28

Оглавление

Введение

Причины возникновения.

Действие радиации на человека

Острая лучевая болезнь

Клиника

Лечение

Хроническая лучевая болезнь

Патологоанатомическая картина.

Клиническая картина.

Диагноз

Лечение

Профилактика

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Словарь терминов

Приложение

Введение

Действие ионизирующей радиации на живые организмы интересовало мировую общественность с момента открытия и первых же шагов применения радиоактивного излучения. Это неслучайно, так как с самого начала исследователи столкнулись с его отрицательными эффектами. Так, в 1895 году помощник Рентгена В. Груббе получил радиационный ожог рук при работе с рентгеновскими лучами, а французский ученый А. Беккерель, открывший радиоактивность, получил сильный ожог кожи от излучения радия. Известная ученая Мария Склодовская-Кюри умерла от лучевой болезни, и до сих пор ее могила испускает излучение.

В 1945 году сотни тысяч мирных жителей японских городов Хиросима и Нагасаки пострадали в результате атомной бомбардировки этих городов. Сотни жителей Маршалловых островов и экипаж рыболовного судна "Фукуриу-Мару" облучились в результате взрыва термоядерной бомбы в 1954 году.

После катастрофы на Чернобыльской АЭС были облучены тысячи мирных жителей и ликвидаторов аварии.

Причины возникновения

На население земного шара постоянно воздействует природный радиационный фон. Это космическая радиация (протоны, альфа-частицы, гамма-лучи), излучение естественных радиоактивных веществ, присутствующих в почве, и излучение тех радиоактивных веществ (также естественных), которые попадают в организм человека с воздухом, пищей, водой. Суммарная доза, создаваемая естественным излучением, сильно варьируется в различных районах Земли. Естественный фон дает примерно одну треть так называемой популяционной дозы общего фона.

Еще треть человек получает при медицинских диагностических процедурах -- рентгеновских снимках, флюорографии, просвечивании и т. д. Остальную часть популяционной дозы дает пребывание человека в современных зданиях. Вклад в усиление радиационного фона вносят и тепловые электростанции, работающие на угле, поскольку уголь содержит рассеянные радиоактивные элементы. При полетах на самолетах человек также получает небольшую дозу ионизирующего облучения. Но все это очень малые величины, не оказывающие вредного влияния на здоровье человека.

Причиной острого лучевого поражения человека (лучевой болезни) могут быть как аварийные ситуации такие как аварии на атомных электростанциях, подводных лодках, испытания атомного оружия, недостаточная радиационная защита на военных объектах, в специализированных лабораториях и институтах, аэро- и космодромах, так и тотальное облучение организма с лечебной целью -- при трансплантации костного мозга, при лечении множественных опухолей с облучением в дозах, превышающих 50 рад. Тяжесть радиоактивного поражения в основном определяется внешним гамма-облучением. При выпадении радиоактивных осадков она может сочетаться с загрязнением кожи, слизистых оболочек, а иногда и с попаданием радионуклидов внутрь организма. Радионуклиды -- это продукты радиоактивного распада, которые, в свою очередь, могут распадаться с испусканием ионизирующих излучений. Основная их характеристика -- это период полураспада, то есть промежуток времени, за который число радиоактивных атомов уменьшается вдвое.

Лучевая болезнь -- это завершающий этап в цепи процессов, развивающихся в результате воздействия больших доз ионизирующего излучения на ткани, клетки и жидкие среды организма. Изменения на молекулярном уровне и образование химически активных соединении в тканях и жидких средах организма ведут к появлению в крови продуктов патологического обмена -- токсинов, но главное -- это гибель клеток.

Действие радиации на человека

К ионизирующим излучениям могут быть отнесены электромагнитные колебания с небольшой длиной волны, рентгеновские лучи и г-излучение, а также потоки б- и д-частиц (электронов), протонов, позитронов, нейтронов и других заряженных и нейтральных частиц. Все они могут стать поражающими факторами как при внешнем, так и при внутреннем облучении человека.

Альфа-излучение представляет собой поток альфа-частиц -- ядер гелия-4. Альфа-частицы, рождающиеся при радиоактивном распаде, могут быть легко остановлены листом бумаги. Бета-излучение -- это поток электронов, возникающих при бета-распаде; для защиты от бета-частиц энергией до 1 МэВ достаточно алюминиевой пластины толщиной несколько мм. Гамма-излучение обладает гораздо большей проникающей способностью, поскольку состоит из высокоэнергичных фотонов, не обладающих зарядом; для защиты эффективны тяжёлые элементы (свинец и т.д.), поглощающие МэВ-ные фотоны в слое толщиной несколько см. Проникающая способность всех видов ионизирующего излучения зависит от энергии.

Влиянию внешнего облучения организм подвергается только в период пребывания человека в сфере воздействия излучения. В случае прекращения радиации прерывается и внешнее воздействие, а в организме могут развиваться изменения - последствия излучения. В результате внешнего воздействия нейтронного излучения в организме могут образовываться различные радиоактивные вещества, например радионуклиды натрия, фосфора и др. Организм в подобных случаях временно становится носителем радиоактивных веществ, вследствие чего может наступить внутреннее его облучение.

Ионизирующее излучение возникает и при работе с различными радиоактивными веществами - естественными (уран, радий, торий) и изотопами. В радиоактивных изотопах ядра атомов нестабильны. Они обладают способностью распадаться, превращаться в ядра других элементов, при этом меняются их физико-химические свойства. Это явление сопровождается испусканием ядерных излучений и называется радиоактивностью, а сами элементы - радиоактивными.

При работе с радиоактивными веществами возможно попадание их внутрь организма через легкие или желудочно-кишечный тракт, а также через неповрежденную кожу. Особенно опасны в этом отношении работы по разработке радиоактивных руд. Радиоактивное излучение вызывает не только ионизацию воздуха, но приводит к аналогичному процессу в тканях организма, значительно при этом изменяя их. Выраженность возможных биологических сдвигов зависит от проникающей способности излучения, его ионизирующего эффекта, дозы, времени облучения и состояния организма.

Попадая в организм, радиоактивные вещества могут заноситься кровью в различные ткани и органы, становясь источником внутреннего излучения. Особую опасность при этом представляют долгоживущие изотопы, которые на протяжении почти всей жизни пострадавшего могут быть источниками ионизирующего излучения. Выводятся радиоактивные соединения в основном через желудочно-кишечный тракт, почки и органы дыхания. Разные виды излучения обладают различными свойствами, неодинаковой биологической активностью и поэтому представляют неодинаковой степени опасность для работающих в контакте с ними. Так, при обслуживании рентгеновских аппаратов в медицинских учреждениях и технических лабораториях на работающих возможно воздействие рентгеновских лучей. Рентгеновские лучи являются электромагнитным излучением с очень короткой длиной волны и обладают высокой проникающей способностью.

Ионизирующему излучению могут подвергаться работающие с рентгеновскими и г-лучами при осуществлении г-дефектоскопии на промышленных предприятиях, работающие на ускорительных установках, обслуживающие ядерные реакторы, занятые на разведке и добыче полезных ископаемых и т.д. В настоящее время решены основные вопросы радиационной безопасности. Однако при нарушении техники безопасности или при определенных обстоятельствах ионизирующее излучение может быть причиной развития лучевой болезни (острой и хронической).

Основной особенностью действия ионизирующего излучения является ионизация атомов и молекул живой материи. Этот процесс считается начальным этапом биологического действия излучения и в дальнейшем вызывает функциональные и органические поражения тканей, органов и систем. В основе генеза лучевой болезни лежат сложные механизмы прямого и непрямого воздействия на организм ионизирующего излучения.

Прямое действие радиации (больших доз) на молекулы белка приводит к их денатурации. В результате молекула белка распадается. При этом в клетке наблюдаются нарушения физико-химических процессов, что сопровождается изменением структуры поверхности клетки и проницаемости мембран. По теории мишени предполагается, что не вся клетка чувствительна к облучению. В каждой клетке имеется чувствительный участок - «мишень», которая воспринимает действие ионизирующего излучения. Установлено, что особо чувствительны к действию радиации хромосомы ядер и цитоплазма.

В результате облучения количество ДНК и РНК в ядрах клеток резко снижается, нарушается процесс их обновления. Изменения биохимизма ядер при этом морфологически выражаются в виде различных нарушений структуры хромосом, а следовательно, и всей генетической системы.

Нарушаются обменные процессы, приводящие к накоплению чуждых для организма веществ, таких как токсические аминокислоты. Все это усиливает биологическое действие ионизирующего излучения и способствует интоксикации организма. Тканевая интоксикация проявляется клиническими симптомами нарушения нервной деятельности, изменением функций внутренних органов.

Одно из ведущих мест в патогенезе лучевой болезни занимает поражение органов кроветворения. Кроветворная ткань наиболее чувствительна к радиации, особенно клетки костного мозга.

В формировании лучевой болезни определенное значение имеет тот факт, что ионизирующие излучения оказывают специфическое - повреждающее - действие на радиочувствительные ткани и органы (стволовые клетки кроветворной ткани, эпителий яичек, тонкого кишечника и кожи). Доказано, что нервная система обладает высокой чувствительностью к радиации даже в малых дозах.

Острая лучевая болезнь

В настоящее время случаи острой лучевой болезни в нашей стране - исключительно редкое явление. Острая форма лучевой болезни в мирное время может наблюдаться в аварийных ситуациях при однократном (от нескольких минут до 1 - 3 дней) внешнем облучении большой мощности - свыше 100 рад.

При облучении тела в дозе менее 100 рад принято говорить не о лучевой болезни, а о лучевой травме. Опасность облучения человека возникает и в результате неосторожного обращения с рентгеновской аппаратурой и промышленными радиоактивными источниками.

Проникающая радиация вызывает ионизацию внутриклеточной воды и потому поражает все без исключения ткани и органы тела. Поражается внутриклеточный аппарат: митохондрии, лизосомы, происходят разрывы хромосом и нитей дезоксирибонуклеиновой килоты (ДНК). Это серьёзно нарушает функции клеток или ведёт к их гибели. Наиболее чувствительны к радиации быстро делящиеся (т.е. имеющие короткий срок жизни) клетки, например, клетки костного мозга, кишечника, кожи. Менее чувствительны клетки печени, почек, сердца. Поэтому в клинике острой лучевой болезни ведущими являются нарушения в системе крови, повреждения полости рта, кишечника и кожи.

Клиника

В момент облучения в дозе 500 - 1000 рад человек видит голубоватый свет радиоактивного источника, ощущает исходящее от него слабое тепло. Уже в первые минуты и часы появляются симптомы, обусловленные распадом облучённых тканей и выходом в кровь из клеток белков, ферментов, биологически активных веществ.

У пораженных внезапно появляются тошнота и рвота, головокружение, головная боль, общая слабость, возбуждение, а иногда сонливость, вялость и апатия. Часто бывает жажда, сухость во рту, в некоторых случаях возникают непродолжительные боли в подложечной области и внизу живота, сердцебиение, боли в области сердца. В тяжелых случаях рвота принимает характер многократной или неукротимой, появляется жидкий стул, общая слабость достигает степени адинамии, возможны кратковременная потеря сознания, психомоторное возбуждение. Сумма этих признаков составляет первичную реакцию на облучение. Чем больше доза облучения, тем раньше возникают эти симптомы.

Так, при дозах 100 - 200 рад (лёгкая степень лучевой болезни) отмечается однократная рвота через 3 часа после воздействия; при дозах более 600 рад рвота многократная и возникает уже через 10 - 15 минут. При сверхвысоких дозах (более 1000 рад) выражена резчайшая слабость, отмечаются боли в животе, неукротимая рвота, отёк головного мозга, падение артериального давления, лейкоцитоз.

При облучении в дозе более 200 рад появляется отчетливое покраснение кожи, расширение сосудов. Могут быть преходящие нарушения сердечного ритма, вегетативные нарушения. Спустя 3 - 5 часов тошнота и слабость исчезают, и в течение нескольких недель пострадавший чувствует себя удовлетворительно (при дозах облучения менее 600 рад). Однако даже и в этот латентный период имеются признаки лучевого поражения - покраснение, раздражение кожи, сухость во рту. В крови резко падает количество лимфоцитов, достигая минимального уровня к 48 - 72-му часу после воздействия. Однако общее состояние пострадавшего остаётся удовлетворительным, он ограниченно трудоспособен.

При дозе более 400 рад через неделю после облучения начинает развёртываться основная клиника острой лучевой болезни. Снижается количество лейкоцитов в крови, причём тем в большей степени (тяжёлая степень лучевой болезни), чем больше доза облучения. В тяжёлых случаях уже на 8-е сутки наблюдается агранулоцитоз (т.е. исчезновение из крови нейтрофилов). Это обусловлено поражением родоначальных клеток костного мозга в момент облучения. Агранулоцитоз продолжается около 2 недель. Установлено, что при меньших дозах облучения агранулоцитоз наступает позже и продолжается дольше. Так, при равномерном облучении в дозе 200 - 400 рад число лейкоцитов снижается лишь через 3 - 4 недели, когда состояние больного вполне удовлетворительное и, казалось бы, самый тяжёлый этап болезни миновал. Как известно, лейкоциты являются основными защитниками организма от инфекции. Поэтому в период агранулоцитоза могут развиваться инфекционные осложнения, вызываемые микрофлорой внешней среды, кишечника и верхних дыхательных путей. Вследствие падения числа тромбоцитов в крови у облучённых возникает кровоточивость (синяки на месте инъекций, носовые кровотечения и т.п.). При агранулоцитозе наблюдаются высокая постоянная лихорадка, не исчезающая при назначении антибиотиков, некротические поражения слизистых оболочек рта и носоглотки. Из-за язвенного поражения ротовой полости больной не может принимать пищу. При неравномерном облучении агранулоцитоза может и не быть.

При облучении живота в дозе более 500-700 рад на 3-й неделе болезни обнаруживаются признаки радиационного поражения слизистой оболочки тонкого кишечника. Отмечаются вздутие живота, боли в нём, плеск и урчание при пальпации. Стул учащен, неоформлен.

Первостепенной задачей является экстренная (в течение первых часов) госпитализация всех пострадавших от радиации в терапевтический стационар, откуда они могут быть переправлены в специализированные клиники.

Течение острой лучевой болезни характеризуется определенной периодичностью. В типичных случаях заболевания, вызванного относительно равномерным облучением, наблюдаются четыре периода:

1) начальный -- период общей первичной реакции;

2) скрытый -- период относительного, или мнимого, благополучия;

3) период разгара,

4) период восстановления.

Выраженность и продолжительность этих периодов при разных формах и степени тяжести лучевой болезни неодинакова. Так, при лучевой болезни легкой степени слабо выражены клинические проявления первичной реакции и разгара заболевания, при крайне тяжелых формах практически отсутствует скрытый период и на бурные проявления первичной реакции наслаиваются симптомы разгара.

Клинические проявления первичной реакции в зависимости от величины поглощенной дозы возникают либо непосредственно после облучения, либо через несколько минут или часов. У лиц с крайне тяжелой степенью поражения отмечается повышение температуры тела, появляются очаговые неврологические симптомы, развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, шок, отек легких).

Длительность первичной реакции, в зависимости от тяжести поражения, колеблется от нескольких часов до 2--3 суток, в дальнейшем ее проявления уменьшаются или исчезают и наступает второй, скрытый период заболевания -- период относительного клинического благополучия. Самочувствие больных заметно улучшается, прекращается тошнота и рвота, уменьшается или исчезает головная боль, сглаживается неврологическая симптоматика. Однако при специальном обследовании выявляются признаки прогрессирующих нарушений функционального состояния системы крови, нервной и эндокринной систем, дистонические и обменные расстройства. Больные жалуются на повышенную утомляемость, потливость, периодические головные боли, неустойчивое настроение, расстройства сна, снижение аппетита. Со второй недели появляется тромбоцитопения, возникают качественные изменения клеток. В костном мозгеначинают происходить изменения.

Продолжительность скрытого периода различна в зависимости от степени тяжести лучевой болезни: в крайне тяжелых случаях он может отсутствовать, в более легких -- достигать 3--4 нед.

Период разгара начинается с резкого ухудшения самочувствия и общего состояния больных: внезапно повышается температура тела, в дальнейшем присоединяются признаки прогрессирующего нарушения кроветворения и обмена веществ, инфекционные осложнения, кровоточивость, эпиляция. У больных нарушается сон, аппетит, появляются выраженная общая слабость, головная боль и головокружение, сердцебиение и боли в области сердца. Следовательно, клиническая картина периода разгара складывается из перечисленных выше синдромов, наличие и выраженность которых будут зависеть от степени тяжести лучевой болезни.

Характерным для этого периода является повышение температуры тела, которая принимает вид лихорадки. Быстро нарастает общая слабость вплоть до адинамии, вновь возникает тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Больной вял, угнетен, в тяжелых случаях возможно помрачение сознания.

Пульс учащен, сердце расширяется в поперечнике, тоны становятся глухими, артериальное давление имеет тенденцию к понижению. Очень часто присоединяются бронхит и пневмония. В тяжелых случаях на фоне диспепсических расстройств и резкого снижения аппетита возникает язвенный или язвенно-некротический стоматит, тонзиллит. Возможны язвенные разрушения тонкой кишки, механическая непроходимость за счет отека слизистой оболочки.

Высокая лихорадка, упорные поносы приводят к обезвоживанию и нарушению гомеостаза. Следствием выраженных нарушений является выпадение волос вначале на голове, лобке, затем на подбородке, в подмышечных впадинах и на туловище.. В тяжелых случаях присоединяются носовые, маточные и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатую оболочку глаза.

Гематологические изменения периода разгара зависят от дозы облучения. К концу периода появляется и прогрессирует анемия. Наряду с количественными наблюдаются и качественные изменения элементов (гигантские гиперсегментированные нейтрофилы, двуядерные лимфоциты и др.). На высоте заболевания отмечаются признаки нарушения процесса кроветворения и кровообращения во всех его фазах.

Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено. При бактериологическом исследовании из крови и костного мозга высевается разнообразная флора, чаще всего кишечная палочка, стафилококк, стрептококк.

Продолжительность периода разгара составляет 2--4 недели.

Период восстановления начинается с появления признаков оживления кроветворения. В костном мозге выявляется картина бурной регенерации. Одновременно с этими процессами происходит критическое падение температуры тела, улучшение общего самочувствия, исчезновение признаков кровоточивости и инфекционно-септических осложнений. Следует отметить, что восстановление нарушенных функций идет медленно.

Период восстановления продолжается от нескольких месяцев до года, в дальнейшем на протяжении многих лет могут выявляться отдаленные соматические и генетические последствия. К соматическим последствиям относятся ряд неврологических синдромов , сокращение продолжительности жизни, развитие катаракты, понижение репродуктивной способности, возникновение лейкозов и новообразований. Генетические последствия проявляются в повышении в потомстве облученных родителей числа новорожденных с пороками развития, в увеличении детской смертности, а также числа выкидышей и мертворожденных. Степень выраженности генетических и соматических последствий нарастает по мере увеличения дозы облучения.

Лечение

Сразу после облучения пострадавший должен быть доставлен в медицинское учреждение для осмотра и дозиметрии. Если радиоактивные вещества опали на кожу, одежду, необходимо срочно вымыть больного под душем, обработать кожу мылом и другими моющими средствами или хотя бы промыть глаза, рот, нос чистой водой, сменить одежду.

При неукротимой рвоте (тяжёлая форма лучевой болезни) вводят внутривенно 30-50 мл 10% раствора хлористого натрия, не разрешают больному есть и пить. На догоспитальном этапе облучённым нельзя переливать кровь, так как это затруднит последующий подбор доноров костного мозга.

Для борьбы с коллапсом при крайне тяжёлой степени лучевой болезни применяют повторные подкожные введения кордиамина (по 2-4 мл) и мезатона (1 мл 1% раствора), внутривенно капельно вводят 2-4 мл 0,1% раствора норадреналина на 200 мл физиологического раствора. При сердечной слабости внутривенно вводят 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина на 20 мл 40% раствора глюкозы. При облучении головы в дозе более 1000 рад уже в 1-е сутки развивается отёк мозга. Для борьбы с ним каждые 2 часа в вену вводят 60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида натрия, по 1-2 мл лазикса, внутримышечно 1 мл новурита. При психическом возбуждении назначают аминазин в инъекциях - по 1-2 мл 0,5% раствора внутримышечно под контролем артериального давления, элениум в таблетках по 0,01 г и другие седативные средства.

В стационаре тяжёлые проявления первичной реакции купируют внутривенным вливанием полиглюкина и неокомпенсана. С целью предупреждения инфекционных осложнений в период агранулоцитоза больного помещают в отдельную палату, где создаётся режим стерильности: медицинский персонал входит в палату через систему шлюзов, в стерильной одежде и обуви, стерилизуются также бельё и пища больного. Палата вентилируется стерильным воздухом, по 16-18 часов в ней горят лампы ультрафиолетового света (БУВ-30). В таких условиях удаётся предупредить инфицирование организма извне. Для подавления эндогенной инфекции больному назначают антибиотики, полоскание рта антисептическими растворами и приём внутрь невсасывающихся антибиотиков, вследствие чего кишечник больного становится стерильным. Такой режим выдерживается в течение всего периода агранулоцитоза, ибо только в этих усло-виях возможно предупредить развитие септического состояния (даже при многодневном отсутствии в крови гранулоцитов).

Патогенетическим методом терапии в период агранулоцитоза является переливание больному концентрата свежезаготовленных лейкоцитов.

При крайне тяжёлой степени тяжести лучевой болезни костный мозг больного бывает полностью разрушен радиацией и восстановления (самостоятельного) состава крови произойти не может. В этом случае единственным методом лечения является пересадка больному донорских костномозговых клеток. Пересадку производят через 5-10 суток после облучения, используя костный мозг, взятый от нескольких (обычно не менее 10) доноров. Больному его вводят внутривенно капельно. Чтобы произошло приживление костномозгового трансплантата, доноры должны подходить по группе крови и лейкоцитарным антигенам. Для улучшения приживления костного мозга больному после трансплантации вводят средства, подавляющие его иммунитет .

На 3-6-е сутки усиливаются признаки радиационного поражения слизистой оболочки ротовой полости - появляются болезненность, эритема на мягком нёбе, набухает язык. В это время применяют полоскание рта 2% раствором соды с 0,5% раствором новокаина. На 2-3-й неделе болезни появляются некротический налёт на миндалинах, под языком, затем возникают язвы и эрозии. Больной страдает от болей при приёме пищи и жидкости, от обильной тягучей «резиновой» слюны, забивающей рот. В этот период производят ежедневную механическую очистку полости рта, назначают полоскание дезинфицирующими, смазывают слизистые оболочки облепиховым или персиковым маслом. В период регенерации слизистых оболочек (4-5-я неделя) применяют аппликации с хонсуридом. При кровотечениях из слизистых оболочек используют местные гемостатические средства.

Для купирования внутреннего кровотечения применяют эпсилон-аминокапроновую кислоту внутрь (по 3-5 г 4-5 раз в день) или вводят внутривенно по 100-200 мл 5% раствора; используют также свежезаготовленную тромбоцитарную массу. Для борьбы с анемией вследствие повторных кровопотерь прибегают к переливаниям крови, эритроцитарной массы (свежей и замороженой), свежецитратной крови.

Радиационное поражение кишечника требует специального лечения. В целях максимального щажения слизистой оболочки пища должна быть лёгкой (содержать минимум клетчатки), но калорийной. Нередко питание через рот ограничивают приёмом сырого яичного белка (2-3 яйца в день). Назначают вяжущие средства, продолжают антибиотикотерапию. В редких случаях при необходимости усиленного питания больному внутривенно вводят глюкозу с инсулином, аминокислотные смеси (амизол), жировые эмульсии (интралипид).

В условиях неравномерного облучения сегмент тела, ближайший к источнику радиации, может пострадать больше, чем всё тело. Так бывает, когда неэкранированный радиоактивный источник держат в руках, носят в кармане и т.д. К поражённым участкам, характеризующимся эритемой и припухлостью кожи, жжением, сразу после облучения прикладывают пузыри со льдом, бутылки с холодной водой. Яркая эритема и выраженный отёк кожи и подкожной клетчатки свидетельствуют о дозе воздействия свыше 2000-3000 рад. В этих случаях необходимо произвести обкалывание зоны поражения новокаином. Через 5-15 суток на поражённых участках кожи образуются эрозии и некрозы. В этот период следует защитить кожу от инфекции и дополнительных механических повреждений: накладывают повязки с раствором фурациллина, используют все приёмы, разработанные для лечения больных с термическими ожогами, - открытый способ (под каркасом), новокаиновые блокады проксимальных отделов нервов, введение сосудорасширяющих препаратов и контрикала при поражениях конечности, физиотерапевтические воздействия. При поверхностных лучевых ожогах кожи, вызванных мягким бета- или гамма-излучениями, появляются тонкостенные пузыри. Для их подсушивания применяют повязки с раствором фурациллина (1:5000), 70% спирта, 0,5% раствора азотнокислого серебра, обладающим хорошим бактерицидным и анестезирующим действием.

При развитии очагов омертвения тканей эффективный метод лечения - раннее их иссечение. При массивном облучении конечности с развитием гангрены производят ампутацию конечности по жизненным показаниям. При появлении признаков заживления язв применяют пересадку собственной или донорской кожи.

В восстановительном периоде важное место в лечении принадлежит физиотерапевтическим процедурам, массажу и лечебной физкультуре, всё это способствует улучшению кровообращения в поражённой области и восстановлению функций.

В острой фазе лучевой болезни может наблюдаться радиационный конъюнктивит, для лечения которого в глаза повторно закапывают альбуцид или раствор фурациллина (1:5000). Через несколько месяцев после облучения глаз может возникнуть лучевой кератит, через несколько лет - глаукома; нередко развивается лучевая катаракта. Спустя месяцы и годы после радиационного поражения у пострадавших могут наблюдаться и другие серьёзные осложнения: лучевой гепатит, трофические язвы и пр. Наблюдения за пострадавшими при атомной бомбардировке Хиросимы и Нагасаки показывают, что у облучённых в дозах 200-400 Р людей в 5-10 раз чаще возникают злокачественные опухоли, лейкозы. Радиационное повреждение половых клеток может приводить к изменению соотношения полов в потомстве, учащению наследственных заболеваний.

Хроническая лучевая болезнь

Это общее заболевание организма, развивающееся в результате длительного действия ионизирующего излучения в относительно малых, но превышающих допустимые уровни дозах. Характерно поражение различных органов и систем.

Возникает вследствие длительного воздействия внешних источников или в результате попадания радиоактивных изотопов в организм (предельно допустимая доза внешнего облучения для человека в год - 5 рад). Болезнь развивается постепенно, причём поражаются многие органы и системы. Имеют значение вид радиоактивного изотопа, его активность, растворимость, время выведения из организма, а также то, в каких органах он преимущественно откладывается. Так, цезий и полоний в основном откладываются в печени, вызывая её цирроз; стронций, радий и плутоний - в костях, что ведёт к угнетению костного мозга и может способствовать развитию лейкозов.

На ранней, I стадии хроническая лучевая болезнь проявляется умеренными изменениями кроветворения и нервными расстройствами. Отмечаются головная боль, вегетативно-сосудистая дистония с неустойчивым пульсом и артериальным давлением, синусовая аритмия. Наблюдаются дискинезия желчных путей и кишечника. В крови выявляются слабые изменения. Все эти изменения обратимы, т.е. исчезают после выведения больного из неблагоприятных условий, после отдыха и лечения.

II стадия характеризуется углублением угнетения кроветворения. Память снижена, наблюдаются головокружения, раздражительность, плаксивость. Артериальное давление стойко снижено. В пунктате костного мозга снижается содержание основных клеток. У женщин наблюдаются нарушения менструальной функции, но способность к зачатию и деторождению сохраняется, дети рождаются здоровыми. Если заболевания вызваны изотопами радия, стронция, типичны боли в костях. На этой стадии заболевания прекращение контакта больного с радиоактивными источниками и длительное лечение (1-3 года) постепенно приводит к ослаблению болезненных явлений.

В III стадии хронической лучевой болезни отмечаются более глубокие изменения в центральной нервной системе, нарушения функций внутренних органов и резкое угнетение кроветворения. В крови - глубокая лейкопения, нейтропения, лимфопения, тромбоцитопения. Снижено содержание белков, нарушено их соотношение. Практически эта стадия встречается редко.

Лечение хронической лучевой болезни проводится в специальных клиниках. Патогенетическим методом терапии является назначение препаратов, ускоряющих выведение радиоактивных изотопов из организма.

Основное значение имеет профилактика хронической лучевой болезни. Все работающие с радиоактивными веществами подлежат постоянному медицинскому наблюдению.

В развитии хронической лучевой болезни выделяют три периода:

период формирования, или собственно хроническая лучевая болезнь;

период восстановления;

период последствий и исходов лучевой болезни.

Первый период, или период формирования патологического процесса, составляет примерно 1 - 3 года - время, необходимое для формирования при неблагоприятных условиях труда клинического синдрома лучевой болезни с характерными для него проявлениями. По выраженности последних различают 4 степени тяжести: I - легкую, II - среднюю, III - тяжелую и IV - крайне тяжелую. Все 4 степени являются лишь разными фазами единого патологического процесса. Своевременная диагностика заболевания, рациональное трудоустройство больного позволяют приостановить болезнь на определенной стадии и предупредить ее прогрессирование.

Второй период, или период восстановления, определяется обычно через 1 - 3 года после прекращения облучения или при резком снижении его интенсивности. В этот период можно четко установить степень выраженности первично-деструктивных изменений и составить определенное мнение о возможности репаративных процессов. Заболевание может закончиться полным восстановлением здоровья, восстановлением с дефектом, стабилизацией бывших ранее изменений или ухудшением (прогрессирование процесса).

Естественно, что экспертные решения будут целиком зависеть от степени недостаточности функции и изменений ряда стуктур органов и тканей.

Патологоанатомическая картина

Результаты экспериментальных патоморфологических исследований при хронической лучевой болезни свидетельствуют о преимущественно структурных изменениях в железах внутренней секреции, центральной и периферической нервных системах, желудочно-кишечном тракте. В наибольшей степени страдают органы, в которых прежде всего реализуется энергия ионизирующей радиации. При микроскопическом исследовании выявляются нарушения в органах кроветворения, в лимфатических узлах, в костном мозге. Морфологически в крови в начальных стадиях болезни отмечается сочетаемость процессов деструкции и регенерации. При продолжающемся облучении на этом фоне имеют место нарушение и извращение регенерации, задержка дифференцировки и созревания клеток. В ряде органов выявляются признаки атрофии, извращение процессов регенерации.

При грубом повреждении отмечаются явления склерозирования тканей, замещения соединительной тканью тканей ряда органов, таких как легкие, сердце, печень и др. Особенностью воздействия ионизирующего излучения является его онкогенная направленность в результате мутагенного действия и общего подавления иммунной реактивности организма.

Клиническая картина

Хроническая лучевая болезнь характеризуется медленным развитием отдельных симптомов и синдромов, своеобразием симптоматики и наклонностью к прогрессированию. Ведущими симптомами являются изменения в нервной системе, кроветворном аппарате, сердечно-сосудистой и эндокринной системах, желудочно-кишечном тракте, печени, почках; происходит нарушение обменных процессов. Полиморфность и многообразие симптоматики зависят от суммарной дозы облучения. характера распределения поглощенной дозы и чувствительности организма. Выделяют два основных варианта хронической лучевой болезни.

Хроническая лучевая болезнь, обусловленная общим облучением, встречается у лиц, подвергающихся воздействию ионизирующей радиации в течение 3-5 лет и получивших разовую и суммарную дозы, превышающие предельно допустимые (встречается крайне редко).

Одно из ранних проявлений этой формы - неспецифические реакции вегетативно-сосудистых нарушений, протекающих на фоне изменений крови. Нередко в этот период (доклинический) появляются симптомы диатеза. Больные предъявляют жалобы на общее недомогание, головную боль, повышенную раздражительность, кровоточивость десен, диспепсические расстройства и т. п. Однако в этот период все жалобы носят преходящий характер, а симптомы быстрообратимы.

В дальнейшем, если эта стадия не диагностирована и больной продолжает работать в условиях воздействия ионизирующего излучения, происходит формирование болезни, проходящей все этапы своего развития. Только динамическое наблюдение за лицами с признаками отдельных симптомов, подозрительных на наличие лучевой болезни, позволяет установить их клиническую сущность и причину. При дальнейшем развитии процесса появляются и прогрессируют симптомы общей астенизации организма, нарушение обменных процессов и различные нервно-трофические расстройства. Могут наблюдаться симптомы угнетения секреторной и моторной функций желудка и кишечника, снижение функции эндокринных желез (особенно половых), нарушения кожи (снижение эластичности, сухость, ороговение) и ногтей. Как правило, резко снижается сопротивляемость организма, что способствует возникновению различных инфекционных осложнений. Особенностью является возможность развития лейкозов и злокачественных новообразований.

В зависимости от тяжести заболевания и клинического течения различают три степени тяжести хронической лучевой болезни.

Хроническая лучевая болезнь I (легкой) степени характеризуется ранним развитием функциональных обратимых нарушений неспецифического характера. По проявлению отдельных синдромов болезнь в этой стадии мало отличается от доклинического периода. Клиническая картина складывается из вегетативно-сосудистых расстройств, начальных изменений в крови. Основными жалобами являются общая слабость, недомогание, головные боли, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью). При объективном осмотре обращает на себя внимание: эмоциональная неустойчивость, стойкий красный дермографизм, дрожание пальцев вытянутых рук, нестабильность пульса. Вегетососудистая дистония сопровождается снижением рефлекторной сферы.

Один из постоянных симптомов - функциональное нарушение желудочно-кишечного тракта со снижением секреторной и моторной функций желудка. Могут наблюдаться также признаки повышения проницаемости и ломкости капилляров. Кровоточивость в этой стадии незначительна. Имеет место нарушение функции эндокринных желез - половых и щитовидной: у мужчин отмечается импотенция, у женщин - нарушение овариально-менструальной функции. Заболевание отличается благоприятным течением, возможно полное клиническое выздоровление.

Хроническая лучевая болезнь II (средней) степени проявляется дальнейшим развитием астеновегетативных нарушений и сосудистой дистонии, угнетением функции кроветворного аппарата и выраженностью геморрагических явлений. По мере прогрессирования заболевания у больных отмечаются выраженные головные боли с головокружением, повышенной возбудимостью, снижением памяти, ослаблением полового чувства и потенции. Более выраженными становятся кожные нарушения: дерматиты, выпадение волос, изменение ногтей. Возможны потери сознания, озноб и обменные нарушения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов. Усиливается кровоточивость, которая обусловлена как повышением проницаемости сосудистых стенок, так и изменениями в крови (снижение ее свертываемости). Наблюдаются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, геморрагические гингивиты и стоматиты, множественные кожные разрывы и язвы, носовые кровотечения. Оказывается нарушенной моторика желудка со снижением секреции, изменена ферментативная деятельность поджелудочной железы и кишечника; возможно токсическое поражение печени.

Наибольшие изменения при данной степени хронической лучевой болезни появляются в крови и костном мозге. Заболевание носит стойкий характер.

Хроническая лучевая болезнь III (тяжелой) степени характеризуется тяжелыми, подчас необратимыми, изменениями в организме с полной потерей регенерационных возможностей тканей. Отмечаются дистрофические нарушения в различных органах и системах. Клиническая картина носит прогрессирующий характер. Болезнь может протекать длительно, могут присоединиться осложнения (инфекция, травма, интоксикация). Ведущие симптомы этой формы заболевания - тяжелые поражения нервной системы и глубокое угнетение всех видов кроветворения.

Больные резко астеничны, жалуются на значительную общую слабость, адинамию, постоянную головную боль, которая сопровождается приступами головокружения, тошнотой или рвотой. Появляются упорная бессонница, частые кровотечения; снижена память. Нередко выявляются признаки поражения головного мозга. Появляются множественные геморрагии, язвенно-некротические процессы на слизистых оболочках. На месте кровоизлияний - бурая пигментация кожи. Наблюдается массивное выпадение волос, наступает полное облысение. Выявляются признаки тяжелого некротического гингивита с расшатыванием и выпадением зубов. Некротические изменения можно наблюдать также на миндалинах и в гортани.

Жалобы больных на одышку, приступы сердцебиение и тупые боли в области сердца находят объективное подтверждение при осмотре. Границы сердца расширены, выслушиваются глухое тоны. На ЭКГ - глубокие дистрофические изменения в мышце сердца. Резко снижается аппетит. Определяются глубокие обменные изменения, нарушения в эндокринной системе (в надпочечниках, гипофизе, половых железах, щитовидной железе) .

При биохимических исследованиях крови обнаруживается снижение всех показателей обменных процессов. Обращают на себя внимание глубокие нарушения со стороны кроветворного аппарата вследствие резкой нарушения костного мозга. Развивается тяжелая анемия. Результаты исследования костного мозга свидетельствуют о резком обеднении его клеточными элементами, задержке нормального созревания костномозговых элементов, распаде клеток. Это в свою очередь становится причиной резкого ослабления сопротивляемости организма и создания условий для начала тяжелого сепсиса.

Клиническая картина хронической лучевой болезни, обусловленной попаданием радиоизотопов внутрь, зависит от характера их действия и природы радиоактивного вещества. Так, например, при поступлении радиоактивных веществ через органы дыхания лучевая болезнь проявляется преимущественным развитием пневмосклероза. Описаны случаи возникновения рака бронхов и легкого.

Радиоактивные соединения, откладывающиеся преимущественно в костной ткани (радий, стронций), вызывают развитие остеоалгического синдрома (остеофиты, лучевые некрозы и т.д.) При длительном воздействии внешнего облучения в малых дозах (рентгеновские лучи, g-частицы, нейтроны) прежде всего наблюдаются изменения в крови и нарушения вегетативно-сосудистой регуляции. Вообще клиническая симптоматика этой формы лучевой болезни отличается своеобразием вегетативно-сосудистых нарушений на фоне астенизации организма.

Наряду с отмеченной симптоматикой, характеризующей хроническую лучевую болезнь, могут создаться условия для развития катаракты от действия рентгеновского излучения г-лучей и нейтронов. Для лучевой катаракты характерно наличие довольно продолжительного скрытого периода (2-7 лет).

Длительное воздействие ионизирующей радиации может привести к развитию хронических дерматитов, чаще кистей. Ранними признаками повреждения кожи являются различного рода видоизменения, сглаженность кожного рисунка. В дальнейшем наблюдаются изменения ногтей, могут развиться новообразования кожных покровов.

Диагноз

Диагностировать хроническую лучевую болезнь очень трудно, особенно в ранней стадии. Ни один из выявляемых в этом периоде симптомов не обладает специфичностью.

Симптомы вегетососудистой дистонии, явления астении, снижение желудочной секреции - все это может быть обусловлено рядом разнообразных причин, не имеющих отношения к воздействию ионизирующей радиации.

Лишь на основании совокупности клинических и лабораторных данных и наличия длительного контакта с радиоактивными веществами в дозах, превышающих предельно допустимые, можно поставить правильный диагноз. При этом, однако, должна быть определенная связь между развитием клинических симптомов и воздействием ионизирующей радиации.

Следует также учитывать индивидуальную чувствительность: одна и та же доза может вызвать разную реакцию у различных лиц.

Лечение

Больным хронической лучевой болезнью необходимо проводить комплексное лечение в зависимости от степени выраженности заболевания. При ранних проявлениях болезни назначают щадящий режим и общеукрепляющие мероприятия: пребывание на воздухе, лечебная гимнастика, полноценное питание, витаминизация. Широко должны применяться физические методы лечения. Если поражен кроветворный аппарат, показаны средства, стимулирующие кроветворение. При неглубоких и нестойких нарушениях кроветворения назначают витамин В12 .

При лучевой болезни II (средней) степени, особенно в период обострения, рекомендуется лечение в стационаре.

Чрезвычайно сложная задача - выведение из организма радиоактивных инкорпорированных веществ. Так, при наличии в организме осколков урана используют щелочи, мочегонные и адсорбирующие средства. Рекомендуются также специальные диеты: щелочная - при инкорпорировании урана, магниевая - при инкорпорировании стронция. Для связывания и ускорения выведения изотопов назначают комплексоны (тетацин-кальций, пентацин). При стойком астеническом синдроме показано лечение в условиях санатория общесоматического типа.

Профилактика

Проводят организационно-технические, санитарно-гигиенические и медико-профилактические мероприятия. Необходимы рациональная организация труда, соблюдение норм радиационной безопасности. Все виды работ должны иметь эффективную экранизацию. При работах с закрытыми источниками излучения необходимо соблюдать правила хранения и переноски ампул с использованием контейнеров, манипуляторов и т. д. Большое значение придается дозиметрическому контролю, проведению предварительных и периодических медицинских осмотров не реже 1 раза в 12 месяцев. Перечень дополнительных медицинских противопоказаний, препятствующих приему на работу с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений, включает:

содержание гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин; лейкоцитов меньше 4,5 * 109/л; тромбоцитов менее 180,0 * 109 г/л;

наркомании, токсикомании, в том числе хронический алкоголизм;

предраковые новообразования, склонные к злокачественному перерождению и рецидивированию; доброкачественные опухоли, препятствующие ношению спецодежды и туалету кожных покровов;

лучевая болезнь II-IV степени или наличие стойких последствий (при лучевой болезни I степени годность определяется индивидуально) ;

облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, ангиоспазмы периферических сосудов;

хронические гнойные заболевания придаточных пазух носа, хронические средние отиты с частыми обострениями (при атрофических процессах слизистой оболочки годность определяется индивидуально) ;

понижение остроты зрения: ниже 0,6 D на одном глазу и ниже 0,5 D на другом с учетом коррекции; катаракта;

хронические инфекционные и грибковые заболевания кожи;

шизофрения и другие эндогенные психозы.

Большое внимание следует уделять диспансеризации, а также санитарно-просветительной работе среди работающих в условиях ионизирующих излучений по вопросам профилактики возможных заболеваний, здорового образа жизни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н. Профессиональные болезни:Учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988. - 416с., ил.

Радиация. Дозы, эффекты, риск: Пер. с англ . - М.: Мир, 1990. -79с., ил.

Экология человека: Словарь-справочник / Авт.-сост. Н.А. Агаджанян, И.Б. Ушаков, В.И. Торшин и др., Под общ. ред. Н.А. Агаджаняна. - М.: ММП «Экоцентр», издательская фирма «КРУК», 1997. -208c

Словарь терминов

Рад, rad (англ. radiation absorbed dose) -- внесистемная единица измерения поглощённой дозы ионизирующего излучения.

1 Рад равен поглощённой дозе излучения, при которой облучённому веществу массой 1 грамм передаётся энергия ионизирующего излучения 100 эрг.

1 Рад = 100 эрг/г = 0,01 Дж/кг = 0,01 Гр.

Эрг (от греч. ?сгпн -- работа) -- единица работы и энергии в системе единиц СГС.

1 эрг равен работе силы в 1 дин при перемещении точки приложения силы на расстояние 1 см в направлении действия силы.

1 эрг = г·см2/с2 = 10?7 Дж (точно) = 6,24150965(16)·1011 эВ.

Рентгемн -- внесистемная единица экспозиционной дозы радиоактивного облучения рентгеновским или гамма-излучением, определяемая по их ионизирующему действию на сухой атмосферный воздух. Международное обозначение -- R, русское -- P.

1 рентген -- доза, образующая ионы в 1 ед. заряда СГСЭ ((1/3)·10?9 кулон) на 1 смі воздуха при нормальном атмосферном давлении и 0 °C.

Принята в 1928 году. Несмотря на то, что, например, ГОСТ 8.417--81 прямо запретил использование большинства внесистемных единиц измерения, рентген продолжает достаточно широко использоваться в технике, отчасти потому, что многие имеющиеся измерительные приборы (дозиметры) отградуированы именно в рентгенах.

В условиях электронного равновесия экспозиционной дозе 1 Р соответствует поглощённая доза в воздухе, равная 0,88 рад.

Нейтрофилы - 93 - 96% всех лейкоцитов составляют нейтрофилы , содержание которых в крови составляет примерно 4150 в 1 мкл. Они называются также полиморфноядерными лейкоцитами. Основная функция этих клеток - фагоцитоз .

1Зв - 100 рад. Норма в год

Приложение

Телесные (соматические).	Генетические
Острая лучевая болезнь	Доминантные генные мутации.
Хроническая лучевая болезнь.	Рецессивные генные мутации.

Нормы по Российскому законодательству.

1 мЗв (миллизиверт) в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 5 мЗв в год (эквивалентно 1 рад и 5 рад), персонал группа А (связанный с работой на радиационном производстве) 20 мЗв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 50 мЗв в год. (20 рад и 50 рад соотвественно).