или асфикция), будут сопровождаться нарушениями температурного баланса. По нашему мнению, этот факт необходимо учитывать в повседневной клинической практике, особенно у ургентных больных, потому, что переливание гиперосмолярных растворов, а, к сожалению, это бывает очень часто, приводит к нарушению одного из основных законов организма (закона изоосмолярности), и, как следствие, к гипертермии, что иногда трактуется врачами, как «присоединение инфекции» с последующими не вполне однозначными действиями (назначение массивной антибактериальной терапии).

Доказано, что в норме в центральных механизмах терморегуляции простагландины и цитокины существенного значения не имеют, но в условиях. патологии, особенно при лихорадке, они могут изменять уровень, поддерживаемой температуры тела. Установлено (Fairchild K.D. et al., 2003), что у новорожденных детей, особенно недоношенных, более низкая, чем у взрослых, продукция ИЛ-1 и ФНОa. Кроме того, рецепторы у детей менее чувствительные к указанным цитокинам, что является одним из механизмов, объясняющих склонность недоношенных детей к гипотермии.

Эффекторные механизмы теплообмена, включаются, если не совпадаю величины, «установленные» центром терморегуляции и температуры тела - это приводит к изменению симпатической нервной системой просвета сосудов (изменению кровотока) или усилению потоотделения. Указанные механизмы, плохо развитые у детей, включаются при необходимости увеличить теплоотдачу. Когда же, несмотря на вазоконстрикцию и минимальное потоотделение, уровень температуры ниже, чем «установленный» центром терморегуляции, активизируются процессы теплопродукции (терморегуляционная мышечная активность и липолиз). В повышении теплопродукции быстрое, но непродолжительное действие играют адреналин и норадреналин (что необходимо учитывать при назначении инотропной терапии). Более продолжительное усиление обменных процессов достигается под влиянием тироксина и трийодтиронина, синтез которых снижен у глубоконедоношенных детей и ряде патологических состояний, например гипоэргическом варианте сепсиса.

Как мы уже указывали, новорожденные склонны как к гипотермии, патогенез которой будет рассмотрен ниже, так и гипертермии, особенно при нахождении в кювезе без сервоконтроля. Потому что, именно при этой ситуации температура тела может достичь величин равных температуре окружающей среды. У взрослых и у более старших детей ведущие значение при этой ситуации приобретают потоотделение и испарение пота с поверхности тела. У недоношенных эти механизмы, как известно, не развиты. Поэтому расширение поверхностных сосудов может приводить к перераспределению ОЦК с нарушениями гемодинамики, микроциркуляции и функции внешнего дыхания, уменьшению диуреза, сдвиг кислотно-основного состояния, гиперосмии, развитию апноэ.

Гипотермия у новорожденных

Обсуждая гипотермию, хорошо видно, сколько ошибочных представлений может быть даже по такому, казалось бы «простому» вопросу. А что говорить о более сложных для доказательства эффективности, которых, требуются значительные финансовые и временные затраты. Поэтому, нам кажется, что любая категоричность типа «так делают во всем развитых странах и т.д.», особенно касающаяся относительно новых методов обманчива и опасна На наш взгляд, врач, внедряя и/или оценивая любой метод, даже кажущийся безопасным и высокоэффективным должен возвращаться к канонам классической медицины, сформулированным Гиппократом: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно».

Впервые научное наблюдение о влияние холода на организм осуществил русский анатом Александр Петрович Вальтер, который в 1862 году, в Киеве, на втором съезде естествоиспытателей, выступил с докладом «предварительные исследования действия холода на животный организм». В своем докладе А. П. Вальтер отметил следующее: «… Из наблюдений, деланных над кроликами, оказывается: если понизить температуру животного до +20°С, то оно приходит в состояние, при котором, хотя и существуют произвольные движения, рефлексивные отправления и сознательное чувство, но оно делается совершенно расслабленным, лежит почти неподвижно, дыхание слабое, сокращение сердца медленны; если температура окружающей среды ниже, то животное, оставленное самому себе, продолжает охлаждаться умирает…» Неправда ли, насколько эта картина напоминает, то, что мы видим у новорожденных детей, когда они значительно охлаждены. Патологоанатом Афанасьев А.М. через 15 лет в 1877 при исследованиях после охлаждения у экспериментальных животных отмечал наличие дистрофических изменений во внутренних органах. Достаточно, часто и сейчас патологоанатомы, по крайней мере, в Санкт-Петербурге, обнаруживают указанные изменения у больных, к сожалению погибших детей. Правда, чаще всего мы трактуем эти изменения не как влияние гипотермии. Хотя, возможно, что у части больных это влияние именно этого фактора.

В 1907 году французский акушер Пьер Бюден в серии работ доказал значительную роль охлаждения детей (особенно недоношенных) сразу после рождения как причины повышенной неонатальной заболеваемости и смертности. Тогда было установлено, что если ректальная температура у детей с массой тела менее 2000 грамм снижается ниже 32°С, то неонатальная смертность составляет 98%, если колеблется между 32 и 35°С - 90%, но если она выше 35°С, то смертность, независимо от формы патологи, составляет 23% (цит. по Н.П. Шабалову, 1995).

К сожалению, до 50-60 годов 20 века, особенно у доношенных детей, и как это в настоящее время не покажется странным, особенно за рубежом, достаточно небольшое значение придавали вопросам температурного контроля и защиты у новорожденных, хотя нужно отметить, что русские педиатры М.С.Маслов, А.Ф.Тур и др. всегда подчеркивали, что согревание ребенка является непременным условием ухода за ним. Так, М.С. Маслов в 1926 году указывал: «Выращивание недоносков представляет чрезвычайно трудную задачу. Основные задачи ухода сводятся к 3 моментам: усиленному их кормлению, предохранению от охлаждения и защите от инфекций. Каждая их этих задач встречает на пути большие препятствия».

Напротив, за рубежом, преимущественно во Франции, Ливане и некоторых других странах, начиная с конца 40-х годов 20 века, проводилось широкомасштабное применение гипотермии в клинике детских болезней. Так, Вогеаu Т. еt, аl. в 1953 году описали ряд случаев лечения недоношенных детей гипотермией. Первая попытка применить искусственное охлаждение была сделана в 1951 году у недоношенного ребенка с гипербилирубинемией в результате ГБН. Ребенок погиб через 20 часов. M. Lacome et al. 1954 году изучали влияние гипотермии у 29 недоношенных детей с аноксией, гемолитической желтухой, пневмонией и т.д. Большинство детей погибло в процессе переохлаждения от различных расстройств кровообращения. Имелись и другие многочисленные попытки.

Результаты этих работ позволили Н.Н. Сиротинину в 1959 году предостеречь: «Материалы, касающиеся влияния гипотермии на течение детских заболеваний, в том числе недоношенности, несомненно, недостаточны; на их основании трудно судить о правомерности применения способа гибернотерапии в педиатрической клинике. Все это дает основание для осторожного выбора средств, в частности, гипотермии, далеко не физиологического способа лечения». К сожалению, как это часто бывает в нашей стране, это мнение не было в достаточной степени оценено, в некоторых стационарах стали внедряться методы гипотермии, в частности церебральной, для лечения новорожденных. Хотелось бы отметить, что достаточно значительный всплеск интереса к проведению церебральной гипотермии при лечении тяжелого постгипоксического синдрома отмечается за рубежом и в настоящее время (N.M. Mellen et al., 2002; S. Shankaran et al., 2002). На западе применение гипотермии продолжалось относительно не долго. Роль теплового режима и влажности в инкубаторе были тщательно изучены в 1957 г. В. Сильверманом.

У детей помещенных в инкубатор с высокой влажностью, отмечалась более низкая смертность. В последующем исследовании было показано, что повышение температуры в инкубаторе всего лишь на 15°С (с 28°С до 29,5°С) выживаемость увеличилась на 15% (с 61% до 83%) особенно эта разница в выживании проявилась у маловесных детей. После этих, ставшими уже классическими работами, проведены многочисленные исследования, подтвердившие огромную роль поддержания теплового баланса у новорожденных детей. На наш взгляд, в России, и в настоящее время вопросам теплового баланса у новорожденных, особенно при длительной транспортировке, уделяется мало внимание. К сожалению, у нас в стране иногда начинают внедрять дорогостоящие методы лечения которые, безусловно, показаны очень небольшому количеству больных, например ЭКМО (M.J. Tobin, 2003) из-за большого количества осложнений, или же ВчИВЛ (Johnson A.N. et al., 2002), тратя на это десятки, а то и сотни тысяч долларов. Вместо того, чтобы купить хороший транспортный кювез и средства доставки из роддома в отделения больницы всего потока больных детей. Конечно, может иногда и нужно вентилировать новорожденного ребенка с помощью ВчИВЛ, но может быть лучше не доводить его до такого состояния, в частности переохлаждением, когда ему такая вентиляция понадобиться. Как известно, вопросы нормологии в педиатрии стоят остро. И поэтому, вопрос, какую температуру тела считать нормальной у детей разного срока гестации, до конца не решен. Видимо, этим обстоятельством объясняется некоторое расхождение конкретных цифр температуры, приводимых в разных руководствах. Прежде всего, это касается детей с экстремально низкой массой тела при рождении, потому что вопрос с доношеннными, в основном, ясен (см. Шабалов Н.П., 1995).

Ниже мы приводим данные, полученные Lyon A.J et al. в 1997 году при регистрации температуры живота и ноги через каждую минуту в течении первых пяти суток жизни у 83 детей с массой тела менее 1000 грамм. Все дети в течении первой недели жизни находились в инкубаторе.

Рисунок № 1. Температура кожи живота у детей с массой тела менее 1000 гр.

Рисунок № 2. Температура кожи стопы у детей с массой тела менее 1000 гр.

Вышеуказанные авторы в заключение своей работы отмечают, что только после рождения у детей с экстремально низкой массой тела при рождении имелась незначительная способность к вазоконстрикции при холоде и дети вели себя как пойкилотермные животные. Затем вазомоторные реакции, развитые в первые трое суток, стабилизируются, судя по температуре кожи живота. Температура, в среднем устанавливается около 3б°С, а разница между центральной и периферической температурой составляет менее 1°С. Если же разница больше, то, по мнению авторов, это свидетельствует о гиповолемии. Степень тяжести гиповолемии будет коррелировать с разницей центральной и периферической температур. Она зарегистрирована у 11% недоношенных с экстремально низкой массой тела.

На наш взгляд, авторы также получили интересные данные, касающиеся размаха колебаний температуры у глубоконедоношенных детей (см. рисунок № 3). Эти данные подтверждают правило, касающиеся других функциональных систем: физиологический размах колебаний у глубоконедоношенных гораздо шире, чем у доношенных, что, конечно, требует к ним более тщательного отношения, в том числе и за контролем их температуры, так как охлаждение и перегревание может произойти быстро и незаметно для медицинского персонала.

Рисунок № 3. Колебания температуры у глубоконедоношенного ребёнка.

Факторов, предрасполагающих к развитию гипотермии у новорожденных достаточно много, но представляется возможным выделить физиологические и патологические. В таблице № 1 представлено соотношение поверхностей различных частей тела у человека в различные возрастные периоды. Как видно из представленной таблицы, площадь поверхности головы у новорожденного больше 2,2 раза, чем у детей более старшего возраста, поэтому охлаждение головы у младенцев вызывает реакции, сходные с общей гипотермией.

Таблица № 1. Соотношение поверхности кожных покровов различных частей тела у детей (Блохин В.Н., 1955).

Название частей тела	Новорожденный	1 год %	5 лет %	10 лет %	15 лет %
Голова	20	17	13	10	8
Шея	2	2	2	2	2
Грудь	10	10	10	10	10
Живот	8	8	8	8	8
Спина	11	11	11	11	11
Ягодицы (2)	5	5	5	5	5
Половые органы	1	1	1	1	1
Плечи (2)	8	8	8	8	8
Предплечья (2)	5	5	5	5	5
Кисти (2)	5	5	5	5	5
Бедра (2)	11	13	16	18	19
Голени (2)	9	10	11	12	13
Стопы (2)	5	5	5	5	5

Причинами расстройства механизма теплообразования в неонатальный период являются практически все состояния и нозологические формы, требующие проведения реанимации и/или интенсивной терапии:

-Глубокая незрелость и недоношенность;

- Постгипоксический синдром;

- Внутричерепные кровоизлияния;

- Пороки развития головного мозга;

- Нарушения баланса глюкозы (гипоглиемия и гипергликемия);

- Нарушение функции ЦНС;

- Гиповолемия;

- Инфекционные осложнения;

Как известно, в развитии гипотермии различают две стадия. В первую стадию (компенсации) несмотря на низкую температуру окружающей среды, температура тела не снижается, а поддерживается на достаточном уровне, благодаря компенсаторным реакциям, рассмотренным выше, но в этой стадии увеличивается потребление кислорода и растут энергетические затраты на продукцию тепла. Этот факт был известен давно и нашел отражение в клинических наблюдениях: «Ввиду того, что недоноски плохо приспособляются к окружающей среде, следует избегать у них всякого, даже временного охлаждения. Если оно наступило, то последствием является не только падение температуры тела, но также остановка или даже убыль веса, т.е. мы видим, что при нарушении обмена веществ, прежде всего, приостанавливается прирост тела» (B.Salge, 1912). Понять, почему это происходит легко, достаточно взглянуть на таблицу № 2.

Таблица № 2. Показатели затрат энергии у недоношенного ребенка.

Расходы на поддержание жизнедеятельности	40-50 ккал\кг\сут
Физическая активность	15-30 ккал\кг\сут
Холодовой стресс	10-70 ккал\кг\сут
Потери с калом	12-15 ккал\кг\сут
Прибавки на рост	25 ккал\кг\сут

Как видно из таблицы у недоношенного ребенка при холодовом стрессе затраты энергии могут превышать затраты на основной обмен.

Кроме того, повышение уровня метаболизма для продукции тепла приводит к увеличенным потерям жидкости и, следовательно, повышенным потребностям ее введения.

Еще раз считаем, необходимым подчеркнуть, что у новорожденных компенсаторные реакции развиты недостаточно и быстро истощаются.

Ранние клинические признаки гипотермии у новорожденных:

1. Стопы ног холодные на ощупь (холодеют до того, как упадет температура тела).

2. Снижение активности, слабый крик, плохое сосание.

3. «Мраморность» кожных покровов.

Если не приняты меры по согреванию ребенка, гпотермия переходит во вторую стадию -- декомпенсации. В этом периоде отмечается снижение обменных процессов и потребления кислорода. Нарушения дыхания и кровообращения приводит к кислородному голоданию, прогрессированию гипоксии, угнетению функций ЦНС (кома). Угнетение ЦНС ведет к прогрессированию нарушений дыхания, брадикардии. Нарастает гипогликемия и смешанный ацидоз. Замыкается «порочный круг».

При этом лицо может иметь ярко-красный цвет, тогда как тело будет очень бледным, цианотичным, впоследствии в области термического поражения развивается склерема (очерствение кожи).

Продолжающаяся гипотермия ведет к дальнейшим метаболическим расстройствам, инактивации сурфактанта, тотальной склереме, отекам, желтухе. Нарастает сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Может возникать геморрагический синдром, особенно часто - легочные кровотечения.

Описанная картина соответствует развитию шока, поэтому часто гипотермию называют холодовой травмой.

Поздние клинические признаки гипотермии:

- Температура тела менее 35,5°С - Зб,0°С

- Синдром угнетения ЦНС различной степени выраженности.

- Гипогликемия.

- Метаболический ацидоз (спазм периферических сосудов, анаэробный метаболизм, накопление кислотных продуктов).

- Повышенная потребность в кислороде (спазм легочных сосудов, увеличение право-левого шунта); развитие персистирующей легочной гипертензии,

- Снижение темпов роста при высоком уровне метаболизма.

- Нарушение свертывания крови.

- Шок.

-Апноэ.

-ВЖК.

- Снижение диуреза (в наиболее тяжелых случаях ОПН).

-Желтуха.

- Отеки и склерема.

Профилактика и лечение

Вероятно, впервые в мире принципы лечения как гипотермии, так и гипертермии сформулировал Гиппократ (около 440-450 годы до Р.Х) в своей книге «Афоризмы»: «Много и сразу опорожнять или наполнить, или согревать, или охлаждать, или другим каким-либо способом возбуждать тело -- опасно, ибо всякое излишество противно природе. А что делается постепенно, то безопасно, а также безопасно, с другой стороны, и то, когда переходят от одного состояния к другому».

Как справедливо требуют сегодняшние нормы «выхаживания» новорожденных, о6енно с низкой массой тела при рождении (Шабалов НП., 1995) уже в родильном зале, даже ПРИ оказании реанимационных мероприятий, врач обязан обеспечить термозащиту больного. В родильном зале после рождения ребенок должен быть немедленно обсушен теплыми пеленками (уменьшение потерь тепла испарением) и помещен на подогретый (источником лучистого тепла) реанимационный столик или в подогретый кювез. Транспортировка новорожденного на пост (отделение) реанимации и интенсивной терапии допускается только в кювезе. Обращаем внимание, что по общепринятому мнению, перенос ребенка, особенно недоношенного, даже тщательно завернутого подвергает его риску значительного охлаждения и может привести к резкому ухудшению состояния.

Следующее обстоятельство, которое является чрезвычайно важным в температурной защите -- это режимы введения жидкости и питательных веществ, способы обогрева и ухода. Поскольку существует тесная взаимосвязь между уровнем метаболизма и температурой тела, то считаем необходимым, обратить внимание на ряд вопросов, связанных с вопросами потерь и введения дополнительных объемов жидкости.

Указывают (Н.П. Шабалов и др., 2000), что около 25% общего уровня продукции тепла тратится при неощутимых потерях жидкости с поверхности кожи. Конечно, эта величина сильно зависит от гестационного возраста, массы тела и способов обогрева ребенка. Как видно из таблицы № 3 при наличии таких факторов, как повышенная двигательная активность и крик, внимание к которым часто бывает недостаточным, могут на какой-то момент времени увеличить неощутимые потери жидкости на 70%, а, следовательно, увеличить уровень метаболизма и привести к нарушениям терморегуляции.

Таблицы № 3. Факторы, определяющие величину неощутимых потерь у новорожденных.

Фактор	Неощутимые потери
Степень зрелости	Обратно пропорционально зависят от веса и гестационного возраста
Гиперпноэ	Неощутимые потери жидкости повышаются с повышением минутной вентиляции при дыхании плохо увлажненной газовой смесью
Повышение температуры окружающей среды	Повышаются пропорционально изменению температуры
Повреждение кожи	Повышаются
Лучистое тепло	Повышается на 50%
Фототерапия	Повышается на 50%
Двигательная активность и крик	Повышается на 70%
Высока плотность водяных паров в дыхательной смеси	Снижается на 30% при повышении плотности водяных паров на 20%
Пластиковая перегородка	Снижает на 10-30%
Пластиковое одеяло	Снижает на 30-70%

Как уже указывалось, гестационный возраст существенно влияет на неощутимые потери жидкости, причем имеется прямая пропорциональная зависимость: чем меньше гестационный возраст, тем больше потери жидкости, а, следовательно, потери энергии (см.таблицу № 4).

Таблица № 4. Величина неощутимых потерь жидкости недоношенными детьми в инкубаторе в зависимости от массы тела и постнатального возраста.

Дни жизни	Вес тела при рождении (кг)
	0,5-0,75	0,75-1,0	1,0-1,25	1,25-1,5	1,5-1,75	1,75-2,0
0 - 7	100	65	55	40	20	15
7 - 14	80	60	50	40	30	20

*Неощутимые потери жидкости даны в мл/кг/сут

На потери тепла влияют методы обогрева ребенка особенно актуально это для недоношенных. Так, как видно из таблицы № 5, потери испарением при нахождении ребенка под источником лучистого тепла могут быть на 30% больше, чем в инкубаторе.

Таблица № 5. Зависимость неощутимых потерь жидкости от абсолютной и относительной влажности в инкубаторе и под источником лучистого тепла.

Факторы, воздействующие на потери жидкости из организма ребёнка	Инкубатор	Лучистое тепло
Температура воздуха (С)	35	27,6
Давление насыщения водяных паров (мм.рт.ст.)	42,2	27,7
Относительная влажность (%)	31,4	39,0
Абсолютная влажность (мм.рт.ст.)	13,4	10,8
Неощутимые потери жидкости (мл/кг/час)	2,37	3,40

Большое значение для уменьшения потерь энергии, как видно из представленных таблиц, имеет и влажность, в том числе и влажность вдыхаемого воздуха. Выраженные отрицательные последствия сухого воздуха знали тоже достаточно давно, другое дело, что на какой-то момент времени в недавнем прошлом в неонатологии преобладали другие тенденции: «Действительно, в обыкновенно употребляемых кювезах почта совершенно невозможно поддерживать воздух достаточно влажным. Последствием такой чрезмерной сухости воздуха является высыхание и раздражение слизистой дыхательных путей и последующий бронхит. Этот недостаток настолько существенен так как бронхиты эти являются часто началом расстройств угрожающих жизни маленьких пациентов» (В.Salge,1912).

Способы поддержания теплового баланса

В клинике применяются различные методы обогрева ребенка. Конечно, у конкретного ребенка выбор метода обогрева должен решаться строго индивидуально с учетом гестационного возраста, массы тела, нозологической формы. Например, дети с постгипоксическим синдромом, СДР или сепсисом больше нуждаются в теплой окружающей среде, чем дети с таким же весом, но без каких-либо проблем. Температура у детей повышенного риска должна измеряться каждый час и поддерживаться на уровне 36,5 -- 37,0°С.

Считаем необходимым, обратить внимание, что дети, находящиеся в кювезе, могут терять путем излучения до 50% всех потерь тепла, потому что пропорция потери тепла к холодным стенкам кювеза зависит от комнатной температуры. Если комнатная температура менее 18 градусов Цельсия, потери тепла излучение почти невозможно компенсировать повышением температуры внутри кювеза. Если температура окружающего воздуха менее 15 градусов, кювезы лучше не применять.

Во избежание перегревания ребенка, температура поверхности, на которую он помещается, не должна быть больше 39 градусов.

Таким образом, различные методы обогрева ребенка имеют не только достоинства, но и недостатки (см.таблицу № 6). Известны следующие способы поддержания теплового баланса:

- использование кроваток с подогревом, лучистых источников тепла, инкубаторов с двойными стенками;

- использование экранов - дополнительных изолирующих пластиковых пленок черного цвета или металлизированных (фольга), шапочек на голову, сухого белья;

- увлажнение и подогрев окружающего воздуха (в некоторых клиниках используют дополнительный поток влажного и подогретого воздуха под пластиковое одеяло);

- подогрев и увлажнение вдыхаемого воздуха;

- подогрев вводимых растворов до температуры тела;

- предварительный обогрев белья;

- использование обогреваемого матрасика;

- обогрев палаты с контролем микроклимата отделения.

Таблица № 6. Методы обогрева детей с очень малой массой тела при рождении (Н.П. Шабалов, 1995, с изменениями).

Способы обогрева	Метод обогрева	Преимущества	Недостатки
Излучение	Источник лучистого тепла	Ребенок легко доступен. Эффективный, мощный метод обогрева. Возможна быстрая смена интенсивности обогрева.	Большие неощутимые потери жидкости. Потоки воздуха в палате могут охладить ребёнка. Отсоединение термодатчика может привести к потере тепла или перегреву.
	Экранирование	Сохраняется доступ к ребенку и возможность визуального контроля.	При изолированном использовании он менее эффективен, чем другие методы.
Конвекция	Инкубатор с контролем температур и воздуха	Сохраняется постоянство окружающей температуры. Легкий, безопасный. Обеспечивается увлажнение. Сохраняется термонейтральный режим для ребёнка при более низкой окружающей t.	Увлажнители способствуют росту бактерий. Не регулирует температуру зависимости от потребностей ребёнка. Температура воздуха колеблется при уходе за ребёнком.
	Инкубатор с накожным контролем температуры	Сохранение и поддержание заданной температуры кожи. Обеспечивается увлажнение. Лёгкий, доступный.	Смещение (отсоединение) датчика может вызвать колебания температуры. При уходе - колебания температуры воздуха. Увлажнители способствуют росту бактерий.
	Обогрев палаты	Легко сохраняется	Может быть неудобным для персонала и родителей, так как они в одежде.
Испарение	Инкубатор с увлажнением и подогревом.	Сохраняется постоянство окружающей температуры. Лёгкий, безопасный.	Увлажнители способствуют росту бактерий. При уходе - колебания температуры и влажности воздуха.
	Обтирание ребёнка.	Лёгкий, безопасный. Быстрый. Легкодоступный.	Можно травмировать и инфицировать кожу ребёнка
Теплопроводность	Обогреваемый матрасик, грелки	Быстрый. Может быть использован при транспортировке.	Можно вызвать ожог. Должен использоваться в комбинации с другими методами.
	Предварительно обогретое бельё	Легкодоступный	Оборудование для предварительного обогрева может быть громоздким.

Как видно из приведенной таблицы основным недостатком большинства методов обогрева является возможность перегрева ребенка. Хотелось бы отметить, что этот факт также известен уже около 100 лет. Так, в уже цитируемой книге В.Salge (1912) “Введение в современную педиатрию” указывается: «Необходимо еще заметить, что при содержании ребенка в тепле, в том числе и в кювезе или с помощью термофора, следует тщательно следить за тем, чтобы оно не превышало известной предела. Если ребенка держать при слишком высокой температуре, то происходит застой тепла, выражающийся в значительном поднятии температуры тела, в желудочно-кишечных расстройствах, в судорогах, могущих повлечь за собой смерть, наконец, в тяжелом упадке сердечной деятельности и сильной потере веса. Особенно молодые неопытные сиделки из опасения, что дети содержатся недостаточно тепло, часто вызывают у них застой тепла, забывая, что регуляция и при высокой температуре происходит очень несовершенно». Поэтому при лечении новорожденных важно создание, называемых нейтральных температурных режимов.

Нейтральный температурный режим предназначен для поддержания температуры тела в норме с минимальными затратами на обмен веществ, снижение потребления кислорода и снижение потерь жидкости и тепла (влажность в первые сутки --90%, остальные дни до 60%). Конечно, параметры, устанавливаемые в кювезе, зависят от массы тела ребенка. При отсутствии сервоконтроля возможно ориентироваться на данные температуры и влажности, представленные в таблицах №№ 7,8.

Таблица № 7. Рекомендуемая температура окружающего воздуха в инкубаторе в зависимости от массы тела.

Вес (грамм)/ Возраст (час)	? 1200 гр.	1201-1500 гр.	1501-2500 гр.	? 2500 гр.
0 - 24 час.	34 - 35,4	33,3 - 34,4	31,8 - 33,8	31 - 33,8
24 - 48 час.	34 - 35	33 - 34,2	31,4 - 33,6	30,5 - 33,5
48 - 72 час.	34 - 35	33 - 34	31,2 - 33,4	30,1 - 33,2

Таблица № 8. рекомендуемая влажность окружающего воздуха в инкубаторе.

Вес (грамм)\Возраст (сут/нед)	< 1200	1200-1500	1500-2500	> 2500
0 -12 ч	80 - 85	70 - 75	70	60
12 - 24 ч	75 - 80	70 - 75	70	60
24 - 96 ч	70	60 - 65	60	60
4 - 14 сут	60	60	50	50
2 - 3 нед	60	50	50	40
3 - 4 нед	50	50	40	40
4 - 5 нед	50	40	40	40

Ступени обогрева ребенка после перенесенного холодового стресса; представлены в учебнике Н.П, Шабалова (1995). Из-за их особой полноты и ценности приводим их практически полностью, без каких-либо существенных изменений.

Уже в первом в мире руководстве по реаниматологии Sultan G. B Sehreibet E. (1905) «Первая помощь в несчастных случаях», разбирая охлаждения, авторы указывали, что «….. для лечения является правилом, чтобы согревание происходило лишь постепенно......». Не потеряло это положение актуальности и в настоящее время: новорожденный должен согреваться медленно. Температура в кювезе всегда должна быть выше 1,5°С накожной температуры, так как именно при этом градиенте температур отмечено минимальное потребление кислорода.

Можно рекомендовать следующие ступени обогрева ребенка, перенесшего Холодовой стресс средней интенсивности:

1) Должна быть проконтролирована температура кювеза или источника лучистого тепла, а также ректальная и кожная температура ребенка.

Устанавливается температура инкубатора или источника лучистого тепла на 1-1,5°С выше чем кожная температура ребенка.

Повторные измерения температуры ребенка (кожаная и ректальная) каждые 15 минут.

На ребенка должны быть надеты шерстяные носки шапочка.

2) Если ребенок все еще холодный, то необходимо найти и устранить причины,

вызывающие потери тепла. После этого добавить еще 1,0⁰С температуры кювеза или источника лучистого тепла.

3) Произвести контроль (кожной и ректальной) температуры через 15 минут.

Обычно этого достаточно, чтобы в целом согреть ребенка. В процессе согревания необходимо помнить, что для оценки реакций со стороны ребенка на изменение температуры, должен мониторироваться цвет кожных покровов, частота дыхания и сердечных сокращений, сатурация.

После перенесенного тяжелого холодового стресса необходимо повторить 1-3 ступени. Ребенку можно подложить грелку с теплой водой, матрасик, если первых мероприятий недостаточно. Нужно не забывать о том, что грелки могут вызвать термические ожоги, поэтому у младенца должен производится непрерывный визуальный мониторинг, в том числе и степени покраснения кожи, ибо проведение быстрого согревания может привести к перегреванию ребенка с развитием клинической симптоматики. Среди клинических симптомов на первое место выходят признаки гиповолемии и нарушения кровообращения, описанные в следующей главе, обусловленные повышенными потерями воды. У ребенка также могут отмечаться апноэ, брадикардия или одышка.

Тяжелая гипотермия требует кроме обогрева, назначение инфузионной терапии - подогретого физиологического раствора 20 мл/кг, оксигенотерапии, коррекции метаболического ацидоза, коррекции гликемии.

Литература

1. Краткое руководство по неонатологии // Под ред. П. Флеминга, Б. Спиделя, П. Данпа - Москва, 1994 г., стр. 516 - 528.

2. Неонатология // Под ред. Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам - Москва, Медицина, 1995 г., стр. 630 - 636.

3. Робертон Н.Р.К. Практическое руководство по неонатологии - Москва, Медицина, 1998 г., стр. 514.

4. Сушко Е.П., Новикова В.И., Чупкова Л.М. и др. Неонатология, - Минск, Вышейшая школа, 1998 г., стр. 414.

5. Шабалов Н.П. «Неонатология», «Специальная литература», СПб, 1997 г. стр. 251 - 264, том I.

6. Шабалов Н.П.; Цвелева Ю.В. «Основы перинатологии», «МЕД пресс - информ», Москва, 200 г., стр. 367 - 370.