Хронический калькулезный холецистит

1

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание - хронический калькулезный холецистит, обострение

Осложнения - гепатит

Сопутствующие заболевания - ИБС, гипертоническая болезнь, бронхит, эмфизема легких

Куратор - студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Домашний адрес

Дата поступления в клинику 26.02.98

Клинический диагноз

Основной - хронический калькулезный холецистит, обострение

Сопутствующий - ИБС, ГБ, бронхит, эмфизема легких

Осложнения - гепатит

Жалобы

Больной жалуется на острую, приступообразную боль в правом подреберье, появляющуюся или усиливающуюся в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующую в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 26 февраля 1998, когда он почувствовал острую боль в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную область. Ранее у пациента также бывали боли в правом подреберье, но они были незначительными по интенсивности, поэтому он не обращался к врачу. В связи с усилением болевого синдрома и ухудшением общего состояния обратился в скорую помощь. По СМП был доставлен в стационар, где был осмотрен дежурным врачом и госпитализирован в хирургическое отделение. После поступления у больного наблюдалась лихорадка и выраженный болевой синдром, а также общая слабость. После проведенной инфузионной терапии наступило некоторое улучшение состояния - интенсивность и продолжительность болей снизились, температура тела возвратилась к нормальным величинам. Самочувствие пациента улучшилось

Анамнез жизни

Краткие биографические данные - родился в Пензенской области

Семейный анамнез - женат, имеет двоих детей

Бытовой анамнез - жилищные условия в настоящее время удовлетворительные. Питание регулярное. В анамнезе профессиональных вредностей не было

Перенесенные заболевания - язвенная болезнь, малярия, инфаркт миокарда, аденома предстательной железы, острый аппендицит. На протяжении длительного периода времени (более 10 лет) страдает стойким повышением АД. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травмы - ранение правой голени, операции - аппендэктомия

Аллергический анамнез - прививки переносил нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезе не было. Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам нет

Вредные привычки - курение отрицает, алкоголь принимает в малых количествах. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает

Наследственность - дочь прооперирована по поводу желчекаменной болезни, внук имеет патологию клапанного аппарата сердца

Настоящее состояние больного

Общее состояние - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7⁰ С. Рост 166 см, вес 69 кг Кожные покровы бледно-розовые, видимые слизистые розовые, обычной влажности, эластичность в пределах возрастной нормы. Наблюдается иктеричность склер. В правой паховой области имеется послеоперационный рубец 9 см (после аппендэктомии). На коже правой голени имеются рубцы вследствие ранения. Ногти обычной формы и толщины Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеки местные, в обеих нижних конечностях. Лимфоузлы не увеличены, подвижны, имеют эластичную консистенцию, безболезненны Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц умеренный Патологических изменений в костно-суставной системе не выявлено

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки бочкообразная, тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного, ЧД 16 в минуту, дыхание глубокое, незначительная экспираторная одышка

Пальпация грудной клетки

Определяется ригидность грудной клетки в продольном и поперечном направлениях, окружность грудной клетки - 99 см, на вдохе - 101 см, на выдохе - 97 см

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия - перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких, голосовое дрожание равномерно ослаблено над всей поверхностью легких

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек легких спереди - 5 см от середины ключицы

Высота стояния верхушек легких сзади - на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига - 7 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI ребро ----

По срединно-ключичной линии VI ребро ----

По передней подмышечной линии VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро

По лопаточной линии X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см

выдох 4 см.

Аускультация

Дыхание жесткое, ослабленное над всей поверхностью легких

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

Верхушечный толчок визуально не определяется

Пальпация

Верхушечный толчок расположен в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, усиленный

Перкуссия

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	По правому краю грудины	На 1 см левее левого краю грудины
Левая	По левой срединно-ключичной линии	На 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя	На уровне III ребра	На уровне IV ребра

Аускультация

Тоны сердца равномерно ослаблены во всех точках аускультации, ритм правильный

Исследование сосудов

Артерии не извитые, мягкие. Пульс 72 уд/мин, симметричный, умеренного наполнения и напряженный, ритмичный. Пульс на лучевой, плечевой, тыльной артерии стопы, задней берцовой, подколенной, бедренной артериях не изменен. Артериальное давление 190/110 мм рт ст Заметно некоторое расширение вен нижних конечностей

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта - язык умеренно обложен белым налетом, сосочки выражены, зев обычной окраски, миндалины обычной величины

Живот - форма живота правильная. В правой паховой области расположен рубец. Эпигастральный угол близок к прямому. Живот симметричен, участвует в акте дыхания

Пальпация

Поверхностная пальпация - определяется болезненность и некоторое напряжение передней брюшной стенки в области правого подреберья, особенно в точке Кера (точка желчного пузыря) Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

Глубокая пальпация - сигмовидная кишка в виде гладкого, слегка плотного подвижного цилиндра, безболезненная, слепая кишка в виде эластичного безболезненного малоподвижного цилиндра, нисходящая ободочная кишка в виде безболезненного цилиндра, восходящая ободочная кишка в виде безболезненного цилиндра, поперечно-ободочная кишка в виде эластичного безболезненного цилиндра, большая кривизна желудка в виде гладкого эластичного валика

Печень и желчный пузырь

Пальпация

Нижний край печени на 2 см выступает из-под реберной дуги, гладкий, болезненный Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен в размерах и незначительно уплотнен, при глубокой пальпации в области желчного пузыря определяется точка наибольшей болезненности живота

Перкуссия

Границы печени

По правой срединно-ключичной линии - VI ребро

По правой срединно-ключичной линии - на 2 см ниже края реберной дуги

По передней срединной линии - на 1 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

По левой реберной дуге - на 1,5 см левее левой парастернальной линии

Размеры печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии - 11 см

По передней срединной линии - 10 см

По левой реберной дуге - 8 см

Система органов мочеотделения

Осмотр

При осмотре поясничная область симметричная

Пальпация

Почки пальпаторно не определяются

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Предварительный диагноз

У больного патологический процесс локализуется в желчном пузыре и печени, так как главная жалоба больного - острая, приступообразная боль в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки. При объективном обследовании выявлено - при поверхностной пальпации в области желчного пузыря наблюдается напряженность мышц передней брюшной стенки и болезненность, при глубокой пальпации желчного пузыря определяется его некоторое увеличение, незначительное уплотнение и резкая болезненность, симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера положительные, нижний край печени выступает из-под правой реберной дуги на 2 см, болезненный, размеры печени по Курлову увеличены, при осмотре склер обнаружена их иктеричность Заболевание можно считать прогрессирующим, так как, несмотря на успешно проводимую инфузионную терапию в стационаре, основные симптомы прогрессируют. Общее состояние больного за период лечения в стационаре улучшилось По характеру патологического процесса заболевание воспалительное, так как наблюдаются местные и общие признаки воспаления

- локальная напряженность мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, болезненность при поверхностной пальпации

- болезненность желчного пузыря и печени при глубокой пальпации

- четкая локализация боли при пальпации указывает на воспалительное поражение висцерального листка брюшины и раздражение париетального листка

- наличие у больного в начале заболевания общих проявлений в виде лихорадки, общей слабости

План обследования

1) Общие

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- Анализ крови на RW и ВИЧ

- Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости

2) Специальные

- Фиброгастроскопия

- Пероральная или в/в холецистография

- Эндоскопическая РХПГ

- УЗИ желчного пузыря

- Дуоденальное зондирование

- Биохимический анализ крови (билирубин)

- Радиоизотопное сканирование печени и желчного пузыря

3) Дополнительные

- ЭКГ с нагрузочными пробами

- Спирография с функциональными пробами или интегральная плетизмография

- Коагулограмма

- Анализ мочи по Зимницкому

- Биохимический анализ крови (почечный и печеночный комплексы)

Результаты исследований

Общий анализ крови

Эритроциты 4,4 млн/л

Hb 130 г/л

Цветовой показатель 0,88

Лейкоциты 8,1 тыс/л

Сегментоядерные 39 %

Эозинофилы 7 %

Лимфоциты 48 %

Моноциты 6 %

СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи

Количество 100 мл

Цвет желтый, прозрачная

pH 6,0

Относительная плотность 1011

Белок - нет

Глюкоза - нет

Лейкоциты 2-4 в п/зр

Плоский эпителий 0-1 в п/зр

Фиброгастроскопия - пищевод проходим, кардия смыкается. Желудок правильной формы. Слизистая розовая. Складчатость обычная, перистость умеренная, привратник проходим, не деформирован. Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая обычная, просвет не уменьшен. Воспаление не выражено. Желчь не поступает

УЗИ желчного пузыря - острый калькулезный холецистит

ЭКГ - признаки хронической коронарной недостаточности

Эпикриз

Больной поступил в хирургическое отделение с жалобами на острую, приступообразную боль в правом подреберье, появляющуюся или усиливающуюся в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующую в эпигастральную область, левое подреберье, в спину в области нижнего угла правой лопатки. Объективно при обследовании выявлено - болезненность и напряженность передней брюшной стенки в правом подреберье при поверхностной пальпации, болезненность при глубокой пальпации желчного пузыря, его увеличение и незначительное уплотнение, увеличение печени, выступание нижнего края на 2 см ниже правой реберной дуги, его болезненность при пальпации, положительные симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, при выполнении УЗИ желчного пузыря обнаружены камни в его полости, общий анализ крови указывает на наличие хронического воспалительного процесса При обследовании системы органов дыхания обнаружено расширение границ легких, эмфизематозная грудная клетка, коробочный звук при перкуссии легких, жесткое дыхание Исследование сердечно-сосудистой системы показало ослабление тонов сердца, наличие отеков на ногах, появляющихся вечером, признаки хронической коронарной недостаточности на ЭКГ, стойкое повышение АД На основании обследования больного, дополнительных исследований и данных анамнеза был поставлен диагноз - хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, сопутствующие заболевания - ИБС, гипертоническая болезнь, бронхит, эмфизема легких, осложнения - гепатит. В результате проведенной терапии наступило улучшение состояния и больной выбыл из стационара 16.03.98 для дальнейшего амбулаторного лечения

Советы больному при выписке

1) Соблюдать рациональный режим дня и питания (дробное питание 5-6 раз в день, минеральные воды)

2) Избегать приема больших количеств жирной и острой пищи, пряностей, копченостей

3) Избегать чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно-психического перенапряжения, вести подвижный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе

4) Продолжать лечение в амбулаторных условиях, выполняя все рекомендации лечащего врача. Особое внимание следует обратить на нормализацию моторной функции желчного пузыря, борьбу с отложением камней в желчном пузыре (прием урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот). Проводить патогенетическое (антисклеротическая терапия) и симптоматическое (купирование приступов боли в области сердца) лечение ИБС, а также активную гипотензивную терапию. Для нормализации функции внешнего дыхания показан прием отхаркивающих препаратов, ЛФК, дыхательная гимнастика