Клинический диагноз: язвенная болезнь

11

Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия

Кафедра терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Язвенная болезнь

Зав. кафедрой Шабров А.В.

Преподаватель Агасиев И.В.

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Пол женский

Возраст 52 года

Профессия инженер-электронщик

Место жительства Санкт-Петербург

Дата поступления 31 августа 1997

Жалобы

Больная жалуется на сильные схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут, рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса, запоры, головные боли

История настоящего заболевания

Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести, возникающее после приема пищи, тошнота, потеря веса. Больная обратилась в районную поликлинику № 41, где на основании сделанной ФГДС был поставлен диагноз гастрит. Назначено лечение - церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния. В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу, однократно стул черного цвета, сильные головные боли, слабость. Поступила в областную больницу г. Токсово на обследование. В результате проведенной ФГДС была впервые выявлена язва луковицы 12-перстной кишки и произведено УЗИ органов брюшной полости - изменений не выявлено. Было назначено лечение - вентер, метацин, алмагель, сок алоэ, солкосерил, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после приема пищи. В январе 1996 года появилась тошнота, самостоятельно принимала денол и ранитидин, наступило улучшение.24 августа 1997 года после сильного стресса появились сильные схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут, рвота съеденной пищей, приносящая облегчение, резкая потеря веса, запоры, головные боли.31 августа 1997 года поступила в больницу № 2 Санкт-Петербурга

Анамнез жизни

Краткие биографические данные - родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно возрасту

Семейный анамнез - имеет 2 дочерей

Трудовой анамнез - начала работать с 1968 года и до 1984 года работала инженером в институте вычислительной техники

Питание - регулярное, полноценное

Вредные привычки - курит с 20 лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает

Перенесенные заболевания - туберкулез, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает, операции - в 1964 году аппендэктомия, в 1973 году левосторонняя гемиструмэктомия, в 1993 году удаление двух полипов шейки матки

Аллергологический анамнез - аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает

Страховой анамнез - инвалид II группы с 1984 года

Наследственность - не отягощена

Настоящее состояние

Состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Телосложение нормостеническое

Рост 164 см, вес 64 кг

Общий осмотр

Кожные покровы - чистые, бледные, тургор кожи сохранен

Придатки кожи - волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу Ногти сухие, ломкие

Видимые слизистые - чистые, влажные, бледные

Подкожно-жировая клетчатка - выражена умеренно, распределена равномерно, толщина складки на уровне пупка 5 см

Лимфатические узлы - подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются

Мышечно-суставная система - деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо, сила мышц сохранена в полном объеме

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

ЧД 18 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное, тип дыхания грудной, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено на симметричных участках грудной клетки

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия - выслушивается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 6 см 6 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI ребро - -------

По срединно-ключичной линии VI ребро - -------

По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см

выдох 4 см 4 см

Аускультация

Выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

Выпячиваний и патологической пульсации в области сердца не выявлено.

Пальпация

Верхушечный толчок не пальпируется, пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках, АД 130/90 мм рт ст

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая - IV межреберье на 1 см от правого края грудины

Левая - V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Верхняя - на уровне III ребра по окологрудинной линии

Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 6 см

Границы абсолютной тупости сердца

Правая - у правого края грудины

Левая - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Верхняя - по верхнему краю IV ребра

Аускультация

Тоны сердца приглушены, соотношение тонов не изменено

Система органов пищеварения

Осмотр

Живот - правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания

Пальпация живота

Поверхностная пальпация - брюшная стенка не напряжена, эластичная, умеренно болезненная в эпигастральной области

Глубокая пальпация - сигмовидная кишка диаметром 1 см, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит, слепая кишка - диаметром 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит, поперечно-ободочная кишка - диаметром 3 см, подвижная, безболезненная, не урчит

Аускультация живота

Перистальтика кишечника активная

Печень и селезенка

Пальпация

Печень не выходит за край реберной дуги, селезенка не пальпируется

Перкуссия

Размеры печени по Курлову 10 см - 8 см - 7 см, верхний полюс селезенки - IX ребро, нижний полюс селезенки - XII ребро по передней подмышечной линии

Система органов мочеотделения

Осмотр

Поясничная область симметричная, без видимых деформаций, в области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено

Пальпация

Почки не пальпируются

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови

3) Анализ крови на RW

4) Общий анализ мочи

5) ЭКГ

6) ФГДС

7) УЗИ органов брюшной полости и почек

8) Сцинтиграфия печени и селезенки

Данные лабораторных и специальных исследований

Общий анализ крови 24.03.97

Нв 142 г/л

Эритроциты 4 млн/л

Цветовой показатель 1,06

Лейкоциты 6,4 тыс/л

Нейтрофилы 3,4 тыс/л

Эозинофилы 0,15 тыс/л

Базофилы 0,07 тыс/л

Лимфоциты 2,38 тыс/л

Моноциты 0,44 тыс/л

СОЭ 18 мм/ч

Биохимический анализ крови 24.03.97

Общий белок 62,3 г/л

Альбумин 40,7 г/л

Глобулины 21,6 г/л

Креатинин 90 ммоль/л

Холестерин общий 6,09 ммоль/л

Билирубин общий 8,9 мкмоль/л

Железо сывороточное 11 ммоль/л

АЛТ 10

АСТ 16

Амилаза 60

Щелочная фосфатаза 90

Глюкоза 5,4 ммоль/л

Тимоловая проба 3,2

Общий анализ мочи 24.03.97

Цвет светло-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Относительная плотность 1024

Белок отсутствует

Сахар отсутствует

Эпителий, ураты, оксалаты отсутствуют

ЭКГ 24.03.97

Нормальное положение ЭОС, синусовая аритмия

ФГДС 25.03.97

Выявлена хроническая язва задней стенки 12-перстной кишки, активный бульбит, поверхностный пангастрит, дискинезия ЖКТ

УЗИ щитовидной железы 28.03.97

Щитовидной железа бугристая, с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм, неоднородное образование, с неровными нечеткими контурами, признаки диффузного узлового зоба

Дневник

02.09.97

Жалоб нет, состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная, живот мягкий, безболезненный, отеков нет, АД 130/80 мм рт ст, пульс 74 уд/мин, температура 36,7 С Назначения - диета № 1а, омепразол 0,02 (по 1 таблетке 1 раз в день), витамин В6 в/м, физиотерапия

03.09.97

Жалобы на неинтенсивные ноющие боли в левой подвздошной области, состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная, живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области, отеков нет, АД 125/80 мм рт ст, пульс 72 уд/мин, температура 36,7 С

Обоснование диагноза

Диагноз язвенная болезнь, фаза обострения можно поставить на основании

жалоб - на сильные схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи, рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса

анамнеза заболевания - с весны 1995 года резкие непрекращающиеся боли в левом подреберье, в 1995 году в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена язва луковицы 12-перстной кишки, обострения в январе 1996 года и в марте 1997 года

анамнеза жизни - эмоциональные переживания, курение

данных объективного осмотра - кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области

инструментальных методов исследования - ФГДС (хроническая язва задней стенки 12-перстной кишки, активный бульбит)

Дифференциальный диагноз

Язвенная болезнь

Боль - режущие боли в эпигастральной области

Одышка - не характерна

Рвота - не всегда приносит облегчение

Объективные данные - болезненность при пальпации в эпигастрии

ЭКГ - без изменений

Панкреатит

Боль - в верхней части живота, чаще опоясывающие

Одышка - не характерна

Рвота - часто приносит облегчение

Объективные данные - болезненность при пальпации в эпигастрии

ЭКГ - без изменений

Абдоминальная форма инфаркта миокарда

Боль - давящие и сжимающие боли в верхней части живота

Одышка - не характерна (только при астматическом статусе)

Рвота - редко

Объективные данные - приглушение тонов сердца при аускультации, нарушение ритма, снижение АД

ЭКГ - патологический зубец Q

Холецистит

Боль - в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо

Одышка - не характерна

Рвота - не приносит облегчения

Объективные данные - положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси, кратковременная желтуха

ЭКГ - без изменений

Лечение

1) Диета - стол № 5

2) Н2-блокаторы - циметидин (по 1 таблетке 3 раза в день или 2 таблетки на ночь), ранитидин (по 1 таблетке 2 раза в день или 2 таблетки на ночь), фамотидин (по 1 таблетке 2 раза в день), мезотидин (по 1 таблетке 1 раз в день)

3) Блокаторы протонного насоса - омепразол (по 1 таблетке 1 раз в день)

4) Холинолитики - атропин, платифиллин 0,1% (п/к 1 мл при болях)

5) Антидофаминовые препараты - метоклопрамид, церукал, платифиллин (по 1 таблетке 2 раза в день)

6) Антибиотики - кларитромицин, амоксициллин, доксициклин, эритромицин, ампиокс (по 2 капсулы 4 раза в день)

7) Трихопол, метронидазол (по 1 таблетке 3 раза в день)

8) Цитопротекторы - де-нол, пилоцид, вентер, сукральфат (по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь)

9) Физиотерапия - лазеротерапия, магнитотерапия, ГБО

Профилактика

1) Диета - исключить острую, жаренную, соленую, жирную пищу

2) Исключить алкоголь и курение

3) Соблюдать режим дня - регулярное полноценное питание, сон

4) Профилактические курсы ранитидина (по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-3 месяцев)

5) Консультация гастроэнтеролога раз в 6 месяцев

Эпикриз

Больная 52 лет поступила в стационар 31 августа 1997 года На момент поступления предъявляла жалобы на сильные схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи, рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса, головные боли. Объективно - умеренная болезненность в эпигастральной области. Были проведены исследования - общий анализ крови - без изменений, биохимический анализ крови - без изменений, общий анализ мочи - без изменений, ФГДС - хроническая язва задней стенки 12-перстной кишки, активный бульбит, поверхностный пангастрит, дискинезия ЖКТ Был поставлен диагноз - язвенная болезнь, фаза обострения, хроническая язва луковицы 12-перстной кишки В стационаре было проведено лечение - омепразол, витамины, физиотерапия На фоне проводимой терапии наступило улучшение - жалобы исчезли, состояние нормализовалось, на ФГДС отмечается положительная динамика Выписана из стационара 11.09.97