Основное заболевание - хронический калькулезный холецистит

Фамилия, имя, отчество

Пол женский

Возраст 48 лет

Место работы, профессия диспетчер связи

Жалобы - на постоянные ноющие боли в правом подреберье

История заболевания

Впервые боли в правом подреберье появились более пяти лет назад и носят постоянный ноющий характер, временами боли острые приступообразные в этой же области и имеют связь с приемом жирной пищи. В 2000 году было проведено УЗИ, вследствие которого выявлены камни в желчном пузыре

История жизни

Росла и развивалась в соответствии с возрастом, образование среднее специальное, работает диспетчером связи, не курит, алкоголем не злоупотребляет, аллергии нет, наследственность не отягощена

Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Конституционный тип нормостенический

Кожные покровы - бледно-розовые, сухие, без патологических изменений

Придатки кожи - оволосение по женскому типу, ногти гладкие, без исчерченности и деформаций

Видимые слизистые - слизистые оболочки полости рта розовые, влажные, без патологических изменений

Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно

Лимфатические узлы - не увеличены

Мышечная система - мышцы развиты достаточно, тонус и сила симметричных мышц одинаковые, атрофии и гипертрофии мышц не выявлено

Костная система - деформации и выступы не выявлены, болезненности при пальпации нет

Суставы - форма симметричных суставов одинаковая, конфигурация не изменена, окраска кожи над суставами бледная, температура кожи над суставами одинаковая, болезненность при пальпации отсутствует, движения в суставах полные, безболезненные, контрактуры отсутствуют

Система органов дыхания

Дыхание ритмичное, смешанного типа, везикулярное, хрипов и шумов нет, ЧД 16 в минуту

Система органов кровообращения

Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, шириной 2 см, средней силы, невысокий, резистентный. Патологической пульсации и выпячиваний грудной клетки в области сердца нет, границы сердца не изменены, тоны сердца приглушены

Система органов пищеварения

Язык розовый, не увеличен, без патологических элементов Живот мягкий, напряжения брюшных мышц нет, незначительная болезненность в области желчного пузыря при пальпации на вдохе, симптом Ортнера отрицательный Печень не увеличена, край не пальпируется Селезенка не увеличена, не пальпируется

Система органов мочеотделения

Половины поясничной области симметричны, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются

Диагноз - хронический калькулезный холецистит

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании

1) Жалоб - на постоянные ноющие боли в правом подреберье в течение более 5 лет, которые периодически приобретают острый приступообразный характер и имеют связь с приемом жирной пищи

2) Общего осмотра - болезненность в области желчного пузыря при пальпации на вдохе

3) Данных УЗИ - выявлены камни в желчном пузыре

Лечение

1) Диета - исключить пряности, соления, копчености, острую, жареную, жирную пищу, употребление поваренной соли ограничить до 4 г в сутки

2) Минеральные воды с низким содержанием солей

3) УВЧ-терапия, диатермия и индуктотермия области желчного пузыря

4) Спазмолитики миотропного действия - но-шпа 0,04 3 раза в день, атропин 0,1% п/к, платифиллин, метацин

5) Электрофорез новокаина 2-10% раствор и папаверина на область печени

6) Экстракорпоральная литотрипсия - дистанционное дробление камня.